Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms
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4. Tag der Organkrebszentren am Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms H. Treckmann, Chirurgische Klinik 92% 86% 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms Krebs in Deutschland 2007/2008; 8. Ausgabe. Robert Koch-Institut (Hrsg) und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (Hrsg). Berlin, 2012 Chirurgische Klinik Inzidenz und Mortalität 2 Chirurgische Klinik steigende Inzidenz- sinkende Mortalität -mögliche Ursachen: • • • bessere Früherkennung Zunahme prognostisch günstigerer Tumortypen verbesserte Behandlungsqualität -USA: steigende Inzidenz der differenzierten Schilddrüsenkarzinome (alle Stadien!) - verbesserte Diagnostik reicht zur Erklärung nicht aus Chen AY, Jemal A, Ward EM: Increasing incidence of differentiated thyroid cancer in the United States, 1988-2005. Cancer 2009 Aug 15; 115(16):3801-7. 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms Chirurgische Klinik Mittleres Erkrankungsalter Frauen: 52 Jahre Männer: 56 Jahre 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms Krebs in Deutschland 2007/2008; 8. Ausgabe. Robert Koch-Institut (Hrsg) und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (Hrsg). Berlin, 2012 Altersverteilung 4 Chirurgische Klinik Besonderheiten des Schilddrüsenkarzinoms - breite Verteilung über alle Altersgruppen mit unterschiedlicher Prognose je nach Erkrankungsalter - Heterogene Gruppe von Tumoren mit großen Unterschieden bzgl. • • • • • - Wachstumsverhalten Metastasierungsmuster Jodmetabolismus Genetik Prognose häufig klinisch okkult: Inzidentelles SD-Karzinom im Strumapräparat (10-15%) Agarwal G, Aggarwal V (2008) Is total thyroidectomy the surgical procedure of choice for benign multinodular goiter? An evidencebased review. World J Surg 32:1313–1324 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 5 Chirurgische Klinik Schilddrüsenkarzinom- Einteilung/ häufigste Subtypen Ursprung Graduierung (grading) differenziert (DTC) Typ Subtypen Papilläres Karzinom (PTC) Follikuläres Karzinom (FTC) Follikulär < 1cm „Mikrokarzinom“ > 1cm minimal-invasiv breit-invasiv gering differenziert (PDTC) undifferenziert (anaplastisch) (UTC) C-Zellen medullär (MTC) 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do sporadisch hereditär Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 6 Chirurgische Klinik Verteilung und Prognose Karzinom Papillär Follikulär Häufigkeit 10-Jahres-Überlebensrate 65-80% 93% min.-inv.: 80-90% breit-inv.: 50% 15-25% Gering differenziert 5-10% Anaplastisch 2% Medullär 4% 25-35% 14% mittl. Überleben <6 Mon. 75% Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, Menck HR (1998) A national cancer data base report on 53.856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S., 1985–1995. Cancer 83:2638–2648 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 7 Chirurgische Klinik Metastasierungsverhalten Karzinom Metastasierung Metastasierungswahrscheinlichkeit Papilläres SDKarzinom lymphogen initial bereits in 35-70% LK-Metastasen, selbst bei Tu von 1cm in 10% Follikuläres SDKarzinom hämatogen bis 2 cm Tu-Größe selten (<5%) LK-Metastasen, bei Tu > 2cm Zunahme von LK-, aber auch Fernmetastasen Gering differenziertes SDKarzinom lymphogen und hämatogen häufig bereits initial Fernmetastasen, LK-Metastasen >40% Anaplastisches SDKarzinom lymphogen und hämatogen Metastasierung sehr früh, häufig bereits bei Diagnosestellung lokal inoperabel Medulläres SDKarzinom lymphogen und hämatogen initial in 50% ipsilaterale, in 30% bilaterale LKMetastasen, ab 1cm Tu-Größe Fernmetastasen Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006; 16: 109–142 O. Gimm · H. Dralle: Lymphadenektomiebeim Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenkarzinom Chirurg 2007 · 78:182–193 Machens A, Holzhausen HJ, Dralle H (2005) The prognostic value of primary tumor size in papillary and follicular thyroid carcinoma. Cancer 103: 2269–2273 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 8 Chirurgische Klinik Besonderheiten der Schilddrüsenkarzinom-Chirurgie - genaue Kenntnis des Tumortyps und seiner Charakteristika • Grundlage zur Festlegung des Resektionsausmaßes • Konzept der ein-/zweizeitigen Thyreoidektomie bzw. • „Komplettierungsoperation“ • Rest-Thyreoidektomie und/oder • Lymphknotendissektion - lokoregionäre Lymphknotendissektion • bei dominant lymphogen metastasierenden Tumoren (PTC, MTC) hoher Stellenwert • kurative Zielsetzung • Therapie von Rezidiven 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 9 Chirurgische Klinik Aufgabe der Schilddrüsenkarzinom-Chirurgie ZIEL : Langzeitüberleben und Lebensqualität • • • Tumorfreiheit Rezidivfreiheit Funktionserhalt WEG : individuelle risikoadaptierte operative Therapie • Risiko Tumor Å Æ Risiko Eingriff • operative Therapie möglichst einzeitig ohne Notwendigkeit einer Komplettierungsoperation • Vermeidung einer Übertherapie bei „low-risk-Tumoren“ 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 10 Chirurgische Klinik Risikoabschätzung präoperativ - Klinik • • • • - Schilddrüse/Tumor mobil? Lymphknoten palpabel? Dysphagie/Dyspnoe/Stridor? Einflussstauung? Sonographie Hals • • • obligat vor jeder Schilddrüsen-Operation, bzgl. der LK im zentralen Kompartiment Aussagekraft begrenzt Tumorgröße/Abgrenzbarkeit Lymphknotenmetastasen? 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 11 Chirurgische Klinik Risikoabschätzung präoperativ - CT (ohne KM), MRT • • • • - präoperativ lediglich bei klinischen Verdachtsmomenten Infiltration der Halsorgane ? Lokale Operabilität? Fernmetastasen ? Feinnadelpunktion • • • • wünschenswert, aber bei follikulären Neoplasien Aussagekraft begrenzt Tumorstadium und LK-Befall erst intra- bzw. postoperativ genau beurteilbar Karzinom? 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 12 Chirurgische Klinik Risikoabschätzung intraoperativ - Schnellschnitt • Nachweis von Lymphknotenmetastasen • • unproblematisch Dignität/ Differenzierung des Tumors • schwieriger, oft erst abschließend am Paraffinschnitt beurteilbar 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 13 Chirurgische Klinik Risikostratifizierung postoperativ low-risk high-risk • • • • multifokal Vasoinvasion Kapseldurchbruch organüberschreitendes Wachstum generell • unifokal generell PTC • • < 1cm Pat.-Alter < 45 Jahre PTC • • BRAF-pos. Tall-cell-Variante FTC • • min.-invasiv < 2cm FTC • • breit-invasiv onkozytäre Variante MTC • < 5 mm MTC 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do • stark erhöhtes Kalzitonin Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 14 Chirurgische Klinik Notwendigkeit einer Komplettierungsoperation? - nach endgültiger Histologie abschließende Beurteilung: • Restthyreoidektomie erforderlich ? − • Lymphknotendissektion erforderlich ? − - ja/nein ja/nein •welche Kompartimente Enger Zeitrahmen für die Entscheidung: • Nachoperation in der SD-Loge mit vertretbarem Risiko innerhalb von 3 Tagen, dann wieder erst nach 3 Monaten möglich (durch postoperative Reparationsvorgänge erschwerte Präparation) Gabriel Glockzin et al.: Completion Thyroidectomy: Effect of Timing on Clinical Complications and Oncologic Outcome in Patients With Differentiated Thyroid Cancer. World J Surg Published online: 25 February 2012 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 15 Chirurgische Klinik Thyreoidektomie 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do - Primärtumorentfernung - Residualtumorentfernung nach R1/R2-Resektion - sicherer Ausschluss/ Entfernung multifokaler Tumoren - Voraussetzung für die Radiojodtherapie beim DTC - prophylaktisch beim hereditären MTC Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 16 Chirurgische Klinik Sicherheitskonzept: technische Hilfsmittel Lupenbrille: 2,5 fache Vergrößerung Bipolare Elektrokoagulation: Vermeidung thermischer Schäden 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 17 Chirurgische Klinik Sicherheitskonzept: Neuromonitoring 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 18 Chirurgische Klinik Indikationen zur Thyreoidektomie als Komplettierungsoperation in kurativer Intention Karzinomtyp Thyreoidektomie (einzeitig, zweizeitig) keine Komplettierungsoperation PTC • • • • FTC • Minimal-invasiv mit • Angioinvasion oder • Alter > 45Jahre oder • Z.n. Radiatio der Halsregion • breit-invasiv • Metastasen PDTC • Jede Primärtumorgröße UTC • Jede Primärtumorgröße MTC • >1 cm und unifokal multifokal (alle Größen) Organkapselinvasion Metastasen Jede Primärtumorgröße 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do • <1 cm und unifokal, nicht organkapsel-invasiv, keine Metastasen • Minimal-invasiv ohne Angioinvasion, ohne Metastasen • Sporadisches MTC: postoperativ basal und stimuliert normales Kalzitonin Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 19 Chirurgische Klinik Lymphabfluss der Schilddrüse • LK-Metastasierung Æ zentral Æ ipsilateral Æ mediastinal (in 2%) • Skipping (bis 20%): Metastasierung direkt nach lateral • „Delphi-Lymphknoten“ (prälaryngeale Lymphknoten) Andreas Machens, Hans-Jürgen Holzhausen, Henning Dralle: Skip Metastases in Thyroid Cancer Leaping the Central Lymph Node Compartment. Arch Surg. 2004;139:43-45 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 20 Chirurgische Klinik LK-Level ÅÆ Lymphknotenkompartimente nach Dralle Dralle AJCC zentral lateral rechts lateral links mediastinal Kayser C et al. Indikation und Ausmaß der zervikalen Lymphadenektomie beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom. Zentralbl Chir 2011; 136: 364–373 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do mod. nach Dralle H, Gimm O. Lymphadenektomie beim Schilddrüsencarcinom. Chirurg 1996;67:788–806 Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 21 Chirurgische Klinik Lymphadenektomie- Begriffe Indikation prophylaktisch unabhängig von LK-Status, routinemäßig, elektiv therapeutisch bei Hinweis auf LK-Befall (klinisch, bildgebend, makroskopisch intraop., histologisch) Ausdehnung/Radikalität systematisch kompartmentorientiert, vollständige Ausräumung des Fettbindegwebes en bloc selektiv Exzision einzelner LK („berry picking“) onkologisch inadäquat, dem Rezidiveingriff vorbehalten 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 22 Chirurgische Klinik Tumorbefall: Indikation zur zentralen Lymphadenektomie 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms ATA. Consensus Statement on the Terminology and Classification of Central Neck Dissection for Thyroid Cancer:THYROID Volume 19, Number 11, 2009 Delphi-Lymphknoten: Gewinnung bei der Strumaresektion als „Ministaging“ 23 Chirurgische Klinik Zentrale Lymphadenektomie Lymphknotenentfernung •prälaryngeal, •perithyreoidal, •prä- und paratracheal Grenzen: •Hyoid–V. brachiocephalica •Trachea/Oesophagus–A.carotis uptodate 2012 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 24 Chirurgische Klinik Funktionserhalt: NSD- Autotransplantation 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 25 Chirurgische Klinik Zentrale Lymphadenektomie Kocherscher Kragenschnitt 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 26 Laterale Lymphadenektomie Lymphknotenentfernung: •Level II-V = funktionelle neck dissection Grenzen: •N. hypoglossus - V. subclavia •A. carotis - M. trapezius 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms Putz/Pabst: Sobotta. Atlas der Anatomie des Menschen, 21. Aufl. Urban&Fischer, 2000 Chirurgische Klinik 27 Laterale Lymphadenektomie Level II/ N. hypoglossus 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms Putz/Pabst: Sobotta. Atlas der Anatomie des Menschen, 21. Aufl. Urban&Fischer, 2000 Chirurgische Klinik 28 Chirurgische Klinik Laterale Lymphadenektomie Collierschnitt 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 29 Chirurgische Klinik Mediastinale Lymphadenektomie Lymphknotenentfernung: • V. brachiocephalica Trachealbifurkation •Perikard - Pleura Partielle obere Sternotomie 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 30 Chirurgische Klinik Morbidität/Mortalität bei Primärtherapie des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms Komplikation Läsion N. Recurrens Hypoparathyreoidismus Häufigkeit passager 10 permanent 2 passager 30 permanent 2 Chylusfistel 1-3% Horner-Syndrom <1% Mortalität 0,3%-8% abhängig vom Lebensalter und Komorbiditäten E. J. Chisholm, E. Kulinskaya, and N. S. Tolley, “Systematic review and meta-analysis of the adverse effects of thyroidectomy combined with central neck dissection as compared with thyroidectomy alone,” Laryngoscope, vol. 119, no. 6, pp.1135–1139, 2009. 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms Chirurgische Klinik Indikation und Ausmaß der Lymphadenektomie 2002 Regeleingriff ist die (totale) Thyreoidektomie mit zentraler Lymphknotendissektion. Ausnahme: Eingeschränkte Radikalität bei •papillärem Karzinom <1cm, •evtl. gekapseltem follikulären Karzinom <1cm Medulläres Karzinom •Bei sporadischem und familiärem medullären Karzinom erfolgt zusätzlich zur zentralen Dissektion obligat die beidseitige systematische laterale Halslymphknotendissektion. 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 32 Chirurgische Klinik Risikoabschätzung bzgl. Lymphknotenmetastasierung - Medulläres Karzinom: • • - Prognostische Bedeutung von Lymphkotenmetastasen unbestritten Kalzitonin zur Abschätzung des Metastasierungsrisikos Papilläres Karzinom • Prognostische Bedeutung von Lymphkotenmetastasen bzgl. • Rezidivrate • Überleben Ito Y, Tomoda C, Uruno T et al. Ultrasonographically and anatomopathologically detectable node metastases in the lateral compartment as indicators of worse relapse-free survival in patients with papillary thyroid carcinoma.World J Surg 2005; 29: 917–920 Palazzo FF, Gosnell J, Savio R et al. Lymphadenectomy for papillary thyroid cancer: changes in practice over four decades. Eur J Surg Oncol 2006; 32: 340–344 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 33 Chirurgische Klinik Risikoabschätzung bzgl. Lymphknotenmetastasierung - Follikuläres Karzinom: • • - Gering/ Undifferenziertes Karzinom • • - Prognostische Bedeutung unklar, Auftreten i.a. zeitgleich mit Fernmetastasen Prognostische Bedeutung eher gering Auftreten i.a. zeitgleich mit Fernmetastasen Allgemein: • • 1 Lymphknoten befallen Æ 1 Kompartiment befallen Ætherapeutische Kompartmentdissektion obligat 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 34 Chirurgische Klinik Indikation und Ausmaß der Lymphadenektomie 2012 Karzinom Indikation Kompartimente >1 cm und unifokal multifokal (alle Größen) Organkapselinvasion oder Metastasen • Papilläres SDKarzinom • • • • Follikuläres SDKarzinom • nodal-positiv Gering differenziertes SDKarzinom • alle Größen Anaplastisches SDKarzinom • alle Größen • <5 mm oder stimuliertes Kalzitonin <500 pg/ml • >5 mm oder stimuliertes Kalzitonin >500 pg/ml Medulläres SDKarzinom 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do • Obligat (prophylaktisch): zentral sonst. Kompartimente befallsorientiert/therapeutisch • befallsorientiert/therapeutisch • wie papilläres SD-Karzinom • wie papilläres SD-Karzinom • Obligat: (prophylaktisch): zentral • Obligat (prophylaktisch): zentral, lateral bds. mediastinal befallsorientiert • Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 35 Chirurgische Klinik Aktuelle Entwicklungen in der Primärtherapie des SDKarzinoms -Restriktion der Ausdehnung der Lymphadenektomie bei den fortgeschritteneren differenzierten Karzinomen ohne klinischen oder bildgebenden Hinweis auf Filiae (z.B. follikuläres Ca > 2 cm) -Ausweitung der Eingriffsradikalität bei bestimmten Subtypen, z.B. dem multifokalen papillären Karzinom <1cm („Mikrokarzinom“) -Ausblick: • molekulargenetische Subtyp- Differenzierung (BRAF-Mutationen, RET-Rearrangement, Ras Mutationen) zur besseren Risikostratifizierung 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms Chirurgische Klinik The trick about life ist to make it look easy Ansprechpartner: - Heike Treckmann, Dr. Josef Obermeier Oberärzte der Chirurgischen Klinik 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do - Endokrine Sprechstunde Freitag 8.00-10.00 Uhr - Kontaktaufnahme über das CPM Tel.: 0231/ 953 21971 Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms 37 Chirurgische Klinik Überlebensraten und PTC und PMTC Micro-PTC unifocal Micro-PTC multicentric PTC multicentric PTC unifocal Jen-Der Lin, Tzu-Chieh Chao, Chuen Hsueh, Sheng-Fong Kuo: High Recurrent Rate of Multicentric Papillary Thyroid Carcinoma. Ann Surg Oncol (2009) 16:2609-2616 4. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Do Chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms
