Handout
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Handout 4th Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders (SFMAD) 4th Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders (SFMAD) Liebe Kolleginnen und Kollegen, sehr geehrte Damen und Herren Das «Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders» (SFMAD) 2013 ist die vierte Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft Gesellschaft für Angst und Depression (SGAD). Mit dem jährlichen Symposium verfolgt die SGAD eines ihrer wesentlichsten Ziele: die Verbreitung von von Wissen über Diagnostik und Behandlung der häufigsten psychischen Störungen. Das diesjährige Symposium fokussiert auf Therapie-Innovationen Therapie Innovationen bei Angst und Depressionen. Besonders freut uns, dass wir Ihnen den zweiten Teil der Behandlungsempfehlungen von Angststörungen vorstellen n können. Diese wurden zusammen mit der Schweizerischen Gesellschaft Gesellschaft für Psychiatrie und PsychoPsycho therapie (SGPP), der Schweizerischen Schweizerischen Gesellschaft für Biologische Psychiatrie (SGBP) und der Schweizerischen Gesellschaft für Zwangserkrankungen ankungen (SGZ) erarbeitet und widmen sich den Zwangsstörungen und den posttraumatischen Belastungsstörungen (PTSD). Das Handout beinhaltet die Key-Slides Key der vierten Jahrestagung der SGAD vom 18. April 2013 Freundliche Grüsse Prof. Dr. med. Edith Holsboer-Trachsler Dr. med. Josef Hättenschwiler Prof. Dr. med. Erich Seifritz Inhaltsverzeichnis • Neues aus der SGAD Prof. Dr. med. Edith Holsboer-Trachsler • Leitlinien in der Medizin: Lust und Frust Prof. Dr. med. Dr. phil. Paul Hoff • SGAD-Behandlungsempfehlungen: Zwangsstörungen und PTSD Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Martin Ekkehard Keck • Behandlungsoptionen von PTSD: Ein Update Prof. Dr. Dr. med. Andreas Maercker • Behandlungsoptionen von Zwangsstörungen bei Kindern: Was gibt es Neues? Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Susanne Walitza • Der Depression die Stirn bieten – mit Botulinumtoxin PD Dr. med. M. Axel Wollmer Neues aus der SGAD Prof. Dr. med. Edith Holsboer-Trachsler Neues aus der SGAD Prof. Dr. med. Edith Holsboer-Trachsler Präsidentin SGAD Aktivitäten im vergangenen Jahr • «3rd Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders» mit über 400 Teilnehmern am 12 12. April 2012 • Die Publikation des Review-Artikel „Burnout“ wurde in der Primary Care-Ausgabe 2012;12: Nr. 18 publiziert • Die Publikation der Resultate der Umfrage zu Depression mit Equilibrium erscheint in der Fachzeitschrift PRAXIS Nr. 9 vom 24. April • Neugestaltung der Webseite 5 1 Weitere Aktivitäten • Grosse Nachfrage nach Informationsbroschüren von Privatpersonen und Institutionen • Anfragen seitens Patienten betreffend Vermittlung von Psychiatern bearbeitet • Webseite als wichtige Informationsplattform – Publikationen – Veranstaltungshinweise 6 www.sgad.ch 7 2 Projekte für 2013/2014 • Die Behandlungsempfehlungen Angststörungen Teil II (Zwangsstörungen und PTSD) erscheinen im April im Swiss Medical Forum SMF • SGAD Symposium in der W-CH am Donnerstag, 10. Oktober 2013 im Mövenpick Hotel in Ouchy • Planung des «5th Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders» SFMAD für den 10. April 2014 im The Dolder Grand in Zürich 8 Herzlichen Dank für das grosse Engagement! Die SGAD wird von folgenden Firmen unterstützt: Die Jahrestagung wird zudem durch die Firma Sandoz Pharmaceuticals AG unterstützt. Medienpartner: 9 3 Chairs und Speakers Prof. Dr. med. Edith Holsboer-Trachsler Präsidentin der SGAD, Extraordinaria für klinische Stress- und Traumaforschung; Leiterin des Zentrums für Affektive-, Stressund Schlafstörungen (ZASS); Chefärztin Stv. Erwachsenen-Psychiatrische Klinik, Universitäre Psychiatrische Kliniken (UPK), Basel Dr. med. Josef Hättenschwiler Präsident past der SGAD, Chefarzt Zentrum für Angst- und Depressionsbehandlung Zürich (ZADZ) Prof. Dr. med. Dr. phil. Paul Hoff Änderung Chefarzt und stv. Klinischer Direktor, Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Prof. Dr. med. Dr. rer. Nat. Martin Ekkehard Keck Ä tliche Direktor Ärztlicher Di ekto und nd Chefa Chefarztt Privatstationen Clienia Privatklinik Schlössli, Oetwil am See Prof. Dr. Dr. Andreas Maercker Universität Zürich, Psychologisches Institut, Psychopathologie und Klinische Intervention; Ordinarius, Leiter der Fachrichtung Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Susanne Walitza Ärztliche Direktorin, Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Universität Zürich PD Dr. med. M. Axel Wollmer Chefarzt der Klinik für Gerontopsychiatrie Asklepios Klinik Nord; Ochsenzoll Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie; Klinik für Gerontopsychiatrie, Hamburg Prof. Dr. med. Dr. phil. Paul Hoff ! Änderung 4 Leitlinien in der Medizin: Lust und Frust Prof. Dr. med. Dr. phil. Paul Hoff Leitlinien in der Medizin: Lust und Frust Paul Hoff 4th Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders (SFMAD) Zürich, 18. April 2013 Agenda • Leitlinien als Element der evidenzbasierten Medizin (EBM) • Richtlinie, Leitlinie, Behandlungsempfehlung: Begriffsklärungen • Wie werden medizinische Leitlinien in praxi wahrgenommen? • Psychiatrische Leitlinien: Pro‘s und Con‘s • Résumé Agenda • Leitlinien als Element der evidenzbasierten Medizin (EBM) • Richtlinie, Leitlinie, Behandlungsempfehlung: Begriffsklärungen • Wie werden medizinische Leitlinien in praxi wahrgenommen? • Psychiatrische Leitlinien: Pro‘s und Con‘s • Résumé Definition EBM • Evidenz = Ergebnis systematischer Bewertung von publizierten Resultaten wissenschaftlicher Studien, i.e. eine rational überprüfte Form des aktuellen wissenschaftlichen Wissens • EBM ist kein endgültiges Ergebnis, sondern ein Prozess • Diskussion um EBM gleicht in vielen Punkten der Diskussion um die operationale Diagnostik (ICD 10, DSM IV) Cochrane Collaboration 1993 - 2013 Agenda • Leitlinien als Element der evidenzbasierten Medizin (EBM) • Richtlinie, Leitlinie, Behandlungsempfehlung: Begriffsklärungen • Wie werden medizinische Leitlinien in praxi wahrgenommen? • Psychiatrische Leitlinien: Pro‘s und Con‘s • Résumé Ⴇ Richtlinie ------------Ⴇ Leitlinie Ⴇ Behandlungsempfehlung Abnehmende Verbindlichkeit, i.e. zunehmender Entscheidungsspielraum Agenda • Leitlinien als Element der evidenzbasierten Medizin (EBM) • Richtlinie, Leitlinie, Behandlungsempfehlung: Begriffsklärungen • Wie werden medizinische Leitlinien in praxi wahrgenommen? • Psychiatrische Leitlinien: Pro‘s und Con‘s • Résumé Medizinische Leitlinien führen zur ... Möglichkeit zur raschen Beschaffung aktuellen und praxisrelevanten Wissens Befürchtung, die individuelle Prägung des Behandlungsprozesses gehe verloren Befürchtung, die ärztliche Identität werde sich negativ in Richtung Reglementierung und Technokratie verändern Agenda • Leitlinien als Element der evidenzbasierten Medizin (EBM) • Richtlinie, Leitlinie, Behandlungsempfehlung: Begriffsklärungen • Wie werden medizinische Leitlinien in praxi wahrgenommen? • Psychiatrische Leitlinien: Pro‘s und Con‘s • Résumé Positive Argumente • Entscheidungsfindung transparenter für Arzt und Patient • Fördert Transfer Forschung « Praxis • Ärztliche Ethik / Gesetzliche Vorgaben • Juristische Aspekte („Absicherung“) • Gut einsetzbar in der Aus-, Weiter- und Fortbildung Kritische Argumente (I) • Transformation Publikation ® bewertete Evidenz kann unübersichtlich sein, was man dem „Endprodukt“ nicht anmerkt • Verschiedene Expertengremien mit unterschiedlichen Massstäben (z.B. eigene Kriterien, Metaanalysen) • Evidenz stets nur für definierten Sektor Kritische Argumente (II) • Unterschwellige psychiatrische Morbidität bleibt unberücksichtigt • „Keine Daten“ heisst nicht „keine Wirkung“ (z.B. Kombinationstherapien, „Off label-use“) • Lebensqualität und Werthaltungen des Patienten können unterschätzt werden • Hohe Kosten der Leitlinien-Entwicklung und -aktualisierung Metaanalysen: Methodische Fragen • • • • nicht alle Arbeiten erfasst Auswahlkriterien unterschiedlich negative Ergebnisse oft nicht publiziert begrenzte Generalisierbarkeit von Studienergebnissen • Pooling von Studienpopulationen sagt etwas über efficacy, aber nicht notwendig über effectiveness Operationale Diagnostik (ICD 10 / DSM IV) Ein kontroverses Thema Operationale Diagnosen pro contra • Höhere Reliabilität • Diagnostischer Prozess transparenter • Einsetzbar in internationalen Forschungsprojekten und in der Ausbildung • Vernachlässigung komplexer psychopathologischer Phänomene • Betonung auf beobachtbarem Verhalten • Unterschätzung der interpersonellen Ebene 2009 Agenda • Leitlinien als Element der evidenzbasierten Medizin (EBM) • Richtlinie, Leitlinie, Behandlungsempfehlung: Begriffsklärungen • Wie werden medizinische Leitlinien in praxi wahrgenommen? • Psychiatrische Leitlinien: Pro‘s und Con‘s • Résumé Résumé 1 Leitlinien sind veränderbare, stark methodisch geprägte Elemente des Untersuchungs- und Behandlungsprozesses, auch in der Psychiatrie und Psychotherapie. Sie sind keine Gesetze, Dogmen oder Weltanschauungen. Résumé 2 Leitlinien erheben nicht den Anspruch, grundsätzliche Fragen zu klären (etwa Krankheitskonzept, „Leib-Seele-Problem“, Subjektivität). Ihre Aufgabe ist, die Wahrscheinlichkeit von Fehlentscheidungen zu verringern, wenn diese auf mangelndem oder einseitigem Wissen beruhen. Résumé 3 Leitlinien können missverstanden, ja missbraucht werden. Sie dürfen den Entscheidungsspielraum von Arzt und Patient quantitativ einschränken, nicht aber qualitativ. ႧPointierter gesagt: „Anything goes“? Personalisierte Behandlung? Nein. Ja. Take home messages Ⴇ Ⴇ Ob medizinische Leitlinien als Lust oder Frust erlebt werden, hängt stark vom Selbstverständnis der Fachperson ab, die sie anwendet. Sie sind nützliche tools mit tendentiell steigender Bedeutung, aber kein Ersatz für Weiterbildung oder gar für eine tragfähige Arzt-Patienten-Beziehung. Burghölzli 2012 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! SGADBehandlungsempfehlungen: Zwangsstörungen und PTSD Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Martin Ekkehard Keck Prof- Dr. Dr. Martin E. Keck – Clienia Privatklinik Schlössli Schweizerische Behandlungsempfehlungen: Zwangserkrankungen und PTSD Martin E. Keck Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. 4thSFMAD Symposium, 18. April 2013 Zentrum für Neurowissenschaften Zürich - ZNZ Clienia Privatklinik Schlössli Privatklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Schweizerische Behandlungsempfehlungen • basierend auf den Leitlinien der World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP; Bandelow et al. 2008) • Schweizerische Gesellschaft für Angst und Depression (SGAD) • Schweizerische Gesellschaft für Zwangsstörungen (SGZ) • Schweizerische Gesellschaft für Biologische Psychiatrie (SGBP) • Schweizerische Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (SGPP) • Autoren: Martin E. Keck, Axel Ropohl, Guido Bondolfi, Corinna Constantin Brenni, Josef Hättenschwiler, Martin Hatzinger, Ulrich Michael Hemmeter, Edith Holsboer-Trachsler, Wolfram Kawohl, Christine Poppe, Martin Preisig, Stefan Rennhard, Erich Seifritz, Steffi Weidt, Susanne Walitza, Michael Rufer unter Mitarbeit der SGPP-Repräsentanten Yvette Attinger-Andreoli, Christian Bernath, Anouk Gehret, Daniel Bielinski, Julius Kurmann 15.04.2013 Evidenzkategorien (WFSBP) A. Positive Evidenz Basiert auf: 2 oder mehr randomisierten Doppelblind-Studien, die eine Überlegenheit gegenüber Placebo zeigen und 1 oder mehr positive Doppelblind-Studien zeigen Überlegenheit bzw. Gleichwirksamkeit bzgl. Referenzsubstanz. Wenn negative Studien vorliegen, müssen diese durch mindestens 2 zusätzlich positive Studien ausgeglichen werden. Die Studien müssen bestimmte methodologische Standards erfüllen B. Vorläufige positive Evidenz Basiert auf: B1. 1 oder mehr randomisierte Doppelblind-Studien, die Überlegenheit gegenüber Placebo zeigen oder B2. 1 oder mehr positive naturalistische offene Studien mit mehreren Patienten oder B3. 1 oder mehr positive Fallberichte und keine negativen Studien existieren C. Widersprüchliche Ergebnisse Kontrollierte positive Studien stehen einer ungefähr gleichen Anzahl negativer Studien gegenüber D. Negative Evidenz Die Mehrheit der kontrollieren Studien zeigt keine Überlegenheit gegenüber Placebo oder Unterlegenheit gegenüber einer Vergleichssubstanz E. Fehlende Evidenz Adäquate Studien, die Wirksamkeit bzw. Nichtwirksamkeit zeigen, fehlen Klinik Schlössli Prof- Dr. Dr. Martin E. Keck – Clienia Privatklinik Schlössli ! Evidenzbasierte Medizin (EBM) zu praktizieren bedeutet, die individuelle klinische Erfahrung mit den besten zur Verfügung stehenden externen Nachweisen aus der systematischen Forschung zu integrieren David Sackett Grundsätze der Behandlung • evidenzbasierte Psychotherapie ist Behandlung der ersten Wahl • bei mittelschwerer bis schwerer Beeinträchtigung: zusätzlich medikamentös • individueller Therapieplan: multimodale Therapie incl. Psychoedukation • Mindestbehandlung 6 Monate bis 2 Jahre • medikamentöse Therapie: - verzögerter Wirkungseintritt - Präparate oftmals nicht zugelassen: off-label use •nach Remission: 12-24 Monate Weiterführung der Therapie •Leitlinien: idealtypische Patienten ohne Komorbiditäten 15.04.2013 Zwangserkrankungen • evidenzbasierte Psychotherapie ist Behandlung der ersten Wahl: leicht höhere Erfolgsquoten als nach Pharmakotherapie bei besserer Stabilität hohe Komplexität: multimodale KVT-Konzepte plus systemische, psychodynamische, achtsamkeitsbasierte Elemente Auswahl der Bausteine: via Verhaltensanalyse (ursächliche, auslösende, aufrechterhaltende Bedingungen) Cave: intrapsychische und interpersonelle Funktionalitäten • Kernbestandteil: Exposition mit Reaktionsmanagement: in sensu, in vivo • Kognitive Interventionen: Identifikation, Überprüfung, Korrektur von aufdringlichen Zwangsgedanken Modifikation dahinterstehender Grundannahmen (Metakognitionen) © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli Klinik Schlössli Prof- Dr. Dr. Martin E. Keck – Clienia Privatklinik Schlössli Zwangserkrankungen • Pharmakotherapie selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) Clomipramin 60-80% Ansprechrate (Responder) verzögerter Wirkungseintritt (4-6 Wochen) Eintritt des Wirkmaximums nach bis zu 12 Wochen lange Erhaltungstherapie: 12-24 Monate (cave: individuell) im Einzelfall hohe Dosierungen notwendig (off label) hohe Rückfallraten nach Absetzen alleiniger Medikation © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) Unruhe, Nervosität, Ängstlichkeit und Schlaflosigkeit in den ersten Tagen oder Wochen können die Compliance negativ beeinflussen Die primär serotonerge Überstimulation kann durch eine niedrige Startdosis mit sehr langsamer Aufdosierung (z.B. in 10-25 mgSchritten) vermieden werden Bei Langzeitbehandlungen können bei beiden Geschlechtern sexuelle Dysfunktionen ein Problem darstellen Absetzsyndrome - z.B. Schwindel, Übelkeit, Sensibilitäts- oder Schlafstörungen - können nach abruptem Absetzen auftreten. Daher stets ausschleichen! In sehr seltenen Fällen kann es insbesondere bei älteren Patienten zu einem Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion – SIADH - mit Hyponatriämie kommen. 15.04.2013 Zwangserkrankungen: Pharmakotherapie Klinik Schlössli Prof- Dr. Dr. Martin E. Keck – Clienia Privatklinik Schlössli Zwangserkrankungen: weitere Optionen • Augmentation mit Neuroleptikum bei 30% der Patienten erfolgreich, welche zuvor nicht auf SSRI-Monotherapie ansprachen i.d.R. nach dreimonatiger, hochdosierter, erfolgloser SSR-Medikation Ultima ratio tiefe Hirnstimulation (DBS) EKT: Evidenz B3 © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli Zwangserkrankungen: Algorithmus Pharmakotherapie SSRI Ansprechen? vollständig Erhaltungstherapie unzureichend, nach vier Wochen Dosis ↑ Kein Ansprechen bis zur maximal tolerierten Dosis Ansprechen? vollständig Erhaltungstherapie unzureichend: 12 Wochen Keine Wechsel Augmentation anderes SSRI oder Clomipramin oder Venlafaxin atypisches Antipsychotikum www.zwaenge.ch DBS © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli 15.04.2013 Zwangsstörung: Kombination KVT mit Antidepressivum keine generelle Überlegenheit der Kombination Kombination vorteilhaft: bei komorbider depressiver Symptomatik bei im Vordergrund stehenden Zwangsgedanken um Therapie zu ermöglichen bei notwendiger rascher Symptomreduktion … langfristig keine Vorteile der Kombination im Vergleich zur alleinigen kognitiven VT kognitive VT vermindert Rückfallgefahr bei Absetzen der Medikation © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli Klinik Schlössli Prof- Dr. Dr. Martin E. Keck – Clienia Privatklinik Schlössli Posttraumatische Belastungsstörung eine Traumafolgestörung (verzögert oder protrahiert): Ereignis mit aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophalem Ausmass, bei fast jedem mit tiefgreifender Verzweiflung einhergehend anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben (Intrusionen, Alpträume, Flashbacks, körperliche Reaktionen bei Hinweisreizen) Vermeidungsverhalten erhöhtes Erregungsniveau/Hypervigilanz oder Amnesie 10% (Verkehrsunfall) bis 50% (Folter) © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli Posttraumatische Belastungsstörung • evidenzbasierte Psychotherapie ist Behandlung der ersten Wahl: traumafokussiert: kognitive Verhaltenstherapie mit ExpositionsReaktionsmanagement Prolonged Exposure Therapy: Psychoedukation, imaginäre und in vivo-Exposition Cognitive Processing Therapy: Konfrontation auf die schlimmsten Momente begrenzt (hot spots) Imaginery Rescripting und Antialptraumtraining: z.B. alternativer Traum Eye-Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR): falsche Speicherung im impliziten Gedächtnis, neuer assoziativer Verarbeitungsprozess mit Überführen des traumatischen Erlebnisses in das adaptive kontextuelle Gedächtnis © M.E. Keck, Clienia Privatklinik Schlössli 15.04.2013 PTSD: Pharmakotherapie indiziert wenn alleinige Psychotherapie nicht ausreichend oder bei Komorbidität, z.B. Depression, Angsterkrankungen, dissoziative Störungen, somatoforme Störungen, Suchterkrankungen… bei Ansprechen Fortführung der Therapie über mindestens 12 Monate Klinik Schlössli Prof- Dr. Dr. Martin E. Keck – Clienia Privatklinik Schlössli PTSD: Pharmakotherapie PTSD: Prophylaxe? Sekundärprävention, da umschriebenes Ereignis 10-50% sind betroffen kein Debriefing (isolierte therapeutische Sitzung unmittelbar nach Ereignis) unklare Evidenzlage (Benzodiazepine, Quetiapin, Olanzapin, Pregabalin, Propranolol…) individuelles Vorgehen 15.04.2013 Benzodiazepine Die anxiolytische Wirkung tritt sofort ein Im Gegensatz zu Antidepressiva: zu Beginn der Behandlung keine Unruhe und Nervosität Nach langfristiger Behandlung mit Benzodiazepinen kann sich eine Abhängigkeit entwickeln Daher: adäquate Nutzen-Risiko-Abwägung und kurzdauernde Gabe Benzodiazepine können über einige Tage bis maximal 3-4 Wochen gegeben werden, um die Wirklatenz der Antidepressiva zu überbrücken oder um eine initial durch SSRI/TZA ausgelöste oder verstärkte Ängstlichkeit/Nervosität zu coupieren PTSD: symptomatische Behandlung von Angst/Schlafstörungen – keine prophylaktische Wirkung oder Therapie der Kernsymptome Klinik Schlössli Prof- Dr. Dr. Martin E. Keck – Clienia Privatklinik Schlössli Welche Behandlung? Entscheidung für eine pharmako- und/oder psychotherapeutische Behandlung abhängig von: • Präferenz des Patienten • mögliche Nebenwirkungen • Schnelligkeit des Wirkungseintritts • Verfügbarkeit psychiatrischer und psychotherapeutischer Dienste Wesentlicher klinischer Einflussfaktor: häufiges Vorliegen komorbider psychischer Erkrankungen, z.B. schwere Depressionen, welche eine pharmakologische Behandlung notwendig machen Bei schwergradiger Angstsymptomatik werden viele Patienten erst durch die pharmakologische Behandlung in die Lage versetzt, eine psychotherapeutische Behandlung durchzuführen! Pharmakotherapie älterer Patienten Erhöhte Sensibilität in Hinblick auf: • anticholinerge Eigenschaften (z.B. TZA oder bestimmte SSRI, z.B. Paroxetin) • extrapyramidale Symptome • erhöhtes Risiko für orthostatische Hypotonie und EKG-Veränderungen • mögliche paradoxe Reaktionen auf Benzodiazepine daher: Behandlung mit TZA oder Benzodiazepinen nicht günstig, SSRI, und SNRI erscheinen sicher Insgesamt existieren nur wenige Studien zur Behandlung von Angsterkrankungen bei älteren Patienten: Escitalopram, Citalopram, Venlafaxin, Pregabalin waren sicher und wirksam Bei Verordnung von SSRI ist an das seltene Risiko eines SIADH mit Hyponatriämie zu denken! 15.04.2013 Ursachen von Therapieresistenz – Pseudoresistenz! • Inadäquate Dosis der antidepressiven Medikation • Inadäquate Zeitdauer der antidepressiven Medikation • Fehlende Compliance des Patienten, Metabolismus (rapid-, poormetabolizer) • keine Kombination mit Psychotherapie Klinik Schlössli Prof- Dr. Dr. Martin E. Keck – Clienia Privatklinik Schlössli Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! [email protected] 15.04.2013 Klinik Schlössli Behandlungsoptionen von PTSD: Ein Update Prof. Dr. Dr. med. Andreas Maercker Psychotherapeutische Strategien für PTBS und andere Traumafolgestörungen Andreas Maercker Psychologisches Institut mit Psychotherapeutischem Zentrum Zürich Anzahl randomisierter Kontrollgruppen-Therapiestudien für „post-traumatic stress...“ in Medline 2013,18 2012,124 2011,108 2010,111 2009,76 2008,72 2007,92 2006,67 2005,55 2004,49 2003,40 2002,36 2001,33 2000,23 1999,29 1998,16 1997,18 1996,19 1995,16 1994,10 1993,6 1992,5 1991,8 1990,10 1989,7 1988,2 1987,1 1986,1 1985,1 1983,7 1982,2 1981,1 1980,1 1979,2 1978,1 1 Fallbeispiel 1 MK, 49 Jahre und Versicherungsangestellte, vom Hausarzt überwiesen. Berichtet, dass sie nach dem direkten Erlebnis des Bombenanschlags vor drei Jahren in Ägypten „nicht mehr die Alte“ sei. Sie fühle sich häufiger niedergeschlagen, sei sehr krankheitsanfällig geworden und finde sich auf der Arbeit nicht mehr gut zurecht, weswegen sie auch eine Entlassung befürchte. Untersuchung und Befunde: Vollbild einer PTBS mit gelegentlichen Flashbacks (Explosion, Schreie, Blut) und ca. 2x/Monat Alpträume; Vermeidung von Plätzen/Freiflächen/Menschenansammlung und Bemühen, die konkreten Erinnerungen zu vermeiden; erhöhte Wachsamkeit und Schreckhaftigkeit im Vergleich zu vor dem Ereignis. Dysphorisch; aber keine Selbstvorwürfe. Keine früheren psychischen Erkrankungen. Fallbeispiel 2 SG, 65jährige Schweizerin, von der Tochter zur Kontaktaufnahme ermuntert. Sei Heimkind („Verdingkind“) gewesen und habe es genauso schlimm gehabt, wie die Heimkinder, von denen in der Presse berichtet wurde. Vor 20 Jahren sechs Monate stationär wegen „Depressionen und Persönlichkeitsstörungen“, das habe aber „wenig gebracht“. Nach dem Tod ihres 3. Lebenspartners vor einem halben Jahr ginge es ihr ständig schlecht. Untersuchung und Befunde: rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradig; sehr lebendige und belastende Erinnerungen an Details der Heimzeit (Andeutungen mehrfachen sexuellen Missbrauchs durch Verdingbauern), klagt über ständige „innere Hochspannung“. Habe immer Probleme mit ihren Partnern gehabt im Sexuellen und überhaupt; fühle sich als schlechter und verdorbener Mensch. Diagnose einer PTBS bzw. Andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (F62.0) 2 Gliederung • Trauma und Traumafolgestörungen • Psychotherapeutische Strategien zur PTSD • Grundsätze • Wirksame Psychotherapieverfahren • Weitere Traumafolgestörungen und neue spezif. Entwicklungen 3 Posttraumatische Belastungsstörung im DSM-IV (und ICD-10) • A. Traumakriterium (1) Ereignis: Bedrohung des Lebens oder der körperlichen Integrität (2) Reaktion: Grauen, Verzweiflung • B. ständiges Wiedererleben (Intrusionen) z.B. Flashbacks • C. Vermeidung und Gefühlsbeeinträchtigung (Numbing) • D. chron. erhöhtes Erregungsniveau • E. Dauer mindestens 1 Monat • F. Klinisch-signifikante Beeinträchtigungen Belastungsverlauf über die Zeit 100% Auftrittsrate von PTBSymptomen Akute Belastungsreaktion ‘verzögert’ ca. 3% der Traumatisierten 10-15% ‘chronisch’ Trauma Tage Wochen Monate Jahre 4 Trauma- und Stress-Folgestörungen „Klassische“ PTSD Komplexe PTSD Anhaltende Trauer-Störung AnpassungsStörung (ICD-10: (ICD-10: Anhaltende Anhaltende PersönlichkeitsPersönlichkeitsänderung änderung nach nach Extrembelastung; Extrembelastung; (bisher (bisher als als AnpassungsAnpassungs- oder oder depress. depress. Störung Störung zu zu diagnostizieren) diagnostizieren) (wechselnde (wechselnde Definitionen: Definitionen: bisher bisher schlecht schlecht definiert) definiert) Intrusionen: Sehnsucht, Präokkuppationen; div. Zusatzsymptome zu bestimmen DSM-5: DSM-5: PTSDPTSDdissoziativer dissoziativer Subtyp) Subtyp) Symptomtrias Symptomtrias plus borderlineartige und dissoziative Symptome Komplexe PTBS • Vorliegen eines Typ-II-Trauma (längerdauerndes, entwicklungsrelevantes Trauma) • Symptome (1) PTB-Symptome (2) zusätzlich: – beeinträchtigte Affektregulation – beeinträchtigte Selbstwahrnehmung: Selbstkonzept als wertlos, gebrochen etc. – beeinträchtigte Beziehungsfähigkeiten Beta-Version des ICD-11-Vorschlags der WHO-Arbeitsgruppe 5 Frida Kahlo: Ohne Hoffnung (1945) 6 © Manfred Fichter, Klinik Roseneck, Prien Therapieanlässe Was spricht gegen das Aufsuchen einer Therapie? • „Depressionen“ • Überzeugung, dass niemand helfen kann • Leistungsversagen • “niemand will meine Geschichte hören“ • Überzeugung, dass diese Erlebnisse „die Lebenslinie gebrochen haben“ • Ängste: alte Wunden reissen wieder auf • Partnerprobleme • im Zusammenhang mit Angstoder Schlafstörungen • (Entschädigungswunsch) Ebenen therapeutischer Interventionen nach Trauma • Selbsthilfe (± ± professionelle Beratung) • Peer support (± ± professionelle Beratung) • Selbsthilfegruppe oder spezifische Beratungsstelle • Therapeutisches Gruppenangebot • Evidenzbasierte Psychotherapien, incl. biografische Arbeit allg. Psychotherapie / Beratung Spez. Traumatherapie nach U. Schnyder (2010) 7 Belastungsverlauf über die Zeit 100% Auftrittsrate von PTBSymptomen Akute Belastungsreaktion 10-15% ‘chronisch’ Trauma Tage Wochen Monate Jahre Prolonged Exposure als therapeutischer Goldstandard 8 Exposition („Prolonged Exposure“): Theorie • Angst/Horror sind normale Reaktionen auf ein Trauma • Angst, Furcht und soziale Konventionen führen zu Vermeidung • Vermeidung verstärkt sich selber • Vermeidung verhindert die emotionale Verarbeitung • Emotionale Verarbeitung erfordert – Aktivierung der Erinnerung – Korrigierende Information Systematik von Expositionsverfahren nach emotionaler Intensität sehr hoch • Trauma-Exposition (Prolonged Exposure nach Foa) • zeitlich begrenztes Nacherleben (z.B. Ehlers & Clark) • EMDR • Imagery Rescripting (nach Smucker) • Narrative Exposition (Elbert et al. oder Life Review nach Maercker) • INTERAPY (Internet-basierte Schreibtherapie) moderat 9 EMDR (dt. Augenbewegungs- und DesensibilisierungsTherapie) Vorbereitung: – Lebens- und Traumageschichte, Verarbeitungsziele – Techniken der Affektkontrolle – Technik der Augenbewegung o.ä. – Festlegung der Zielkomponenten: Bild, negative und positive Vorstellung, subjektive Messinstrumente Desensibilisierung: Imaginative Exposition: bringt Einsichten, Emotionen, Reduktion der Belastung „Installation“, „Body Scan“, „Re-evaluation“: kognitive Umstrukturierung u.a. Psychotherapie bei PTBS / CPTBS Kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze − Exposition, v.a. „Prolonged Exposure“ − Kognitive Therapie − EMDR: Eye Movement Desensitization and Reprocessing − Narrative Exposition, inkl. strukturierter Lebensrückblick − Kombinationen davon Psychodynamische und andere Therapieansätze: − Zur Zeit keine hinreichende wissenschaftliche Evidenz 10 Psychotherapie bei PTBS / CPTBS für die Komplexe PTBS nur vereinzelte wissenschaftliche Evidenz Kognitive VT − Imagery Rescripting − DBT-Traumatherapie Psychodynamische Therapie − Traumaadaptiert (imaginativ) − mit Komplementärtherapien Psychotherapie der Anhaltenden Trauerstörung • Interpersonelle Psychotherapie (nach Klerman & Weissman) − Verlustthema, Rollenwechsel, Rollenkonflikt und eigene Defizite • Spezifische Trauertherapie (nach Shear, 2005) − Psychoedukation, Arbeit an den Erinnerungen und Neuorientierung • Kognitive Verhaltenstherapie − Erinnerungsarbeit (Exposition) und dysfunktionale Gedanken • Integrative Online-Therapie − Schreibaufgaben und Rituale u.a. 11 Paartherapie bei PTBS Phase 3 spez. Paar- Emotionale Nähe Körperliche Nähe intervention Zuhören und Ansprechen Phase 2 Wie bewältigen wir es bisher gemeinsam? Phase 1 Gedanken und Gefühle mitteilen Gemeinsames Problemlösen Was bedeutet die Traumatisierung des Partners für uns? PTBS-Symptome und Veränderungen benennen Alptraumtherapie Lucid Dreaming- oder Imagery Rehearsal Therapy (Krakow, 2006, Thünker & Pietrowski, 2011) • wiederkehrender Alptraum wird im Detail nacherzählt und dazu ein alternatives Ende entwickelt • alternatives Ende wird mehrfach imaginiert – ggf. aufgeschrieben • event. Vorübung: Imaginationsfähigkeit 12 Zusammenfassung • Trauma-adaptierte psychotherapeutische Strategien liegen in grosser Anzahl vor • Evidenzbasierte, wirksame Verfahren liegen insbesondere für die „klassische“ PTBS vor • für die Komplexe PTBS (Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung) bisher fast nur „best practice“-Ansätze • weitere Innovation sind zu erwarten Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! [email protected] 13 Behandlungsoptionen von Zwangsstörungen bei Kindern: Was gibt es Neues? Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Susanne Walitza Behandlung von Zwangsstörungen bei Kindern Was gibt es Neues? Prof. Dr. med. Dipl. Psych. Susanne Walitza KJPD, Universitätsklinik Zürich Epidemiologie Schweiz Prävalenz bei Kindern und Jugendlichen 1-2% 16‘000 – 32‘000 3‘000 – 6‘000 Stand: 2012 2 Zwangsstörungen: Definition Zwangsstörung braucht zwei Elemente: • Zwang = Gedanken, Handlungen und Impulse, die sich dem Patienten aufdrängen, unangenehm und sinnlos sind. • Patient leidet schwer und versucht, sich (bewusst) dagegen zu wehren. Wewetzer, Reitzle & Walitza: Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen, Zwangsstörungen, 2007, DSM-V, Thomsen, 2013 3 Zwangsstörungen im Kindesalter • DSM-IV: Zwangsstörung als Angststörung • Kriterien wie „Einsicht und Widerstand“ sind für Kinder nicht zwingend 4 Obsessive-compulsive and related disorders Drei grosse Änderungen in DSM-V • Einordnung OCD nicht mehr bei Angststörungen plus „related disorders“ • Einsicht muss eingeschätzt werden (good, poor, absent) • Subtyp: Tic-related OCD (lifetime history) Thomsen, 2013 5 DSM-V: Behandlung • Zwangsstörungen: Behandlung: CBT und bei schweren Fällen zusätzliche Behandlung mit SSRIs • Zwangstörungen mit Lifetime Tic-Störungen Häufiger Augmentation mit Antipsychotika: Risperidon und Aripiprazol Thomsen, 2013 6 DSM-V: Prädiktion der Behandlungswirkung • Reinigungszwänge: besseres Ansprechen • Horten und Symmetriezwänge: schlechteres Ansprechen 7 DSM-V: OCD and related disorders • Body dysmorphic disorder • Hoarding disorder • Trichotillomania • skin picking disorder • Substance induced OCD 8 Differentialdiagnostik: Zwang und Tic Tics im Vergleich zu Zwängen unwillkürliche, schnelle, plötzliche, wiederholte, arrhythmische und oft stereotype Bewegungen (motorische Tics) oder Lautäusserungen (vokale Tics). Tics verfolgen keinen Zweck (keine Kontrolle, keine Symmetrie, keine Reinigung, keine Angstreduktion) Tics vermitteln aber wie z.T auch Zwänge ein kurzfristiges „just right“ 9 Komorbidität und Behandlungsimplikation • bei 68% -100% komorbide psychische Störungen (Lebenszeitprävalenzen) • Mädchen: Angst und depressive Störungen,EssStörungen, • Knaben: früherer Beginn Ticstörungen, ADHS • mit zunehmendem Alter: Persönlichkeitsstörungen Fazit: ausführliches Interview 10 Familiäre Interaktion • massive Einbindung in die Symptomatik 85% • verbale Aggressionen gegenüber Müttern 59% • körperliche Angriffe gegenüber Müttern 23% Wewetzer et al., 2002 11 Verstrickung der Familie Hilflosigkeit, sich zu widersetzen Gründe: - Angst, die enge Beziehung zum Kind zu verletzen - Uneinigkeit der Partner bezüglich Umgehensweise - Schuldgefühle, Erschöpfung 12 Einflussfaktoren in der POTSStudie • Einsicht • Einbindung der Familie • Bei Patienten, deren Eltern ebenfalls Zwänge haben, kam es zu einer 6-fachen Reduktion der alleinigen Wirksamkeit von CBT gegenüber Patienten ohne familiäre Belastung Garcia et al., 2010 13 Medikamentöse Behandlung Kindes und Jugendalter • mehr als 18 Studien (mehr als N = 1.044) zeigen signifikante Überlegenheit von Medikation gegenüber Plazebo • 1. Wahl: SSRI, diese sind untereinander vergleichbar (Soomro, 2008) • 2. Wahl: Clomipramin >= SSRIs, aber mehr Nebenwirkungen (AACAP 2012) Geller et al., 2003; Abramowitz et al., 2005; Watson und Rees, 2008, Cochrane 2010, Gentile 2011 14 Fazit: Therapie Beginn der Therapie bei Kindern mit Zwangsstörungen mit Edukation, Beratung, Verhaltenstherapie/CBT allein (Expert Consensus Guidelines, Nice 2005, AACAP, 2012, DSM-V, 2013) Bei höherer Ausprägung der Zwänge oder bei fehlender Motivation: Augmentation von SSRI oder SSRI alleine (AACAP 2012, DSM-V, 2013) 15 Fazit: Therapie • bei Nonresponse auf ein SSRI nach 12 Wochen ein anderes SSRI einsetzen • Bei Nonresponse auf zwei SSRI, Clomipramine oder Augmentation mit Antipsychotikum • Bei Tic-related OCD: SSRI kombiniert mit Risperidon oder Aripiprazol 16 Neue Interventionen Glutamaterges System D-Cycloserine: partieller NMDA Agonist verbessert Extinktion von erlernter Angst Richardson et al., 2004 und führt zu einer schnelleren Wirkung (Exposition mit Reaktionsverhinderung), aber nicht zu einer besseren Wirkung Chasson et al, 2010; Storch and Geller et al., 2010 17 Neue Interventionen Agomelatine • bisher nur Kasuistiken • Wenn Zwänge therapierefraktär und circadiane Rhythmusstörungen vorliegen Fornaro et al, 2010 18 Neues Therapiemanual für Kinder und Jugendliche 19 Externalisieren des Zwangs • xxx 20 Edukation zur Therapie 21 dysfunktionale Gedanken Komorbidiät 22 Nachsorge 23 Ricky und die Spinne • Grashüpfer Ricky und Marienkäfer Lisa sind sehr unglücklich • seit einiger Zeit lebt in ihrer Gegend eine Spinne, die merkwürdige Dinge von ihnen verlangt • aus Angst vor der Spinne gehorchen die beiden ihren Befehlen und verstricken sich dadurch immer tiefer in das Netz der Zwangskrankheit, Ricky hat Dr. Eule um Hilfe gebeten • diese ist mit Rickys Problem bestens vertraut, aber er muss erst ein Kind finden, das ihn versteht und bereit ist, ihm zu helfen Autorin und Regie: Dr. Dr. V Brezinka, 2012 24 Innovative Behandlungen im Kindesalter Ausschnitte aus Ricky and the Spider 25 KJPD, Universitätsklinik Zürich Tic- und Zwangssprechstunde www.kjpd.zh.ch [email protected] www.zwaenge.ch 26 Der Depression die Stirn bieten – mit Botulinumtoxin PD Dr. med. M. Axel Wollmer 17.04.2013 Der Depression die Stirn bieten – mit Botulinumtoxin PD Dr. med. M. Axel Wollmer Chefarzt, Asklepios Klinik Nord Ochsenzoll Relative Überaktivität der Mm. Corrugatores Supracilii bei depressiven Patienten Ω melancholicum Schwartz et al., Science 1976; Schwartz et al., Psychosom Med, 1976 2 1 17.04.2013 Die facial feedback-Hypothese Refuse to express a passion, and it dies (William James, 1890) Strack et al., J Pers Social Psych, 1988; Larsen et al., Cognition Emotion, 1992 Wikipedia; Alam et al., J Am Acad Dermatol, 2008 3 Psychotrope Effekte von Botulinumtoxin • Positiverer Gesichtsausdruck (Heckmann et al., J Am Acad Dermatol, 2003) • Einfluss auf das emotionale Erleben (Davis et al., Emotion, 2010) Gesteigertes emotionales Wohlbefinden über eine kosmetische Verbesserung hinaus (Sommer et al., Dermatol Surg, 2003) Reduktion von Angst und Traurigkeit (Lewis et al., J Cosmet Dermatol, 2009) Abgeschwächte Aktivierung limbischer Gehirnregionen bei willkürlicher Innervation der mm. corrugatores supracilii (Hennenlotter et al., Cereb Cortex, 2009) Verlängerte Auffassungszeit für Sätze mit negativer emotionaler Konnotation (Havas et al., Psychol Sci, 2010) Eingeschränkte Fähigkeit der Erkennung emotionaler Gesichtsausdrücke (Neal and Chartrand, Social Psychological and Personality Science, 2011) • • • • • Hennenlotter et al., Cereb Cortex, 2008 4 2 17.04.2013 Fallserie Finzi & Wasserman, Dermatol Surg, 2006 5 Einschlusskriterien 30 ambulante Patientinnen und Patienten Alter von 25-65 Jahren Leichtes bis mittelgradiges depressives Syndrom ICD-10 F32 oder F33 Kein ausreichendes Ansprechen auf Standardtherapie (ein bis zwei Antidepressiva und supportive Gespräche für mindestens vier Wochen) • HAM-D >15 • Bei maximalem Stirnrunzeln mindestens mittelgradige Glabellafalte • • • • • 6 3 17.04.2013 Ausschlusskriterien • • • • • • • • • • • • • Depressives Syndrom im Rahmen anderer psychischer Störungen (z.B. bipolarer affektiver Störungen) Psychotische oder anderen psychiatrische Symptomen (z.B. Angst, Zwang, Dysmorphophobie) Selbstschädigendes Verhalten (Selbstverletzung, Sucht) Akuter Suizidalität Schweren körperlichen Erkrankungen Myasthenia gravis oder Lambert Eaton-Syndrom oder andere Störungen der neuromuskulären Funktion Infektionen oder Hautproblemen an der Injektionsstelle, Fazialislähmung in der Anamnese, ausgeprägte Asymmetrie des Gesichts, Ptosis, extreme Schlaffhaut, tiefe Hautnarben, dicke talgige Haut. Übermässige subjektive kosmetische Beeinträchtigung durch die Glabellafalte Frühere Behandlungen mit Botulinum-Toxin erhalten Schwangerschaft (Konzeptionsschutz mit Doppelbarrieremethode während der Studie) Starkes prämenstruelles Syndrom (PMS), prämenstruelle dysphorische Störung (PMDS) Einnahme von mehr als zwei Antidepressiva, von Neuroleptika oder anderen Psychopharmaka, sowie von Medikamenten die mit der neuromuskulären Übertragung interferieren. Depressionsspezifische Psychotherapie 7 CONSORT-Diagramm Wollmer et al., J Psychiatr Res, 2012 8 4 17.04.2013 Baseline-Charakteristika - Auswahl Variable Total (n = 30) Verum (n = 15) Women (%) 23 (76.7) 12 (80.0) Placebo (n = 15) 11 (73.3) Age years, mean (+ SD) 50.57 (8.91) 52.2 (7.54) 48.93 (10.1) BMI, mean (+ SD) 26.76 (7.72) 26.83 (7.62) 26.68 (8.08) Centre Basel (%) 13 (43.3) 6 (40.0) 7 (46.7) Recurrent F33.xx (%) 24 (80.0) 11 (73.3) 13 (86.7) Duration of MDD years, mean (+ SD) 16.03 (12.67) 16.4 (11.97) 15.67 (13.74) Duration of IE months, mean (+ SD) 28.53 (28.01) 26.4 (28.6) 30.67 (28.23) Chronic IE (%) 13 (43.33%) 6 (40%) 7 (46.7) Number of episodes, mean (+ SD) 7.13 (9.12) 9.07 (12.27) 5.2 (3.71) Treatment trials during IE, mean (+ SD) 1.27 (0.69) 1.4 (0.83) 1.13 (0.52) Current antidepressants, mean (+ SD) 1.2 (0.48) 1.07 (0.46) 1.33 (0.49) Treatment resistance stage, mean (+ SD) 0.83 (0.65) 1.0 (0.66) 0.67 (0.62) HAM-D17, mean (+ SD) 20.07 (4.37) 21.4 (4.31) 18.73 (4.15) BDI, mean (+ SD) 25.33 (8.14) 27.00 (8.91) 23.67 (7.21) CGI, mean (+ SD) 4.5 (0.73) 4.67 (0.62) 4.33 (0.82) CSS-GFL, mean (+ SD) 2.33 (0.48) 2.20 (0.41) 2.47 (0.52) p>0.05 Wollmer et al., J Psychiatr Res, 2012 9 Behandlung mit OnabotulinumtoxinA • OnabotulinumtoxinA in 0.9% NaCl-Lösung (100E/2.5ml) • 0.3 ml Insulinspritze mit 30G-Kanüle • 29 (♀) oder 39 (♂) E an fünf Punkten in der Glabella-Region (M. Procerus, Mm. Corrugatores Supracilii) • Identische Volumina 0.9% NaCl-Lösung nach demselben Injektionsschema als Placebo Sommer et al., J Dtsch Dermatol Ges. 2007 10 5 17.04.2013 Kosmetischer Effekt F(6,168)=13.59, ε=0.50, η2=0.33, p<0.001 Wollmer et al., J Psychiatr Res, 2012 11 Besserung der Depression - SIGH-ADS F(6,168)=5.76, ε=0.74, η2=0.17, p<0.001 Wollmer et al., J Psychiatr Res, 2012 12 6 17.04.2013 Besserung der Depression - BDI F(6, 168)=3.79, ε=0.51, η2=0.12, p=0.01 HAM-D17/BDI-Korrelation r=0.75, p<0.001 Wollmer et al., J Psychiatr Res, 2012 13 Klinischer Gesamteindruck F(6, 168)=7.91, ε=0.66, η2=0.22, p<0.001 Wollmer et al., J Psychiatr Res, 2012 14 7 17.04.2013 Primärer Endpunkt Variable Verum (n=15) Placebo (n=15) Difference Effect size CSS-GFL 1.33 (0.62) 2.40 (0.63) F=50.40 η2=0.64 ∆ CSS-GFL -0.87 (0.35) -0.07 (0.26) -0.8 (-1.02 to -0.58) d=2.59 HAM-D17 11.33 (7.22) 17.00 (6.52) F=12.30 η2=0.31 ∆ HAM-D17 -10.07 (8.16) -1.73 (4.25) -8.34 (-13.00 to -3.68) d=1.28 BDI 16.33 (11.55) 24.47 (11.41) F=11.88 η2=0.30 ∆ BDI -10.67 (10.77) 0.80 (7.06) -11.47 (-17.99 to -4.95) d=1.26 CGI 3.27 (1.33) 4.40 (0.99) F=15.83 η2=0.36 ∆ CGI -1.40 (1.24) 0.07 (0.70) -1.47 (-2.19 to -0.75) d=1.46 Significance p<0.001 p=0.002 p=0.002 p<0.001 Wollmer et al., J Psychiatr Res, 2012 15 Primärer Endpunkt Assoziation zwischen Ansprechen und weiblichem Geschlecht (p=0.03) Stärkerer Effekt bei weiblichem Studienteilnehmern (11.67+8.16 Punkte, 53.9% vs. -2.36+4.25 Punkte, 13.0%, F=12.95, p=0.002, η2=0.38, d=1.57) Stärkere Effekte am Ende der Studie (HAM-D17, Gesamtstichprobe d=1.87, weibliche Teilnehmer d=2.41) Wollmer et al., J Psychiatr Res, 2012 16 8 17.04.2013 Mechanismen • Propriozeptive Rückkopplung • Soziale Rückkopplung • Ästhetische Effekte • Placebo-Effekte • Lokale antiinflammatorische Effekte • Zentrale pharmakologische Effekte (Antonucci et al., J Neurosci, 2008) 17 Weitere Studien • Efficacy Study of Botox for Depression NCT01556971 Principal Investigator: Joshua Z Rosenthal, MD, Capital Clinical Research Associates Enrollment: n=82 Finzi & Rosenthal, 2012 http://www.nature.com/npp/journal/v38/n1s/pdf/npp2012221a.pdf • The Treatment of Depression With Botulinum Type A Toxin NCT01392963 Principal Investigator: Michelle Magid, MD, Seton Family of Hospitals Enrollment: n=30 • Evaluation of Quality of Life and Self-steem After Botox® in Depressed and Non-depressed Patients NCT01004042 Principal Investigator: Dermatology Doris M Hexsel, MD, Brazilian Center For Studies in Enrollment: n=50 Hexsel D et al., Dermatol Surg., 2013 18 9
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