Strahlentherapie-LL
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Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien – Universitätsklinik für Strahlentherapie DVR: 0000191 VIZEREKTOR FÜR KLINISCHE ANGELEGENHEITEN Univ. Prof. Dr. Christoph ZIELINSKI ÄRZTLICHER DIREKTOR Univ: Prof. Dr. Reinhard KREPLER Therapiekonzept Rektum-Carcinom Strahlentherapie-LL gültig ab: 1 Version 01 Seite 1 von 20 GELTUNGSBEREICH UND ZWECK AKH-MUW 2 MITGELTENDE DOKUMENTE 3 VORBEREITUNG/VERBRAUCHSMATERIAL Lagerungshilfen (Bellyboard, Kopf- und Knipolster, Nackenhörnchen) CT-Kontrastmittel CT-Marker CT, Simulator, Therapieplanungssystem (OMP) Digitalkamera Linearbeschleuniger Elektronisches Portal Imaging Device (EPID) Aufklärungsbogen Simulationsprotokoll Bestrahlungsprotokoll Follow-up Fragebogen 4 VERWENDETE ABKÜRZUNGEN/ BEGRIFFE VERANTWORTLICHKEIT APE BEV BPPVS Cap CA 19-9 CEA ChT CT CTV Abdomino-perineale Rektumexstirpation Beam’s Eye View Bestrahlungsparameterprotokollierungs- und Verifikationssystem Capecitabine Gastrointestinal cancer antigen, Tumormarker Carcinoembryonales Antigen, Tumormarker Chemotherapie Computertomografie Clinical Target Volume, klinisches Zielvolumen Funktion Erstellt Geprüft QMkonform Oberarzt QB Geprüft Inhalt Freigegeben/Klinik Einsichtnahme Einsichtnahme Einsichtnahme Klinikvorstand Klinikvorstand Vizerektor Ärztl. Direktor Rektor Name Dr. R. Schmid Prof.Kornek/ Fr.Kloser Prof. R. Pötter Prof. R. Pötter Prof. Zielinski Prof. Krepler Prof. Schütz Datum Unterschrift Therapiekonzept Rektum-Carcinom gültig ab: DRR DVH ED EmpfGr EvL1-5 EPID EUS FHA GTV Gy HDR IBT ICRU i.v. keV KM KOF LWK LK MA MAC MLC Mo MRT MV Ox OP PI PMID PTV RChTh RT RT S TME UICC ZS 5 Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 2 von 20 Digitale Radiografische Rekonstruktion Dose Volume Histogramm, Dosis-Volumen-Histogramm Einzeldosis Empfehlungsgrad A-D Evidenz Level 1-5 Electronical Portal Imaging Device Endorektaler Ultraschall Fokus-Haut-Abstand Gross Tumor Volume, makroskopisches Tumorvolumen Gray High Dose Rate Interstitielle Brachytherapie International Commission on Radiation Units and Measurements intravenös Kiloelektronenvolt Kontrastmittel Körperoberfläche in m2 Lendenwirbelkörper Lymphknoten Mitarbeiter modified Astler-Coller classification Multi Leaf Collimator Monat(e) Magnetresonanztomografie Megavolt Oxaliplatin Operation Portal Imaging PubMed Identifier Planning Target Volume, Planungszielvolumen Radiochemotherapie Radiologietechnologe Radiotherapie Sacrum Totale Mesorektumexzision Union Internationale contre le cancer (International Union against Cancer) Zentralstrahl VERANTWORTLICHKEIT Für den Inhalt verantwortlicher Autor: Dr. R. Schmid Für die Umsetzung der Leitlinie sind die Abteilungsleiter der klinischen Abteilungen verantwortlich. Therapiekonzept Rektum-Carcinom gültig ab: Strahlentherapie-LL Version 01 6 ARBEITSABLAUF/TÄTIGKEITSBESCHREIBUNG 6.1 GRUNDLAGEN ZUR ONKOLOGISCHEN BEHANDLUNG 6.1.1 Seite 3 von 20 Allgemeine Grundlagen Das kolorektale Karzinom zählt mit etwa 5000 jährlichen Neuerkrankungen in Österreich zu den häufigsten Malignomen. 30–50% der Tumore sind im Rektum lokalisiert. Als Rektumkarzinome werden Tumore bezeichnet, deren aboraler Rand 16cm oder weniger von der Anokutanlinie entfernt ist. Die Unterteilung erfolgt in Karzinome des oberen Rektumdrittels (12– 16 cm), des mittleren Drittels (6–12 cm) und des unteren Drittels (< 6 cm). Die Prognose des Rektumkarzinoms wird beeinflußt von der Penetrationstiefe des Tumors durch die Darmwand sowie dem Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen. Die kurative Therapie des lokalisierten Rektumkarzinoms erfordert eine chirurgische Behandlung im Sinne einer partiellen oder totalen Mesorektumexzision (TME) sowie eine stadienadäquate neoadjuvante oder adjuvante Radiotherapie bzw. adjuvante Chemotherapie. Die Radiotherapie spielt sowohl in der Primärtherapie eine Rolle, aber auch in der Therapie von Lokalrezidiven. Präoperativ ist die Radiotherapie des Rektumkarzinoms generell effizienter als postoperativ. Im Rahmen der Primärtherapie ist die therapeutische Intention bei lokalisierten Stadien kurativ. Die Therapie bei Lokalrezidiven geschieht in primär palliativer Intention. Sie ist eine sehr wirksame Schmerztherapie (bei Sakruminfiltration) und kann Blutungen stillen. In Ausnahmefällen (besonders bei Anastomosenrezidiv ohne präsakrale Komponente) kann die Intention einer präoperativen Radiotherapie vor einer Rezidivoperation nochmals kurativ sein. Je nach Therapieintention richten sich Fraktionierung und Gesamtdosis. 6.1.2 Ziele der Radiotherapie Lokal fortgeschrittene Tumore (T3/4, N+) zeigen ein deutlich erhöhtes Lokalrezidivrisiko (ca. 30– 36% keine TME), welche schlecht zu behandeln sind mit konsekutiv geringem Langzeitüberleben. Das Risiko für ein Lokalrezidiv wird durch eine prä- (oder post)operative Radiotherapie um etwa 50% gesenkt (EvL1), damit wird indirekt auch eine Senkung des Metastasenrisikos erreicht. Ein weiters Ziel ist die Erreichung der Operabilität bei primär inoperablem Tumor (Kontakt zur Beckenwand, Sphinkter). 6.1.3 Diagnostik zur Durchführung der onkologischen Therapie 6.1.3.1 Stadientabelle Rektumkarzinom T1: T2: T3: T4: N1: N2: N3: infiltriert Submucosa Penetration in Muscularis propria, aber nicht durch die Muscularis propria Penetration durch Muscularis propria (d.h. meist: Infiltration des perirectalen Fettgewebes) [Vorschlag UICC TNM Supplement (UICC 2001): perimuskuläre Infiltration pT3a <= 1 mm, pT3b > 1 –5 mm, pT3c > 5–15 mm, pT3d > 15 mm] Adhärenz an oder Invasion in umliegende Organe, inkl. viszerales Peritoneum (bei höher gelegenen Tumor) 1–3 pos. LK mehr als 3 pos. LK pos. LK entlang benannter Gefäße (z.B. iliaca interna, paraaortal, etc) Therapiekonzept Rektum-Carcinom Strahlentherapie-LL gültig ab: Version 01 AJCC/UICCStadium I Dukes A A B B C C C T Seite 4 von 20 N M T1 N0 M0 T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T4 N0 M0 IIIA T1 und T2 N1 M0 IIIB T3 und T4 N1 M0 IIIC jedes T N2 M0 IV jedes T jedes N M1 2002 UICC TNM Classification of Malignant Tumours, 6th edition MAC = modified Astler-Coller classification MAC A B1 B2 B3 C1 C2/C3 C1/C2/C3 D Anmerkung: Die DUKES Stadien sind streng pathologische Stadien, können also vor einer Operation nur vermutet werden. Endorektalsonographische Stadien (streng präoperative Stadien) werden mit dem Buchstaben u gekennzeichnet (zB: uT3N1) und entsprechen inhaltlich dem TN System. Cave: ein Stadium II (Dukes B) kann im Fall von T4N0 primär “inoperabler” sein als ein Stadium III. Regionaler Ausbreitungsweg: per kontinuitatem zur Beckenwand, präsakralen Faszie, Prostata, Vagina, Harnblase. Die erste Station der lymphogenen Ausbreitung sind die perirektalen Lymphknoten im perirektalen Fettgewebe sowie die Lymphknoten entlang der Vasa iliaca internae. Am häufigsten von Fernmetastasen betroffen sind die Leber, die Lungen und das Peritoneum. 6.1.3.2 Erforderliche Untersuchungen • • • • • • • • • • • • 6.1.4 Anamnese digitorektaler Tastbefund (Lage ab ano, Sphinkterbeteiligung) Rektoskopie (Messung des Abstandes des distalen Tumorrandes vom äußeren Analniveau) Histologie mit Karzinomnachweis Endorektalsonographie (Eindringtiefe - Genauigkeit 95%, uTN - Staging) CT (EvL5) oder/und MRT des kleinen Beckens (EvL3) (Doppelkontrast + Dünnschicht MRT) (TN-Staging, Infiltration in mesorektale Faszie, Infiltration umliegender Organe, M. levator ani Infiltration) Lebersonographie oder –CT (Ausschluß einer Lebermetastasierung) Thoraxröntgen oder -CT (Ausschluß von Lungenmetastasen) Dickdarmabklärung (Zweittumoren) mittels Coloskopie (CT-Colonoskopie oder Irrigoskopie bei coloskopisch nicht passierbaren Tumoren) Tumormarker: CEA, CA19-9 Zystoskopie bei Verdacht auf Harnblaseninfiltration Gynäkologische Untersuchung bei Verdacht auf Infiltration von Vagina, Uterus oder Adnexen Indikationen zur Radiotherapie Die Indikation zur Radiotherapie besteht bei lokal fortgeschrittenen (> T2) Karzinomen UICC II und/oder bei Lymphknotenbeteiligung UICC III mit Ausdehnung des caudalen Tumorrandes bis in das mittlere und untere Rektumdrittel. Die Behandlung ist indiziert sowohl bei primär operablem Tumor als auch bei primär unsicher oder nicht radikal operablem Tumor. In allen Fällen ist eine präoperative Bestrahlung einer postoperativen vorzuziehen. Bei lokal drohenden Komplikationen (Perforation, Fistelbildungen, Abszedierungen) ist ein primär chirurgisches Vorgehen indiziert. Therapiekonzept Rektum-Carcinom Strahlentherapie-LL gültig ab: Version 01 Seite 5 von 20 Bei primär metastasierten Tumoren ist die Indikation individuell zu stellen (bei Resektabilität von Metastasen; eventuell auch alleinige palliative Radiochemotherapie in fortgeschrittenen Stadien). 6.1.5 Therapieschemata 6.1.5.1 Operables Rektumkarzinom UICC Stadium II oder III Hyperfraktioniert-akzeleriert (“Kurzzeitbestrahlung”): präoperativ 10 x 2,5 Gy (25 Gy) innerhalb einer Woche von Montag bis Freitag OP drei bis vier Tage danach (EvL 3). Wenn eine hyperfraktionierte-akzelerierte Behandlung nicht möglich ist, kann alternativ eine Behandlung mit 5 x 5 Gy (25 Gy) erfolgen (EvL 2). 6.1.5.2 Vom Chirurgen als inoperabel eingestufter Tumor ohne Fernmetastasen “Downstaging-Radiochemotherapie” (EvL 2): präoperativ 28 x 1,8 Gy (50,4 Gy in 5 1/2 Wochen) am Linearbeschleuniger konkomitante Chemotherapie mit Xeloda und Oxaliplatin (EvL 4). Xeloda 1650 mg/m2 KOF (aufgeteilt auf 2 Gaben – Intervall ca.12 Stunden) Oxaliplatin 50 mg/m2KOF in 2h Infusionen am Tag 1, 8, 15, 22, 29. Protonenpumpenhemmer (z.B. Nexium 40 mg p.o.) vor Oxaliplatin 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten + Dexamethason (z.B. 8 mg Zofran i.v., 8 mg Fortecortin i.v.) Operation vier bis fünf Wochen nach Ende der Radiochemotherapie Ox Cap RT Tag RT + : | : | : | : | : | + : | 1 2 3 4 5 6 : : : : | | | | + : | 11 : : : : | | | | + : | 16 : : : : | | | | + : | 21 : : : : | | | | : | 26 : | : | 28 Schema Radiochemotherapie 5 Wochen: Ox: Oxaliplatin (Eloxatin ®)50mg/m2 KOF, Cap: Capecitabine (Xeloda®) 1650mg/m2 KOF, RT: Radiotherapie Therapiekonzept Rektum-Carcinom Strahlentherapie-LL gültig ab: Version 01 Seite 6 von 20 ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ aus Empfehlungen zu Diagnostik und multimodaler Primartherapie des Rektumkarzinoms 2004; Wiener Klinische Wochenschrift 2005 Rektumkarzinom ALGORITHMUS KURATIVE THERAPIE Rektumkarzinom, M0 MRT (EUS) R0 -resektabel, MRT “>5mm” mittleres und unteres Drittel oberes Drittel cT1-3 Nicht R0-resektabel, ODER MRT “<5mm” cT1-2 (N-) cT3 ODER cT4 (N+) 25 Gy* oder RChTh* RChTh Operation Legende: *)bei Einschätzung für eine abdominoperineale Rektumexstirpation erhöht die 5 wöchige präoperative Radiochemotherapie die Chance auf sphinktererhaltende OP, da nach Radiochemotherapie mit 50Gy, nicht aber nach 25 Gy ein Tumor-downsizing zu erwarten ist (EvL2). R0-resektabel: Möglichkeit der kompletten Tumorresektion sowohl makroskopisch als auch histologisch MRT ">5 mm" bzw. MRT "<5mm": kürzeste Distanz zwischen Tumor und mesorektaler Faszie in der MRT (vgl. Beets-Tan 2001) cT: klinisches T (Penetrationstiefe), erhoben mittels MRT und/oder Endosonografie, oder CT N+/-: klinischer Lymphknotenstatus, erhoben mittels MRT und/oder Endosonografie, oder CT ----- (N+) ----->: bei Hinweis auf positive perirektale Lymphknoten bei T1-2 Tumoren besteht eine Indikation zu präoperativer Radio(chemo)therapie. Da die Sicherheit des Lymphknotenstagings geringer als die des T-stagings ist – womit bei falsch positiven Befunden die Gefahr der Überbehandlung besteht – wurde dieser Pfeil strichliert gezeichnet. 25 Gy: Kurzzeitradiotherapie mit 25 Gy in 1 Woche, Operation in der folgenden Woche RChTh (Radiochemotherapie): Kombinationsbehandlung: Langzeitradiotherapie 40–50 Gy über 4–6 Wochen mit konkomitanter Chemotherapie, Operation nach therapiefreiem Intervall von mindestens 3 Wochen ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Therapiekonzept Rektum-Carcinom gültig ab: Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 7 von 20 6.1.5.3 R1 resezierter Tumor ohne präoperative RT Postoperative adjuvante RT, mit 60 Gy GHD (50 Gy + 10 Gy Boost am Linearbeschleuniger; eventuell auch Brachytherapie 2 x 5 Gy-Boost), ED 2 Gy. Bestrahlungsfelder bis 50 Gy wie oben beschrieben, dann Feldverkleinerung, sodass der Dünndarm nicht höher als bis 50 Gy bestrahlt wird. Anschließend Chemotherapie empfohlen. Bei R2 Resektion sollte eine Reoperation überlegt werden. 6.1.5.4 Therapie des Lokalrezidivs Je nach individueller Situation des Patienten und stattgehabter Bestrahlung im Rahmen der Primärbehandlung sowie eventuell möglicher Rezidivoperation gibt es verschiedene Optionen. Generell ist ein asymptomatisches Lokalrezidiv mit einer besseren Prognose (in Bezug auf Überlebenszeit) verbunden als ein schmerzhaftes mit symptomatischer Infiltration von Nachbarorganen (Lymphödem, Nerveninfiltration, Blaseninfiltration etc). Bei Knochenschmerzen (Sakrum): 10 x 3 Gy bis 30 x 2 Gy je nach Begleitumständen. Bei geplanter Lokalrezidivoperation ohne Fernmetastasen: präoperative Radiochemotherapie wie oben (falls noch keine Vorbestrahlung). 6.1.6 Patientenaufklärung Inhalt der Aufklärung ist der Ablauf der Behandlung, die zu erwartende Wirkung (Lokalrezidivprophylaxe – und Tumorverkleinerung bei Radiochemotherapie), mögliche Nebenwirkungen der Strahlentherapie (Harndrang-, Stuhldrangsymptomatik, Hautreizungen) und Chemotherapie (Blutbildveränderungen, Magen/Darm-Beschwerden, ) sowie mögliche Spätfolgen der Behandlung – siehe auch 6.5.2 Therapieassoziierte Nebenwirkungen Therapiekonzept Rektum-Carcinom gültig ab: 6.2 6.2.1 Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 8 von 20 PLANUNG DER STRAHLENTHERAPIE Zielvolumina und Risikoorgane In das Zielvolumen wird der Tumor, die perirektalen Lymphknoten, Iliaca interna und Iliaca communis Lymphknoten bis L5/S1 sowie die Fascia präsacralis inkludiert. Der Anus wird bei tiefsitzenden Tumoren eingeschlossen (caudaler Tumorrand < 8 cm ab ano), ebenso bei geplanter APR (abdomino-perinealer Resektion) präoperativ und nach APR. Bei CT-Planung berührt das klinische Zielvolumen (CTV) das Sakrum und die seitliche knöcherne Begrenzung des kleinen Beckens sowie den hinteren (Prostata-) und Blasenpol. Damit ist das perirektale Zielgebiet erfaßt. Die obere Begrenzung des CTV liegt etwa auf Höhe von L5/S1. Siehe auch Roels 2006. Entsprechend unserer derzeitigen Lagerungs- und Einstellungsgenauigkeit wird dem CTV allseits 1cm Sicherheitssaum hinzugefügt, um das Planungszielvolumen (PTV) zu erhalten. Das Risikoorgan Dünndarm (KM Markierung bei Planungs-CT und Simulation) muß bei Behandlungen über 50 Gy soweit möglich exkludiert werden. 6.2.2 Dosierung und Fraktionierung a) primär operable Tumoren: präoperative RT, hyperfraktioniert akzeleriert 10 x 2,5 Gy (bzw. 5 x 5 Gy) in einer Woche. Die Operation soll unmittelbar (drei bis vier Tage) anschließend erfolgen. Ein Downstaging/Downsizing ist mit diesem Vorgehen nicht beabsichtigt, vielmehr eine Verringerung des Lokalrezidivrisikos. b) primär inoperable Tumoren: präoperative RT, konventionell fraktioniert, 50 Gy konkomitant Xeloda und Oxaliplatin. Die Operation erfolgt vier bis fünf Wochen nach Ende der neoadjuvanten Therapie, um ein optimales Downstaging zu erreichen (R0-Operabilität wird in über 90% erreicht, in 10% ist kein Tumor mehr im OP-Präparat zu finden (pT0)). c) postoperative Therapie: vier (bis sechs) Wochen nach OP, 50 Gy + 10 Gy Boost, konkomitant Xeloda. Das Boostvolumen (Teletherapie) soll so groß wie möglich sein, ohne den Dünndarm einzuschließen. d) Als Boost kommt auch eine Brachytherapie in Frage (je nach Lokalisation und Volumen), vor allem bei R1 oder R2 Resektionen. Dosis: 2 x 5 Gy. Die Dosierung erfolgt auf den ICRU Punkt (meist im Schnittpunkt der ZS) Isodosen: Zielvolumenumschließende (PTV) in allen Schichten für Photonenbestrahlung: Minimum ≥ 90% Maximum ≤ 107% Therapiekonzept Rektum-Carcinom gültig ab: Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 9 von 20 Klinische Zielvolumina (CTV) (Roels 2006) CTV rot: Mesorektalregion, blau: hintere Beckenregion (~ Präsakralraum), grün: Region der iliaca interna und communis Lymphknoten, gelb: caudale Beckenregion (Fossa ischiorectalis), (Zielvolumina nur in Farbdarstellung erkennbar) Abkürzungen: B = Blase, C = Steißbein, EOM = M. obturatorius externus, GM = M. glutaeus maximus, IF = Fossa ischiorectalis, IOM = M. obturatorius internus, IT = Tuber ischiadicum, PM = M. psoas, Pr = Prostata, SRA = A. rectalis superior, Sy = Symphyse, U = Ureter Therapiekonzept Rektum-Carcinom gültig ab: 6.2.3 Seite 10 von 20 Patientenlagerung • • • • • 6.2.4 Strahlentherapie-LL Version 01 optimale Planungs- und Behandlungsposition: Bauchlage im Bellyboard mit möglichst voller Harnblase, da dadurch der Dünndarm außerhalb des bestrahlten Volumens nach cranial und ventral gedrängt wird. Kopfpolster oder Nackenhörnchen Kniepolster unter Sprunggelenk und Unterschenkel Arme über dem Kopf Rückenlage nur in Ausnahmefällen: Kopfpolster, Kniepolster unter Knie und Unterschenkel, volle Harnblase, Arme auf der Brust Computertomografie 6.2.4.1 Anforderungen: CT zur Bestrahlungsplanung Für die Anfertigung eines Planungs-CTs muß der Dünndarm mittels oralem KM (Scannotrast) und nach Möglichkeit das Rektum mittels KM Einlauf kontrastiert sowie der Anus mit einem CT Marker markiert werden. Anfertigung von Topogrammen ap. und seitlich. Schichtführung : 1. Gabe von iv KM (Motorspritze: 90 ml / 1.8 Flow / 50 Delay ) zur besseren Darstellung der Iliacalgefäße (und eventuell Lymphknoten) – Abdomen caudal von L3 bis 4 cm caudal der Anusmarkierung in 8 mm Schichten 2. Spätschichten mit KM gefüllter Blase von L5 bis 4 cm unter den Anus in 4 mm Schichten 6.2.4.2 Anforderungen: CT entsprechend Simulation Der Dünndarm wird mittels oralem KM dargestellt und der Anus mit einem CT Marker markiert. Das CT wird nach erfolgter klinischer Simulation der Bestrahlungsfelder mit identer Lagerung des Patienten durchgeführt, wobei das bei der Simulation festgelegte Isozentrum und die Feldgrenzen mittels CT Markern markiert werden. Anfertigung von Topogrammen ap. und seitlich. Die Schichtführung beginnt bei L4 und reicht bis 4 cm caudal der Anusmarkierung in 8 mm Schichten. Gabe von iv KM ist nicht erforderlich. 6.2.4.3 Anforderungen: CT als Grundlage der Virtuellen Simulation Nach erfolgter Kontrastierung des Dünndarms mittels oralem KM und des Rektums mittels KM Einlauf sowie Markierung des Anus mittels CT Marker Lagerung des Patienten wie zur Bestrahlung. Anfertigung von Topogrammen ap. und seitlich zur Lagerungskontrolle und einer CT Schicht im möglichen Isozentrum. Bei ungeeigneter anatomischer Lage der Schicht wird eine neue CT Schicht angefertigt, ansonsten Hautmarkierung des virtuellen Isozentrums und der Körperachsen entsprechend dem Lagerungslaser mit Stift und CT Markern, Anfertigung einer Kontrollschicht zur Verifikation aller drei Marker. Bei guter Darstellung Anfertigung von Topogrammen mit allen Markern ap und seitlich, danach folgende Schichtführung: 1. Gabe von iv KM (Motorspritze 90 ml / 1.8 Flow / 50 Delay) – Abdomen caudal von L3 bis 4 cm caudal der Anusmarkierung in 8 mm Schichten 2. Spätschichten mit KM gefüllter Blase von L5 bis 4 cm unter den Anus in 4 mm Schichten Im Anschluß Photodokumentation der Lagerung und Hautmarkierungen und Unterschrift des Arztes inklusive Angabe der Einzel- und Gesamtdosis. Transfer der Daten an den vorgegebenen Rechner in der Rechnerplanung. Therapiekonzept Rektum-Carcinom gültig ab: 6.2.5 Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 11 von 20 Simulation 6.2.5.1 Simulation nach CT-gestützter Bestrahlungsplanung Für die Simulation nach Plan wird der Dünndarm mittels oralem KM (Barium) kontrastiert. Zusätzlich erfolgt durch den Arzt eine Kontrastierung des Rectums mit ca. 5 ml Barium und 50 ml Luft rectal verabreicht und eine Markierung des Anus mit einem Draht. Bei postoperativer RT nach APR muß auch die perineale Narbe markiert werden, damit sie bei der Planung zur Gänze in das Zielvolumen eingeschlossen werden kann. Bei Patienten mit Anus praeter naturalis wird auch dieser mittels Draht markiert. Nach Lagerung des Patienten wie beim Planungs-CT werden unter Durchleuchtungskontrolle die vorgegebenen Daten des Rechnerplanes am Patienten eingestellt und das Isozentrum und die Bestrahlungsfelder am Körper des Patienten eingezeichnet. Anschließend werden Röntgenkontrollaufnahmen aller Bestrahlungsfelder angefertigt, auf welchen dann die individuellen Blöcke bzw. Multi Leaf Kollimatoren (MLCs) anhand der Beam Eye View (BEVs) übertragen werden. Außerdem werden Digitalphotos der markierten Felder und der Lagerung gemacht, welche dann in das Bestrahlungsparameterprotokollierungs- und Verifikationssystem (BPPVS) eingespielt werden. Zur Dokumentation wird ein Simulationsprotokoll ausgefüllt, auf welchem vom Arzt die Einzeldosis und Gesamtdosis eingetragen und mit seiner Unterschrift bestätigt wird. Nach dem Anlegen des Patienten im BPPVS und Eingabe der Bestrahlungsdaten inkl. Importieren des Bestrahlungsplanes, anfertigen eines BPPVS-Ausdruckes, welcher dann zusammen mit dem Rechnerplan an die Physik zur Handrechnung und Kontrolle weitergeleitet wird. 6.2.5.2 Klinische Simulation vor CT-gestützter Bestrahlungsplanung wird vor allem bei der präoperativen hyperfraktioniert-akzelerierten Bestrahlung (“Kurzzeitbestrahlung”) angewandt. Für die Simulation erfolgt keine Kontrastierung des Dünndarms mittels oralem KM, sondern nur eine Markierung des Rectums mit ca. 5 ml CT-KM (Scannotrast) und 50 ml Luft rectal und eine Drahtmarkierung des Anus durch den Arzt. Die ideale Patientenlagerung ist wieder die Bauchlage im Bellyboard mit möglichst voller Harnblase, Kopfpolster oder Nackenhörnchen und Arme über dem Kopf und ein Kniepolster unter Sprunggelenk und Unterschenkel. Durch den Arzt erfolgt unter Durchleuchtungskontrolle die klinische Festlegung des Isozentrums und die Einstellung der Bestrahlungsfelder (3 Felder Technik: dorsal + 2 seitliche Bestrahlungsfelder). craniale Feldgrenze: L5 / S1 caudale Feldgrenze: inklusive oder exclusive Anus wie erwähnt; bei Inklusion des Anus liegt die Feldgrenze 2–3 cm caudal der Anusmarkierung (entsprechend bei Inklusion des Perineums – Markierung !) dorsale Feldgrenze: um eine therapeutische Dosis an der präsakralen Faszie (also der vorderen knöchernen Begrenzung des Sakrums) zu erzielen, muß die hintere Feldgrenze 1,5 cm dorsal der vorderen knöchernen Begrenzung des Sakrums liegen (Anpassung mittels MLC oder individuellen Blöcken). Bei Verdacht auf Sakruminfiltration oder Fixierung an der Faszie wird das gesamte Sakrum eingeschlossen. ventrale Feldgrenze: cranial 2,5 cm ventral der ventralen knöchernen Begrenzung von L5 / S1, caudal am dorsalen Rand der Symphyse. laterale Feldgrenzen: 1,5 cm lateral der linea terminalis, Ausblocken der oberen und unteren Ecken der Bestrahlungsfelder. Die RT protokolliert die eingestellten Daten am Simulationsprotokoll, zeichnet das eingestellte Isozentrum und die Bestrahlungsfelder mit Stiften am Patient ein und fertigt von allen Feldern Röntgenkontrollaufnahmen an und Digitalphotos zur Dokumentation der Lagerung und der Hautmarkierungen. Therapiekonzept Rektum-Carcinom gültig ab: Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 12 von 20 Der Arzt zeichnet auf den Röntgenaufnahmen die gewünschten indiv. Blöcke ein, gibt am Simulationsprotokoll die Einzel- und Gesamtdosis an und bestätigt sie durch seine Unterschrift. Danach werden die Röntgenbilder und das Simulationsprotokoll an die Planung weitergeleitet. Der Patient erhält direkt im Anschuß ein Nachplanungs-CT (siehe 6.4.1.2), dessen Daten danach ebenfalls zur Bestrahlungsplanung weitergeleitet werden. Nach erfolgter Nachplanung: Anlegen des Patienten im BPPVS, Eingabe und Import der Bestrahlungsdaten und Anfertigen eines BPPVS-Ausdrucks, welcher dann zusammen mit dem Rechnerplan zur Physik-Kontrolle und Handrechnung weitergeleitet wird. Evtl. Korrektur der individuellen Blöcke/MLCs bzw. der Feldgröße laut Rechnerplan auf den Röntgenbildern einzeichnen. 6.2.5.3 Virtuelle Simulation Die Positionierung und Markierung des Patienten erfolgte bereits am CT, wo ein Virtuelles Isozentrum festgelegt wurde und anschließend anhand dieser Daten ein Rechnerplan erstellt wurde. Die Aufgabe der Simulation im Rahmen der Virtuellen Simulation ist das Anlegen des Patienten im BPPVS, die Eingabe der Bestrahlungsdaten und das Importieren des Rechnerplanes ins BPPVS und die Eingabe der Abweichungen der definitiven Isozentrumsangabe vom Virtuellen Isozentrum. Nach Anfertigen eines BPPVS-Ausdruckes wird dieser wieder zusammen mit dem Rechnerplan an die Physik-Kontrolle weitergeleitet. 6.2.6 Bestrahlungsplanung Die Strahlentherapieplanung erfolgt mittels eines rechnergestützten Therapieplanungssystems auf Grundlage der vom CT importierten Schnittbilder von ca. 60 Schichten mit einer Schichtdicke von 8 mm. Die Zielvolumendefinition (Target Definition): CTV und PTV erfolgt durch den Arzt, Konturierung der Außenkontur und der Risikoorgane (Blase, umschließendes (Dünn)darmvolumen) durch die RTs. Die Isozentrum Definition hängt von der Planungsart ab (siehe 6.4.3.1) Anfertigung des Bestrahlungsplans durch die RTs in isozentrischer 3 Felder Technik: dorsales und 2 lateral opponierende Felder – Ausnahme: bei Hüftprothese nicht lateral opponierend sondern geneigter Einstrahlwinkel, damit die Prothese außerhalb des Bestrahlungsfeldes ist. Die lateralen Felder werden mit Keilfilter geplant, um hot spots präsakral und eine Unterdosierung des ventralen Teils des Zielgebietes zu vermeiden. Die Wichtung der Keile wird so gewählt, daß bei einem Dosismaximum von 107–110% im PTV die Dosis im Bereich der Hüften möglichst niedrig ist. Das beste Ergebnis wird durch die Kombination von Keilfiltern bei den lateralen Feldern und einer unterschiedlichen Gewichtung der lateralen Felder zum dorsalen Feld erzielt. Das PTV soll in einem Dosisbereich zwischen 90% und max. 110% bezogen auf den ICRU-Punkt liegen. Bei der Bestrahlungsplanung werden folgende Bestrahlungsenergien eingesetzt: Bestrahlungsenergien (Photonen) : dorsales Feld: 6 MV bei dorsal gelegenem Tumor, 10 MV bei ventral gelegenem Tumor laterale Felder: 18 MV bzw. 25 MV (Linac abhängig) Nach Durchsicht und Freigabe des Bestrahlungsplans durch den Arzt erfolgen der Ausdruck des Planungsprotokolls, der Ausdruck von 3 CT-Schnitten (Zentralstrahlebene + oberste + unterste Schicht des Plans, bzw. falls der Normierungspunkt nicht auf der ZS-Ebene liegt, wird auch die Schicht mit dem Normierungspunkt gedruckt), der digitalen radiographischen Rekonstruktionen (DRRs), der Dosisvolumshistogramme (DVHs) und der BEVs. Therapiekonzept Rektum-Carcinom gültig ab: Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 13 von 20 Signatur des Arztes in der Zentralstrahlebene und Vermerk am Planungsprotokoll, die für den Plan verantwortliche RT signiert am Planungsprotokoll, danach Weiterleitung sämtlicher Unterlagen und Ausdrucke in die Simulation und senden der DDRs an das elektronische Portal Image Device (EPID) - System des jeweiligen Linearbeschleunigers. 6.2.6.1 CT-gestützte Bestrahlungsplanung Das Isozentrum wird in die Mitte des PTV gelegt 6.2.6.2 CT-gestützte Bestrahlungsplanung nach klinischer Simulation Der mit CT Markern markierte Zentralstrahl wird als Isozentrum verwendet und mit diesem Isozentrum geplant. 6.2.6.3 Planung bei Virtueller Simulation zwei Möglichkeiten der Isozentrums Definition 1. entweder Bestätigung des Virtuellen Isozentrums 2. Definition eines Isozentrums und Setzen eines Referenzpunktes auf das Virtuelle Isozentrum – nach durchgeführter Planung erfolgt eine automatische Aufzeichnung der Abweichungen vom Virtuellen Isozentrum mit Dokumentation auf dem Ausdruck des Planungsprotokolls. 6.2.7 Planevaluation 6.2.7.1 Kriterien Der fertiggestellte Bestrahlungsplan wird vom Arzt im Hinblick auf Qualität und erreichte Zielparameter geprüft: Dosisminimum/-maximum im PTV, hot spots, Dosishomgenität im PTV, Dosis im Risikoorgan Dünndarm (Harnblasenfüllung) und Harnblase. 6.2.7.2 Dokumentation Der ärztlich freigegebene Bestrahlungsplan wird mit dem Namen des vidierenden Arztes sowie mit dem Freigabedatum versehen der Patientenakte beigefügt. 6.3 6.3.1 DURCHFÜHRUNG DER STRAHLENTHERAPIE Bestrahlung 6.3.1.1 Vorbereitung zur Bestrahlung • • • • Gespräch mit Patient über Bestrahlungsablauf und Hautpflege Kontrolle ob unterschriebene Einverständniserklärung (Weissauerbögen) nach ärztlicher Aufklärung vorhanden Prüfung der Bestrahlungsparameter auf Plausibilität durch geräteführede RT Bestrahlungsprotokoll zur Dokumentation der Bestrahlungsdaten und in Folge der täglichen Bestrahlung laut BPPVS-Ausdruck und Rechner-Bestrahlungsplan anlegen (Fraktionierung, fortlaufende Feldnummern, Feldgröße, Fokus-Haut (FHA) -Abstand, verwendete Photonenenergie inkl. Dosisleistung des Gerätes, Anzahl der Monitor-Units mit und ohne Keil, Verwendung von MLC oder individuellen Blöcken, Gantrywinkel, Kollimatordrehung, Einzeldosis und addierte Gesamtdosis in Gy, Angabe der Plan-Nummer, Vermerk von Kontrollaufnahmen und der Patientenlagerung) Therapiekonzept Rektum-Carcinom gültig ab: Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 14 von 20 6.3.1.2 Lagerungstechnik Patientenlagerung am Bestrahlungsgerät immer ident der durchgeführten Planungs- oder Simulationsposition inkl. sämtlicher verwendeten Lagerungsbehelfe (Bellyboard, mit / ohne Kopfpolster, Kniepolster, etc.) – optimale Lagerung siehe 6.4.1 CT Wichtig: volle Harnblase ! 6.3.1.3 Einstellung und Bestrahlung nach Plan mit konventioneller Simulation isozentrische Einstellung der Bestrahlungsfelder mittels der 3 Raumlaser anhand der von der Simulation eingezeichneten Isozentrums-Markierungen am Patientenkörper; bei Ersteinstellung vor Beginn der Bestrahlung EPID- oder PI-Dokumentation der Bestrahlungsfelder in 2 Ebenen (dorsal + 1 laterales Feld; falls geneigter Einstrahlwinkel aufgrund einer Hüftprothese wird auch dieses Feld dokumentiert) und Vergleich mit den Simulationsbildern – wenn die Einstellung korrekt ist (Abweichungen in allen Achsen unter 5mm) Start der Bestrahlung. nach Virtueller Simulation bei Ersteinstellung Lagerung des Patienten mittels der 3 Raumlaser anhand der virtuellen Isozentrums-Markierungen auf der Haut vom CT • falls Virtuelles und definitives Isozentrum ident sind, ist somit die isozentrische Einstellung der Bestrahlungsfelder erfolgt und man kann nach Durchführung der Röntgenkontrollaufnahmen (dorsal+beide laterale Felder) und Überprüfung der Lage des Isozentrums mittels Vergleich mit den 3D-Rekonstruktionen mit der Bestrahlung beginnen • falls eine Abweichung zwischen Virtuellen und definitivem Isozentrum besteht, erscheint im BPPVS eine Mitteilung (welche bestätigt werden muß), dass das eingestellte Virtuelle Isozentrum zu verschieben ist, um das definitive Isozentrum für die Bestrahlung zu erhalten. Das definitive Isozentrum wird durch das Verschieben des eingestellten Virtuellen Isozentrums in den 3 Richtungen vertikal, lateral und longitudinal gemäß den vorgegebenen Daten am Planungsprotokoll (Abweichung vom Virtuellen Isozentrum) eingestellt und anschließend die neuen Isozentrumskoordinaten (Zentralstrahl und Lagerungslaser) am Patienten eingezeichnet (mit einer festgelegten Stiftfarbe = schwarz); auch die Markierung des Virtuellen Isozentrums (in einer anderen Farbe = lila) muß erhalten bleiben. Nach vorheriger EPID- oder PI-Dokumentation des Isozentrums bei allen Bestrahlungsfeldern (dorsal + beide laterale Felder) und Vergleich mit den 3D-Rekonstruktionen erfolgt anschließend die Bestrahlung. Bei den folgenden täglichen Bestrahlungen wird immer auf die Markierungen des neu eingezeichneten definitiven Isozentrums eingestellt. 6.3.1.4 Verifikation und Dokumentation • • • Anfertigung von Verifikationsaufnahmen (EPID/PI) bei Ersteinstellung und bei Feldumstellungen und Verwahrung dieser mit Datumsangabe in Filmsäcken – Überprüfung und Abzeichnung der Verifikationsaufnahmen durch Arzt Ärztliche Kontrolle der Bestrahlungsfelder im Rahmen der Ersteinstellung mit Dokumentation am Bestrahlungsprotokoll Anfertigung von Polaroidaufnahmen der Bestrahlungsfelder, welche im Rahmen der Ersteinstellung auf der Haut des Patienten eingezeichnet werden, und Verwahrung dieser in der Krankengeschichte Therapiekonzept Rektum-Carcinom Strahlentherapie-LL gültig ab: Version 01 • • 6.3.2 Seite 15 von 20 tägliche Dokumentation der erfolgten Bestrahlung am Bestrahlungsprotokoll mit Datum und Signatur der durchführenden RT – Überprüfung der Bestrahlungsprotokolle durch Physiker und Arzt (Unterschrift) Verwahrung der Einverständniserklärung, des BPPVS-Ausdrucks, Simulationsblattes inkl. Dosisangabe und Arztunterschrift, des Planungsprotokolls, des Rechnerblattes, der ausgedruckten DRRs, BEVs, Dosisvolumshistogramme und CT-Schnitte in der Krankengeschichte unter “Bestrahlungsdaten” Klinische Verlaufskontrolle während der Strahlentherapie Unter laufender Strahlentherapie werden in wöchentlichen Abständen klinische Kontrollen durchgeführt. Erhoben werden Allgemeinzustand, Performancestatus, allfällige Toxizitäten (Darm, Blase, Haut), Inspektion der Bestrahlungsfelder weiters erfolgt eine Kontrolle von Laborwerten im Rahmen einer Radiochemotherapie (Elektrolyte, Kreatinin, Leberfunktionsparameter, Leukozyten, Thrombozyten, Hämoglobin). Bei Auftreten von Toxizitäten wird eine adäquate supportive Therapie eingeleitet. 6.3.3 Abschluss der Strahlentherapie Mit Beendigung der Strahlentherapie erfolgt eine abschließende klinische Kontrolle mit Erhebung von Allgemeinzustand, Ernährungszustand, Performancestatus, aufgetretene akute Toxizitäten (Darm, Blase, Haut) mit Einleitung/Fortsetzung von supportiven Maßnahmen, weiters eine von Laborparametern falls eine Radiochemotherapie durchgeführt wurde (Elektrolyte, Kreatinin, Leberfunktionsparameter, komplettes Blutbild). Je nach dem Ausmaß von Toxizitäten sind kurzfristige Kontrolluntersuchungen vorgesehen, bei fehlenden Therapienebenwirkungen wird eine erste klinische Kontrolle 4 Wochen nach Abschluss der Strahlentherapie vereinbart (Beurteilung der Remission, Zuweisung zur weiteren onkologischen Therapie – Operation nach der präoperativen Strahlentherapie). 6.4 THERAPIEASSOZIIERTE THERAPIEMAßNAMHEN AKUTE NEBENWIRKUNGEN UND SUPPORTIVE 1) Kurzzeit-RT: Keine Nebenwirkungen bis zur OP. Blutende Tumore hören meist etwa am zweiten Bestrahlungstag zu bluten auf. Gering erhöhte Frequenz von Wundinfektion und verzögerter Heilung der perinealen Narbe. 2) Radiochemotherapie 5-wöchig: In der zweiten Hälfte der RCT: Rötung/feuchte Epitheliolyse perianal/Rima ani; häufig vermehrter Stuhldrang und schmerzhafte Defäkation, manchmal Diarrhoe; seltener erhöhte Miktionsfrequenz. Capecitabine NW: Gastrointestinale Störungen, Hand-Fuß-Syndrom, Ischämie, sehr selten teilweiser Haarausfall. Dermatitis, Myelosuppression, koronare Oxaliplatin NW: gastrointestinale Störungen – massive Diarrhoe, periphere sensorische Neuropathie, Exantheme, Fieber, Hepatopathie, Infertilität. Generell ist eine Verstärkung der radiogenen Nebenwirkungen durch konkomitante Chemotherapie zu erwarten. Therapiekonzept Rektum-Carcinom gültig ab: Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 16 von 20 Die präoperative hyperfraktioniert-akzelerierte Kurzzeit-Bestrahlung erfordert keinerlei supportive Maßnahmen. Zur präoperativen Radiochemotherapie des Rektumkarzinom werden prophylaktisch Protonenpumpenhemmer sowie eine antiemetische Therapie vor jeder Oxaliplatininfusion verordnet. Kommt es zum Auftreten einer deutlichen lokalen Beschwerdesymtomatik (vor allem im letzten Drittel der Behandlung), mit imperativem Stuhldrang sowie Defäkationsschmerz wird eine antiphlogistische/analgetische systemische Therapie (NSAR) bis zum Abklingen der Beschwerden eingesetzt. Bei einer massiven Ausprägung der Beschwerden im Anorektalbereich kann eine stationäre supportive Therapie erforderlich werden. Bei leichter bis mittlerer Diarrhö ist Loperamid (Imodium® 4mg [max. 16mg TD])ausreichend, bei schwerer Diarrhö sind Opiate oral bzw. Somatostatin parenteral notwendig die konkomitante Chemotherapie ist zu beenden. Spasmolytika z.B. Butylscopolamin (Buscopan® 6 stdl 20mg) sind bei krampfartigen abdominellen Schmerzen angezeigt. Bei nennenswerten anhaltenden Diarrhoen darf auf eine bakteriologische Aufarbeitung (Stuhlkultur) nicht verzichtet werden (Clostridien/membranöse Enterokolitis). Insbesondere bei Vorliegen einer absoluten Neutropenie (Granulozyten <1 G/l), ist die Gabe von nichtresorbierbaren Antibiotika wie Vancomycin und Antimykotika (Amphotericin B [Ampho-Moronal Tabletten® 6 stdl. 100mg], Nystatin [Mycostatin Dragees® 8 stdl.2 Drg.]) indiziert. Bei symptomatischer Proktitis können kortisonhaltige Zäpfchen (Scheriproct-Suppositorien® 1 x tgl.) und Clysmen bzw. Rektalschaumapplikationen (Colifoam Rektalschaum® 12 stdl. 1 Applikatorfüllung) gegeben werden. Eine systemische Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika ist in schweren Fällen einer Enterokolitis nach Strahlentherapie indiziert, der Vorzug sollte hierbei Sulfasalazin [Salazopyrin® 6 stdl. 1g] gegeben werden. Bei Zystitis während der Radiatio sind ausreichende Hydratation und die Alkalisierung des Harnes notwendig. Nichtsteroidale Antiphlogistika z.B. Diclofenac (Voltaren® 12 stdl. 75mg po.) oder Lornoxicam (Xefo® 12 stdl. 8mg po.) werden bei ausgeprägten entzündlichen Symptomen eingesetzt. Antibiotika sind nur bei positivem Keimnachweis im Urin indiziert. Bei Blasentenesmen werden eine analgetische Therapie z.B. Metamizol (Novalgin® 4-6 stdl. 1g) sowie eine spasmolytische Therapie z.B. Butylscopolamin (Buscopan® 6 stdl 20mg) oder Trospiumchlorid (Spasmo-Urgenin® 8 stdl. 4mg) eingesetzt. 6.5 6.5.1 EVALUATION DES THERAPIEERFOLGES UND DER LANGZEITTOXIZITÄT Beurteilung der Remission Nach präoperativer Kurzzeitradiotherapie erfolgt die operative Behandlung wenige Tage nach Beendigung der Strahlentherapie. Eine erkennbare Remission/Downsizing ist daher nicht zu erwarten. Nach einer präoperativen 5-wöchigen Radiochemotherapie wird vor der chirurgischen Sanierung ein 4-6wöchiges behandlungsfreies Intervall eingehalten. Mittels einer kurzfristig präoperativen Becken MRT Untersuchung kann das Remissionsergebnis beurteilt werden. Allenfalls kann auch eine präoperative Rektoskopie erfolgen. 6.5.2 Spätfolgen und therapeutische Maßnahmen Häufig keine für den Patienten merkbaren Spätnebenwirkungen bis auf Drang-Inkontinenz bzw verkürzte Kontinenz bei Stuhldrang, trockene Scheide, Störung der Ovarialfunktion, Infertilität (Streudosis Hoden). Bei Männern mit Kinderwunsch sollte vor Beckenbestrahlung eine Kryokonservierung von Spermien durchgeführt werden. Vor allem im ersten Jahr nach Therapie: erhöhte Stuhlfrequenz (stark von Operationsmethode abhängig, wesentlich geringer bei J-pouch (= Colonpouch) o.ä.). Möglich: Strahlenproktitis mit intermittierend leichter Blutung (äußerst selten bei 25 Gy); Formatiert: Tabstopps: Nicht an 0,63 cm Therapiekonzept Rektum-Carcinom gültig ab: Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 17 von 20 Selten: chronische Diarrhoe (Enteritis) bis Ileus (sehr selten), partielle Inkontinenz (stark von Operationsmethode abhängig), Cystitis, Blasenwandfibrose mit Verminderung der Füllungskapazität, Impotenz nach mehr als 6Mo (Impotenz unmittelbar nach OP ist keine Folge der RT), Abnahme der Testosteronproduktion (ab einer Hodendosis von 12Gy), unklare pelvine Schmerzen, Schenkelhalsfraktur (sehr selten), thromboembolische Ereignisse (sehr selten). Leichte Nebenwirkungen am Darm lassen sich oft durch diätätische Umstellung sowie mit lokalen oder systemischen antientzündlichen Therapien behandeln. Schwere Nebenwirkungen an Blase und Darm müssen chirurgisch behandelt werden. Hormonelle Störungen können mittels Blutuntersuchungen bestätigt werden, eine Substitutionsbehandlung ist möglich. 6.6 6.6.1 NACHSORGE UND KONTROLLE Ziele 1. Ein isoliertes (symptomloses) Anastomosenrezidiv kann (als einziges Rezidiv) nochmals mit kurativer Intention behandelt werden. Andere Rezidive (präsakral und Fernmetastasen) sollten eher symptomatisch/palliativ behandelt werden. 2. Dokumentation und Therapie von Nebenwirkungen /Spätfolgen 6.6.2 Nachsorge-Timetable 1) Innerhalb von Studien: je nach Protokoll (die Einverständniserklärung zur Bestrahlung inkludiert auch ein regelmäßiges Follow-up, worauf Patienten schon beim Erstgespräch hingewiesen werden sollen). 2) Außerhalb von Studien: unmittelbar nach Therapie - je nach Lokalreaktion; dann in Abstimmung mit Kontrollen bei Chirurgie (Rekto/Koloskopie, Lebersono, Thoraxröntgen), 6Mo, 1 Jahr, anschließend jährlich, wenn Patient in chirurgischer Kontrolle ist; sonst halbjährlich bis 5 Jahre, anschließend jährlich. 6.6.3 Kontrolluntersuchung Grundsätzlich Eingehen auf das gesamte Spektrum möglicher therapieassoziierter Nebenwirkungen und Spätfolgen im besonderen auf Stuhlverhalten, Miktionsverhalten, Enteritis, Sexualität, allgemeine Fragen zur Lebensqualität. 1. Befragung nach Stuhlfrequenz, -konsistenz, inkontinenz Miktion, Operationen und Krankenhausaufenthalten seit letzter Kontrolluntersuchung, besonders operative Eingriffe am Darm (Fisteln, Anastomosenstenosen oder Dehiszenzen, Ileus) betreffend, Lebensqualität 2. Digitorektale Untersuchung: Sphinkterspannung, Anastomose (stenosiert?), Schleimhaut leicht vulnerabel (Blut?), Rezidiv? 3. Befunde: Rekto/Koloskopie, Lebersono/ CT-Abdomen, Thoraxröntgen, CEA; CA-19-9 4. Bei Verdacht auf Erkrankungen mit therapeutischer Konsequenz weitergehende Untersuchungen. Therapiekonzept Rektum-Carcinom Strahlentherapie-LL gültig ab: Version 01 Patienten-Etikett FOLLOW – UP: THERAPIE initial: OP: Datum ___/___/______ Seite 18 von 20 RECTI ANI ANALRAND Ort: ___________________ RT: praeOP 1 Wo 5 Wo // postOP // definitiv // +Chemo: 5FU LV MMC XEL OX FOLLOW-UP: Rezidiv? nein Lokalrezidiv (diagnostiziert mittels: ............................) Leber / Lunge / Lymphknoten / .................. Rezidivtherapie? Was? Wo? Wer? Heutiges Datum: _________ Nächste Kontrolle (DATUM!): __________ Wo noch in Kontrolle? ____________________________________________ Arzt: _____________________ -----------------------------------------------------------------------------------------------Nein Ja – (seit OP? ) (später – warum?...........) Jetzt Stoma? Stuhlfrequenz: <1x/d 1-2x/d 3-5x/d mehr als 5x/d Stuhlkonsistenz “normal” häufig Diarrhoe häufig Schleim Unterscheidung Stuhl/Gas möglich nicht möglich Dranggefühl (urge): nein selten häufig ständig Entleerung auf 1x auf 2-3x mehr als auf 3x Stuhlhalten bei Drang möglich Einlagen wegen Stuhlinkontinenz? nicht möglich (Zeitintervall: nein ) ja nie selten häufig Blutbeimengung bei Stuhl OP am Darm seit Tu-OP? Wenn ja: (welche? wann? wo? Fistel?) LQ durch Darmfkt. nicht beeinträchtigt beeinträchtigt sehr beeintr. Sexuelle Funktion: --------------------------------------------------------------------------------------------------Miktions-frequenz unauffällig Pollakisurie Blasenfibrose Hämaturie nein ja Hämorrhagische Zystitis nein ja Harninkontinenz nein ja -------------------------------------------------------------------------------------------------Ischialgiforme oder andere Schmerzen im Beckenbereich (bitte beschreiben!) nein ja --------------------------------------------------------------------------------------------------- hart Therapiekonzept Rektum-Carcinom gültig ab: 7 Strahlentherapie-LL Version 01 Seite 19 von 20 LITERATUR Colorectal Cancer Collaborative Group. Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a systematic overview of 8,507 patients from 22 randomised trials. Lancet. 2001 Oct 20;358(9290):1291-304. PMID: 11684209 Empfehlungen zu Diagnostik und multimodaler Primartherapie des Rektumkarzinoms 2004. ABCSG; ACO/ASSO; OGC; OGHO; OGP; OGRO; ORG. [Recommendations on the diagnosis and multimodal primary therapy of rectal carcinomas 2004] Wien Klin Wochenschr. 2005 Feb;117(4):154-71. PMID: 15847197 Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T, Rutten HJ, Pahlman L, Glimelius B, van Krieken JH, Leer JW, van de Velde CJ; Dutch Colorectal Cancer Group. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med. 2001 Aug 30;345(9):638-46. PMID: 11547717 Machiels JP, Duck L, Honhon B, Coster B, Coche JC, Scalliet P, Humblet Y, Aydin S, Kerger J, Remouchamps V, Canon JL, Van Maele P, Gilbeau L, Laurent S, Kirkove C, Octave-Prignot M, Baurain JF, Kartheuser A, Sempoux C. Phase II study of preoperative oxaliplatin, capecitabine and external beam radiotherapy in patients with rectal cancer: the RadiOxCape study. Ann Oncol. 2005 Dec;16(12):1898-905. PMID: 16219623 Roels S, Duthoy W, Haustermans K, Penninckx F, Vandecaveye V, Boterberg T, De Neve W. 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PMID: 15785745 Therapiekonzept Rektum-Carcinom gültig ab: 8 ERLÄUTERUNGEN 9 ÄNDERUNGEN Datum 10 Strahlentherapie-LL Version 01 Version 01 Seite 20 von 20 Änderung Erstellung, erste Freigabe EVALUIERUNG/KENNZAHLEN Nr. 1 Messgröße Zielwert Messmethode Messfrequenz Verantwortung
