7tes Wiler Symposium 2016 Schlaf gut Stefanie Faulhaber

Thema/Anlass
Häufigkeit von Schlafstörungen
Schlaf gut!
Ursachen und Behandlung von
Schlafstörungen
Dr. med. Stefanie Faulhaber, Oberärztin Konsiliar- & Liaisonpsychiatrie
Klassifikation von
Schlafstörungen nach ICSD-2






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Insomnie Definition
Insomnien
Hypersomnien
Parasomnien
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Schlafbezogene Bewegungsstörungen
Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus

Einschlafstörung
und/oder

Durchschlafstörung

beeinträchtigte Schlafqualität
UND

beeinträchtigte Befindlichkeit am Tage
und/oder
3x pro Woche über mind. 1 Monat (ICD-10)
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Insomnien nach ICSD-2
Differenzialdiagnostik: «5 P»

Anpassungsbedingte oder akute Insomnie

Psychophysiologische Insomnie

Paradoxe Insomnie

Idiopathische Insomnie

Insomnie im Rahmen einer psychischen Störung

Insomnie im Rahmen inadäquater Schlafhygiene

Verhaltensabhängige Schlafstörung in der Kindheit

Insomnie im Rahmen von Medikamenten- oder Substanzmittelmissbrauch

Psychologisch: Stress, Lebensereignisse, schwere Krankheit

Insomnie im Rahmen einer organischen Erkrankung

Psychiatrisch: Depression, Angsterkrankungen, Suchterkrankungen,

Insomnie unabhängig von Substanzmittelgebrauch oder anderen

metabolisch / rheumatologisch), urologische Erkrankungen, neurologische
Erkrankungen (degenerativ / periodische Beinbewegungen / RLS), Schlafapnoe

Physiologisch: Alter, Jet lag, Schichtarbeit, Kurzhospitalisation, schlechte
Schlafhygiene
Schizophrenie, Somatoforme Störungen

physiologischen Bedingungen, nicht spezifiziert (nichtorganische

Physisch: internistische Erkrankungen (kardiovaskulär / pulmonal / endokrin-
Pharmakologisch: Alkohol, Koffein, Nikotin, Stimulanzien, Antihypertensiva,
Insomnie)
Zytostatika, Steroide, Theophylline, Schilddrüsenhormone, MAO-Hemmer, Beta-
Physiologische (organische) Insomnie, nicht spezifiziert
Blocker, Diuretika
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Präsentationstitel
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Thema/Anlass
Schlafmythen
Schlafmythen
 Der Mensch braucht acht Stunden Schlaf
 Wenn man in der nächsten Nacht voraussichtlich wenig schlafen
wird, sollte man „vorschlafen“
 Der Schlaf muss durchgehend tief sein
 Entgangener Schlaf muss unbedingt nachgeholt werden
 Spontanes Erwachen während der Nacht ist nicht normal und
Anzeichen für eine Störung
 Das Befinden am Tage ist direkt abhängig von der Schlafqualität in
der vorangegangenen Nacht
 Wenn man am nächsten Tag früh aufstehen muss, sollte man
entsprechend früher zu Bett gehen
 Nach einer schlechten Nacht muss man sich schonen
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Schlafregulation
Die innere Uhr
Zwei-Prozess-Modell von Borbély
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Sollen wir weniger schlafen?
– „Die Deutschen schlafen zu lang.
– Eine Kuh beispielsweise kommt mit
drei bis vier Stunden Schlaf am Tag aus.
– Ich auch.“
– Sabine Christiansen, 04.07.2004
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Präsentationstitel
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Thema/Anlass
Schlaf: Veränderungen im Alter
“Glaube ja nicht, daß du
viel leisten kannst, wenn
du nur kurz schläfst.
Das ist eine törichte
Annahme von Leuten
ohne Vorstellungskraft.
Im Gegenteil, wenn Du
lange schläfst, wirst Du
mehr schaffen.“
 Verkürzung der nächtlichen Schlafperiode (Nickerchen
tagsüber)
 deutliche Verringerung Tiefschlafanteil (bis unter 5%)
 Zunahme Schlafunterbrechungen in Anzahl und Dauer
Winston Churchill (1874-1965)

insgesamt verminderte Schlafeffizienz
5 bis 8 Stunden optimal (je nach individuellem Schlafmuster)
Kripke et al, Arch Gen. Psychiatry, 2002
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Veränderung der Schlafstadien mit
dem Alter
16
14
50
40 13
30 12
16
25
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Schlafstörungen bei
psychiatrischen Erkrankungen
18
14
12
10
8
6
4
2
0
11
10,5
20
18,5 8,5
20
REM-Schlaf
7,75
22
7
18,9
6
15
Schlaf in Std.
REM-Schlaf %
Leichter Schlaf
Tiefschlaf
1-15 3-5 6-23 2-3 3-5 5-9 14-18
Tage Monate Jahre
19-30
33-45
50-70
70-85
Alter
nach Benca et al., 1992
modifiziert nach: Kasper et al., 2012
Polysomnographie
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Teufelskreis der primären
Insomnie
Gesunder
Schläfer
Patient mit
Insomnie
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Thema/Anlass
Schlaf und Sucht
Schlafstörungen Folgen
 Schlafstörungen sind häufig, persistierend und mit Rückfällen
verbunden (Brower, 2003; Feige et al., 2007)
Befinden
 reduzierte Motivation, depressive Stimmung
 bei stationär behandelten Patienten mit Alkoholismus – Insomnie bei
36 bis 91% (Brower, 2001; Cohn et al., 2003)
 20% bis 40% der Erwachsenen, die regelmässig Alkohol
trinken, nehmen dies zur Schlafinduktion oder wegen
Schlafstörungen (National Sleep Foundation 2000, Browers et al. 2001)
Kognition
 Verschlechterung von Konzentration, Aufmerksamkeit
und Gedächtnis
 bei Patienten mit Alkoholabhängigkeit, wesentlich erhöhte Prävalenz
für Insomnie vs. Pat. ohne Alkoholproblematik (Crum et al. 2004)
Körper
 Blutdruckanstieg, Diabetes Typ II, cardiovaskuläre
Erkrankungen, Metabolismusstörungen, Infektanfälligkeit,
Schmerzempfindlichkeit
 generell Substanzmissbrauch geht mit mehr Schlafstörungen einher –
2.3fach bei Alkohol, 2.6.fach bei anderen Drogen wie Cocain,
Amphetamine etc. (Johnson und Breslau 2001)
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Schlaf und Sucht
Schlaf und Sucht
Akute Wirkung von Alkohol auf den Schlaf:
Schlaf bei abstinenten chronischen Alkoholikern:
 Kurze Einschlafzeit
 Verlängerte Einschlafzeit
 Verminderter Tiefschlaf
 Verkürzte REM-Latenz
 Verkürzte REM-Phasen
 Häufige Aufwachphasen
 Verminderte Schlafeffizienz
 Häufiger Stadienwechsel
 Vermehrtes Stadium I
 Verminderter Tiefschlaf
 Vermehrter REM-Schlaf
 Verkürzte REM-Latenz
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Ein ideales Schlafmittel
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Benzodiazepine
 Rasche Wirkung, ausreichend starker Effekt
 keine Beeinträchtigung des physiologischen Schlafprofils
 keine Toleranz und Abhängigkeit, kein Rebound
 Einschlaflatenz verkürzt
 kein Hangover, keine Kumulation
 minimale Nebenwirkungen und Toxizität, geringes
 REM-Supression und Verlängerte REM-Latenz
 Nach Absetzen oft REM-Rebound
 Bei Kurzzeitgabe gut verträglich, sicher, wirksam
 Gesamtschlafzeit verlängert
 Tiefschlafabnahme
Interaktionspotential
 Zurückhaltung bei «Suchtpatienten»
 Bei Langzeitanwendung: Affektverflachung, kognitive Strg.
… gibt es nicht!
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Thema/Anlass
BenzodiazepineEffekte auf den Schlaf
Non-Benzodiazepinhypnotika
 Einschlaflatenz verkürzt
 Gesamtschlafzeit verlängert
 Tiefschlafabnahme
 REM-Schlaf weniger beeinflusst als unter Benzos
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Chloralhydrat
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Antidepressiva
Amitryptilin, Doxepin: REM-Schlaf-Suppression
Trimipramin, Mirtazapin, Trazodon: keine REM-Schlaf-Suppression
 Tiefschlafzunahme
 Verkürzte Einschlaflatenz
 REM-neutral
Agomelatin: Schlafkontinuität verbessert, Tiefschlafinduktion,
REM neutral
 Cave: geringe therapeutische Breite, Abhängigkeitsentwicklung
Mirtazapin, Trazodon: Schlafkontinuität verbessert,
Tiefschlafinduktion, REM neutral bis erhöht
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Antidepressiva-Effekte auf das
Schlaf-EEG
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GABA-A agonistische
Substanzen
Pregabalin
Gabapentin
 Bei Schlafstörungen mit Schmerz u./o. Angst
 Intensivierung des Non-REM-Schlafs
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Präsentationstitel
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Thema/Anlass
Antihistaminika
Neuroleptika
 Einschlaflatenz verkürzt
 Keine konsistenten Effekte auf Schlafarchitektur bekannt
 Tiefschlafzunahme
 Ausser Olanzapin: fördert Tiefschlaf, erhöht REM-Schlaf
 Melperon u. Dipiperon: bei älteren Menschen, kaum
anticholinerg
 Wirkverlust nach wenigen Tagen
 Anticholinerge UAW
 Keine Daten zur Langzeitanwendung
UAW: EPMS, metabolisch
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Phytotherapeutika
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Melatonin
 Insgesamt aktuell kein überzeugender Wirksamkeitsnachweis
 Gute Verträglichkeit

Nachgewiesene Wirkungen bei:
Jet-lag
verzögertes Schlafphasen-Syndrom
SW-Rhythmusstörungen blinder Patienten

Mögliche Wirkungen bei:

Problematik
primäre Insomnie, v.a. bei älteren Patienten (mit erniedrigtem endogenem Melatonin)
Studienlage bzgl. Wirksamkeit nicht eindeutig, beschränkte Zulassung
Unklare Dosierung, keine Sofortwirkung
Keine Daten über Langzeitanwendung
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Substanzen mit sedierender
Wirkung über NA-Rezeptoren
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Orexinrezeptorantagonisten
 Orexin stabilisiert die Wachheit
 Orexin-Antagonisten (Suvorexant) wirken schlaffördernd
Clonidin (Alpha2 Agonismus)
Prazosin (Alpha1-Antagonist)
 Aktuell keine Zulassung
 Indikation bei schweren Albträumen
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Präsentationstitel
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Thema/Anlass
Faktoren die Schlafstörungen
aufrechterhalten Massnahmen zur
Behebung
Nicht medikamentöse
Behandlungsmöglichkeiten
 Körperliche Anspannung  Muskelentspannung
 Aufklärung über Schlafregulation
 Schlafhygiene
 Entspannungsverfahren
 Geistige Anspannung  Phantasiereisen, angenehme Gedanken,
 Chronotherapeutische Massnahmen: dtl. Tag-NachtKontrastierung (Licht, Aktivität)
 Schlafrestriktion, Schlafentzug
 Ungünstige Schlafgewohnheiten  Regeln für gesunden Schlaf,
Ruhebild
Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion
 Psychotherapie (v.a. KVT)
 Schlafbehindernde Gedanken  Grübelstuhl, Gedankenstopp,
Ersetzen negativer Gedanken und Erwartungen zum Schlaf durch
schlaffördernde Gedanken
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Stimuluskontrolle
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Kognitive Interventionen
Negative Gedanken
„Acht Stunden Schlaf braucht der Mensch“
Konstruktive Alternative
 Zubettgehen nur bei Müdigkeit
 Bett ist nur zum Schlafen da
 Bei Einschlafschwierigkeiten, Bett nach 15 min. verlassen.
„Die Spannbreite der benötigten Schlafdauer ist individuell sehr
unterschiedlich.“
Rückkehr erst bei Müdigkeit
 Morgendliches Aufstehen immer zur gleichen Zeit, unabhängig
von der Qualität des Schlafs und dem Müdigkeitsgefühl am
Negative Gedanken
Morgen
„Wenn ich nicht genug schlafe, bin ich morgen nicht leistungsfähig.“
Konstruktive Alternative
 Kein Schlaf am Tag
„Meine Leistungsfähigkeit ist nicht nur vom Schlaf abhängig. Auch nach
einer schlechten Nacht hatte ich auch schon einiges geleistet.“
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Regeln für einen gesunden
Schlaf
Nach
 Behandlungsbedürftigkeit nur bei eingeschränkter
Tagesbefindlichkeit und Leistungsfähigkeit
dem Mittagessen keine coffeinhaltigen Getränke (Kaffee, Schwarztee,
Verzicht
Keine
weitgehend vermeiden und keinesfalls als Schlafmittel einsetzen
 Abklärung einer organischen, psychiatrischen oder
medikamentösen Ursache (kausale Therapie)
auf Appetitzügler
schweren Mahlzeiten am Abend
Regelmäßige
Allmähliche
 Verhaltensorientierte Massnahmen immer vor medikamentöser
Behandlung
körperliche Aktivität
Verringerung geistiger und körperlicher Anstrengung vor dem
 Medikamentöse Therapie:
Zubettgehen
Ein
Im
In
 Benzodiazepine / Benzodiazepinanaloga max. 4 Wochen
persönliches Einschlafritual einführen
 bei längerfristig notwendiger Behandlung Antidepressiva oder
Schlafzimmer für eine angenehme Atmosphäre sorgen
Neuroleptika
der Nacht nicht auf den Wecker oder die Armbanduhr schauen
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Fazit Schlafstörungen
Cola) mehr trinken
Alkohol
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