Depressive Kinder und Jugendliche

KLINISCHE KINDERPSYCHOLOGIE
Gunter Groen · Franz Petermann
Depressive Kinder
und Jugendliche
2., überarbeitete Auflage
Inhalt
Vorwort ....................................................................................................................... 5
1
Zum Phänomen im Wandel der Zeit........................................................ 11
2
Beschreibung und Klassifikation.............................................................. 15
2.1
Beschreibung und Definition ....................................................................... 15
2.2
Klassifikation ............................................................................................... 17
2.2.1
DSM-IV-TR ................................................................................................. 20
2.2.2
ICD-10 ......................................................................................................... 23
2.2.3
Verlaufsbeschreibung................................................................................... 27
2.2.4
Entwicklungsspezifische Symptomatik ....................................................... 27
3
Epidemiologie ............................................................................................. 31
3.1
Auftretenshäufigkeit..................................................................................... 32
3.1.1
Alter ............................................................................................................. 36
3.1.2
Geschlecht.................................................................................................... 36
3.1.3
Geburtskohorteneffekt ................................................................................. 37
3.2
Psychosoziale Beeinträchtigungen............................................................... 38
4
Komorbidität .............................................................................................. 41
4.1
Begriffsklärung und Definition.................................................................... 41
4.2
Komorbidität bei Depression ....................................................................... 41
4.2.1
Kovariation .................................................................................................. 44
4.2.2
Alters- und geschlechtsspezifische Komorbidität........................................ 45
4.2.3
Entwicklungsspezifische Komorbidität ....................................................... 46
4.2.4
Begleiterscheinungen und Folgen von Komorbidität .................................. 46
4.2.5
Zusammenhänge und Ursachen von Komorbidität...................................... 47
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Inhalt
8
5
Verlauf ........................................................................................................ 53
5.1
Verlaufsstudien: Methodische Aspekte ....................................................... 53
5.2
Störungsverlauf der Depression ................................................................... 54
5.2.1
Alter bei Störungsbeginn ............................................................................. 54
5.2.2
Dauer depressiver Episoden......................................................................... 55
5.2.3
Zeitspanne bis zur Genesung ....................................................................... 55
5.2.4
Rückfallrisiko und Stabilität der Diagnose .................................................. 55
5.2.5
Depressionsrisiko im Erwachsenenalter ...................................................... 57
5.2.6
Risiko für andere, nicht depressive psychische Störungen .......................... 59
5.2.7
Suizidneigung .............................................................................................. 60
5.2.8
Psychosoziale Beeinträchtigungen............................................................... 61
5.2.9
Verlaufsprädiktoren ..................................................................................... 63
5.2.10
Bewertung der Ergebnisse ........................................................................... 67
5.3
Ergebnisse dimensionaler bzw. subklinischer Studien ................................ 69
5.3.1
Stabilität der Depression .............................................................................. 70
5.3.2
Prädiktoren der späteren Depressionssymptomatik ..................................... 71
5.3.3
Bewertung der Ergebnisse ........................................................................... 73
6
Erklärungsansätze ..................................................................................... 75
6.1
Erhöhtes Depressionsrisiko im Jugendalter ................................................. 75
6.1.1
Entwicklungsaufgaben und erhöhte Stressbelastung ................................... 75
6.1.2
Körperliche Entwicklung: Pubertät.............................................................. 77
6.1.3
Psychosoziale Entwicklung: Identität und Selbstwertgefühl ....................... 78
6.1.4
Emotionale Entwicklung: Emotionsregulation ............................................ 79
6.1.5
Kognitive Entwicklung ................................................................................ 80
6.1.6
Soziale Entwicklung .................................................................................... 81
6.1.7
Hinweise zum Depressionsrisiko im Jugendalter ........................................ 85
6.2
Risiken und Erklärungsmodelle ................................................................... 85
6.2.1
Konzeptuelle Überlegungen......................................................................... 87
6.2.2
Erklärungsansätze zur Entstehung und
zum Verlauf der Depression ........................................................................ 91
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Inhalt
9
6.2.2.1 Kognitive Perspektiven ................................................................................ 92
6.2.2.2 Stress und kritische Lebensereignisse.......................................................... 96
6.2.2.3 Die interpersonale Perspektive..................................................................... 98
6.2.2.4 Entwicklungspsychopathologische und integrative Ansätze ..................... 100
6.2.2.5 Elterliche Depression als besonderer familiärer Risikofaktor ................... 106
6.2.2.6 Lerntheoretische Sichtweise von Lewinsohn............................................. 108
6.2.2.7 Aufrechterhaltung und Wiederauftreten depressiver Störungen................ 110
6.2.3
Zusammenfassende Betrachtung ............................................................... 113
7
Psychologische Diagnostik....................................................................... 115
7.1
Der diagnostische Prozess.......................................................................... 115
7.2
Multimodale Verhaltens- und Psychodiagnostik ....................................... 117
7.3
Depressionsdiagnostik ............................................................................... 117
7.3.1
Exploration und Anamnese........................................................................ 119
7.3.2
Körperliche Untersuchung ......................................................................... 121
7.3.3
Verhaltensbeobachtung.............................................................................. 121
7.3.4
Verhaltensanalyse ...................................................................................... 123
7.3.5
Testdiagnostik ............................................................................................ 125
7.4
Therapiebegleitende Verlaufs- und Outcomediagnostik............................ 137
8
Behandlung ............................................................................................... 141
8.1
Therapieplanung......................................................................................... 142
8.2
Rahmenbedingungen und Setting .............................................................. 142
8.3
Aufklärung der Betroffenen und ihrer Angehörigen.................................. 143
8.4
Kognitive Verhaltenstherapie .................................................................... 148
8.5
Entwicklungsspezifität ............................................................................... 153
8.6
Komorbidität und Suizidalität.................................................................... 154
8.7
Weiterbehandlung und Rückfallprophylaxe .............................................. 154
8.8
Interpersonelle Psychotherapie .................................................................. 156
8.9
Familientherapie......................................................................................... 157
8.10
Beispiele kognitiv-verhaltenstherapeutischer
Behandlungsprogramme ............................................................................ 159
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10
Inhalt
8.10.1
Kognitive Verhaltenstherapie bei depressiven
Kindern und Jugendlichen ......................................................................... 159
8.10.2
Stimmungsprobleme bewältigen – Ein Gruppenprogramm....................... 166
8.10.3
Primary and Secondary Control Enhancement Training ........................... 170
8.11
Pharmakotherapie....................................................................................... 173
8.12
Wirksamkeit psychologischer Behandlungsprogramme............................ 176
8.13
Wirksamkeit der Pharmakotherapie........................................................... 179
8.14
Offene Fragen und Perspektiven................................................................ 181
9
Prävention................................................................................................. 185
9.1
Selektive Prävention .................................................................................. 186
9.1.1
Prävention bei ersten Depressionssymptomen........................................... 186
9.1.2
Familienorientierte Prävention................................................................... 187
9.1.3
Soziale Fertigkeitstrainings als selektive Depressionsprävention ............. 188
9.1.4
Weitere selektive Ansätze.......................................................................... 191
9.2
Universelle Prävention............................................................................... 191
9.2.1
Aufkärungsbroschüre für Jugendliche – Wissenstransfer zu Depression.. 192
9.2.2
„LARS&LISA: Lust An Realistischer Sicht & Leichtigkeit Im Sozialen
Alltag“ – Schulbasierte universale Prävention bei Jugendlichen............... 193
9.2.3
„GO! – Gesundheit und Optimismus“ – Ein Trainingsprogramm
gegen Angst und Depression für Jugendliche............................................ 199
9.3
Perspektiven ............................................................................................... 201
Literatur.................................................................................................................. 203
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4
Komorbidität
Das gleichzeitige Auftreten unterschiedlicher Symptome und Störungen stellt ein
generelles Phänomen der Psychopathologie im Kindes- und Jugendalter dar. Das
Verständnis von Komorbidität ist eine große Herausforderung bei psychischen Störungen von Kindern und Jugendlichen. Ihre Implikationen reichen von der Ätiologieforschung bis hin zur Diagnostik und Therapie. Komorbide Störungen führen in
vielen Fällen zu stärkeren psychosozialen Beeinträchtigungen, einer schlechteren
Verlaufsprognose und zu geringeren Behandlungserfolgen. Für das Kindes- und
Jugendalter wird heute davon ausgegangen, dass Depression mindestens ebenso
häufig gemeinsam mit weiteren Störungen auftritt wie als alleinige Diagnose. Zu
den häufigsten komorbiden Auffälligkeiten bei depressiven Kindern, das heißt vor
der Pubertät, zählen aggressiv-dissoziales Verhalten, Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsdefizite sowie Angststörungen. Im Jugendalter kommen Störungen durch
Substanzkonsum und Essstörungen hinzu. Bei einer vorliegenden depressiven Störung erhöht sich das Risiko für diese weiteren Störungen erheblich.
4.1
Begriffsklärung und Definition
Mit dem Begriff „Komorbidität“ wird das gemeinsame Auftreten mehrerer Störungen bezeichnet. In einem engeren Sinne handelt es sich um das gleichzeitige Vorliegen verschiedener Störungen (Querschnitts-Komorbidität). Als Erweiterung dazu
wird aber auch das Auftreten unterschiedlicher Diagnosen im Lebensverlauf einer
Person betrachtet (lebenszeitbezogene Komorbidität). Aus einer solchen Längsschnittperspektive lassen sich zusätzlich die kausale Komorbidität und die entwicklungsbezogene Komorbidität unterscheiden. Bei der kausalen Komorbidität wird
angenommen, dass die zuerst auftretende Störung eine Ursache bzw. ein Risiko für
die zweite, komorbide Störung darstellt. Mit der entwicklungsbezogenen Komorbidität wird das chronologische Auftreten unterschiedlicher Auffälligkeiten über den
Entwicklungsverlauf nachgezeichnet (vgl. Angold, Costello & Erkanli, 1999; Petermann & Resch, 2008).
Im Rahmen epidemiologischer Studien sollte zur Bestimmung von Komorbidität
die Rate des gemeinsamen Vorliegens zweier Störungen überzufällig häufig sein,
das heißt die sich aufgrund der Basisverteilung der beteiligten Diagnosen ergebende Wahrscheinlichkeit signifikant übertreffen.
4.2
Komorbidität bei Depression
Auch wenn die Komorbidität psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter
erst seit einigen Jahren Gegenstand intensiverer Forschungsbemühungen ist, liegen
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Kapitel 4
heute bereits eine Vielzahl von Ergebnissen aus epidemiologischen und klinischen
Studien vor, in denen das gemeinsame Auftreten depressiver und anderer psychischer Störungen erhoben wurde. Klinische Studien scheinen dabei weniger geeignet, repräsentative Aussagen abzuleiten, da in entsprechenden Stichproben aufgrund der Schwere der behandelten Störungen von einer gegenüber der Allgemeinbevölkerung erhöhten Komorbiditätsrate ausgegangen werden kann (vgl. Angold et
al., 1999).
Trotz gewisser methodischer und diagnostischer Faktoren, die als Ursachen für
die Komorbidität im Kindes- und Jugendalter diskutiert werden (z.B. überlappende
Symptome, Beurteilungsverzerrungen, Konzepte einzelner Störungsdefinitionen;
s.u.), ist Komorbidität auch ein tatsächlich häufig auftretendes Phänomen. In einer
Reihe von Übersichtsarbeiten wird auf einer umfangreichen empirischen Grundlage
demonstriert, dass von einer hohen Rate komorbider Störungen bei Depression im
Kindes- und Jugendalter ausgegangen werden kann (vgl. AACAP, 2007; Groen &
Petermann, 2008a). Nach der Übersichtsarbeit von Angold und Costello (1993) ist
das Risiko weiterer psychischer Störungen bei depressiven Kindern und Jugendlichen bis zu 100-fach erhöht. Nach Birmaher et al. (1996) weisen zwischen 40 und
70% der Kinder und Jugendlichen mit Major Depression eine weitere psychiatrische Diagnose auf. Mindestens 20 bis 50% haben sogar mindestens zwei weitere
Störungen.
In einer Metaanalyse von über 20 Untersuchungen an Kindern und Jugendlichen
der Allgemeinbevölkerung, in denen standardisierte Interviewverfahren und DSMKriterien verwendet wurden, fassen Angold et al. (1999) ermittelte Ergebnisse zur
Komorbidität von depressiven Störungen (zumeist die beiden Diagnosen Major
Depression und dysthyme Störung) mit anderen Diagnosen zusammen. Fast alle der
hier zugrunde liegenden Studien berücksichtigten entweder drei, sechs oder zwölf
Monate für den Zeitraum des gemeinsamen Auftretens. Für den jeweiligen Zusammenhang zweier Störungen errechneten Angold et al. (1999) bidirektionale
mittlere Wahrscheinlichkeiten (s. Tab. 4.1). Diese angegebenen „joint odds ratios“
(OR, mit dem jeweiligen Konfidenzintervall, KI) zeigen das deutlich erhöhte Risiko, mit denen beide Diagnosen, in Relation zu ihrem jeweiligen alleinigen Auftreten, gemeinsam vorliegen. Bei Vorliegen einer Depression oder Angststörung ist
zum Beispiel das Risiko für das zusätzliche Auftreten der jeweils anderen Störung
mehr als acht Mal so groß als ihr alleiniges Auftreten.
Tabelle 4.1: Komorbiditätsrisiko für depressive und weitere ausgewählte Störungen (nach
Angold et al., 1999)
Komorbide Diagnosen
OR
KI
Depression – Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
5.5
3.5-8.4
Depression – Störung des Sozialverhaltens/Störung mit Oppositionellem
Trotzverhalten
6.6
4.4-11.0
Depression – Angststörungen
8.2
5.8-12.0
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Komorbidität
43
Wie auch die großen Konfidenzintervalle anzeigen, variieren die in den einzelnen
Studien ermittelten Komorbiditätsraten teilweise erheblich. Bei vorliegender Depression reicht der Anteil komorbider Angststörungen von 0.0% (nächst höherer
Wert 15.5%) bis 75.0%, der Anteil einer komorbiden Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung von 0.0% (2.4%) bis 57.1% und einer komorbiden Störung des Sozialverhaltens bzw. Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten von
0.0% (4.4%) bis 83.3%. Es überwiegen Ergebnisse, nach denen das Risiko für eine
Angststörung sowie eine Störung des Sozialverhaltens bzw. eine Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten bei vorliegender Depression höher liegt als das Risiko
einer Depression bei Vorliegen der jeweils anderen Störungen. Für die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung ist dieses Verhältnis weniger eindeutig.
Auch Störungen durch Substanzkonsum oder Alkohol- und Drogenmissbrauch
konnten in anderen Übersichten als häufig auftretende komorbide Störungen festgestellt werden. Nach Birmaher et al. (1996) sowie Fleming und Offord (1990)
kann bei 20 bis 30% depressiver Jugendlicher eine entsprechende Diagnose gestellt
werden (vgl. auch Merikangas, Dierker & Szatmari, 1998a). Als weitere häufige,
aber weniger untersuchte komorbide Störungen bei Depression im Jugend- und
jungen Erwachsenenalter werden Ess-, somatoforme und Persönlichkeitsstörungen
genannt (vgl. Daley et al., 1999; Schulte & Petermann, 2011).
Im Rahmen der Bremer Jugendstudie (Essau et al., 1998) wiesen von den 185
Jugendlichen (12 bis 17 Jahre) mit der lebenszeitbezogenen Diagnose einer depressiven Störung 63.2% (n=117) mindestens eine zusätzliche Diagnose aus den weiteren untersuchten Störungsbereichen auf. 31.4% der Jugendlichen (58) hatten dabei
zusätzlich eine Angststörung, 28.1% (52) eine somatoforme Störung, 18.9% (35)
eine Störung durch Substanzkonsum (überwiegend Missbrauch von Alkohol
und/oder Cannabis) und 16.2% (30) eine externalisierende Verhaltensstörung
(überwiegend Störung des Sozialverhaltens). Bei 38.4% der depressiven Jugendlichen (71) zeigten sich komorbide Diagnosen in einem weiteren Störungsbereich,
bei 19.5% (36) in zwei, bei 4.3% (8) in drei und bei zwei Jugendlichen (1.1%) in
allen vier Störungsbereichen. Im Verhältnis zur Grundverteilung der Diagnosen
war bei den Jugendlichen mit einer Depressionsdiagnose gegenüber den nichtdepressiven Jugendlichen das Risiko einer somatoformen Störung am stärksten
erhöht (relatives Risiko OR=3.56), gefolgt von externalisierenden Störungen
(OR=3.23), Angststörungen (OR=2.44) und Störungen durch Substanzkonsum
(OR=1.92; vgl. Groen, 2002).
Auch das häufig gemeinsame Vorliegen der beiden Diagnosen Major Depression und dysthyme Störung konnte in verschiedenen Studien festgestellt werden
(„double depression“). Angold et al. (1999) bezeichnen das in diesem Fall gegebene gemeinsame Vorliegen von Störungen der gleichen diagnostischen Gruppe als
homotypische Komorbidität, das gleichzeitige Auftreten von Störungen unterschiedlicher diagnostischer Gruppen bezeichnen sie dagegen als heterotypische
Komorbidität (wie z.B. Angst und Depression). Die Komorbidität beider depressiver Störungsbilder zeigt sich vor allem bei Kindern und Jugendlichen mit dysthymer Störung (z.B. Nottelmann & Jensen, 1999). Feehan und Mitarbeiter (1994)
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44
Kapitel 4
konnten bei knapp zwei Drittel der 18-jährigen Personen mit ermittelter dysthymer
Störung zusätzlich eine Major Depression im bisherigen Lebensverlauf diagnostizieren. Lewinsohn et al. (1998) konnten eine entsprechende Rate von 42% feststellen. In einer klinischen Längsschnittstudie von Kovacs, Akiskal, Gatsonis und Parrone (1994) entwickelten 76% der Kinder mit ursprünglicher dysthymer Störung
über einen Zeitraum von drei bis zwölf Jahren eine Major Depression, die in den
meisten Fällen die noch bestehende dysthyme Störung überlagerte. Geht man von
Kindern und Jugendlichen mit Major Depression aus, zeigt sich dagegen bei weitaus weniger der Fälle eine komorbide dysthyme Störung (z.B. Lewinsohn et al.,
1998; Nottelmann & Jensen, 1999). Unterschiedliche Ursachen werden hierfür diskutiert (s.u.).
Eine aktuelle Übersicht von Pinquart und Shen (2011) belegt nochmals eindrücklich das besondere Depressionsrisiko für einige chronisch-körperliche Krankheiten im Kindes- und Jugendalter. Diese umfassende Analyse, die auf Daten aus
340 Studien (insgesamt mehr als 33.000 Patienten) basiert, verglich chronischkranke Kinder und Jugendliche (mittleres Alter 12,6 Jahre) mit Gesunden im gleichen Alter. Am stärksten waren Kinder und Jugendliche betroffen, die die Diagnosen „Chronische Fatigue“ und „Fibromyalgie“ aufwiesen. Bei diesen beiden Diagnosen ist eine differenzialdiagnostische Abgrenzung zwischen Depression auf der
einen Seite und den körperlichen Symptomen auf der anderen Seite kaum mehr
möglich; so wiesen in dieser Analyse 71,3% aller Kinder mit Chronischer Fatigue
depressive Symptome auf; bei Fibromyalgie waren es 64,1%. Allerdings waren
auch zumindest drei weitere Patientengruppen von depressiven Symptomen sehr
stark betroffen. Es handelt sich hierbei um
• Migräne-/Kopfschmerz-Kinder,
• Kinder mit einer Epilepsie und
• Kinder mit einer Gaumenspalte.
Mäßiger, aber immer noch signifikant häufiger als Gesunde waren folgende Patientengruppen durch eine Depression belastet:
• Kinder mit einer Sehbehinderung,
• Kinder mit Asthma und
• Kinder mit Spina bifida.
4.2.1
Kovariation
Im Vergleich zur Komorbidität, die das gemeinsame Vorliegen kategorialer Störungsdiagnosen bezeichnet, versteht man unter Kovariation das gemeinsame Vorliegen bzw. den statistischen Zusammenhang von unterschiedlichen Symptomen
oder empirisch abgeleiteten Symptommustern im Rahmen eines dimensionalen
bzw. subklinischen diagnostischen Ansatzes (Compas & Hammen, 1994; Döpfner
& Petermann, 2008a). Bei der dimensionalen Diagnostik werden psychische Auffälligkeiten als fließende Übergänge und Abweichungen von der „normalen“ Variation eines Verhaltens betrachtet. Es wird angenommen, dass die einer Störung
zugrunde liegenden Merkmale kontinuierlich verteilt sind.
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Komorbidität
45
Bei der Entwicklung der Child Behavior Checklist konnten mit Hilfe einer faktoranalytischen Auswertung aus einer Vielzahl psychischer Einzelmerkmale acht psychopathologische Syndrome abgeleitet werden (Achenbach, 1991). Dabei wurde
sowohl nach den Angaben der Kinder und Jugendlichen als auch der Eltern und
Lehrer keine reine depressive Skala identifiziert. Vielmehr zeigte sich ein typisches
gemeinsames Auftreten von Symptomen von Angst und Depression. Weiterhin
zeigte sich, dass auch dieses ängstlich-depressives Syndrom für unterschiedliche
Informationsquellen und Stichproben deutlich mit anderen Symptommustern korrelierte (durchschnittlicher Gesamtzusammenhang r = .48; Achenbach, 1991). Diese
Überschneidungen konnten in vielen weiteren Studien festgestellt werden (vgl. zusammenfassend Döpfner & Petermann, 2008a). In einer Studie von Hinden, Compas, Howell und Achenbach (1997) zeigten sich zum Beispiel für unterschiedliche
Informationsquellen signifikante Zusammenhänge der Dimension Angst/Depression sowohl mit anderen internalisierenden (z.B. somatische Beschwerden, sozialer
Rückzug) als auch mit externalisierenden Syndromen (z.B. Aufmerksamkeitsprobleme, aggressives Verhalten). In Frage zu stellen ist, inwieweit Studien mit einem
dimensionalen Ansatz auch das gemeinsame Auftreten klinisch-relevanter Abweichungen repräsentieren können und nicht lediglich die Kovariation von Symptomausprägungen im normalen, subklinischen Bereich widerspiegeln (Angold et al.,
1999).
4.2.2
Alters- und geschlechtsspezifische Komorbidität
Vergleichsweise wenige Ergebnisse liegen bisher zur Alters- und Geschlechtsabhängigkeit komorbider Störungen bei depressiven Kindern und Jugendlichen vor.
Die Komorbiditätsraten in einzelnen Geschlechts- und Altersgruppen scheinen aber
weitestgehend in Relation zu den grundsätzlichen Auftretenshäufigkeiten der einzelnen Störungen über die Geschlechter und Altersgruppen zu liegen. So weisen
depressive Mädchen häufiger zusätzlich andere internalisierende Störungen (wie
etwa Angst- und somatoforme Störungen) und Essstörungen auf, wogegen Jungen
häufiger komorbide externalisierende Auffälligkeit zeigen (wie z.B. Störung des
Sozialverhaltens; vgl. Wolff & Ollendick, 2006).
Im Hinblick auf die Altersabhängigkeit komorbider Störungen können bei depressiven Kindern im vorpubertären Alter am häufigsten Angst- und externalisierende Verhaltensstörungen (Störung des Sozialverhaltens, Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung, Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten) diagnostiziert werden. Im Jugendalter treten vermehrt zusätzliche Störungen durch Substanzkonsum sowie Essstörungen auf (AACAP, 2007). Für komorbide Angststörungen kann angenommen werden, dass im Kindesalter häufiger eine Störung mit
Trennungsangst und bei Jugendlichen häufiger eine soziale Phobie oder generalisierte Angststörung vorliegt.
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