Nebenwirkungen von Antiepileptika

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titelgeschichte
Neuste Erkenntnisse
Nebenwirkungen von Antiepileptika
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Klaus
Meyer
Klaus Meyer
Aktuelle Studien zeigen, dass
Nebenwirkungen (NW) von Antiepileptika (AED) bei fast 50 %
der Epilepsiekranken in unterschiedlicher Ausprägung auftreten können. Mögliche NW sollten
deshalb nach dem Entscheid zur
Einführung einer medikamentösen Therapie gegen epileptische
Anfälle immer mit den Betroffenen diskutiert werden.
Der oder die Betroffene kann
manchmal durch die Information,
wie sie der beiliegende «Beipackzettel» darstellt, überfordert oder
unnötig irritiert sein. Im Beipackzettel sind mögliche Nebenwirkungen nur vereinzelt mit ihrer prozentualen Auftretenswahrscheinlichkeit angegeben; teils sind sie
mit sehr häufig (bei mehr als 10 %),
häufig (bei zwischen 1 und 10 %),
gelegentlich (0,1 - 1 %) und selten
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(weniger als 0,1 %) beschrieben;
nicht selten sind sie aber eher ungenau angegeben. Auch kann der
Patient oft nicht abschätzen, ob
gegebenenfalls auftretende Nebenwirkungen harmlos oder unbedingt abklärungsbedürftig und vielleicht schwerwiegend sind. Eine
Studie von Pfäfflin 1997 zeigte bei
1’300 Epilepsiekranken vor allem
die in Tabelle 1 erwähnten NW. Die
Aufklärung über mögliche, vor allem häufiger auftretende NW (Tabelle 2), ist bei der Einführung eines neuen Antiepileptikums vom
verordnenden Arzt immer durchzuführen. Dabei sind akute und
chronische NW sowie dosisabhängige und dosisunabhängige NW zu
berücksichtigen.
Akute NW
Die häufigsten akuten, d.h. in den
ersten Wochen und Monaten einer
Behandlung vorkommenden NW,
die oft dosisabhängig auftreten,
sind durch Auswirkungen der AED
auf das Zentrale Nervensystem (Tabelle 3) bedingt. Kombinationstherapien gehen wegen der teils negativen Wechselwirkungen der AED
eher häufiger mit diesen NW einher.
Selten ist eine Anfallszunahme bei
der Neueinführung eines Medikamentes. Dabei ist vor allem auf das
verstärkte Auftreten von Muskelzuckungen (so genannte Myoklonien), Absencen oder neuartigen
Anfällen zu achten. NW von Seiten
des Verdauungstraktes werden in
der Regel anhand von Schmerzen,
Völlegefühl, Übelkeit oder Erbrechen erkannt. Dagegen werden Leberprobleme und Veränderungen
des Blutbildes meist erst durch Laborkontrollen, die bei bestimmten
AED regelmässig durchgeführt
werden, erkannt. Überempfindlichkeitsreaktionen (Allergien), die
häufig dosisunabhängig sind, treten insgesamt etwa bei 5-10 %
aller Patienten auf; vor allem Hautausschläge (meist rote Flecken,
evtl. mit Juckreiz), evtl. auch
Schwellungen, Lymphknotenvergrösserung und/oder reines Hautjucken sind typische Symptome, die
eine umgehende Kontaktaufnahme mit dem Arzt erfordern, da
schwere allergische Reaktionen lebensgefährlich sein können.
Gewisse akute Nebenwirkungen wie zum Beispiel Müdigkeit,
Schwindel und Konzentrationsstörungen können bei jedem Antiepileptikum auftreten; allerdings
zeigen die klinische Erfahrung und
auch Studien, dass die Wahrscheinlichkeit dafür bei Phenobarbital deutlich höher ist, als bei den
meisten neueren Präparaten. Auch
kann jeder Patient individuell
unterschiedlich stark mit Müdigkeit reagieren, auch bei einem neueren Präparat, bei dem das Auftreten dieser Nebenwirkung eher
atypisch ist.
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Chronische NW
Chronische NW können theoretisch
die meisten Organsysteme, vor allem aber die Psyche betreffen wie
zum Beispiel akute psychotische
Reaktionen mit Wahn und Halluzinationen, Depression, Verhaltensstörungen, und die Kognition (geistige Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit). Aber auch chronische
Blutbildveränderungen, Störung
des Schilddrüsenstoffwechsels,
Osteoporose (Verminderung der
Knochendichte), Veränderungen
von Haut und Bindegewebe, Gewichtsveränderungen und chronische Veränderungen des Nervensystems wie Polyneuropathien
(chronische Nervenentzündung der
Beine), Bewegungsstörungen wie
beispielsweise Zittern und visuelle
Störungen (zum Beispiel Gesichtsfeldeinschränkungen) kommen vor.
Sie sollten bei diesbezüglich potenziell problematischen Präparaten immer beobachtet und gegebenenfalls durch medizinische
Zusatzuntersuchungen ausgeschlossen werden. Von den bereits
seit über 60 Jahren bekannten Präparaten wie Phenobarbital und
Phenytoin – bereits weniger ausgeprägt bei Carbamazepin und Valproinsäure (seit ca. 35 - 45 Jahren
im Handel) – sind in der Regel deutlich mehr vor allem chronische
Nebenwirkungen als bei den neueren Präparaten bekannt. Dies
hängt mit der Tatsache zusammen,
dass die in den letzen 10 bis 20 Jah-
ren neu eingeführten Medikamente in der Regel weniger negativen
Einfluss auf die verschiedenen Organsysteme wie zum Beispiel Blut,
Leber, Knochen, Haut, Nervensystem usw. haben. Von den neueren
AED hatten erst mehrere Jahre
nach Zulassung von Vigabatrin
bekannt werdende Gesichtsfeldeinschränkungen und das Leberversagen oder Hemmung der Blutbildung unter Felbamat im Verlauf
zu einem selteneren Einsatz dieser
AED geführt. Diese Präparate werden nur bei bestimmten schweren
Epilepsieformen eingesetzt.
werden, dass auch bei Einnahme
von Placebo (Medikament ohne
Wirkstoff) teilweise in über 10 %
bis zu 20 % Nebenwirkungen wie
Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Kopfschmerzen usw. auftraten, was auch psychologische
Aspekte bei gewissen subjektiven
Nebenwirkungen wie zum Beispiel
Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Kopfschmerzen usw. nahe
legt. Eine optimale ärztliche Begleitung kann dies evtl. verhindern.
Verhütung und
Schwangerschaft
Bestimmte Medikamente kommen
bei manchen Patienten von vorne
herein wegen des möglichen Nebenwirkungsprofils in keinster
Wei-se in Frage oder könnten akzeptiert werden. Günstig ist, wenn
die potenziellen Nebenwirkungen
beim diesbezüglich aufgeklärten
Patienten klar erkennbar sind,
durch Zusatzuntersuchungen (Tabelle 4) aufgedeckt werden können und beim Stoppen der Substanzen sistieren.
Nach meiner Meinung sollte
der/die Epilepsiebetroffene bei der
Wahl des für ihn optimalen Präparates miteinbezogen werden, da
vor allem zu Beginn einer Therapie,
aber auch im Verlauf, in der Regel
bei der Vielzahl der Antiepileptika
nicht nur ein Präparat, sondern
mehrere in die mögliche Auswahl
kommen. Dabei sollten neben den
Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepin, Oxcarabazepin und Topiramat (höher dosiert als 200 mg)
können die Wirkung der Antibabypille hemmen.
Aber auch an Teratogenität
(kindliche Missbildungen) ist bei
Frauen mit Kinderwunsch zu denken. Höherdosierte Valproinsäure
als Monotherapie, vor allem aber in
Kombination mit Lamotrigin kann
hier am problematischsten sein.
Ferner ist ein Absinken des
Lamotriginspiegels während der
hormonellen Verhütung und ab
dem 4. Monat der Schwangerschaft
möglich.
NW und psychologische
Aspekte
In vielen Studien konnte gezeigt
Vorgehen bei der
Neueinführung eines AED
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im Artikel abgehandelten Nebenwirkungen auch die möglichen gegebenenfalls positiven Begleitwirkungen von Antiepileptika auf
Psyche, Schlaf, Ess- und evtl.
Suchtverhalten usw. berücksichtigt werden.
Unter langsamer Einführung
eines Medikamentes treten in der
Regel weniger akute Nebenwirkungen auf (–>das «langsame Einschleichen» ist abhängig von der
individuellen Situation des Patienten aber nicht immer möglich).
Vor allem akute Nebenwirkungen sind unter Kombinationstherapien häufiger als bei Monotherapien.
Vorschläge bezüglich Umgang mit Nebenwirkungen
• Offenes Gespräch mit dem Arzt
und dessen Aufklärung über die
bekanntesten Nebenwirkungen
des Präparates vor Einleitung
einer Therapie und aktive Beteiligung bei der Auswahl des Präparates. «Es gibt keine Antiepileptika ohne Nebenwirkungen,
aber eine unbegründete Angstmache ist nicht sinnvoll.»
• Berücksichtigung der individuellen Situation des Patienten;
zum Beispiel kein die Stimmung
potenziell
destabilisierendes
Präparat bei stimmungslabilen,
teils aggressiven Patienten, kein
gewichtssteigerndes bei Übergewichtigen usw.
• NW müssen immer dem behandelnden Arzt gemeldet werden.
• Bei Auftreten von NW können
gewisse akzeptiert oder beob-
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achtet werden, bei anderen ist
ein Absetzen unumgänglich.
• Auch bei bisheriger «Nebenwirkungsfreiheit» bei Präparaten
mit möglicherweise schweren
Langzeit-Nebenwirkungen, die
vor allem im Alter relevant werden könnten wie beispielsweise
Osteporose, chronische Nervenentzündung (Polyneuropathie)
usw. sind Umstellungsmöglichkeiten vom behandelnden Neurologen mit dem Patienten zu
besprechen.
Dr. Klaus Meyer ist Leiter der Epileptologie
und Chefarzt-Stv. der Klinik Bethesda in
Tschugg.
Tab. 1: Häufigste NW bei 1300 befragten Patienten
Keine Nebenwirkungen
Müdigkeit
Unkonzentriertheit
Tremor
Schwindel
Unruhe, Nervosität
Kopfschmerzen
Gewichtszunahme
Übelkeit
46 %
29 %
14 %
13 %
11 %
11 %
10 %
9%
7%
Tab. 2: Mögliche NW von Antiepileptika
Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Schwindel, Übelkeit, Doppelbilder, Gangunsicherheit
Allergie
Gewichtszunahme
Gewichtsabnahme
Blutbild- u./o. Leberveränderungen
Kopfschmerzen
Schlaflosigkeit
Psychische Veränderungen
praktisch alle AED
praktisch alle AED, insbesondere
Lamotrigin, Carbamazepin, Oxcarbamazepin
Valproinsäure, Pregabalin,
Gabapentin, Carbamazepin
Topiramat, Zonisamid, Felbamat
Felbamat, Carbamazepin, Valproinsäure, Phenytoin, Barbiturate
praktisch alle Medikamente,
insbesonders Lamotrigin
Lamotrigin, Felbamat
praktisch alle AED, am wenigsten
Carbamazepin, Oxcarbazepin,
Valproinsäure
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Missempfindungen in Händen und
Füssen
Zahnfleischprobleme,
Vergröberung Gesichtszüge
Sprachstörung
Zittern
Topiramat, Phenytoin, Barbiturate,
Carbamazepin
Phenytoin
Sultiam, Topiramat
Valproinsäure
Tab. 3: Akute zentrale Nebenwirkungen
Müdigkeit bis Schläfrigkeit
Konzentrations- und Gedächtnisstörungen
Übelkeit
Verschwommensehen
Doppelbilder
Gangunsicherheit
Verwaschenes Reden
Tab. 4: Untersuchungen zum Aufdecken von Nebenwirkungen
(* regelmässig)
• Gespräche mit dem Arzt *
• Klinische neurologische Untersuchung (ggf.*) –> evtl. + neurophysiologische Untersuchung der Nervenleitgeschwindigkeiten
• Blutuntersuchungen (ggf.*)
• EEG (ggf.*) –> ggf. längeres Video-EEG mit Anfallsaufzeichnung
• Knochendichtemessung
• Gesichtsfelduntersuchung
• Untersuchungen in der Schwangerschaft (Ultraschall, Labor) *
Nebenwirkungen
Elternfragen
Wenn Kinder regelmässig Medikamente einnehmen müssen und auf
dem Beipackzettel Hinweise auf
Nebenwirkungen stehen, kann das
Eltern ganz schön belasten. Falls
Sie in Bezug auf ein bestimmtes
Medikament oder eine Zusammensetzung von Medikamenten Fragen haben, schreiben Sie an
die Redaktion des Epi-Suisse-Magazins. Gerne nehmen wir für eine
Antwort mit den entsprechenden
Fachleuten Kontakt auf.
Epi-Suisse, Redaktion, Seefeldstrasse 84,
Postfach 313, 8034 Zürich,
[email protected]
Wirkstoff
Spezialitätennamen in der Schweiz
Barbiturate
Benzodiazepine
Carbamazepin
Felbamat
Gabapentin
Lamotrigin
Levetiracetam
Oxcabazepin
Phenytoin
Pregabalin
Sultiam
Topiramat
Valproinsäure
Vigabatrin
Zonisamid
Phenobarbital, Luminal, Aphenylbarbit, Maliasin, Primidon
Valium, Stesolid, Rivotril, Temesta, Urbanyl, usw.
Tegretol, Carsol, Neurotop, Timonil
Taloxa
Gabantin, Neurontin
Lamictal, Lamotrin Helvepharm, Lamotrin Sandoz, Lamotrin Mepha
Keppra
Trileptal
Phenhydan, Phenytoin-Gerot
Lyrica
Ospolot
Topamax
Convulex, Depakine, Orfiril
Sabril
Zonegran
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