MRCP-rundum: IPMN u.a. (muzinöse) zystische Pankreasläsionen

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MRCP-rundum: IPMN u.a. (muzinöse)
zystische Pankreasläsionen
Kittner T, Klinik für Radiologie
Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt
Städtisches Klinikum
Akademisches Lehrkrankenhaus der TU Dresden
Anforderungen an die radiologische Diagnostik
Detektion (nur 5% aller Pankreas-Tu)
Artdiagnose, Dignität
Resektabilität
T und NM
anatomische Varianten (A.hep. dex. in 25% aus AMS)
Methoden
Sonographie (Endosonografie incl. Biopsie)
Computertomographie
MR-Tomographie incl. MRCP und MRA -Verfügbarkeit
Angiographie (DSA)
ERCP
FDG PET
PET CT
PET-MRT
MultiSlice-ComputerTomografie
64-Zeilen MSCT
Detektorbreite 40 mm
Mehrzeilen-Spiral-CT
Isotrope Bildgebung
0.3
Alt
0.3
0.3
Neu
MR-“one-stop-shopping“
MR-Schnittbilddarstellung in Atemanhaltetechnik
i.v.- Kontrastmittel dynamische Untersuchung
(arteriell, portal-venös, Equilibrium) mit Gd-DTPA
MR-Cholangio Pankreatikografie
MR-Angiografie
MR-”one-stop-shopping”
SD=2-4 mm
Stroszczynski C, Grützmann R, Kittner T: CT and MR imaging of pancreatic cancer.
Recent Results Cancer Res 2008; 177: 5-14
Häufigste zystische Veränderungen des Pankreas
Neoplastisch
Intraduktale papillär muzinöse Neoplasie (IPMN)
Seröse zystische Neoplasie (seröses Zystadenom)
Muzinöse zystische Neoplasie (muzinöses Zystadenom/
Zystadenokarzinom)
Solide pseudopapilläre Neoplasie
Zystische endokrine Tumoren
Azinuszellkarzinom
Zystisches Lymphangiom
-16%
-10%
Pseudozysten
Postentzündlich
Posttraumatisch
-22%
Retentionszysten
Chronische Pankreatitis
Pankreaskarzinom
Kongenital
Zystische Fibrose
Polyzystische Erkrankung
einfache Zyste
Parasiten
Echinokokkus
- 6%
-24%
- 7%
Klöppel G, Kosmahl M (2001) Cystic lesions and
neoplasms of the pancreas. Pancreatology 1: 648-655
Brambs HJ, Juchems M: Zystische Tumoren des
Pankreas. Radiologe 2008 (48): 740-751
Intraduktale Papilläre Muzinöse Neoplasie
Seitenast IPMN
Hauptgang Typ 28 %
Seitenast Typ 46 %
Gemischter Typ 26 %
segmental oder diffus
eher Proc. uncinatus, junge Pat., eher benigne
136 operierte Fälle(1)
1 Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL et al. (2004) Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: an updates
experience. Ann Surg 239-788-799
Intraduktale Papilläre Muzinöse Neoplasie
CT
MRT
Beweis Kommunikation mit Gangsystem essentiell
Dünnschicht-CT mit MPR
bis 80% Nachweis
MRT mit MRCP
bis 87% Nachweis
Seitenast IPMN
1 Sahani DV, Kadavigere R, Blake M et al. (2006) Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: multi-detector row CT
with 2D curved reformations- correlation with MRCP. Radiology 238: 560-569
Seitenast IPMN ?
Intraduktale Papilläre Muzinöse Neoplasie
Seitenast-IPMN –borderline
Klinik und Labor Pankreatitis
Oberbauchschmerzen
Intraduktale Papilläre Muzinöse Neoplasie
IPMN Hauptgangtyp
Irregularität
Septen
Verdickungen
Solide Anteile
Kann chron. Pankreatitis
(auch klinisch) bei
Gangverlegung )ähneln
polypöse duktale Veränderungen mit KM-Enhancement (1)
1 Fukukura N, Fujiyoshi F, Sasaki M et al. (2000) Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas.
Comparison of helical CT an MR imaging. Acta Radiol 44: 464-471
Schnellschnitt IPMN
Referenz-Histo: Duktales-Adeno-Ca T3 N1
Intraduktale Papilläre Muzinöse Neoplasie
Gutartig
2,6 cm Durchmesser
Borderline
Maligne Tumoren
Carcinoma in situ 27%
(4,7 cm Durchmesser, Hauptgang weiter als benigne, Gallengang dilatiert)
Invasives Karzinom 40% (muzinös, duktal)
werden solider
Klöppel G (1998) Clinicopathologic view of intraductal papillary-mucinous tumor of the pancreas.
Hepatogastroenterology 45: 1981-1985
Bildmorphologische Kriterien einer malignen
Entartung einer IPMN
Brambs HJ, Juchems M: Zystische Tumoren des Pankreas. Radiologe 2008 (48): 740-751
Muzinöse zystische Neoplasien
Tumoren ohne Verbindung mit dem Gangsystem, die schleimbildendes Epithel und
häufig ein ovarienartiges Stroma aufweisen (1)
fast ausschließlich weibliche Patienten (M:F=1:9) (2)
meist solitär
dickwandige bzw. gekammerte Zysten
meist größer und Druckschmerzen, nur 25% symptomlos
Tumorgröße > 6 cm und Knotennachweis korreliert mit Entartungsrisiko (3)
(17,5% Ca, 10,5% borderline, 70% Adenom. Crippa S et al., Ann Surg, 2008)
95% in Korpus und Schwanz
Hämorrhagie stark hinweisend auf MZN
Ddx monozystische Tumore vs. Pseudozysten schwer (4)
1 Zamboni G, Scarpa A, Bogina G et al. (1999 ) Mucinous cystic tumors of the pancreas: clinicopathological features,
prognosis, and relationship to other mucinous cystic tumors. Am J Surg Pathol 23: 410-422
2 Klöppel G, Kosmahl M (2001) Cystic lesions and neoplasms of the pancreas. Pancreatology 1: 648-655
3 Thompson LD, Becker RC, Przygodzky et al. (1999) Mucinous cystic neoplasms (mucinous cystadenocarcinoma
of low-grade malignant potential )of the pancreas: a clinicopathological study of 130 casesAm J Surg Pathol 23: 1-16
4 Brambs HJ, Juchems M: Zystische Tumoren des Pankreas. Radiologe 2008 (48): 740-751
Muzinöse zystische Neoplasie
MZ Adenom
IPMN:MZN=7:1
Suzuki Y, Atomi y, Sugiyama M et al. (2004) Cystic neoplasms of the pancreas: a japanese
multiinstitutional study of intraductal papillary mucinous tumors and mucinous cystic tumors. Pancreas28:
241-246
Zyste
Dysontogenetische Zyste
Seröse Zystische Neoplasie
Häufigster Subtyp
mikrozystisch
Choledochus
unauffällig
Makro- (Oligo) zystische SZN Ddx MZN, Pseudozysten, Seitenast IPMN (eher kolbenartig1 )
1 Kim SY, Lee JM, Kim SH et al. (2006 ) Macrocystic neoplasms of the pancreas: CT differentiation of serous oligocystic
adenoma from mucinous cystadenoma and intraductal papillary mucinous tumor. AJR 187: 1192-1198
Solide pseudopapilläre Neoplasie
CT
MRT
24 %
Brambs HJ, Juchems M: Zystische Tumoren des Pankreas. Radiologe 2008 (48): 740-751
Klöppel G, Kosmahl M (2001) Cystic lesions and neoplasms of the pancreas.
Pancreatology 1: 648-655
Pankreas-Pseudozyste
Anamnese !!!
Chron. Pankreatitis- hämodyn. wirksame,
rezidivierende Blutungen
Amplatzer Vascular Plug
Bergert H, Dobrowolski F, Caffier S, Bloomenthal A, Hinterseher I, Saeger HD:Prevalence and treatment of bleeding complications in chronic pancreatitis.
Langenbecks Arch Surg. 2004 Nov;389(6):504-10. Epub 2004 Jun 2.
Pankreas-Pseudozysten
Zufallsbefund und symptomatischer zystischer
Pankreastumor-Maligne vs. benigne
Gutartig
40%
Potentiell maligne
29%
Maligne Tumoren
31 %
(1)
Malignitätsverdächtig:
(1)
CEA, CA 19-9
Zyste > 3cm
solide Tumoranteile
periphere Verkalkungen
erweiterter Pankreashauptgang
176 Patienten
1Goh BK, Tan YM, Thong CH et al. (2008) How useful are clinical, biochemical, and cross-sectional imaging features
in predicting potentially malignant or malignant cystic lesions of the pancreas ? Results from a single intstitution
experience with 220 surgical treated cases. J Am Coll Surg 206: 17-27
zufällig entdeckte kleine Zysten meist beim älteren Patienten
entsprechen in 50 % nicht Pseudozysten sondern> 50% malignen oder
prämalignen Neoplasien (2); hiervon 36% IPMN (3)
< 2 cm selten maligne, Verlaufskontrolle mgl.
2Fernandez del-Castillo C, Targarono J, Thayer SP et al. (2003) Incidental pancreatic cysts: clinicopathologic characteristics
and comparison with symptomatik patients. Arch Surg 138: 427-434
3Goh BK, Tan YM, Yap WM et al. (2006) Pancreatic serous oligocystic adenomas: clinicopathologic features and
comparison with serous microcystic adenomas and mucineous cystic neoplasms. World J Surg 30: 1553-1559
S3-Leitlinie „Exokrines Pankreaskarzinom“ 2007
Ergebnis einer evidenzbasierten
Konsensukonferenz (13.-14.10.2006)
Bildgebende Verfahren zur Primär-Diagnostik
„Zur Klärung eines Tumorverdachts sind unterschiedliche
Verfahren geeignet, wie Sonografie, Endosonografie,
Multidetektor-CT, MRT mit MRCP oder ERCP“.
Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke 2, Konsens
Empfehlung
„Diagnostische Verfahren der ersten Wahl zur Detektion des
Pankreaskarzinoms sind die Oberbauchsonografie, die
Endosonografie, die Multidetektor-CT-Untersuchung sowie die
MRT in Kombination mit der MRCP.“
Empfehlungsgrad: B, Evidenzstärke 3, Konsens
Adler G, Seufferlein T, Bischoff SC et al. S3-Leitlinie „Exokrines Pankreaskarzinom“ Z Gastroenterol 2007; 45: 487-523
S3-Leitlinie „Exokrines Pankreaskarzinom“ 2007
Ergebnis einer evidenzbasierten
Konsensukonferenz (13.-14.10.2006)
Zystische Prozesse
„Zur Differenzialdiagnostik zystischer Prozesse werden
prinzipiell Oberbauchsonografie, die Multidetektor-CTUntersuchung die MRT mit MRCP sowie die Endosonografie
und die ERCP angewandt“.
Empfehlungsgrad D, Evidenzstärke 3, Konsens
Anmerkungen
„Keine der aufgeführten Methoden erlaubt eine eindeutige
Diagnose. Allenfalls in Kombination mit den u.g. Verfahren
(endosonografische Punktion mit CEA und CA 19-9 Bestimmung) lässt sich in
Verbindung mit der jeweiligen klinischen Konstellation eine
belastbare Aussage machen.“
Adler G, Seufferlein T, Bischoff SC et al. S3-Leitlinie „Exokrines Pankreaskarzinom“ Z Gastroenterol 2007; 45: 487-523
Zusammenfassung
Morphologische Klassifikation der zystischen Pankreas-Tumoren
nach Sahani et al., 2005
1.  Unilokuläre Zysten
-keine Septen oder soliden Anteile—Pseudozysten bei bek. Pankreatitis
!!!!! Anamnese !!!!!
-selten bei monozyst. serösen Adenomen, IPMN, zyst. Lymphangiomen
2.  Mikrozystische Läsionen
-Seröse Zystische Neoplasie
3.  Makrozystische Läsionen
-meist Muzinöse Zystische Neoplasie
-selten oligozystische seröse Zystadenome
4.  Zysten mit soliden Komponenten
-zwingend malignitätssuspekt
-MZN, IPMN, zystisch degenerierte andere Tu/ Metastasen
Sahani DV, Kadavigere R, Sokar A et al. (2005) Cystic pancreatic lesions: a simple imaging-based classification system
for guiding management. RadioGraphics 25: 1471-1484
Zusammenfassung
Alter, Geschlecht und Lage
Kosmahl M, Pauser U, Peters K et al. (2004) Cystic neoplasms of the pancreas and tumor-like-lesions with cystic features:
a review of 418 cases and a classification proposal. Virchows Arch 445: 169-178
Zusammenfassung
Zufallsbefund und symptomatischer zystischer
Pankreastumor-Maligne vs. benigne
Morphologische Kriterien für maligne:
(86 Patienten mit zufällig zystischen Tu < 3 cm):
Septierungen
Intrazystische, solide Vegetationen
Unilokulär und klein selten maligne (PPV 97%)
Sahani DV, Saokar A, Hahn PF (2006) Pancreatic cysts 3 cm or smaller: how agressive should treatment be ?
Radiology 238: 912-919
Rückblick
Teslascan (Mn-DPDP) i.v.
2x Gad-DTPA
(hepatozellular –spezifisch)
Teslascan
Kittner T, Förster A, Abolmaali N, Hietschold V
Comparison of the efficacy of MR Imaging enhanced with mangofodipir infusion (Mn-DPDP) to unenhanced MRI imaging and spiral CT in diagnosing focal pancreatic
lesions. Radiology 213 (1999) 466
Ausblick
Tumor-Biologie
Rezeptoren/ Gen-Expression
Molekulare Bildgebung
„ The features
MRT/ MR-Spektroskopie
Vaskularisation/ Perfusion
Mehrzeilen-Spiral-CT
are
Angiografie
Morphologie becoming
clearer“
Metabolismus
PET/ PET-CT/PET-MRT
Ultraschall
Röntgen
Anatomie
Klöppel G, Kosmahl M (2001) Cystic lesions and neoplasms of the pancreas. Pancreatology 1: 648-655
Panta rhei- alles fließt
„Alles fließt und nichts bleibt; es gibt nur ein
ewiges Werden und Wandeln“
Platon (nach Heraklits Lehre)
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