Ethische Fallbesprechung (METAP)

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Schwierige Therapieentscheide: Ethische
Fallbesprechung (METAP) an einem Beispiel
Angelika Lehmann, BNS, MAS
Barbara Meyer-Zehnder, Dr. med.
Übersicht
• Ziele des Workshops
• Vorstellung des Ablaufs einer ethischen Fallbesprechung
nach dem Modell METAP
• Fallbesprechung mit Teilnehmenden anhand eine
Beispiels aus der Praxis
• Faktoren die eine Fallbesprechung gelingen lassen
• Download Hilfsmittel
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Workshop
Ziel dieses Workshops
• Lust machen, sich an Ethik heranzuwagen
• Vorstellen eines Modells (METAP), mit dem ethische
Probleme bearbeiten werden können (es gibt auch
andere Modelle) und üben anhand eines Fallbeispiels
• Sensibilisierung für Risikokriterien für Unter- und
Ungleichbehandlung
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Workshop
Einführung
•
Moral: Was Individuen, Gemeinschaften, Gesellschaften für
richtig, gut, gerecht halten; moralische Forderung (Gebote,
Verbote), gewachsene Lebensform
•
Ethik: Methodisches Nachdenken über einen moralischen
Sachverhalt (z.B. Therapiebegrenzung ja oder nein)
•
Methodisches Nachdenken mit METAP heisst gestützt
• auf ein definiertes Verfahren
• auf definierte ethische Kriterien
•
Unterscheidung zur persönlichen Meinungsbildung
•
Entscheid soll transparent und nachvollziehbar sein.
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Workshop
Was bedeutet METAP?
M= Modular
E = Ethik
T = Therapie
A = Allokation (Mittelzuteilung)
P = Prozess
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Workshop
METAP-Projektgruppe
Prof. Stella Reiter-Theil (Ethik, Projektleitung)
Prof. Hans Pargger (OIB, Projektleitung)
Dr. Heidi Albisser Schleger, PhD, MSc, RN (Pflege, Psych.)
Marcel Mertz, MA (Philosophie, Soziologie)
Dr. Barbara Meyer-Zehnder, MD (Ärztin)
Valentin Schnurrer, MA (Philosophie, Soziologie)
Jan Schürmann (Philosophie)
Dr. Sabine Tanner, PhD, MSc (Psychologie)
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Workshop
Wo wird METAP angewendet?
• AGUK, USB
• OIB, USB
•
•
•
•
•
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MIPS, USB
Viszeralchirurgie, USB
IPS, BHS
FPS
IPS, St. Anna Luzern
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Workshop
Wie ist METAP aufgebaut?
Leporello/Kurzfassung:
• enthält alle theoretischen Grundlagen und Hilfsmittel für die
Anwendung im Alltag
Langfassung:
• theoretischer „Backup“, enthält ausführlich alle Grundlagen für
einen ethisch angemessenen Therapieentscheid
• Jedes Kapitel enthält am Ende ein „Fazit für die klinische
Praxis“
• Unterstrichene Worte werden im Glossar erklärt
• Rechtliche Inhalte mit § markiert
• Im Anhang Hilfsmittel als Kopiervorlage
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Workshop
Wie wird METAP angewendet?
METAP
Verfahren
Hilfsmittel
Was ist das Ziel von METAP?
•
•
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Bereitstellung von Hilfsmitteln und theoretischem Wissen
zur Unterstützung von Entscheiden in schwierigen oder
konflikthaften Patientensituationen
Erreichen eines ethisch angemessenen
Therapieentscheides
•
Vorbeugen von ungerechtfertigter Ungleichbehandlung und
damit von Unter- und Ungleichversorgung
•
Vorbeugung von Überversorgung
•
Unterstützung der Versorgungsqualität in schwierigen,
konflikthaften Patientensituationen
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Workshop
Was ist ethische Angemessenheit?
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Workshop
Überversorgung
• Synonyme:
sinnlose, nutzlose, ineffektive oder aussichtslose
medizinische Therapie, Medical Futility
• Definition:
Medizinische oder pflegerische Intervention gilt dann als
nutzlos, wenn eine physiologische Wirkung auf den
Gesundheitszustand extrem unwahrscheinlich ist
• Gescheiterte Definitionsversuche:
Es gibt bislang keine allgemein akzeptierte Definition von
Überversorgung
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Workshop
Überversorgung
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Workshop
Was ist ethische Angemessenheit?
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Workshop
Unter-/Ungleichversorgung – Risikofaktoren
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Workshop
Medizinethik und Interdisziplinarität
Pflege
Ethik
Patient
Logopädie
Ethische
Frage
Angehörige
Seelsorger
Sozialdienst
Physiotherapie
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ÄrztIn
Rahmen der ethischen Fallbesprechung
• Ruhige Atmosphäre (Piepser abgeben, wenn möglich)
• Alle beteiligten Berufsgruppen angemessen vertreten
•
•
•
•
•
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Anwesende kennen den/die Patientin
Allenfalls SpezialistIn einladen
Entscheidungsträger anwesend
Zeit: 45 bis 60 Minuten (anhängig von Vorbereitung)
Patient und Angehörige in der Regel nicht anwesend
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Ablauf der ethischen Fallbesprechung
Ablauf der ethischen Fallbesprechung: Phase 1
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Workshop
Beispiel
Medizinisches
3x AKB am 1.4.10 nach Infarkt, postoperativer Verlauf oB
(ausser Delir und Lasixperfusor)
auf Abteilung bis 17.4., dort REA Alarm bei Bewusstlosigkeit, bei Eintreffen REA Team wieder GCS 1415,
Sternuminfekt, Sternuminstabilität: operativ behandelt
Chronische Niereninsuffizienz: aktuell zwei Mal Dialyse
Biventr. Herzinsuffizienz, aktuell VHF
Neuro: zwischenzeitl. verwirrt, dann wieder klar
Neben-Dg.: D.mell II, insulinpflichtig, Adipositas
Pflegerisches/Therapeutisches
Heute relativ kooperativ, zwischenzeitlich aber immer
wieder unkooperativ und lehnt therapeutische und
pflegerische Massnahmen ab
Betreuung: Mobilisation mit mehreren Pers. Bei
schlechtem Muskeltonus
Schluckstörungen mit fragl. Aspiration, Patient verlangt
immer wieder etwas zu trinken
Viel Sekret
Prognose
Sternuminfekt am Ausheilen
Niere: kann sich erholen
Herz: stabil
Lunge: braucht Atemtherapie, kann sich erholen
In der Summe: über 50% Chancen, dass Pat. wieder
nach Hause entlassen werden kann
Präferenzen/bisheriger Lebensentwurf
Ehefrau und Kinder schildern ihn als eigenwillig, forsche
Art
Gemäss Ehefrau ist dem Pat. Selbständigkeit wichtig, will
selber entscheiden
Eigenes Geschäft
Selbständig, konnte noch Auto fahren
Patientenwille
Der Entscheid zur Operation ist Pat. nicht leicht gefallen
(wegen Symptomen aber doch zugesagt)
Pat. spricht sich am 18.4 gegen eine langfristige Dialyse
aus, kurzzeitig ist für ihn vertretbar
Lehnt am 19.4 nach Aufklärung eine Atemtherapie ab
Vorliegende Pat. Verfügung vom 2.9.2009: keine REA,
keine lebensverlängernden Massnahmen.
Meinung ändert sich häufig, z.T. widersprüchliche
Aussagen (Aussage: machen Sie mich gesund)
Risikokonstellation
71 Jahre
Mann
Pflegeintensiv
soziales Umfeld (Angehörige etc)
Ehefrau (zweite), 2 Kinder (Sohn meint, man soll alles
machen, v.a. kurze Dialyse)
Angehörige sind gut informiert
Strukturelles
anderes
Psychiatrische Info:
Leichte reaktive Depression, Urteilsfähigkeit aktuell
gegeben (nicht in einem schweren Delir o.ä.)
Ambivalente Einstellung gegenüber Therapie, fragliche
Krankheitseinsicht
Ablauf der ethischen Fallbesprechung: Phase 2
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Workshop
Evaluation der ethischen Angemessenheit
Ablauf der ethischen Fallbesprechung: Phase 3
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Workshop
Beispiel
Name, Geburtsdatum:
Herr PATIENT geb. 1939
Datum, Dauer des Gespräches
22. April 2010
Teilnehmende Personen
Moderation: Stefanie Mogg
Frank Derrer, Ursi Barandun, Fabian Fiechter, Merle Keck
(Psychiatrie), Michael Wehrli, Gianmarco Balestra, Martin
Siegemund, Barbara Meyer
Grund für das Gespräch:
Informationsgrundlage
Siehe oben
Ergebnis und Begründung:
Kein Hinweis für Überversorgung
Prinzipiell gute Prognose
Urteilsfähigkeit wechselnd, äussert Ambivalenz
Strategie: Verhandlung so weit möglich, gelegentlich streng
sein, allenfalls medikamentöse Unterstützung
Pat. braucht wahrscheinlich klare Anweisungen
Schlucken nur im Sitzen, Medi, wenn möglich i.v.,
Trinkmenge einschränken
REA Nein
Datum, Unterschriften:
22. April 2010
Faktoren, die eine ethische Fallbesprechung
„gelingen“ lassen (1)
Strukturelle Voraussetzungen
•Leadership: aktive Unterstützung durch ärztliche und
pflegerische Leitung
•Interprofessionelle Zusammenarbeit
•Regelmässige Termine (Einbau in bestehende
Fortbildungsveranstaltungen) sehr empfehlenswert
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Workshop
Faktoren, die eine ethische Fallbesprechung
„gelingen“ lassen (2)
Vorbereitung:
•Verantwortlichen definieren
•Möglichst vollständige Informationsgrundlage
• Viele Informationen liegen meist schon vor, aber häufig Hauptfokus
auf dem Medizinischen und Pflegerischen
• Problemmatrix schon im Vorfeld ausfüllen und fehlende
Informationen zusammentragen
•Wer soll an FB teilnehmen? Information der Betreffenden
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Workshop
Faktoren, die eine ethische Fallbesprechung
„gelingen“ lassen (3)
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Ausgewogene Vertretung der Berufsgruppen
Runde vollständig
Teilnehmende kennen Patient/Patientin
Wenig Störungen (Telefon etc.)
Entscheidungs“wille“ der Beteiligten
Möglichst wenig Einfluss durch Hierarchie
Rolle des Moderators
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Workshop
Beispiel OIB
• Fixer Termin Donnerstag 14 Uhr
• Plan pro Quartal, wo verantwortliche Person definiert
wird
• Diese bespricht am Mittwoch mit Dienstequipe, ob ein
Bedarf besteht und organisiert anschliessend alles
weitere:
• Information der Teilnehmenden
• Vorbereitung der Problemmatritze
• 2011 wurden 25 Fallbesprechungen durchgeführt
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Workshop
Link für Hilfsmittel
www.klinischeethik-metap.ch
Dort Download verschiedener Hilfsmittel möglich
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