Anämien

Lernzielkatalog:
•ITP (15.1.7.8)
•Anämien (15.1.7.9-11)
•Hämophilie (15.1.7.12)
•Von Willebrand Syndrom (15.1.7.13)
•Thrombosen
Idiopathische
thrombozytopenische
Purpura (ITP)
Akute Immun-Thrombozytopenie
(ITP) im Kindesalter (ICD 287.3)
• Isolierte Thrombozytopenie < 150 G/l
• Akute Blutungssymptome (gesunde
Kinder)
• Häufigkeitsgipfel: Vorschulalter
•Inzidenz: 4/100.000 Kinder/Jahr
Ausschlussdiagnose
Akute ITP im Kindesalter:
Leitsymptome
• Hautblutungen
- Petechien/flächenhafte Hämatome
- 20-35% zusätzlich Schleimhautblutungen
- Nase, Gingiva
- seltener Hämaturie, Menorrhagie, Darmblutungen
Akute ITP im Kindesalter:
Diagnostik
• Thrombozytenzählung / Blutbild
• Blutausstrich
• Plasmatische Gerinnung
• Knochenmarkspunktion nur wenn
•Untypische klinische Symptome
•Organvergrößerung/Lymphknotenschwellung,
Gelenkschmerzen
•Untypische pathologische Laborwerte
•Erhöhtes MCV (Fanconi Anämie, MDS?)
•Anämie/Neuropenie (Leukämie?)
•(vor Behandlung mit Steroiden Kindern < 1 Jahr?)
Akute ITP im Kindesalter:
auszuschließende Diagnosen
• Thrombozytopenie anderer Ursachen:
•Akute Infektionen
•Neonatale Thrombozytopenie
•Leukämien
•HUS/TTP
•Hereditär (May-Hegglin, Bernard Soulier, Willebrand IIB,
Wiskott-Aldrich)
•Medikamente
•Kollagenosen
•Pseudothrombozytopenie
•Chronische ITP
Klassifizierung ITP nach
Schweregraden
• mild (ca. 80%)
• Moderat (15-20%)
nur Hautblutungen
Epistaxis sistiert auf Druck
bzw. kurzfristige Gingivablutungen
• Schwer (ca. 3-5%)
NasaleTamponade bzw.
Transfusion nötig
nicht sistierende Schleimhautblutung (Blase, Gingiva,
Menorrhagie)
• lebensbedrohlich
(< 0,1%)
ICH, intestinale Blutung
Spontane Remission bei
akuter ITP
•
•
•
•
15%
60%
80%
90%
nach 1 Woche
nach 6 Wochen
nach 6 Monaten
nach 12 Monaten
• bei chronischer ITP jederzeit Remission
möglich, auch nach 10-20 Jahren
Akute ITP: Therapie nach
Blutungsneigung (1)
Nur Hautblutungen
Abwarten
mod. Mucosablutung
Pred 2 mg/kg/d x 3 Tage
schwere Mucosablutung
Pred 4 mg/kg/d x 4 Tage
IVIG 0,8 g / kg x 1 Tag
Hormonbehandlung bei
Menorrhagie
Akute ITP: Therapie nach
Blutungsneigung (2)
ICH
IVIG 0,8 g/kg
+ Methylprednisolon 30 mg/kg IV
+ Thrombozytenkonzentrat
(NovoSeven experimentell)
Akute ITP: Therapie nach
Blutungsneigung (3)
Kurzfristigen Anhebung der Thrombozytenzahl:
• elektive OPs:
• PRD 2mg/kg/d X 5
• unaufschiebbare OPs:
• IVIG, Methylprednisolon IV
Anämien:
…Absinken des Hb-Wertes unter den
Wert, der für die O2-Versorgung des
Gewebes benötigt wird…
Diagnostik:
•Hb
•Erythrozytenindizes (MCH, MCV, MCHC)
•Retikulozyten
•Bilirubin/LDH/Coombstest
•Thrombozyten/Leukozyten
Blutbild peripher/Knochenmark
Erythrozytenindizes:
•MCH
•MCV
•MCHC
Hb (g/dl) x100: Erythrozyten x106/ul [28-32 pg]
Hkt (%)x10 : Erythrozyten x106/ul [80-95 fl]
Hb (g/dl) x100: 100 ml Erytrozyten
•hypochrom:
•hyperchrom:
Indizes erniedrigt
Indizes erhöht
Anämieeinteilung:
•Ätiologie:
•Zellgröße:
Störung der Zellproliferation
Erythrozytenreifung / Hämoglobinproduktion
verkürzte Überlebenszeit
Verlustanämien/Verteilungsstörungen
mikro-, normo-, makrozytär
Ursachen für Anämie (Ätiologie)
Störung
der
Produktion
Proerythroblast
Störung der Reifung und
ineffektive Erythropoese
basophiler
Erythroblast
Normoblasten
Hämolytische
Anämien
Retikulozyt
Erythrozyt
Mikrozytäre Anämie
(hypochrome Anämie)
MCV/MCH
normal
erniedrigt
Eisenmangel
Thalassämie
Bleivergiftung
Folsäuremangel
Vit B12-Mangel
Aplastische Anämie
Immunhämolyt. Anämie
hoch
niedrig
Bilirubin
Leuko/Thrombo
hoch
Blutung
Hämolytische
Anämie
erniedrigt
KM-Depression
Malignität
Aplastische Anämie
Coombs-Test
Hb-pathie
Enzymdefekt
Membrandefekt
Endotheldefekt:
HUS, TTP
hoch
Retikulozyten
normal
normal
Makrozytäre Anämie
(hyperchrome Anämie)
hoch
AIHA
IsoIHA
Fehltransfusion
normal
hoch
BDA
TEC
Renale Anämie
Infektion
Anisozytose
Basophile
Tüpfelung
Polychromasie
Mikrozytäre Anämie
(hypochrome Anämie)
MCV/MCH
normal
erniedrigt
Eisenmangel
Thalassämie
Bleivergiftung
Folsäuremangel
Vit B12-Mangel
Aplastische Anämie
Immunhämolyt. Anämie
hoch
niedrig
Bilirubin
Leuko/Thrombo
hoch
Blutung
Hämolytische
Anämie
erniedrigt
KM-Depression
Malignität
Aplastische Anämie
Coombs-Test
Hb-pathie
Enzymdefekt
Membrandefekt
Endotheldefekt:
HUS, TTP
hoch
Retikulozyten
normal
normal
Makrozytäre Anämie
(hyperchrome Anämie)
hoch
AIHA
IsoIHA
Fehltransfusion
normal
hoch
BDA
TEC
Renale Anämie
Infektion
Eisenmangelanämie
Ursachen
• Unzureichende Depots (Frühgeborene, SGA)
• Mangelhafte Zufuhr durch einseitige Ernährung
• Malabsorption
• Chronische Blutungen
• Erhöhter Bedarf: Zyanotische Vitien, chronische Infekte
Eisenmangelanämie
Labor
MCV ↓
MCH ↓
Retikulozyten ↑
S-Fe ↓
S-Ferritin ↓ <300 µg/l (NG/FG <100 µg/l)
S-Transferrin ↑, TF-Sättigung ↓
Löslicher Transferrin-Rezeptor ↑
Hämoccult, U-Stix
Eisenmangelanämie
Therapie
Fe2+ 5 mg/kg/d in 3-4 ED für 3-5 Mo
• Verdoppelung der Retis nach 8-12 d
• Hb-Anstieg mind. 3 Wo nach Beginn
• NW: Appetitlosigkeit, Obstipation
• Therapieversagen:
Resorptionsstörung?
Grunderkrankung?
Compliance?
Parenterale Therapie nur bei strengster Indikation
(Resorptionsstörung)
Eisenverteilungsstörung
Ätiologie: Chronische Entzündungen, maligne Erkrankung
MCV n/↓ < 65-70 fl, MCH n/↓ < 20-25 pg
Retikulozyten normwertig
Verteilungsstörung
Eisenmangel
S-Fe
↓
↓
S-Ferritin
n/↑
↑
↓
S-Transferrin
↓
↑
TF-Sättigung
n/↑
↓
Löslicher Transferrin-Rezeptor
n
↑
Therapie: Grunderkrankung; keine Eisensubstitution!
Thalassämie
Ätiologie
Quantitative Störung der Hämoglobinsynthese
Fehlregulation der Synthese der Globinketten, aut.-rez.
ß: Östliche Mittelmeerländer,
Arabien, Afrika
α: Indien, Südostasien
HbA1: 2 α, 2 β-Ketten (97%)
HbA2: 2 α, 2 δ-Ketten (2-3%)
HbF: 2 α, 2 γ-Ketten (0,5%)
ß-Thalassämie
Klinik
Thalassämia minor/minima (heterozygot):
Hypochromie und Mikrozytose ohne/mit milder Anämie
Thalassämia major (homozygot):
ab 3. Lm. Anämie-Symptome, Gedeihstörung
Hepatosplenomegalie
Ikterus
Skelettveränderungen
Hämosiderose
ß-Thalassämie
Pathogenese
Produktion von β-Ketten ↓
HbA2 ↑
HbF ↑
Hämolyse
Ineffektive Erythropoese
Anämie
Hepatosplenomegalie
Skelettveränderungen
Transfusionen
Eisenüberladung
der Erys
Hämosiderose:
Kardiomyopathie
Leberzirrhose
Endokrinopathie
Hb-Elektrophorese
Normal
Major
Minor
HbA1
97%
1-2%
90-95%
HbA2
1-3%
0-8%
3-6%
HbF
<1%
90%
0-5%
ß-Thalassämie
Therapie
• Ziel: extramedulläre Erythropoese verhindern!
⇒ EK-Transfusionen (Hb > 8-10 g/dl)
• Ziel: Hämosideroseprophylaxe:
⇒ Chelatbildner (Deferoxamin)
• Splenektomie nur selten indiziert!
• Immer: frühzeitige Pneumokokken-Impfung!
• CAVE: Heterozygote Träger identifizieren,
um Eisensubstitution zu vermeiden!
• Allogene Stammzelltransplantation (kurativ)
Mikrozytäre Anämie
(hypochrome Anämie)
MCV/MCH
normal
erniedrigt
Eisenmangel
Thalassämie
Bleivergiftung
Folsäuremangel
Vit B12-Mangel
Aplastische Anämie
Immunhämolyt. Anämie
hoch
niedrig
Bilirubin
Leuko/Thrombo
hoch
Blutung
Hämolytische
Anämie
erniedrigt
KM-Depression
Malignität
Aplastische Anämie
Coombs-Test
Hb-pathie
Enzymdefekt
Membrandefekt
Endotheldefekt:
HUS, TTP
hoch
Retikulozyten
normal
normal
Makrozytäre Anämie
(hyperchrome Anämie)
hoch
AIHA
IsoIHA
Fehltransfusion
normal
hoch
BDA
TEC
Renale Anämie
Infektion
Coombs+ Hämolytische Anämie
Antikörper-vermittelt
Auto IHA (AIHA) durch Wärme-/Kälteagglutinine:
Primäre AIHA
Sekundäre AIHA
Lymphome, SLE, Medikamente,
Mykoplasmen, EBV-Primärinfektion
Allo IHA des Neugeborenen:
Rhesusinkompatibilität
ABO-Inkompatibilität
Fehltransfusion
Coombs-negative hämolytische Anämie
Membran-, Enzym-, Hb-Synthesestörung
Angeboren
• Hereditäre Sphärozytose = Kugelzellanämie
• Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel
• Pyruvatkinase-Mangel
• Sichelzellanämie
Erworben
HUS, TTP
Sichelzellanämie
aut.-dom.
Punktmutation im β-Globinlokus des Chr 11 ⇒ HbS
Klinik:
Heterozygote: meist symptomfrei
Homozygote:
• schmerzhafte Vasookklusionen ab 2. Lm
• abdominelle Koliken
• Knocheninfarkte, Osteomyelitis (Hand-Fuß-Syndrom)
• ZNS-Infarkte
• Niereninfarkte (Hämaturie, im Verlauf Niereninsuffizienz)
• Splenomegalie, im Verlauf rezidivierende Infarkte
• Hämolytische Anämie
• Aplastische Krisen durch Parvovirus B19
% der
Population mit
Sichelzell-Allel
Sichelzellanämie
Diagnose
Diagnose: Blutbild + Hb-Elektrophorese
Heterozygote: Sichelzellen nach Hypoxämie
25-40% HbS
Homozygote: Sichelzellen
HbS + HbF, kein HbA
Sichelzellanämie
Management
• in Krisen: Flüssigkeit i.v.
Analgesie
ev. Austauschtransfusion
• Hydroxyurea, erhöht HbF (>20% protektiv)
• selten Transfusion erforderlich
• kurativ: allogene SZT
Blutungsneigung
•Hämophilie
•Von Willebrand Syndrom
Gerinnung
Fibrinolyse
t-PA
Urokinase
F XIIa
F XIa, XIIa,
Gewebefakt
or
FV
F Va
F VIII
F VIIIa
F Xa
Prothrombin
Fibrinogen
Thrombin
Plasmin
Fibrin
Plasminogen
D-dimer
Anamnese (Blutung)
• Wann
• wo
• zusätzliche Symptome (Ekzeme,
Infekte)
• Familienanamnese
• Ikterus
• Medikamente
Angeborene Blutungsneigung
Hereditäre
Einzelfaktormängel
– Fibrinogen,V,VII
– VIIIC, vWF
– IX, X,XIII
– Alpha 2-Antiplasmin
– PAI-1
Labor: Minimalprogramm
Thrombozytenzahl & Blutungszeit
TPZ (=Quick: exogene Faktoren)
PTT (endogene Faktoren)
(Thrombinzeit (TZ) oder Fibrinogen)
Antithrombin
D-Dimer
Plasminogen und Alpha2-Antiplasmin
Primäre Hämostase
• Haut-und Schleimhautblutungen
• Nasenbluten
• Petechien
• Menstruationsblutung
• isolierte Vasopathie
– Aussage über BB, Blutungszeit, PTT,
– Von Willebrand Faktor
Sekundäre Hämostase I
Quickwert
(Prothrombinzeit)
•
•
•
•
•
Faktor VII
Faktor V
Faktor X
Faktor II
Fibrinogen
Sekundäre Hämostase II
PTT (partielle
Thromboplastinzeit)
•
•
•
•
•
Faktor VIII
Faktor IX
Faktor X
Faktor XI
Faktor XII
Hämophilie
Angeborene Blutungsneigungen:
Hämophilie A und B
Faktor VIII- bzw. IX-Erniedrigung
Schwere Hämophilie:
Mittelschwere Hämophilie
Leichte Hämophilie
Subhämophilie
<1%
2-5%
>5 - 10 %
>10 - 50 %
- x-chromosomal rezessive Vererbung
- Hämophilie A häufigste Form
- Inzidenz 1: 10.000
- Hämophilie B ca. 1/5 der Hämophilien
Hämophile Arthropathie
Hämophilie A und B: Therapie
• i. v. Bolus-Injektion des fehlenden Gerinnungsfaktors
• bei Subhämophilie evtl. Gabe von DDAVP (Minirin)
- Fibrinolysehemmer / lokale Maßnahmen
- Substitution so früh wie möglich
- Dosis : Restaktivität, Blutungsort, Wundfläche,
Blutverlust
•Eltern behandeln Kinder ab dem Kindergartenalter selbst
• Kinder ab 10.LJ können selber das Spritzen erlernen
• Gefahr der Hemmkörperbildung
Von Willebrand Syndrom
Erich A. von Willebrand (18701949)
Von Willebrand-Syndrom
• Das häufigste angeborene Blutungsleiden
• Unterschiedliche Schweregrade, davon abhängig Blutungsneigung und
Therapie
• Schwere Form (Typ 3) autosomal rezessiv, milde Formen autosomal dominant.
Klinische Symptome beim von WillebrandSyndrom
Von Willebrand-Syndrom: Therapie
Typ 1 :
lokale Blutstillung, evtl. DDAVP (Minirin)
Typ 2 :
DDAVP probieren
lokale Blutstillung
und/oder von Willebrandhaltiges Faktor VIIIPräparat
Typ 3 :
Gefahr der
Haemate / Wilate (von Willebrand-haltiges Faktor
VIII-Präparat)
(Cave: Typ 2 B Minirin Kontraindikation, wegen
Thrombozytopenie)
Thrombosen
Gerinnung
Fibrinolyse
t-PA
Urokinase
F. XIIa
F.XIa, XIIa,
Gewebe-Tp
F.V
Va
F.VIII
VIIIa
F.Xa
Prothrombin
Fibrinogen
Thrombin
PAI-1
Antiplasmine
Protein C
Protein S
Antithrombine
Lipoprotein (a)
Plasmin
Fibrin
Plasminogen
D-Dimer
Thromboseneigung
Abklärung
Fragestellung
Anamnese
Belastung:
- persönlich
- familiär
Klinisches Bild
Risiken
Erworbene
Altersverteilung von Thrombosen bei
Kindern
35
30
Prozentt
25
20
15
10
5
0
-2,5
0
2,5
5
7,5 10 12,5
Alter (Jahren)
15
17,5
20
22,5
Neonataler Infarkt
Sinusvenenthrombose
KollateralKreislauf (NVT)
Thromboseneigung
(angeboren)
Proteinebene
Genetik
APC-Resistenz
Antithrombin
Protein C/S
Homocystein
Plasminogen
Lipoprotein (a)
F. VIIIC, XII
TFPI, Protein Z
Faktor V G1691A
Faktor II G20210A
MTHFR C677T
Faktor V Verteilung
Thromboseneigung
(erworben)
Hyperhomocysteinämie
Lupus Antikörper
Antiphospholipid Antikörper (IgG)
Einzelfaktoren: II, VIIIC, XII, Fibrinogen
u.a.