Den vollständigen Beitrag lesen Sie hier

Kasuistik | Case report
1883
Hautmanifestation bei Spätsyphilis
Autoren
C. Schummer1 S. Schliemann1 V. Fünfstück2 P. Elsner1
Institut
1 Klinik für Hautkrankheiten des Universitätsklinikums Jena
2 Praxis für Dermatologie, Jena
Zusammenfassung
▼
Anamnese und klinischer Befund: Ein 49-jähriger, ansonsten gesunder Mann kam wegen seit
mehreren Wochen bestehender, knotiger Hautveränderungen an Kopf, Arm und Bein zur
Hautärztin. Er hatte keine Beschwerden, die Veränderungen störten ihn jedoch kosmetisch. Es
erfolgte eine Biopsie mit histologischer Untersuchung.
Untersuchungen: Die Probebiopsie zeigte eine
plasmazellreiche granulomatöse Entzündung, die
differenzialdiagnostisch u. a. eine Syphilis in Betracht ziehen ließ. Serologisch bestätigte sich eine
behandlungsbedürftige Treponema-pallidum-Infektion. Zusätzlich wurde der Patient erstmals
auf Hepatitis C und HIV positiv getestet (CDC-Stadium A1). Die klinische neurologische Diagnostik
war unauffällig; im Liquor zeigten sich eine milde
Liquorpleozytose, eine Erhöhung des Glukose-
quotienten und des Gesamtproteins bei unauffälligem Treponema-pallidum-TPPA-Antikörper-Index. Eine Mesaortitis lag nicht vor.
Therapie und Verlauf: Wir diagnostizierten eine
Spätsyphilis (Stadium III). Aufgrund der HIVKoinfektion und der Liquorbefunde erfolgte die
Behandlung sicherheitshalber wie bei einer
asymptomatischen Neurosyphilis. Der Patient
lehnte die in den nationalen Leitlinien empfohlene, nur vollstationär durchführbare First-lineTherapie mit Penicillin G i. v. ab. Nach initialer
Gabe von Prednisolon 100 mg p. o. (Prophylaxe
einer Herxheimer-Reaktion) erhielt er daher
über 14 Tage Ceftriaxon intravenös. Hierunter
heilten die Hautveränderungen ab. Eine Indikation für eine antiretrovirale Therapie der HIV-Infektion besteht zunächst nicht.
Folgerungen: Bei oligosymptomatischen, knotigen Hautveränderungen sollte angesichts der zunehmenden Inzidenz von Syphilisinfektionen in
Deutschland an diese Erkrankung gedacht werden.
Einleitung
▼
Da die Syphilis, das „Chamäleon“ unter den klassischen sexuell übertragbaren Krankheiten, in
den letzten 20 Jahren selten geworden ist, haben
die meisten Ärzte das klinische Erscheinungsbild
nicht mehr vor Augen. Die neuesten Zahlen des
Robert-Koch-Instituts zeigen jedoch einen Anstieg der Syphilisinfektionen in Deutschland:
Zwischen 2004 und 2008 stabilisierten sich die
Meldezahlen für Syphilis bundesweit auf einem
Niveau zwischen 3000 und 3500 pro Jahr. Im
Jahr 2012 wurden 4410 Fälle gemeldet. Die Inzidenz der Syphilisfälle beläuft sich bundesweit
damit auf 5,4/100 000 Einwohner. Spätstadien
und deren Hautmanifestationen werden in
Deutschland relativ selten gesehen [4]. Klinisch
tätige Ärzte müssen jedoch damit rechnen, wieder häufiger mit dieser Erkrankung konfrontiert
■
zu werden. Mit dieser Kasuistik möchten wir auf
die Möglichkeiten der Erstdiagnose einer Spätsyphilis anhand der Hautmanifestation und auf
den Stellenwert einer histologischen Untersuchung neben serologischen Verfahren hinweisen.
Kasuistik
▼
Anamnese
Der 49-jährige Patient hatte erstmals vor 3 Wochen knotige Hautveränderungen an Kopf, Armen und rechtem Bein bemerkt. Sie waren
schmerzlos, nahmen aber an Größe zu und störten ihn kosmetisch, so dass er zum Hautarzt
ging. Es bestand leichter Juckreiz. Vorerkrankungen waren nicht bekannt, er nahm keine Medika-
Dermatologie, Infektiologie
Kasuistik | Case report
Schlüsselwörter
Syphilis
tubero-serpiginöses Syphilid
tuberöses Syphilid
HIV-Infektion
Neurosyphilis
q
q
q
q
q
Keywords
syphilis
tubero-serpiginous syphilid
tuberous syphilid
HIV
neurosyphilis
q
q
q
q
q
eingereicht 14.02.2014
akzeptiert 02.07.2014
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0034-1387213
Dtsch Med Wochenschr 0
2014;
1390
0:1883–1886 · © Georg
Thieme Verlag KG · Stuttgart ·
New York · ISSN 0012-04721439-4 13
Korrespondenz
Dr. med. Claudia Schummer
Klinik für Dermatologie,
Universitätsklinikum Jena
Erfurter Straße 35
07743 Jena
Tel. 03641/937 365
Fax 03641/937 364
eMail Claudia.Schummer@
med.uni-jena.de
Korrekturexemplar: Veröffentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt! ■
Heruntergeladen von: Thieme Verlagsgruppe. Urheberrechtlich geschützt.
Cutaneous manifestation of late-type syphilis
Kasuistik | Case report
Abb. 1 Randbetonte, knotige Plaque
von orange-erythematösem Kolorit am
Kapillitium.
Abb. 3 Zwei kleine erythematöse Papeln am Oberschenkel, angrenzend an
dunkelrote Makula.
nulombildung. Bewertung: Granulomatöse Entzündung, V. a. auf
erregerbedingte Ursache, Mykobakteriosen der Haut (Haut-TBC,
atypische Mykobakteriosen), aber auch Syphilis und Pilzinfektionen sollten ausgeschlossen werden.
In den Spezialfärbungen auf Mykobakterien, Pilze und Bakterien kein Nachweis einer infektiösen Genese (PAS-, Grocott-, FiteFaraco- und Ziehl-Neelsen-Färbung).
C-reaktives Protein mit 1,4 mg/dl (< 0,5 mg/dl) leicht erhöht,
übrige Routineparameter im Normbereich.
Abb. 2 Krustig belegte erythematöse Plaque am Unterarm (hier: Z. n. Biopsieentnahme).
mente ein. Die niedergelassene Hautärztin entnahm zur histologischen Klärung eine Hautbiopsie vom Oberarm (Spindelbiopsie
10 × 5 mm). Der Patient wurde anschließend in der Klinik für
Hautkrankheiten aufgenommen.
Körperlicher Untersuchungsbefund
Es zeigten sich am Oberkopf und an der Stirn eine jeweils mehrere Zentimeter durchmessende, randbetonte, knotige Plaque
von orange-erythematösem Kolorit mit dilatiert wirkenden
Haarfollikelostien (q Abb. 1). Am rechten Unterarm fand sich
eine krustig belegte Plaque (q Abb. 2) und am rechten Oberschenkel ein erythematös-livider Fleck (q Abb. 3). Die Schleimhäute waren reizlos. Die Ganzkörperuntersuchung erbrachte
fragliche Lymphknotenvergrößerungen zervikal und axillär. Der
internistische Untersuchungsbefund war unauffällig.
Klinisch-chemische Untersuchungen
Histologische Untersuchung (Unterarm): Teils spongiotische
Epidermis mit flacher Hyperparakeratose, in der Dermis superfizielles und tiefes periadnexiell betontes entzündliches Infiltrat
mit zahlreichen Lymphozyten, Plasmazellen und zentraler Gra-
Syphilisserologie: Treponema-pallidum-Partikel-Agglutination
(TPPA-Test): positiv mit einem Titer von 1: 40960 (auswärtige
Bestimmung) bzw. 1: 5120 (Universitätsklinikum), Veneral Disease Research Laboratory (VDRL-Test): positiv mit Titer von
1:64, Fluoreszenz-Treponemen-Antikörper-Absorption (FTAAbs): positiv mit Titer von 1:640, Treponema-pallidum-IgM-Immunoblot: fraglich positiv (Tp17 IgM).
Bewertung: Behandlungsbedürftige Syphilis.
Virologischer Befund: HIV-Antikörper/Antigen-ELISA (Siemens)
reaktiv, HIV-1–2-Immunoblot im Serum positiv, gp120, HIV-1,
Serum +++, gp41, HIV-1, Serum +++, p51, HIV-1, Serum +++,
p31, HIV-1, Serum+++, p24, HIV-1, Serum +++, p17, HIV-1, Serum ++, gp105, HIV-2, Serum –, gp36, HIV-2, Serum –.
HIV-Viruslast (quantitative PCR) 1820 Kopien/ml, CD4-Zellen
353/μl (441–2156 Zellen/μl), CD8 absolut 703 Zellen/μl (125–
1312), CD4/CD8-Ratio 0,50 (0,9–3,6).
Anti-HBs, Anti-HBc, Anti-HBc-IgM, HBe-Antigen, Anti-HBe,
HBsA negativ. Anti-HCV positiv.
Liquordiagnostik: Zellzahlerhöhung von 6 Zellen/μl (0–5) mit
lymphomonozytärem Zellbild bei leicht erhöhtem Glukosequotienten 70,2 (> 50), Gesamtprotein erhöht mit 732 mg/l (150–
400 mg/l), TPPA im Liquor 1:32; Treponema-pallidum-Antikörper-Index, (TPPA-AK) unauffällig mit 0,8 (< 2,0).
Ergänzende Untersuchungen
Ausschluss einer Aortenbeteiligung durch Endosonographie und
CT-Angiographie.
Dtsch Med Wochenschr 2014; 13: 1883–1886 · C. Schummer et al., Hautmanifestation bei Spätsyphilis
Heruntergeladen von: Thieme Verlagsgruppe. Urheberrechtlich geschützt.
1884
Kasuistik | Case report
Tab. 1
1885
Therapie der Syphilis gemäß der AWMF-S1-Leitlinie [9].
Erkrankung
Standardtherapie
Bei Penicillinallergie
Alternativen
Bemerkung
Frühsyphilis
Benzathin-Benzylpenicillin
Doxycyclin 2 × 100 mg/Tag
Ceftriaxon* 1 g/Tag
Serologie (Material: Serum) Screening: TPHA,
(Pendysin®, Tardocillin®)
p. o.; 14 Tage oder
i. v., Kurzinfusion
TPPA oder Immunoassay Bestätigung: FTA-Abs,
2,4 Mio. I.E. i. m. (gluteal li/re
Erythromycin 4 × 0,5 g/Tag
30 min, 10 Tage
EIA, Westernblot-Aktivität: VDRL, RPR, Cardiolipin
je 1,2 Mio.I.E.)
p. o., 14 Tage
Ceftriaxon 1 g/Tag
KBR, IgM AK Test, IgM-Westernblot
i. m., 10 Tage
3 Nukleinsäureamplifikationstest (bei Epithelläsion
Tetrazyklin 4 × 500 mg/Tag p. o., 14 Tage
Spätsyphilis
und Verdacht auf Frühphase der Infektion,
Material: Abstrich, Gewebe aus Epithelläsion)
Benzathin-Benzylpenicillin
Doxycyclin 2 × 100 mg/Tag
Ceftriaxon* 2 g/Tag
3 Dunkelfeldmikroskopie (bei Epithelläsion und
(Pendysin®, Tardocillin®)
p. o.; 28 Tage
i. v. Kurzinfusion
Verdacht auf Frühphase der Infektion, Material:
2,4 Mio. I.E. i. m. (gluteal li/re
Erythromycin 4 × 500 mg/Tag
30 min, 14 Tage
Reizsekret aus Ulkus des Primäreffekts oder aus
je 1,2 Mio.I.E.) Tag 1, 8, 15
i. v. 28 Tage
Effloreszenzen) Follow-up nach 3, 6, 9 und 12
Monaten!
HIV-Ko-Infektion:
Bei neurologischen Symptomen und auch bei
ratsam!
Stadiengerechte Therapie wie bei Nicht-Infizierten.
Erhöhtes Risiko einer Neurosyphilis beachten!
Neurosyphilis
Penicillin G kristalloide Lsg.
Doxycyclin 2 × 200 mg/Tag
Ceftriaxon* 1 × 2 g/Tag Erfolgskontrolle mit Liquordiagnostik!
6 × 3–4 Mio IE/Tag i. v.,
über 28 Tage (3. Wahl,
i. v. über 10–14 Tage
zu messenden Parameter: CSF-VDRL;
mindestens 14 Tage
K.I.: Kinder, Schwangere)
(initial 4 g)
ITpA, Pleozytose und Proteinkonzentration
oder (gleichwertig) 3 × 10
Hier eher eine Penicillin-
oder 5 × 5 Mio IE/Tag i. v.,
Desensibilisierung
mindestens 14 Tage
Cave Herxheimer-Reaktion: zur Prophylaxe Prednisolon 0,5–1 mg/kg KG
* Cave Kreuzallergie der Betalactame
Therapie und Verlauf
Eine nochmalige Exploration erbrachte keine stimmigen Hinweise auf den tatsächlichen Infektionszeitpunkt, da der letzte Sexualkontakt „vor 3 Jahren“, eine fragliche Genitalulzeration jedoch
„vor etwa 2 Jahren“ angegeben wurde. Ein Exanthem war dem
Patienten nie aufgefallen. Aufgrund des zeitlichen Verlaufs, des
klinischen Bildes mit einzelnen knotigen Plaques (tuberöse Syphilide) und der histologisch gesicherten Granulombildung diagnostizierten wir eine Syphilis im Tertiärstadium. Eine Neurosyphilis wurde trotz eines unauffälligen neurologischen Untersuchungsbefundes aufgrund der teilweise pathologischen Liquorbefunde nicht sicher ausgeschlossen [8]. Die neu diagnostizierte
HIV-Infektion (Stadium A1 [CDC]) wurde bei niedriger Viruslast
und CD4/CD8-Ratio von 0,50 noch als nicht therapiebedürftig
eingestuft. Nach initialer Gabe von Prednisolon 100 mg p. o. (Prophylaxe einer Herxheimer-Reaktion) führten wir daher eine intravenöse antibiotische Therapie mit Ceftriaxon über 14 Tage (initial vollstationär 4 g i. v., anschließend tagesstationär 2 g tgl. als
Kurzinfusion) durch [6], da der Patient die in den nationalen
Leitlinien empfohlene, nur vollstationär durchführbare Firstline-Therapie mit 3 × täglich Penicillin G i. v. über mindestens 14
Tage aus beruflichen Gründen ablehnte [7, 9] (q Tab. 1). Hierunter bildeten sich die Hautveränderungen zurück. Der Patient
wurde über seine Erkrankung aufgeklärt und zur regelmäßigen
Kontrolle einbestellt, zunächst alle 3 Monate.
Diskussion
▼
Die Syphilis, eine durch die Spirochätenart Treponema pallidum
ssp pallidum verursachte und meist sexuell übertragene Infektionskrankheit, hat in den letzten Jahren wieder deutlich zugenommen [4]. Die Inkubationszeit beträgt zwischen 9 und 90 Tagen. Die drei charakteristischen Stadien werden nicht immer
beobachtet und im Zusammenspiel mit einer HIV-Infektion
wird das klinische Bild noch bunter.
3 Im Stadium I kommt es an der Eintrittsstelle des Erregers zu
einem meist schmerzlosen Ulkus, dem sogenannten Primäraffekt, der typischerweise innerhalb von 2 Wochen von
selbst abheilt und deshalb unbemerkt bleiben kann oder den
Patienten nicht zum Arzt führt [1].
3 Das Stadium II mit generalisierten Spirochätose durch Bakteriämie entsteht etwa 7–8 Wochen nach der Infektion und
führt zu den unterschiedlichsten Veränderungen an der Haut
(am häufigsten ein kleinfleckiges Exanthem an Körper, Handflächen und Fußsohlen). Die spontane Heilungsrate liegt ohne
HIV-Infektion bei ca. 30 % [2].
3 Nach Jahren kann es zum Übergang in ein erregerarmes und
oligosymptomatisches Stadium, die sogenannte Spätsyphilis
(Syphilis III), kommen. An der Haut sieht man einzelne Knoten oder Plaques, teils mit aufgeworfenem Rand (tuberöse
oder tubero-serpiginöse Syphilide oder Gummen), die ulzerieren können. Diese kommen nicht selten an der Kopfhaut
vor, während im Stadium II der Syphilis ein diffuser Haarausfall auftreten kann. Die im Stadium III charakteristische Endarteriitis kann sich in Form einer Mesaortitis luetica manifestieren, die vor Therapiebeginn ausgeschlossen werden muss.
Dtsch Med Wochenschr 2014; 13: 1883–1886 · C. Schummer et al., Hautmanifestation bei Spätsyphilis
Heruntergeladen von: Thieme Verlagsgruppe. Urheberrechtlich geschützt.
unbekanntem Infektionszeitpunkt Liquordiagnostik
Kasuistik | Case report
Die Diagnose einer Syphilis im Stadium III anhand der Hauteffloreszenzen ist in Deutschland eher selten. Angesichts der Zunahme der Syphilisinzidenz scheint es jedoch für jeden praktisch tätigen Arzt zunehmend wichtig, sich die Möglichkeit einer Syphilisinfektion bei ungewöhnlichen Hautveränderungen
vor Augen zu führen [6]. In diesem Fall sollte bei gezieltem Verdacht ein serologischer Suchtest durchgeführt werden und der
Patient einer fachdermatologischen Diagnostik und Therapie
zugeführt werden. Zum Screening dienen der TPPA-Test oder
der TPHA-Test, die 3–4 Wochen nach Infektion positiv werden.
Im vorliegenden Fall wurde die Verdachtsdiagnose erst anhand
der Probebiopsie gestellt, die eine plasmazellreiche granulomatöse Entzündung zeigte.
Die Histologie der Syphilis variiert nach dem Stadium [11]. Granulome können im späten Stadium II und im Stadium III auftreten [2]. Einige Autoren beschreiben granulomatöse dermale Entzündungen mit Sarkoidose-artigem Reaktionsmuster auch bei
einer Frühsyphilis im Stadium II und sehen sie als spezifische
Hyperreaktivität des Immunsystems auf Treponema pallidum
an, meist wird dieses histologische Bild jedoch als eine lang dauernde Erkrankung mit Übergang ins Stadium III angesehen [5].
Bei HIV-Koinfektion liegt ein erhöhtes Risiko von Therapieversagen und Neurosyphilis vor. Klinische Verlaufsbeobachtung
und Überprüfung des Behandlungserfolgs müssen daher bei
HIV-Patienten mit besonders großer Sorgfalt durchgeführt werden [3]. Neben einem Therapieversagen sollte auch immer an
die Möglichkeit einer Reinfektion gedacht werden. Es ist zu beachten, dass der Rückgang der Cardiolipinantikörper (VDRLTest) bei HIV-Infizierten deutlich langsamer einsetzt als bei HIV
negativen Patienten [10].
Konsequenz für Klinik und Praxis
3Die Hautmanifestation einer Spätsyphilis ist sehr variabel
und die Diagnose anhand des klinischen Bildes kaum zu
stellen. Der Entnahme einer Hautbiopsie kommt daher bei
unklaren Effloreszenzen eine wichtige diagnostische Rolle zu.
3Wenn der Histopathologe über Granulome und Plasmazellen
berichtet, sollte immer auch an eine Syphilis gedacht werden
und eine serologische Untersuchung erfolgen.
3Bei einer HIV-Koinfektion kann das klinische Erscheinungsbild und der Verlauf der Syphiliserkrankung verändert sein.
Therapieversagen und die Entwicklung einer Neurosyphilis
kommen häufiger vor.
3Es ist zu beachten, dass der Rückgang der Cardiolipinantikörper (VDRL-Test) bei HIV-Infizierten deutlich langsamer
einsetzt. Neben einem Therapieversagen sollte auch immer
an die Möglichkeit einer Reinfektion gedacht werden.
Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass sie keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma haben, deren Produkt in
diesem Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma,
die ein Konkurrenzprodukt vertreibt).
Abstract
Cutaneous manifestation of late-type syphilis
▼
History and clinical findings: A 49-year-old, otherwise healthy
man presented at his dermatologist with tuberous skin changes
that had be present for several weeks on head, arm and leg.
These were asymptomatic, but disturbed him cosmetically. A
skin biopsy was performed.
Investigations: The skin biopsy showed a granulomatous inflammation with prominent plasma cells, consistent with granulomatous infiltrate. Serologic tests confirmed a Treponema
pallidum-infection. In addition, the patient was tested positive
for hepatitis C and HIV (CDC stage A1). The clinical neurological
examination did not show any pathological findings, however,
analysis of the cerebrospinal fluid revealed a mild pleocytosis,
elevation of protein and the glucose quotient and a normal
Treponema pallidum TPPA-antibody index. A mesaortitis was
excluded.
Therapy and course: We diagnosed a tertiary syphilis (stage III).
The patient refused prolonged inpatient treatment with penicillin G i. v., as recommended as first-line therapy in the national
guidelines for asymptomatic neurosyphilis. Therefore, after a
single oral administration of 100 mg prednisolone he received
ceftriaxone intravenously for 14 days. The skin changes resolved. With regard to the HIV infection anti-retro-viral therapy
was not yet indicated.
Conclusions: In view of the increasing incidence of syphilis in
Germany clinicians should consider this diagnosis when confronted with oligosymptomatic skin lesions.
Literatur
1 Geusau A. Syphilis. In: Plewig GBW, Hert M, Ruzicka T Hrsg.Braun-Falcos Dermatologie und Venerologie und Allergologie. Berlin, Springer
2005; 299–323
2 Gjestland T. The Oslo study of untreated syphilis; an epidemiologic
investigation of the natural course of the syphilitic infection based
upon a re-study of the Boeck-Bruusgaard material. Acta dermato-venereologica Supplementum 1955; 35: 3–368; Annex I-LVI
3 Hall CS, Klausner JD, Bolan GA. Managing syphilis in the HIV-infected
patient. Curr Infect Dis Rep 2004; 6: 72–81
4 Hamouda O, Bremer V, Marcus U et al. [Epidemiological developments of selected sexually transmitted infections in Germany]. Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz
2013; 56: 1600–1608
5 Hoang MP, High WA, Molberg KH. Secondary syphilis: a histologic and
immunohistochemical evaluation. J Cutan Pathol 2004; 31: 595–599
6 Lautenschlager S. [Sexually transmitted infections: update 2013].
Praxis 2013; 102: 273–278
7 Marra CM, Boutin P, McArthur JC et al. A pilot study evaluating ceftriaxone and penicillin G as treatment agents for neurosyphilis in human immunodeficiency virus-infected individuals. Clin Infec Dis
2000; 30: 540–544
8 Prange HW, Moskophidis M, Schipper HI et al. Relationship between
neurological features and intrathecal synthesis of IgG antibodies to
Treponema pallidum in untreated and treated human neurosyphilis.
J Neurol 1983; 230: 241–252
9 Schofer H, Brockmeyer NH, Hagedorn HJ et al. [Syphilis. Guideline of
the German Sexually Transmitted Diseases Society for diagnosis and
therapy of syphilis]. JDDG 2006; 4: 160–177
10 Schofer H, Imhof M, Thoma-Greber E et al. Active syphilis in HIV infection: a multicentre retrospective survey. The German AIDS Study
Group (GASG). Genitourinary Med 1996; 72: 176–181
11 So SG, Kovarik CL, Hoang MP. Skin clues to a systemic illness. Secondary syphilis. Arch Pathol Labor Med 2006; 130: 737–738
Dtsch Med Wochenschr 2014; 13: 1883–1886 · C. Schummer et al., Hautmanifestation bei Spätsyphilis
Heruntergeladen von: Thieme Verlagsgruppe. Urheberrechtlich geschützt.
1886