Prof. Schratter

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Fragensammlung Radiologie: Schratter-Sehn
1) Erklärung von Bestrahlungsplänen
2) Bestrahlungen von Tumoren
-
MammaCA
RektumCA
AnalCA
ÖsophagusCA
M. Hodgkin
Gynäkologische Tumoren
Seminom
Harnblasentumor
ProstataCA
HNO-Tumore
AM L, ALL
Boostmöglichkeiten in der Strahlentherapie
Strahlentherapievorbereitung
Kontrolle während der Stralentherapie
Versehentliche Parotisbestrahlung
Strahlungsplanung im Abdomen
NL-Staging
W elche Strahlenarten werden in der Strahlentherapie verwendet?
W elche Tumoren setzten osteoblastische Metastasen?
W elche Tumoren sind die strahlensensibelsten?
Bestrahlungstechnik mit optimaler Strahlenhomogenisierung?
Dosis-Volumen-Histogramm
W elche Strahlenbereiche gibt es?
25) Kontrastmittel und Kontrastmitteluntersuchungen
-
Kontrastmittel allgemein
Kontrastmittelzwischenfälle
CO2 als Kontrastmittel
Kontrastmittel in der MRT
IVP: Intravenöse Pyelographie
31) Symptome als Indikationen für bestimmte Untersuchungstechniken
32) Strahlenschutz
33) Radiologische Bildbefundung
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1) Erklärung von Bestrahlungsplänen
- Ablesen von: Patientenname, Patientenalter, Geschlecht.
- Welcher Tumor wird bestrahlt? Steht dabei, oder ist aus dem CT abzulesen!
- Bestrahlungstechnik: Einzelnes Strahlenfeld, a.p.-p.a. opponierende Strahlenfelder, tangentiale
Strahlenfelder (oft bei MammaCA), 3- oder 4-Felder-Beckenbox-Technik.
- Verwendung von Hilfsm itteln: Keilfilter (sind im Zentralstrahl als orange Keile zu erkennen).
- Dosis-Volumen-Histogramm: Beigeheftet, wenn nicht: sagen dass es fehlt! Daraus liest man ab,
welche Dosis der Tumor und die Risikoorgane abbekommen, hier nur die relativen Werte (%) nennen,
da die absolute Gray-Skala oft anders geeicht wird.
- Dann sagen mit wieviel Gray der Tumor bestrahlt wird, ev. stehlt die Referenzdosis (100%)
dabei!
- Die Risikoorgane nennen und sagen mit welchen Akut- und Spätfolgen zu rechnen ist. Eventuelle
ab welcher Gy-Dosis sie auftreten.
· Bestrahlungspläne:
Vorsicht: nicht einfach bestrahlte Gegend ablesen, sondern immer anatomisch begründen mittel
beigelegten CTs!!
·
Bronchus-CA
2 verschiedene Patienten um klar zu machen, dass bei einem CA links das Herz geschont werden muss
·
Kieferhöhlen-CA
2 Felder, Keile wegen unregelmäßiger Gesichtsform!!
·
Ösophagus-CA
Typische Stellen: 3 Ösophagusengen (Krikoidknorpel, Aortenbogen, Zwerchfell), Risikofaktoren:
Rauchen, Alkohol. Behandlung: 50 Gray, 2 Felder, Brachytherapie intrakavitär, Chemotherapie.
·
Pankreas-CA
Besonderheit: oft Verkalkung im Pankreas nach ständigen chronischen Pankreatiden!!
·
Rektum-CA
3 Felder, Keilfilter
·
Prostata-CA
4 Felder, Teletherapie mit 70 Gray, Brachytherapie mit Iridium (interstitiell temporär) oder Palladium
(neu!!!) als Seeds (Körner) permanent!
2
2) Bestrahlungen von Tumoren
· Bestrahlung eines Mamma-CA
Staging: Mammographie, Sonographie, MRT, Szintigramm
Zielvolumen: Gesamte Mamma und Thoraxwand im Bereich der ehem. Mamma einschließlich der
Narbe, ggf. die axillären und supraklav. LK
Risikoorgane: Lunge, Herz, Rückenmark, Plexus brachialis
Bestrahlungstechnik: opponierende tangentiale Stehfelder (med. und lat.) mit Keilfilter für Mamma
bzw. Thoraxwand. Für die axillären/ supraklav. LK direkte Stehfelder mit Individualsatelliten.
Interst. Brachytherapie mit Hohlnadeln oder Plastikschläuchen im Low-dose-rate Verfahren (Iridium
als Draht) oder High-dose-rate (Afterloading) oder intraoperative Bestrahlung (neu!!),
Elektronenboost (Prof. Schratter-Sehn ist für den Elektronenboost: gleiche Ergebnisse wie
Brachytherapie, keine Anästhesie nötig: Demenzgefahr erhöht weil wirkt wie Vollrausch, kein
invasives Verfahren, weniger Patientenbelastung).
50 Gy primäre Radiatio und 20-30 Gy interstitiell
N eb en w irku n g en : akut: H autrötung, T rockenheit
Hyperpigmentierung, Teleangiektasien (Besenreiser)
der
H aut.
C hron isch :
In d u ration ,
· Bestrahlung eines Rektum-CA, Anal-CA
Früherkennung: jährlicher Hämoccult-Test ab 50 Jahren mit anschließender Koloskopie bei positivem
Befund! Adenome und andere Polypen müssen abgetragen werden.
Präoperativ mit Downstagingabsicht: 40 – 50 Gray
Präoperativ ohne Downstagingabsicht: 20 – 30 Gray
Lokalrezidiv, Postoperativ: 30 – 60 Gray
Präoperativ (neoadjuvant) ist besser, weil gleiche Effekte mit weniger Nebenwirkungen als
postoperativ. Zusätzlich können nach der OP Verwachsungen und Narben, eine adjuvante RT
unmöglich machen, da der DüDa immobilisiert wird.
Teletherapie (volle Blase und Bauchlage mit Bauchlochbrett, dadurch wird der Dünndarm hoch
gedrückt, verträgt nur 20-30 Gy) in Kombination mit Chemotherapie (5-FU, Leukovorin), Sauerstoff.
3 – 4 Felder (Rektum), 2 Felder (Anal). Bestrahlung vor chirurgischem Eingriff: neoadjuvante
Bestrahlung zeigt gleiche Wirkung wie postoperative Bestrahlung, mit weniger Nebenwirkungen.
Generell steht der chirurgische Eingriff, wenn möglich mit Sphinktererhaltung im Mittelpunkt!!!
Brachytherapie: transanale Bestrahlung mit Röntgenstrahlen.
Staging: MRT Becken, endorektale Sonographie, Ausschluss von Metastasen in Leber und Lunge
mittels Ultraschall (oder CT) und Thorax Röntgen (oder CT), zur Verlaufskontrolle für die Nachsorge
Tumormarker CEA.
Risikoorgane: Dünndarm, Sphinkterapparat, Harnblase
· Anal-Karzinom Behandlung?
Radiotherapie: 45-50 Gy. Teletherapie und Brachytherapie im Afterloadingverfahren (temporär).
Direkte Bestrahlung bei tiefsitztenden AnalCA mit Röntgenstrahlen werden selten durchgeführt.
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· Ösophagus-CA Bestrahlung
Staging: Barium-Brei-Schluck, CT Thorax und endoskopischer Befund
Bei umschriebenen Tumor, präoperative Bestrahlung und OP. Ansonsten Kombinationstherapie:
Chemotherapie (5-FU) und Teletherapie mit 50 Gray, 2 Felder oder Individualplanung,
intrakavitäre Brachytherapie.
Risikoorgane: Lunge, Herz, Rückenmark, Trachea
· Bestrahlung bei M. Hodgkin
Staging: Thorax-Rtg p.a. und seitlich, Thorax CT, Sonographie und CT Abdomen, Sonographie Hals,
Skelett und Knochenmarksszintigraphie, Lymphknotenextirpation zur histologischen Sicherung.
Stadieneinteilung: Ann-Arbor-Klassifikation, A, B – Einteilung (B wenn B-Symptomatik: Fieber,
Nachtschweiß, Gewichtsabnahme. Hinweis auf Generalisation).
Teletherapie: 30 – 40 Gray, je nach Stadium alleinige RT (extended field) (I, IIa) oder CHT plus RT
(involved field, (IIb-IVab), opponierende Großfelder. Teletherapie mit Photonen. Je nach Stadien der
Ann-Arbor-Klassifikation. Ev. konkomitante CHT (zytotoxische Wirkung, keine sensibilierende
Wirkung).
Supradiaphragmaler Befall:
- Mantelfeld (zervikale, supra-infraklavikuläre, axilläre mediastinale NL)
- T-Feld (supra-infraklavikuläre, mediastinale NL)
- Waldeyer-Rachenring (bei hochzervikalen NL-Befall)
Infradiaphragmaler Befall:
- umgekehrtes Y mit Milz (Paraaortale, iliacale, inguinale NL plus Milz)
- Paraortal mit Milz (paraaortale NL plus Milz)
zusätzlich: Chemotherapie und Boost (Elektronen)
Risikoorgane: Herz (ab 45 Gy vaskuläre, valvuläre und myokardiale Schäden), Lunge (ab 30-40 Gy
Strahlenpneumopathie und Fibrosen), SD (ab 30 Gy Hypothyreosen), Ovarien (ab 5 Gy,
altersabhängige Folgen)
· Bestrahlung gynäkologischer Tumore
Staging: abdominale CT, MRT Becken, transvaginale Ultraschalluntersuchung, abdominale
Sonographie, IVP
Zervix: I – IIa entweder Radio oder Chirurgie; höhere Stadien Radiotherapie
Endometrium: primär OP, stadienabhängige adjuvante Bestrahlung
Vagina: primär Radiotherapie, entweder alleinige Brachytherapie oder Tele-BrachytherapieKombination
Teletherapie: 4 Felder Box mit 45 bis 50 Gray
Brachytherapie: Afterloading mit Cäsium oder Iridium
Risikoorgane: Blase, Rektum, Sigmoid, Dünndarm
· Seminombestrahlung (Hodentumor)
Staging: Palpation, Sonographie, Thorax-Rtg, Labor: $-HCG, "-Fetoprotein etc.; zum Ausschluss
von Fernmetastasen: abdominales CT, Thorax CT, IVP, Lymphographie
Therapie: primäre OP als Standard
Teletherapie: opponierende Gegenfelder mit 15-25 Gray, retroperitoniale Lymphknoten mit 25 – 30
Gray. Das Seminom ist der strahlensensibelste Tumor überhaupt.
zusätzlich: Chemotherapie
Risikoorgane: Kontralateraler Hoden (Schutz: Hodenkapsel), Nieren, Dünndarm, Leber
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· Bestrahlung eines Blasentumors
Staging: Labor, Urinzytologie, Zystoskopie mit Biopsie, Sonographie, Rektoskopie, ggf.
gynäkologische Untersuchung, CT Becken, Skelettszintigraphie, IVP, MRT Becken.
Operation: Therapie der Wahl; bei oberflächlichen CA transurethrale Resektion oder bei
infiltrativen CA radikale Zystektomie mit pelviner Lymphadenektomie
Teletherapie: postoperative Bestrahlung bei T2, T3 Tumoren mittels Stehfeldtechniken als 3-Felder
oder 4-Felder Box mit 55 – 60 Gray, kleinvolumige Dosisaufsättigung bis 70 Gray
B ra ch y th era p ie: bei R esttu m oren od er als B o ost m ittels A fterloading (Ir) oder
Permanentimplantation von I-Seeds.
Chemotherapie: Als alleinige Therapie nur bei fortgeschrittenen Tumoren, Rezidiven und Metastasen
Risikoorgane: Rektum, Dünndarm, Gonaden
· Prostata-CA Bestrahlung
Staging: digitorektale Untersuchung, PSA, Transrektaler Ultraschall (TRUS), CT, MR (Methode
der Wahl um ein Übergreifen auf die Samenbläschen oder Prostatakapsel zu evaluieren),
Sextanzenbiopsie, Staging-Lymphknotenadenektomie, Zystoskopie, Rektoskopie, Thorax Röntgen,
Knochenscan, US Abdomen
Operation: gleichwertige Ergebnisse bei frühen Stadien wie bei der Radiotherapie mit anderem
Nebenwirkungsspektrum (Inkontinenz, Impotenz, Infertilität)
Teletherapie: kleinvolumige alleinige Strahlentherapie mit 70 Gray, bei Hochrisikopatienten
(PSA>20ng/ml) bis 80 Gray; Postoperativ mit 60 Gray, Palliativ 30 Gray.
Brachytherapie: Kurzzeitafterloading (Ir) oder Langzeit-Seed-Implantation mit Palladium (neu!!!)
oder Iod als Boost oder allein bei sehr frühen Stadien.
Risikoorgane: Harnblase, Rektum
· HNO –Tumore
Staging: indirekte und direkte Spiegelung, Kiefer-Röntgen, Sonographie, CT, MRT, PET,
Tumormarker als Verlaufskontrolle (SCC, CEA, TPA)
Therapie: O peration, Strahlentherapie, Chemotherapie. Durch die Anwendung von
Strahlentherapie im Kopf-Hals Bereich ist die Möglichkeit der Organ- und Funktionserhaltung
gegeben.
Teletherapie: Stehfelder mit Keilfiltern (unregelmäßige Gesichtsform) mit 70 Gray
Brachytherapie: Iridium im PDR (pulsed dose rate) Afterloading
Risikoorgane: Auge (Linse), Myelon, Speicheldrüse, Schilddrüse, Hypophyse, N.2 opticus
· Bestrahlung von AML, ALL?
Akute myeloische oder akute lymphatische Leukämie: Bestrahlung des blutbildenden Knochenmarks,
mit einer Gesamtkörperdosis von ca. 10 Gy.
· Boostmöglichkeiten (Dosisaufsättigung)
Boost: klein-volumige Dosisaufsättigung
Brachytherapie: Afterloading (temporär), Seed-Therapie (permanent); Cäsium, Iridium, Iod,
Palladium.
Elektronenboost, Intraoperative Bestrahlung mit Elektronen (IORT), IMRT (Intensitätsmodulierte
Radiotherapie)
Sauerstoff, Hyperthermie
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· Strahlentherapievorbereitung
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Sicherung der Tumordiagnose und die Darstellung der Tumorausbreitung (Typing, Grading,
Staging)
Erarbeitung einer Behandlungsstrategie
Lokalisation der Bestrahlungsfelder oder der radioaktiven Strahler am
Therapiesimulator
Erstellung von Patientenquer- und –Längsschnitten m it den m odernen
Schnittbildverfahren CT, MRT und Ultraschall
Physikalisch-technischer Bestrahlungsplan, im Allgemeinen erstellt mit einem
com putergestützten Bestrahlungsplanungssystem
Verifizierung des Zentralstrahls, des Strahlenfelds, des Bestrahlungsvolumens sowie der
Bestrahlungsparameter
Bestrahlung (Dauer 5-7 Wochen !!)
Geeingete Fraktionierung, Einzeldosis, Behandlungszeitraum
· Kontrolle während der Bestrahlung
Kontrollröntgenaufnahme, mind. alle 5d, also am meist Beginn einer neuen Bestrahlungswoche. Ev.
Anpassung des Strahlenfeldes und Modifikationen bei gefährdeten Risikoorganen und
Tumorremission.
· Was passiert bei versehentlicher Parotis Bestrahlung
Mundtrockenheit (Xerostomie), Therapie symptomatisch, Versuche mit Ethyol sind vielversprechend.
· Strahlungsplanung Abdomen
Sonographie, Röntgen (nativ, Kontrast), Kontrastmittelaufnahme des Darms um zu beurteilen, wo und
ob er sich im Strahlenfeld befindet, CT, Endoskopie: Gastroskopie, Koloskopie, Irrigoskopie. Bei
Bestrahlung: volle Blase, Bauchlagerung, Verwendung von Immobilisationen wie Bauchlochbrett:
Bauch hängt rein, das DüDa-Konvolut kommt dazu.
· Lymphknotenstaging
mittels Lymphadenektomie, CT und Sonographie, evtl. Lymphographie
NO: Kein Hinweis auf einen regionären Lymphknotenbefall
N1 – N4: Zunehmender Befall regionärer und ggf. juxtaregionärer Lymphknoten
· Welche Strahlenarten werden in der Strahlentherapie verwendet?
Elektronenstrahlen, Photonenstrahlen, (-Strahlen, Mesonen, Neutronenstrahlung (sehr hohe relative
biologische Wirkung), Protonen.
· Welche Tumoren setzten osteoblastische Metastasen?
BBB: Brust (MammaCA), Bronchus (BronchusCA), (B) ProstataCA.
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· Was sind die strahlensensibelsten Tumoren in der Strahlentherapie?
Das Seminom (Hodentumor unreifer Keimzellen): Dosis: 15-25 Gy. Die nächstempfindlicheren sind
Lymphome, die mit 30-40 Gy bestrahlt werden. High-Grade Lymphome sprechen auf Strahlentherapie
besser an und kommen mit niederen Dosen aus als Low-Grade.
· Bestrahlungstechnik mit optimaler Strahlenfeldhomogenisierung?
Brachytherapie, oder IMRT: das ist eine moderne externe RT: intensitäts modulierte Radiotherapie:
hier wird das Bestrahlungsfeld in mehrere kleinere Teilbereiche aufgeteilt, sodass Punkt für Punkt
individuelle Strahlendosen erreicht werden können, besonders bei konkav eingebuchteten Tumoren als
Boost verwendet.
· Dosis Volumen Histogramm
Das DVH gibt den Volumenanteil an, der mindestens eine bestimmte Dosis erhält. Dabei wird die
Dosis (entweder als absolute Dosis in Gray oder als relative Dosis bezogen auf die Referenzdosis)
auf der horizontalen und der Volumenanteil auf der vertikalen Achse aufgetragen. Man kann
ablesen wieviel Strahlung die Risikoorgane abbekommen, bzw. ob das Planungsvolumen des Tumors
erreicht wird. Wenn ein Risikoorgan zu viel bestrahlt wird, dann ist es stets ein Volumeneffekt und
kein Dosiseffekt.
· Strahlenbereiche
Oberflächentherapie: Röntgentherapie (10 kV – 100 kV), Elektronentherapie (5 MeV – 7 MeV)
Halbtiefentherapie: Röntgentherapie (100 kV – 300 kV), Elektronentherapie (7 MeV – 20 MeV)
Tiefentherapie: Photonentherapie (1 MeV – 50 MeV), Elektronentherapie (über 20 MeV)
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3) Kontrastmittel und KM-Untersuchungen
· Kontrastmittel allgemein
Kontrastmittelfreie Aufnahmen: Nativdiagnostik
Kontrastmittel-Aufnahmen: Gesamtheit der anatomischen Strukturen wird durch
Kontrastmittel in den Hohlorganen und Gefäßen besser dargestellt.
Anwendung in: Röntgen, CT, MRT, Sonographie im Versuchsstadium.
Unterscheidung:
Wasserlöslich: Iodhaltige KM, weitere Unterteilung in ionisch und nicht ionisch
Nicht wasserlöslich: Bariumsulfat (Nebenwirkungen: Durchfall, Steinbildung)
Röntgenpositive Kontrastmittel: jod-, bariumhaltige KM
Röntgennegative Kontrastm ittel: Luft, CO 2 , (Doppelkontrast.
Darmruhigstellung)
A tropin,
B uscupan
zur
Nichtionische KM: weniger Nebenwirkungen, geringere Osmolarität, teuer! Verwendung bei:
Myelographien, Hysterosalpingographien, IVP, Angiographie.
Ionische KM: mehr Nebenwirkungen wie Endothelschäden, Schleimhautreizungen, billiger!
Anwendung wenn KM wenig resorbiert werden kann: retrograde Pyelographie, retrograde
Zystographie, Miktionsurographie, Arthrographie, Sialographie (Speicheldrüsen), Dakryographie
(Tränendrüsen), Darstellung von Fisteln.
· Kontrastmittelzwischenfälle
R isikofaktoren: A llergiker (Atopiker), ältere M enschen, Einnahme von Beta-B locker,
Niereninsuffizienz, Hyperthyreose. Man unterscheidet Akut- von Spätfolgen (bis 3 Wochen später).
Allergische Hautreaktionen: Lokale Rötung an der Einstichstelle, Urtikaria, Quaddelbildung,
Lidödem; Therapie: Antihistaminika, Kortisonderivate, Calcium
Leichte allgem eine Nebenerscheinungen: Leichte Übelkeit und Brechreiz, Hitzegefühl, Niesen,
Kitzeln im Hals, Hustenreiz; Therapie: Frischluftzufuhr oder Sauerstoffbeatmung, Beruhigung,
bei sehr aufgeregten Patienten evtl. Valium
Schwere Allgem einreaktionen:
-
Respiratorisch: Tachypnoe, Dyspnoe, Bronchospasmus, Asthmaanfall
Kardio-vaskulär: Blässe, Schweißausbruch, Blutdruckabfall, Todesangst
Zerebral: Pfötchenstellung, Krampfzustände bis zu echten tonisch-klonischen Krämpfen
Therapie: Kortisonderivate, Adrenalin, evtl. Beatmung, Kreislaufkontrolle, ev. Defibrillation
· Welches KM ist CO2 und wo wird es angewandt?
CO2 ist ein röntgennegatives KM und wird verwendet bei:
-
Arthrographien zusammen mit ionischem iodhältigen KM
Irrigoskopie zusammen mit Bariumsulfat (alternativ Luft)
Magenkontrastmittelaufnahmen (CO2 durch Brausepulver freigesetzt) verwendet.
Selten bei der Angiographie (DSA)
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· Kontrastmittel in der MRT
Param agnetische Substanzen: besitzen durch ungepaarte Elektronen in der Elektronenhülle ein
starkes magnetisches Moment. Es kommt zu einer Verkürzung vor allem der longitudinalen
Relaxationszeit (T1). Gängigstes MRT–KM ist Gadolinium – DPTA, verkürzt die T1 und T2
Relaxationszeit. Weiters existieren noch organspezifische Kontrastmittel: Mangan-Komplexe und
Eisen-Formulierungen. Im Versuchsstadium stehen gefäßständige Kontrastmittel.
Kann man Gadolinium-DTPA bei Iodallergie geben? Ja, enthält kein Iod!
· Urethrograpie (IVP, IVU)
Indikationen:
o Verdacht auf neoplastische/ entzündliche Erkrankungen der Nieren oder ableitenden Harnwege
o Nephrolithiasis, Ureterolithiasis, Zystolithiasis
o Angeborene urogenitale Fehlbildungen
o Retroperitoneale Erkrankungen mit Einbeziehung von Nieren und oder der Ureteren
Prinzip: i.v. gegebenes jodhaltiges, wasserlösliches, nichtionisches Kontrastmittel
hochkonzentriert über die Nieren und ableitenden Harnwege ausgeschieden.
Methodik:
o Blase muss zuvor entleert werden
o Nativaufnahme
o Dauerverweilkanüle in einer Vene
o 1-2min Gabe von 50ml nichtionisches jodhaltiges Kontrastmittel
o nach 5min Aufnahme der Niere (Nierenparenchym/ Kelchsystem)
o 15-20min nach Infusionsende Aufnahme des Harnableitenden Systems bis zur Blase
o evtl. Postmiktionsaufnahme (Spätaufnahme)
wird
Vorteil: feinstrukturelle Beurteilung des Nierenbeckenkelchsystems und der Ureteren, Beurteilung der
Ausscheidungsfunktion, geringer apparativer Aufwand, fast überall durchführbar
Nachteil: fehlende bzw. nur indirekte durch Verdrängung und Infiltration nachweisbare Darstellung
von Strukturen außerhalb des harnableitenden Systems. Wegen der Notwendigkeit von KM-Gabe
Beschränkung auf Patienten mit erhaltener Nierenfunktion. Vesikourethraler Reflux kann besser mit
der retrograden Zysturethrographie nachgewiesen werden.
· Irrigoskopie, Kolonkontrast
Doppelkontrast mit rektalem Einlauf von Bariumsulfat, dann etwas Kontrastmittel ablassen und
mittels Ballonpumpe Luft in das Kolon einbringen; evtl. Glukagon zur Spasmolyse.
Bei Perforationsgefahr darf kein Bariumsulfat verwendet werden!! Dann kann man z.B.
Gastrografin benutzen erhält allerdings nur einen Monokontrast.
· Wie unterscheidet man die IVP von der retrograden Pyelographie?
Die IVP (intravenöse Pyelographie oder Infusionsurographie) stellt die Markpyram iden und das
Nierenparenchym in frühen Ausscheidungsstadien auch dar, sie erscheinen verschattet. Die
retrograde Pyelographie wird mit retrograder Kontrastmittelinstillation von der Urethra her
vorgenommen und stellt an der Niere ausschließlich das Nierenbecken dar.
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· Mammographie?
Leichte Kompression der Brustdrüse in der transversalen Ebene. Röngtenstrahlung zur Aufnahme.
Man kann Veränderungen ab 0.1mm erkennen. MammaCA zeigen oft Mikroverkalkungen und
Krebsfüßchen. Klinische Untersuchung und Anamnese muss immer mitberücksichtigt werden.
Verstärkerfolien verbessern die Bildqualität. Mikrokalzifikationen werden mit Lupe betrachtet:
unregelmäßig?, seitengleich?. Mit US und MRT sind Verkalkungen nicht darstellbar.
· Wieviel kV bei Mammographie?
20-39 kV. Vergleich: Thorax-Röntgen: 120-140kV. Bei Mammauntersuchung benötigt man
weichere Strahlung, um geringe Gewebeunterschiede darzustellen.
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13)
Symptome als Indikationen für bestimmte
Untersuchungstechniken
· Radiologische Untersuchungen bei Blut im Sputum
Lungenröntgen (Verschattungen, Rundherde), Sputumzytologie, CT (modernes hochauflösendes
Schnittbildverfahren: HRCT), Bronchoskopie, Bronchographie (heute selten angewandt).
· Radiologische Untersuchungen bei Blut im Harn
Sonographie von Niere (Zysten, Tumor), Harnleiter (Steine), Blase (Tumor)
IVP (intravenöse Pyelographie = IUG: Infusionsurographie)
Ev. CT oder MRT
Nicht radiologischer Standard: Zystoskopie !!
· Blut im Stuhl, Untersuchungen?
Makroskopisch oder mit Hämokkult-Test nachgewiesen. Endoskopie: Rektoskopie, Koloskopie,
Irrigoskopie (Doppelkontrast: KM-Einlauf: Bariumsulfat, bei Verdacht auf Perforation: nichtionische
iodhältige Kontrastmittel zB. Gastrografin, dann mit Luft den Darm „aufblasen“).
· Schmerzen im rechten Oberbauch. Untersuchungen?
1.)
2.)
3.)
4.)
Klinische Untersuchung (Palpation, Auskultation).
Sonographie: abdominaler US.
CT, MRT, wenn Niere im US unklar ev. IVP
Falls Verdacht auf Gallensteine: TPC, ERCP, intravenöse Cholegraphie (letzere selten angewandt).
· Radiologische Untersuchung bei Verdacht auf Hirntumor
MRT, da hohe Auflösung, auch bei Hirnstamm (bei Hirnstamm CT fast unbrauchbar),
Hauptindikation: Rückenmark
Falls nicht vorhanden CT
Bei Verdacht auf zerebrale Blutung: CT (in MRT nicht darstellbar)
· Knoten in der Brust, Untersuchungen?
Anamnese, frühere Bilder, Palpation, Morphologie (Assymetrie, Einziehungen, Rötungen,
Ausfluß). M am m ographie, Sonographie (US: Differentialdiagnose: solid vs. Zystisch),
Galaktographie (jodhältiges hydrophiles nichtionisches Kontrastmittel), Pneumozystographie.
· Radiologische Methoden zur Gefäßdarstellung
Angiographie: Artheriographie, Lymphographie (ölige Kontrastmittel, Gefahr der Verklebung,
Lymphstau, Fettembolie über Venenwinkel), Phlebographie.
Angiographie: wasserlösliche, iodhaltige nichtionische KM
Angio-MRT (nicht CT, außer Aneurysma), weil im Gefäßverlauf geschnitten!
DSA (digitale Subtraktionsangiographie): Lehraufnahme (Maske) wird von Kontrastmittelaufnahme
digital subtrahiert, um ein möglichst „sauberes“ Bild des Gefäßsystems zu erhalten!
11
Dopplersonographie
· Untersuchungen bei Sportverletzungen
Am Knie MRT, vor allem wegen den Kreuzbändern, Verdacht auf Frakturen: Röntgen, CT. US bei
großen Gelenken möglich: zB. Schultergelenk: Verdacht auf Ruptur der Rotatorenmanschette.
· Tumor im kleinen Becken, Untersuchungsmöglichkeiten
Sonographie: transrektaler, transvaginaler, transabdomineller US, MRT (Lymphknoten,
Samenbläschen, besserer Überblick, angenehmer für Patient als transrektale Sonographie, CT.
· Radiologische Möglichkeiten der Brustuntersuchung
M a m m o g ra p h ie, U ltr a sc h a ll, G a la kto g rap h ie (K M D arstellun g der M ilch gän ge),
Pneum ozystographie (Zystenflüssigkeit wird abgezogen, dann Luft eingeblasen und die Zystenwand
röntgenologisch beurteilt).
· Wann macht man konventionelles Röntgen?
Frakturverdacht, wenn Indikation zur modernen Schnittbildverfahren nicht unbedingt gebeben sind.
Bei Wirbelsäulenfehlstellungen (wie Skoliose) einzig mögliche Aufnahmen!!! Dann vor allem
stehende Aufnahme! Verdacht auf Fraktur oder degenerative K nochenprozesse. Bei
Lungenerkrankung: Standardverfahren: zB. TBC oder Pneumonie.
· Vorgehen bei Verdacht auf Nieren CA
Abdomensonographie, IVP (intravenöse Pyelographie)
CT oder MRT, zum Metastasenausschluss zusätzlich Röntgenthorax, Knochenszintigramm, Hirn CT
· Was machen sie wenn IVP induziert wäre und der Patient kein KM verträgt?
IVP wird mit iv. KM durchgeführt, wenn Patient aufgrund Hyperthyreose kein KM verträgt ev. mit
Thyreostatika (Perchlorat: hemmt temporär Iodidaufnahme in SD). Wenn Patient Niereninsuffizienz
hat, dann iv. KM-Gabe sinnlos: weil KM-Zwischenfall wahrscheinlicher, Niereninsuffizienz könnte
verschlechtert werden und die IVP setzt eine Ausscheidung des KM durch die Nieren vorraus. Wenn
nicht möglich muss auf die retrograde Pyelographie bzw. retrograde Zysturethrographie ausgichen
werden, eine weitere Alternative stellt die MRT dar (nichtinvasiv, aber teuer).
· Untersuchungen des Rückenmarks
MRT, da sehr guter Weichteilkontrast (auch bei Bandscheibenvorfall!!)
Wenn kein MRT vorhanden: M yelographie (allerdings veraltet!), hier: nichtionisches hydrophiles
iodhaltiges Kontrastmittel.
· Untersuchungen bei Gelenktrauma
Standard: MRT, wenn nicht vorhanden: Arthrographie (wasserlösliches, ionisches KM und Luft),
Arthroskopie, bei großen Gelenken auch Sonographie.
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· Interventionelle Radiologieverfahren
Invasive Methoden: Kathetherangiographie, Lymphographie, PTC (perkutane transhepatische
C h o la n g io g ra p h ie ) , E R C P (en d o sk o p isch e retrog rad e C h o lan g iop an k rea tik o g rap h ie),
Stentimplantation, Cava-Schirm-Implantation, Ballondilatation, PTA (perkutane transluminale
Angioplastie).
· Untersuchungen von Knochen?
Nativröntgen des betroffenen Skelettabschnitts. CT-Schnittbildaufnahmen. US zur Begutachtung
der anliegenden Weichteile (Ödem, Hämatom, Thrombose). MRT bei Verdacht auf gleichzeitigem
Band- oder Meniscus-Schaden oder auf pathologische Frakturen aufgrund Metastasen
· Welche Reihenfolge bei Untersuchungen sollte eingehalten werden?
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Nativdiagnostik des Abdomen
LWS-2-Ebenen und Beckenübersichtsaufnahme
IVP=IUG
CT
Kolonkontrasteinlauf
Untersuchungen mit oral verabreichtem Bariumsulfat
· Vergleich CT – MRT
CT: Schnitte nur in Transversalebene, Ausnahme: im Kopfbereich auch koronare Schnitte möglich.
Bei MRT: multiplanare Schnittführung möglich (Schwenken: transversal – sagittal - koronar).
MRT hat einen besseren Weichteilkontrast (T1: stellt Fett hell dar, T2: stellt Wasser hell dar), keine
Strahlenbelastung für den Patienten, dauert länger, hat schlechtere Auflösung als CT, ist ziemlich
teuer (bis 10.000 ATS pro Untersuchung). Indikationen für MRT daher streng beurteilen: ZNS,
H i r n s t a m m , W e i c h t e iltu m o r e , G e le n k s tr a u m e n (B a n d s c h e ib e n , M e n i s c i , B ä n d e r ) ,
Metastasendiagnostik.
CT im Traumabereich eingesetzt (Hirnblutungen, Knochendarstellung, Frakturen), hat bessere
Auflösung, schnellere Untersuchung, allerdings Strahlenbelastung für den Patienten.
· Kontraindikatoren für MRT
Herzschrittmacher, Ferromagnetische Implantate, Klaustrophobie, starke Lärmbelastung
· Vorteil CT gegenüber Ultraschall
Knochen wird auch dargestellt, Umfeld, bessere Auflösung, das Verfahren ist nicht so stark vom
Patienten (Schallbarkeit) und vom Untersucher (Erfahrung) abhängig, bei Lunge kein US möglich.
Luft und Knochen sind die „Feinde“ des US.
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5) Strahlenschutz in der Diagnostik
Vier A: Abstand, Abschirmung, Aufenthaltszeit, Aufnahmeverbot (Essen)
o Abstand: Quadratabstandsgesetz: Dosisleistung nimmt mit dem Quadrat der Entfernung ab: D ~
1/r2. Gilt für alle Strahlenarten und ist der einfachste und billigste Strahlenschutz.
o Abschirmung: Geladene Teilchen lassen sich prinzipiell vollständig abschirmen, Photonenstrahlen
nur schwächen. "-Teilchen: 10cm Luft reichen aus. $- und Elektronenstrahlung:
Doppelabschirmung gegen Elektronen selbst und dann gegen Röntgenbremsstrahlung.
Photonenstrahlen: Schwächungsgleichwert oder Bleigleichwert: Schichtdicke in Blei, die die
Strahlung ebenso schwächen würde wie die Schichtdicke des verwandten Materials.
Röntgendiagnostik: Bleischürzen. Strahlenschutzschilde und Türen aus Blei, Beton mit
Barytzuschlag für Wände.
o Aufenthaltszeit: Expositionszeit so kurz wie möglich halten.
o Aufnahmeverbot: Inkorporation von Radionukliden sollte durch Konsumvermeidung von
Nahrungsmitteln, Getränken und Rauchwaren in Labors, Röntgendiagnostikräumen, etc.
vermieden werden. Ebenso ist hier das Schminken und Pipettieren mit dem Mund verboten
Strahlenschutz in der Röntgendiagnostik für den Patienten:
o Vermeiden von Röntgenuntersuchungen, wenn nicht unbedingt notwendig
o Vermeiden von Wiederholungsuntersuchungen.
o Hohe Röhrenspannung zur Erzeugung durchdringungsfähiger Strahlen
o Filterung
o Größtmöglicher Fokus-Patient-Abstand
o Situationsangepasste Feldgröße
o Digitale Aufnahmetechnik (bessere Detektion der pentrierenden Strahlung: weniger Energie
erforderlich. Bei analogen Techniken sollten Folien zur Verstärkung verwendet werden.
o Gonadenschutz bzw. Ausblendung von Gonaden etc.
o Bleischürzen
Kein Röntgen bei: Schwangeren (bei ungewisser Schwangerschaft Bestrahlung nur unmittelbar nach
der Periode). Schwellendosis für deterministische Fruchtschädigungen liegt bei 50mSv.
Strahlenschutz in der Röntgendiagnostik für das Personal:
o Schutzgehäuse, das eine Durchlassstrahlung bestmöglich abschirmt.
o Bleiglasfenster, Trennwände mit adäquater Abschirmung.
o Bleigummischürze (Bleigleichwert mind. 0.35mm, im OP mind. 0.25mm)
o Bleikragen zum Schutz der SD
o Bleiglasbrillen zum Schutz der Augenlinse
Strahlenschutz in der Strahlentherapie für den Patienten:
o Umfassende und genaue Bestrahlungsplanung (Risikoorgane, …)
o Wahl der geeigneten Strahlenart
o Individuelle Kollimierung der Zielvolumina (Multi-Leaf-Kollimator)
o Geeignete Einzeldosis, Fraktionierung und Gesamtdosis
o Gonadenschutz: Abdeckung, laterale Ovaropexie, Hodenschlinge, Bleihodenkapsel
o Dokumentation aller Strahlenparameter
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9) Radiologische Bildbefundung
Röntgen:
· Beckenaufnahme
ap/pa nicht differenzierbar, natives Röntgen (auch bei Frakturen, Mammographien)
Coxarthrose, degenerative Veränderung der Gelenkpfanne, teils dem ineralisiert, teils verdickt:
typisch für Knochenmetastasen (häufigster Knochentumor in der Strahlentherapie).
· Thoraxröntgen pa
p/a, damit der Herzschatten kleiner ist und somit nicht die Lunge unnötig verdeckt, Cave:
Mammaschatten und evtl. Mammilla als physiologischer „Rundherd“!! Punktförmige Verkalkungen:
Verdacht auf Tuberkulose (v.a. wenn Satelliten erkennbar).
· Rektum-CA
Irrigoskopie des unteren Darm abschnitts, sichtbar ist Becken und Kreuzbein. Oberhalb der
Ampulle Kontrastmittelabriss mit Verdacht auf Rektum-CA
Behandlung: primär operieren, zuvor Bestrahlen mit 25-30 Gray; ansonst Teletherapie allein mit
50 Gray und evtl. Brachytherapie
· Magen/ Ösophagus
Doppelkontrast, Ösophagus-CA am ösophago-gastralen Übergang
CT:
Die „Region of Interest“ ist immer komplett auf den CT-Bildern zu finden!!!
· Lunge mit Kontrastmittel
CT bei Lunge Standard (kein besseres Verfahren. HRCT: high-resolution CT), Tumor, für TBC zu
große Verschattung
· Schädel
Zungengrund-CA (noch besser darstellbar in der MRT)
·
CT Thorax und Abdomen
Aszites im Becken, Weichteilverdickungen, geblähte Darmschlingen. Maligner Aszites oft bei
OvarialCA oder nach Hystorektomie. Im CT sind allgeimein Pathologie leichter erkennbar, als
fehlende Organe (also Aszites eher als fehlender Uterus).
· Lebermetastasen
Gestreut aus Colon! Colon generell das häufigste Organ mit Metastasen in der Leber wegen der
direkten Gefäßverbindung (Pfortader!!)
· Bronchus-CA
Röntgenbild mit Ösophaguskontrast: Tumor des unteren Lungenrands projiziert sich auf die
Wirbelsäule! Auf CT die Lage des CA genau erkennbar!!
MRT:
· Kontrastmitteldarstellung Halsgefäße
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