Prof. Schratter
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Fragensammlung Radiologie: Schratter-Sehn 1) Erklärung von Bestrahlungsplänen 2) Bestrahlungen von Tumoren - MammaCA RektumCA AnalCA ÖsophagusCA M. Hodgkin Gynäkologische Tumoren Seminom Harnblasentumor ProstataCA HNO-Tumore AM L, ALL Boostmöglichkeiten in der Strahlentherapie Strahlentherapievorbereitung Kontrolle während der Stralentherapie Versehentliche Parotisbestrahlung Strahlungsplanung im Abdomen NL-Staging W elche Strahlenarten werden in der Strahlentherapie verwendet? W elche Tumoren setzten osteoblastische Metastasen? W elche Tumoren sind die strahlensensibelsten? Bestrahlungstechnik mit optimaler Strahlenhomogenisierung? Dosis-Volumen-Histogramm W elche Strahlenbereiche gibt es? 25) Kontrastmittel und Kontrastmitteluntersuchungen - Kontrastmittel allgemein Kontrastmittelzwischenfälle CO2 als Kontrastmittel Kontrastmittel in der MRT IVP: Intravenöse Pyelographie 31) Symptome als Indikationen für bestimmte Untersuchungstechniken 32) Strahlenschutz 33) Radiologische Bildbefundung 1 1) Erklärung von Bestrahlungsplänen - Ablesen von: Patientenname, Patientenalter, Geschlecht. - Welcher Tumor wird bestrahlt? Steht dabei, oder ist aus dem CT abzulesen! - Bestrahlungstechnik: Einzelnes Strahlenfeld, a.p.-p.a. opponierende Strahlenfelder, tangentiale Strahlenfelder (oft bei MammaCA), 3- oder 4-Felder-Beckenbox-Technik. - Verwendung von Hilfsm itteln: Keilfilter (sind im Zentralstrahl als orange Keile zu erkennen). - Dosis-Volumen-Histogramm: Beigeheftet, wenn nicht: sagen dass es fehlt! Daraus liest man ab, welche Dosis der Tumor und die Risikoorgane abbekommen, hier nur die relativen Werte (%) nennen, da die absolute Gray-Skala oft anders geeicht wird. - Dann sagen mit wieviel Gray der Tumor bestrahlt wird, ev. stehlt die Referenzdosis (100%) dabei! - Die Risikoorgane nennen und sagen mit welchen Akut- und Spätfolgen zu rechnen ist. Eventuelle ab welcher Gy-Dosis sie auftreten. · Bestrahlungspläne: Vorsicht: nicht einfach bestrahlte Gegend ablesen, sondern immer anatomisch begründen mittel beigelegten CTs!! · Bronchus-CA 2 verschiedene Patienten um klar zu machen, dass bei einem CA links das Herz geschont werden muss · Kieferhöhlen-CA 2 Felder, Keile wegen unregelmäßiger Gesichtsform!! · Ösophagus-CA Typische Stellen: 3 Ösophagusengen (Krikoidknorpel, Aortenbogen, Zwerchfell), Risikofaktoren: Rauchen, Alkohol. Behandlung: 50 Gray, 2 Felder, Brachytherapie intrakavitär, Chemotherapie. · Pankreas-CA Besonderheit: oft Verkalkung im Pankreas nach ständigen chronischen Pankreatiden!! · Rektum-CA 3 Felder, Keilfilter · Prostata-CA 4 Felder, Teletherapie mit 70 Gray, Brachytherapie mit Iridium (interstitiell temporär) oder Palladium (neu!!!) als Seeds (Körner) permanent! 2 2) Bestrahlungen von Tumoren · Bestrahlung eines Mamma-CA Staging: Mammographie, Sonographie, MRT, Szintigramm Zielvolumen: Gesamte Mamma und Thoraxwand im Bereich der ehem. Mamma einschließlich der Narbe, ggf. die axillären und supraklav. LK Risikoorgane: Lunge, Herz, Rückenmark, Plexus brachialis Bestrahlungstechnik: opponierende tangentiale Stehfelder (med. und lat.) mit Keilfilter für Mamma bzw. Thoraxwand. Für die axillären/ supraklav. LK direkte Stehfelder mit Individualsatelliten. Interst. Brachytherapie mit Hohlnadeln oder Plastikschläuchen im Low-dose-rate Verfahren (Iridium als Draht) oder High-dose-rate (Afterloading) oder intraoperative Bestrahlung (neu!!), Elektronenboost (Prof. Schratter-Sehn ist für den Elektronenboost: gleiche Ergebnisse wie Brachytherapie, keine Anästhesie nötig: Demenzgefahr erhöht weil wirkt wie Vollrausch, kein invasives Verfahren, weniger Patientenbelastung). 50 Gy primäre Radiatio und 20-30 Gy interstitiell N eb en w irku n g en : akut: H autrötung, T rockenheit Hyperpigmentierung, Teleangiektasien (Besenreiser) der H aut. C hron isch : In d u ration , · Bestrahlung eines Rektum-CA, Anal-CA Früherkennung: jährlicher Hämoccult-Test ab 50 Jahren mit anschließender Koloskopie bei positivem Befund! Adenome und andere Polypen müssen abgetragen werden. Präoperativ mit Downstagingabsicht: 40 – 50 Gray Präoperativ ohne Downstagingabsicht: 20 – 30 Gray Lokalrezidiv, Postoperativ: 30 – 60 Gray Präoperativ (neoadjuvant) ist besser, weil gleiche Effekte mit weniger Nebenwirkungen als postoperativ. Zusätzlich können nach der OP Verwachsungen und Narben, eine adjuvante RT unmöglich machen, da der DüDa immobilisiert wird. Teletherapie (volle Blase und Bauchlage mit Bauchlochbrett, dadurch wird der Dünndarm hoch gedrückt, verträgt nur 20-30 Gy) in Kombination mit Chemotherapie (5-FU, Leukovorin), Sauerstoff. 3 – 4 Felder (Rektum), 2 Felder (Anal). Bestrahlung vor chirurgischem Eingriff: neoadjuvante Bestrahlung zeigt gleiche Wirkung wie postoperative Bestrahlung, mit weniger Nebenwirkungen. Generell steht der chirurgische Eingriff, wenn möglich mit Sphinktererhaltung im Mittelpunkt!!! Brachytherapie: transanale Bestrahlung mit Röntgenstrahlen. Staging: MRT Becken, endorektale Sonographie, Ausschluss von Metastasen in Leber und Lunge mittels Ultraschall (oder CT) und Thorax Röntgen (oder CT), zur Verlaufskontrolle für die Nachsorge Tumormarker CEA. Risikoorgane: Dünndarm, Sphinkterapparat, Harnblase · Anal-Karzinom Behandlung? Radiotherapie: 45-50 Gy. Teletherapie und Brachytherapie im Afterloadingverfahren (temporär). Direkte Bestrahlung bei tiefsitztenden AnalCA mit Röntgenstrahlen werden selten durchgeführt. 3 · Ösophagus-CA Bestrahlung Staging: Barium-Brei-Schluck, CT Thorax und endoskopischer Befund Bei umschriebenen Tumor, präoperative Bestrahlung und OP. Ansonsten Kombinationstherapie: Chemotherapie (5-FU) und Teletherapie mit 50 Gray, 2 Felder oder Individualplanung, intrakavitäre Brachytherapie. Risikoorgane: Lunge, Herz, Rückenmark, Trachea · Bestrahlung bei M. Hodgkin Staging: Thorax-Rtg p.a. und seitlich, Thorax CT, Sonographie und CT Abdomen, Sonographie Hals, Skelett und Knochenmarksszintigraphie, Lymphknotenextirpation zur histologischen Sicherung. Stadieneinteilung: Ann-Arbor-Klassifikation, A, B – Einteilung (B wenn B-Symptomatik: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme. Hinweis auf Generalisation). Teletherapie: 30 – 40 Gray, je nach Stadium alleinige RT (extended field) (I, IIa) oder CHT plus RT (involved field, (IIb-IVab), opponierende Großfelder. Teletherapie mit Photonen. Je nach Stadien der Ann-Arbor-Klassifikation. Ev. konkomitante CHT (zytotoxische Wirkung, keine sensibilierende Wirkung). Supradiaphragmaler Befall: - Mantelfeld (zervikale, supra-infraklavikuläre, axilläre mediastinale NL) - T-Feld (supra-infraklavikuläre, mediastinale NL) - Waldeyer-Rachenring (bei hochzervikalen NL-Befall) Infradiaphragmaler Befall: - umgekehrtes Y mit Milz (Paraaortale, iliacale, inguinale NL plus Milz) - Paraortal mit Milz (paraaortale NL plus Milz) zusätzlich: Chemotherapie und Boost (Elektronen) Risikoorgane: Herz (ab 45 Gy vaskuläre, valvuläre und myokardiale Schäden), Lunge (ab 30-40 Gy Strahlenpneumopathie und Fibrosen), SD (ab 30 Gy Hypothyreosen), Ovarien (ab 5 Gy, altersabhängige Folgen) · Bestrahlung gynäkologischer Tumore Staging: abdominale CT, MRT Becken, transvaginale Ultraschalluntersuchung, abdominale Sonographie, IVP Zervix: I – IIa entweder Radio oder Chirurgie; höhere Stadien Radiotherapie Endometrium: primär OP, stadienabhängige adjuvante Bestrahlung Vagina: primär Radiotherapie, entweder alleinige Brachytherapie oder Tele-BrachytherapieKombination Teletherapie: 4 Felder Box mit 45 bis 50 Gray Brachytherapie: Afterloading mit Cäsium oder Iridium Risikoorgane: Blase, Rektum, Sigmoid, Dünndarm · Seminombestrahlung (Hodentumor) Staging: Palpation, Sonographie, Thorax-Rtg, Labor: $-HCG, "-Fetoprotein etc.; zum Ausschluss von Fernmetastasen: abdominales CT, Thorax CT, IVP, Lymphographie Therapie: primäre OP als Standard Teletherapie: opponierende Gegenfelder mit 15-25 Gray, retroperitoniale Lymphknoten mit 25 – 30 Gray. Das Seminom ist der strahlensensibelste Tumor überhaupt. zusätzlich: Chemotherapie Risikoorgane: Kontralateraler Hoden (Schutz: Hodenkapsel), Nieren, Dünndarm, Leber 4 · Bestrahlung eines Blasentumors Staging: Labor, Urinzytologie, Zystoskopie mit Biopsie, Sonographie, Rektoskopie, ggf. gynäkologische Untersuchung, CT Becken, Skelettszintigraphie, IVP, MRT Becken. Operation: Therapie der Wahl; bei oberflächlichen CA transurethrale Resektion oder bei infiltrativen CA radikale Zystektomie mit pelviner Lymphadenektomie Teletherapie: postoperative Bestrahlung bei T2, T3 Tumoren mittels Stehfeldtechniken als 3-Felder oder 4-Felder Box mit 55 – 60 Gray, kleinvolumige Dosisaufsättigung bis 70 Gray B ra ch y th era p ie: bei R esttu m oren od er als B o ost m ittels A fterloading (Ir) oder Permanentimplantation von I-Seeds. Chemotherapie: Als alleinige Therapie nur bei fortgeschrittenen Tumoren, Rezidiven und Metastasen Risikoorgane: Rektum, Dünndarm, Gonaden · Prostata-CA Bestrahlung Staging: digitorektale Untersuchung, PSA, Transrektaler Ultraschall (TRUS), CT, MR (Methode der Wahl um ein Übergreifen auf die Samenbläschen oder Prostatakapsel zu evaluieren), Sextanzenbiopsie, Staging-Lymphknotenadenektomie, Zystoskopie, Rektoskopie, Thorax Röntgen, Knochenscan, US Abdomen Operation: gleichwertige Ergebnisse bei frühen Stadien wie bei der Radiotherapie mit anderem Nebenwirkungsspektrum (Inkontinenz, Impotenz, Infertilität) Teletherapie: kleinvolumige alleinige Strahlentherapie mit 70 Gray, bei Hochrisikopatienten (PSA>20ng/ml) bis 80 Gray; Postoperativ mit 60 Gray, Palliativ 30 Gray. Brachytherapie: Kurzzeitafterloading (Ir) oder Langzeit-Seed-Implantation mit Palladium (neu!!!) oder Iod als Boost oder allein bei sehr frühen Stadien. Risikoorgane: Harnblase, Rektum · HNO –Tumore Staging: indirekte und direkte Spiegelung, Kiefer-Röntgen, Sonographie, CT, MRT, PET, Tumormarker als Verlaufskontrolle (SCC, CEA, TPA) Therapie: O peration, Strahlentherapie, Chemotherapie. Durch die Anwendung von Strahlentherapie im Kopf-Hals Bereich ist die Möglichkeit der Organ- und Funktionserhaltung gegeben. Teletherapie: Stehfelder mit Keilfiltern (unregelmäßige Gesichtsform) mit 70 Gray Brachytherapie: Iridium im PDR (pulsed dose rate) Afterloading Risikoorgane: Auge (Linse), Myelon, Speicheldrüse, Schilddrüse, Hypophyse, N.2 opticus · Bestrahlung von AML, ALL? Akute myeloische oder akute lymphatische Leukämie: Bestrahlung des blutbildenden Knochenmarks, mit einer Gesamtkörperdosis von ca. 10 Gy. · Boostmöglichkeiten (Dosisaufsättigung) Boost: klein-volumige Dosisaufsättigung Brachytherapie: Afterloading (temporär), Seed-Therapie (permanent); Cäsium, Iridium, Iod, Palladium. Elektronenboost, Intraoperative Bestrahlung mit Elektronen (IORT), IMRT (Intensitätsmodulierte Radiotherapie) Sauerstoff, Hyperthermie 5 · Strahlentherapievorbereitung o o o o o o o o Sicherung der Tumordiagnose und die Darstellung der Tumorausbreitung (Typing, Grading, Staging) Erarbeitung einer Behandlungsstrategie Lokalisation der Bestrahlungsfelder oder der radioaktiven Strahler am Therapiesimulator Erstellung von Patientenquer- und –Längsschnitten m it den m odernen Schnittbildverfahren CT, MRT und Ultraschall Physikalisch-technischer Bestrahlungsplan, im Allgemeinen erstellt mit einem com putergestützten Bestrahlungsplanungssystem Verifizierung des Zentralstrahls, des Strahlenfelds, des Bestrahlungsvolumens sowie der Bestrahlungsparameter Bestrahlung (Dauer 5-7 Wochen !!) Geeingete Fraktionierung, Einzeldosis, Behandlungszeitraum · Kontrolle während der Bestrahlung Kontrollröntgenaufnahme, mind. alle 5d, also am meist Beginn einer neuen Bestrahlungswoche. Ev. Anpassung des Strahlenfeldes und Modifikationen bei gefährdeten Risikoorganen und Tumorremission. · Was passiert bei versehentlicher Parotis Bestrahlung Mundtrockenheit (Xerostomie), Therapie symptomatisch, Versuche mit Ethyol sind vielversprechend. · Strahlungsplanung Abdomen Sonographie, Röntgen (nativ, Kontrast), Kontrastmittelaufnahme des Darms um zu beurteilen, wo und ob er sich im Strahlenfeld befindet, CT, Endoskopie: Gastroskopie, Koloskopie, Irrigoskopie. Bei Bestrahlung: volle Blase, Bauchlagerung, Verwendung von Immobilisationen wie Bauchlochbrett: Bauch hängt rein, das DüDa-Konvolut kommt dazu. · Lymphknotenstaging mittels Lymphadenektomie, CT und Sonographie, evtl. Lymphographie NO: Kein Hinweis auf einen regionären Lymphknotenbefall N1 – N4: Zunehmender Befall regionärer und ggf. juxtaregionärer Lymphknoten · Welche Strahlenarten werden in der Strahlentherapie verwendet? Elektronenstrahlen, Photonenstrahlen, (-Strahlen, Mesonen, Neutronenstrahlung (sehr hohe relative biologische Wirkung), Protonen. · Welche Tumoren setzten osteoblastische Metastasen? BBB: Brust (MammaCA), Bronchus (BronchusCA), (B) ProstataCA. 6 · Was sind die strahlensensibelsten Tumoren in der Strahlentherapie? Das Seminom (Hodentumor unreifer Keimzellen): Dosis: 15-25 Gy. Die nächstempfindlicheren sind Lymphome, die mit 30-40 Gy bestrahlt werden. High-Grade Lymphome sprechen auf Strahlentherapie besser an und kommen mit niederen Dosen aus als Low-Grade. · Bestrahlungstechnik mit optimaler Strahlenfeldhomogenisierung? Brachytherapie, oder IMRT: das ist eine moderne externe RT: intensitäts modulierte Radiotherapie: hier wird das Bestrahlungsfeld in mehrere kleinere Teilbereiche aufgeteilt, sodass Punkt für Punkt individuelle Strahlendosen erreicht werden können, besonders bei konkav eingebuchteten Tumoren als Boost verwendet. · Dosis Volumen Histogramm Das DVH gibt den Volumenanteil an, der mindestens eine bestimmte Dosis erhält. Dabei wird die Dosis (entweder als absolute Dosis in Gray oder als relative Dosis bezogen auf die Referenzdosis) auf der horizontalen und der Volumenanteil auf der vertikalen Achse aufgetragen. Man kann ablesen wieviel Strahlung die Risikoorgane abbekommen, bzw. ob das Planungsvolumen des Tumors erreicht wird. Wenn ein Risikoorgan zu viel bestrahlt wird, dann ist es stets ein Volumeneffekt und kein Dosiseffekt. · Strahlenbereiche Oberflächentherapie: Röntgentherapie (10 kV – 100 kV), Elektronentherapie (5 MeV – 7 MeV) Halbtiefentherapie: Röntgentherapie (100 kV – 300 kV), Elektronentherapie (7 MeV – 20 MeV) Tiefentherapie: Photonentherapie (1 MeV – 50 MeV), Elektronentherapie (über 20 MeV) 7 3) Kontrastmittel und KM-Untersuchungen · Kontrastmittel allgemein Kontrastmittelfreie Aufnahmen: Nativdiagnostik Kontrastmittel-Aufnahmen: Gesamtheit der anatomischen Strukturen wird durch Kontrastmittel in den Hohlorganen und Gefäßen besser dargestellt. Anwendung in: Röntgen, CT, MRT, Sonographie im Versuchsstadium. Unterscheidung: Wasserlöslich: Iodhaltige KM, weitere Unterteilung in ionisch und nicht ionisch Nicht wasserlöslich: Bariumsulfat (Nebenwirkungen: Durchfall, Steinbildung) Röntgenpositive Kontrastmittel: jod-, bariumhaltige KM Röntgennegative Kontrastm ittel: Luft, CO 2 , (Doppelkontrast. Darmruhigstellung) A tropin, B uscupan zur Nichtionische KM: weniger Nebenwirkungen, geringere Osmolarität, teuer! Verwendung bei: Myelographien, Hysterosalpingographien, IVP, Angiographie. Ionische KM: mehr Nebenwirkungen wie Endothelschäden, Schleimhautreizungen, billiger! Anwendung wenn KM wenig resorbiert werden kann: retrograde Pyelographie, retrograde Zystographie, Miktionsurographie, Arthrographie, Sialographie (Speicheldrüsen), Dakryographie (Tränendrüsen), Darstellung von Fisteln. · Kontrastmittelzwischenfälle R isikofaktoren: A llergiker (Atopiker), ältere M enschen, Einnahme von Beta-B locker, Niereninsuffizienz, Hyperthyreose. Man unterscheidet Akut- von Spätfolgen (bis 3 Wochen später). Allergische Hautreaktionen: Lokale Rötung an der Einstichstelle, Urtikaria, Quaddelbildung, Lidödem; Therapie: Antihistaminika, Kortisonderivate, Calcium Leichte allgem eine Nebenerscheinungen: Leichte Übelkeit und Brechreiz, Hitzegefühl, Niesen, Kitzeln im Hals, Hustenreiz; Therapie: Frischluftzufuhr oder Sauerstoffbeatmung, Beruhigung, bei sehr aufgeregten Patienten evtl. Valium Schwere Allgem einreaktionen: - Respiratorisch: Tachypnoe, Dyspnoe, Bronchospasmus, Asthmaanfall Kardio-vaskulär: Blässe, Schweißausbruch, Blutdruckabfall, Todesangst Zerebral: Pfötchenstellung, Krampfzustände bis zu echten tonisch-klonischen Krämpfen Therapie: Kortisonderivate, Adrenalin, evtl. Beatmung, Kreislaufkontrolle, ev. Defibrillation · Welches KM ist CO2 und wo wird es angewandt? CO2 ist ein röntgennegatives KM und wird verwendet bei: - Arthrographien zusammen mit ionischem iodhältigen KM Irrigoskopie zusammen mit Bariumsulfat (alternativ Luft) Magenkontrastmittelaufnahmen (CO2 durch Brausepulver freigesetzt) verwendet. Selten bei der Angiographie (DSA) 8 · Kontrastmittel in der MRT Param agnetische Substanzen: besitzen durch ungepaarte Elektronen in der Elektronenhülle ein starkes magnetisches Moment. Es kommt zu einer Verkürzung vor allem der longitudinalen Relaxationszeit (T1). Gängigstes MRT–KM ist Gadolinium – DPTA, verkürzt die T1 und T2 Relaxationszeit. Weiters existieren noch organspezifische Kontrastmittel: Mangan-Komplexe und Eisen-Formulierungen. Im Versuchsstadium stehen gefäßständige Kontrastmittel. Kann man Gadolinium-DTPA bei Iodallergie geben? Ja, enthält kein Iod! · Urethrograpie (IVP, IVU) Indikationen: o Verdacht auf neoplastische/ entzündliche Erkrankungen der Nieren oder ableitenden Harnwege o Nephrolithiasis, Ureterolithiasis, Zystolithiasis o Angeborene urogenitale Fehlbildungen o Retroperitoneale Erkrankungen mit Einbeziehung von Nieren und oder der Ureteren Prinzip: i.v. gegebenes jodhaltiges, wasserlösliches, nichtionisches Kontrastmittel hochkonzentriert über die Nieren und ableitenden Harnwege ausgeschieden. Methodik: o Blase muss zuvor entleert werden o Nativaufnahme o Dauerverweilkanüle in einer Vene o 1-2min Gabe von 50ml nichtionisches jodhaltiges Kontrastmittel o nach 5min Aufnahme der Niere (Nierenparenchym/ Kelchsystem) o 15-20min nach Infusionsende Aufnahme des Harnableitenden Systems bis zur Blase o evtl. Postmiktionsaufnahme (Spätaufnahme) wird Vorteil: feinstrukturelle Beurteilung des Nierenbeckenkelchsystems und der Ureteren, Beurteilung der Ausscheidungsfunktion, geringer apparativer Aufwand, fast überall durchführbar Nachteil: fehlende bzw. nur indirekte durch Verdrängung und Infiltration nachweisbare Darstellung von Strukturen außerhalb des harnableitenden Systems. Wegen der Notwendigkeit von KM-Gabe Beschränkung auf Patienten mit erhaltener Nierenfunktion. Vesikourethraler Reflux kann besser mit der retrograden Zysturethrographie nachgewiesen werden. · Irrigoskopie, Kolonkontrast Doppelkontrast mit rektalem Einlauf von Bariumsulfat, dann etwas Kontrastmittel ablassen und mittels Ballonpumpe Luft in das Kolon einbringen; evtl. Glukagon zur Spasmolyse. Bei Perforationsgefahr darf kein Bariumsulfat verwendet werden!! Dann kann man z.B. Gastrografin benutzen erhält allerdings nur einen Monokontrast. · Wie unterscheidet man die IVP von der retrograden Pyelographie? Die IVP (intravenöse Pyelographie oder Infusionsurographie) stellt die Markpyram iden und das Nierenparenchym in frühen Ausscheidungsstadien auch dar, sie erscheinen verschattet. Die retrograde Pyelographie wird mit retrograder Kontrastmittelinstillation von der Urethra her vorgenommen und stellt an der Niere ausschließlich das Nierenbecken dar. 9 · Mammographie? Leichte Kompression der Brustdrüse in der transversalen Ebene. Röngtenstrahlung zur Aufnahme. Man kann Veränderungen ab 0.1mm erkennen. MammaCA zeigen oft Mikroverkalkungen und Krebsfüßchen. Klinische Untersuchung und Anamnese muss immer mitberücksichtigt werden. Verstärkerfolien verbessern die Bildqualität. Mikrokalzifikationen werden mit Lupe betrachtet: unregelmäßig?, seitengleich?. Mit US und MRT sind Verkalkungen nicht darstellbar. · Wieviel kV bei Mammographie? 20-39 kV. Vergleich: Thorax-Röntgen: 120-140kV. Bei Mammauntersuchung benötigt man weichere Strahlung, um geringe Gewebeunterschiede darzustellen. 10 13) Symptome als Indikationen für bestimmte Untersuchungstechniken · Radiologische Untersuchungen bei Blut im Sputum Lungenröntgen (Verschattungen, Rundherde), Sputumzytologie, CT (modernes hochauflösendes Schnittbildverfahren: HRCT), Bronchoskopie, Bronchographie (heute selten angewandt). · Radiologische Untersuchungen bei Blut im Harn Sonographie von Niere (Zysten, Tumor), Harnleiter (Steine), Blase (Tumor) IVP (intravenöse Pyelographie = IUG: Infusionsurographie) Ev. CT oder MRT Nicht radiologischer Standard: Zystoskopie !! · Blut im Stuhl, Untersuchungen? Makroskopisch oder mit Hämokkult-Test nachgewiesen. Endoskopie: Rektoskopie, Koloskopie, Irrigoskopie (Doppelkontrast: KM-Einlauf: Bariumsulfat, bei Verdacht auf Perforation: nichtionische iodhältige Kontrastmittel zB. Gastrografin, dann mit Luft den Darm „aufblasen“). · Schmerzen im rechten Oberbauch. Untersuchungen? 1.) 2.) 3.) 4.) Klinische Untersuchung (Palpation, Auskultation). Sonographie: abdominaler US. CT, MRT, wenn Niere im US unklar ev. IVP Falls Verdacht auf Gallensteine: TPC, ERCP, intravenöse Cholegraphie (letzere selten angewandt). · Radiologische Untersuchung bei Verdacht auf Hirntumor MRT, da hohe Auflösung, auch bei Hirnstamm (bei Hirnstamm CT fast unbrauchbar), Hauptindikation: Rückenmark Falls nicht vorhanden CT Bei Verdacht auf zerebrale Blutung: CT (in MRT nicht darstellbar) · Knoten in der Brust, Untersuchungen? Anamnese, frühere Bilder, Palpation, Morphologie (Assymetrie, Einziehungen, Rötungen, Ausfluß). M am m ographie, Sonographie (US: Differentialdiagnose: solid vs. Zystisch), Galaktographie (jodhältiges hydrophiles nichtionisches Kontrastmittel), Pneumozystographie. · Radiologische Methoden zur Gefäßdarstellung Angiographie: Artheriographie, Lymphographie (ölige Kontrastmittel, Gefahr der Verklebung, Lymphstau, Fettembolie über Venenwinkel), Phlebographie. Angiographie: wasserlösliche, iodhaltige nichtionische KM Angio-MRT (nicht CT, außer Aneurysma), weil im Gefäßverlauf geschnitten! DSA (digitale Subtraktionsangiographie): Lehraufnahme (Maske) wird von Kontrastmittelaufnahme digital subtrahiert, um ein möglichst „sauberes“ Bild des Gefäßsystems zu erhalten! 11 Dopplersonographie · Untersuchungen bei Sportverletzungen Am Knie MRT, vor allem wegen den Kreuzbändern, Verdacht auf Frakturen: Röntgen, CT. US bei großen Gelenken möglich: zB. Schultergelenk: Verdacht auf Ruptur der Rotatorenmanschette. · Tumor im kleinen Becken, Untersuchungsmöglichkeiten Sonographie: transrektaler, transvaginaler, transabdomineller US, MRT (Lymphknoten, Samenbläschen, besserer Überblick, angenehmer für Patient als transrektale Sonographie, CT. · Radiologische Möglichkeiten der Brustuntersuchung M a m m o g ra p h ie, U ltr a sc h a ll, G a la kto g rap h ie (K M D arstellun g der M ilch gän ge), Pneum ozystographie (Zystenflüssigkeit wird abgezogen, dann Luft eingeblasen und die Zystenwand röntgenologisch beurteilt). · Wann macht man konventionelles Röntgen? Frakturverdacht, wenn Indikation zur modernen Schnittbildverfahren nicht unbedingt gebeben sind. Bei Wirbelsäulenfehlstellungen (wie Skoliose) einzig mögliche Aufnahmen!!! Dann vor allem stehende Aufnahme! Verdacht auf Fraktur oder degenerative K nochenprozesse. Bei Lungenerkrankung: Standardverfahren: zB. TBC oder Pneumonie. · Vorgehen bei Verdacht auf Nieren CA Abdomensonographie, IVP (intravenöse Pyelographie) CT oder MRT, zum Metastasenausschluss zusätzlich Röntgenthorax, Knochenszintigramm, Hirn CT · Was machen sie wenn IVP induziert wäre und der Patient kein KM verträgt? IVP wird mit iv. KM durchgeführt, wenn Patient aufgrund Hyperthyreose kein KM verträgt ev. mit Thyreostatika (Perchlorat: hemmt temporär Iodidaufnahme in SD). Wenn Patient Niereninsuffizienz hat, dann iv. KM-Gabe sinnlos: weil KM-Zwischenfall wahrscheinlicher, Niereninsuffizienz könnte verschlechtert werden und die IVP setzt eine Ausscheidung des KM durch die Nieren vorraus. Wenn nicht möglich muss auf die retrograde Pyelographie bzw. retrograde Zysturethrographie ausgichen werden, eine weitere Alternative stellt die MRT dar (nichtinvasiv, aber teuer). · Untersuchungen des Rückenmarks MRT, da sehr guter Weichteilkontrast (auch bei Bandscheibenvorfall!!) Wenn kein MRT vorhanden: M yelographie (allerdings veraltet!), hier: nichtionisches hydrophiles iodhaltiges Kontrastmittel. · Untersuchungen bei Gelenktrauma Standard: MRT, wenn nicht vorhanden: Arthrographie (wasserlösliches, ionisches KM und Luft), Arthroskopie, bei großen Gelenken auch Sonographie. 12 · Interventionelle Radiologieverfahren Invasive Methoden: Kathetherangiographie, Lymphographie, PTC (perkutane transhepatische C h o la n g io g ra p h ie ) , E R C P (en d o sk o p isch e retrog rad e C h o lan g iop an k rea tik o g rap h ie), Stentimplantation, Cava-Schirm-Implantation, Ballondilatation, PTA (perkutane transluminale Angioplastie). · Untersuchungen von Knochen? Nativröntgen des betroffenen Skelettabschnitts. CT-Schnittbildaufnahmen. US zur Begutachtung der anliegenden Weichteile (Ödem, Hämatom, Thrombose). MRT bei Verdacht auf gleichzeitigem Band- oder Meniscus-Schaden oder auf pathologische Frakturen aufgrund Metastasen · Welche Reihenfolge bei Untersuchungen sollte eingehalten werden? 1) 2) 3) 4) 5) 6) Nativdiagnostik des Abdomen LWS-2-Ebenen und Beckenübersichtsaufnahme IVP=IUG CT Kolonkontrasteinlauf Untersuchungen mit oral verabreichtem Bariumsulfat · Vergleich CT – MRT CT: Schnitte nur in Transversalebene, Ausnahme: im Kopfbereich auch koronare Schnitte möglich. Bei MRT: multiplanare Schnittführung möglich (Schwenken: transversal – sagittal - koronar). MRT hat einen besseren Weichteilkontrast (T1: stellt Fett hell dar, T2: stellt Wasser hell dar), keine Strahlenbelastung für den Patienten, dauert länger, hat schlechtere Auflösung als CT, ist ziemlich teuer (bis 10.000 ATS pro Untersuchung). Indikationen für MRT daher streng beurteilen: ZNS, H i r n s t a m m , W e i c h t e iltu m o r e , G e le n k s tr a u m e n (B a n d s c h e ib e n , M e n i s c i , B ä n d e r ) , Metastasendiagnostik. CT im Traumabereich eingesetzt (Hirnblutungen, Knochendarstellung, Frakturen), hat bessere Auflösung, schnellere Untersuchung, allerdings Strahlenbelastung für den Patienten. · Kontraindikatoren für MRT Herzschrittmacher, Ferromagnetische Implantate, Klaustrophobie, starke Lärmbelastung · Vorteil CT gegenüber Ultraschall Knochen wird auch dargestellt, Umfeld, bessere Auflösung, das Verfahren ist nicht so stark vom Patienten (Schallbarkeit) und vom Untersucher (Erfahrung) abhängig, bei Lunge kein US möglich. Luft und Knochen sind die „Feinde“ des US. 13 5) Strahlenschutz in der Diagnostik Vier A: Abstand, Abschirmung, Aufenthaltszeit, Aufnahmeverbot (Essen) o Abstand: Quadratabstandsgesetz: Dosisleistung nimmt mit dem Quadrat der Entfernung ab: D ~ 1/r2. Gilt für alle Strahlenarten und ist der einfachste und billigste Strahlenschutz. o Abschirmung: Geladene Teilchen lassen sich prinzipiell vollständig abschirmen, Photonenstrahlen nur schwächen. "-Teilchen: 10cm Luft reichen aus. $- und Elektronenstrahlung: Doppelabschirmung gegen Elektronen selbst und dann gegen Röntgenbremsstrahlung. Photonenstrahlen: Schwächungsgleichwert oder Bleigleichwert: Schichtdicke in Blei, die die Strahlung ebenso schwächen würde wie die Schichtdicke des verwandten Materials. Röntgendiagnostik: Bleischürzen. Strahlenschutzschilde und Türen aus Blei, Beton mit Barytzuschlag für Wände. o Aufenthaltszeit: Expositionszeit so kurz wie möglich halten. o Aufnahmeverbot: Inkorporation von Radionukliden sollte durch Konsumvermeidung von Nahrungsmitteln, Getränken und Rauchwaren in Labors, Röntgendiagnostikräumen, etc. vermieden werden. Ebenso ist hier das Schminken und Pipettieren mit dem Mund verboten Strahlenschutz in der Röntgendiagnostik für den Patienten: o Vermeiden von Röntgenuntersuchungen, wenn nicht unbedingt notwendig o Vermeiden von Wiederholungsuntersuchungen. o Hohe Röhrenspannung zur Erzeugung durchdringungsfähiger Strahlen o Filterung o Größtmöglicher Fokus-Patient-Abstand o Situationsangepasste Feldgröße o Digitale Aufnahmetechnik (bessere Detektion der pentrierenden Strahlung: weniger Energie erforderlich. Bei analogen Techniken sollten Folien zur Verstärkung verwendet werden. o Gonadenschutz bzw. Ausblendung von Gonaden etc. o Bleischürzen Kein Röntgen bei: Schwangeren (bei ungewisser Schwangerschaft Bestrahlung nur unmittelbar nach der Periode). Schwellendosis für deterministische Fruchtschädigungen liegt bei 50mSv. Strahlenschutz in der Röntgendiagnostik für das Personal: o Schutzgehäuse, das eine Durchlassstrahlung bestmöglich abschirmt. o Bleiglasfenster, Trennwände mit adäquater Abschirmung. o Bleigummischürze (Bleigleichwert mind. 0.35mm, im OP mind. 0.25mm) o Bleikragen zum Schutz der SD o Bleiglasbrillen zum Schutz der Augenlinse Strahlenschutz in der Strahlentherapie für den Patienten: o Umfassende und genaue Bestrahlungsplanung (Risikoorgane, …) o Wahl der geeigneten Strahlenart o Individuelle Kollimierung der Zielvolumina (Multi-Leaf-Kollimator) o Geeignete Einzeldosis, Fraktionierung und Gesamtdosis o Gonadenschutz: Abdeckung, laterale Ovaropexie, Hodenschlinge, Bleihodenkapsel o Dokumentation aller Strahlenparameter 14 9) Radiologische Bildbefundung Röntgen: · Beckenaufnahme ap/pa nicht differenzierbar, natives Röntgen (auch bei Frakturen, Mammographien) Coxarthrose, degenerative Veränderung der Gelenkpfanne, teils dem ineralisiert, teils verdickt: typisch für Knochenmetastasen (häufigster Knochentumor in der Strahlentherapie). · Thoraxröntgen pa p/a, damit der Herzschatten kleiner ist und somit nicht die Lunge unnötig verdeckt, Cave: Mammaschatten und evtl. Mammilla als physiologischer „Rundherd“!! Punktförmige Verkalkungen: Verdacht auf Tuberkulose (v.a. wenn Satelliten erkennbar). · Rektum-CA Irrigoskopie des unteren Darm abschnitts, sichtbar ist Becken und Kreuzbein. Oberhalb der Ampulle Kontrastmittelabriss mit Verdacht auf Rektum-CA Behandlung: primär operieren, zuvor Bestrahlen mit 25-30 Gray; ansonst Teletherapie allein mit 50 Gray und evtl. Brachytherapie · Magen/ Ösophagus Doppelkontrast, Ösophagus-CA am ösophago-gastralen Übergang CT: Die „Region of Interest“ ist immer komplett auf den CT-Bildern zu finden!!! · Lunge mit Kontrastmittel CT bei Lunge Standard (kein besseres Verfahren. HRCT: high-resolution CT), Tumor, für TBC zu große Verschattung · Schädel Zungengrund-CA (noch besser darstellbar in der MRT) · CT Thorax und Abdomen Aszites im Becken, Weichteilverdickungen, geblähte Darmschlingen. Maligner Aszites oft bei OvarialCA oder nach Hystorektomie. Im CT sind allgeimein Pathologie leichter erkennbar, als fehlende Organe (also Aszites eher als fehlender Uterus). · Lebermetastasen Gestreut aus Colon! Colon generell das häufigste Organ mit Metastasen in der Leber wegen der direkten Gefäßverbindung (Pfortader!!) · Bronchus-CA Röntgenbild mit Ösophaguskontrast: Tumor des unteren Lungenrands projiziert sich auf die Wirbelsäule! Auf CT die Lage des CA genau erkennbar!! MRT: · Kontrastmitteldarstellung Halsgefäße 15
