Psyche und Asthma: ein uraltes Thema

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Psyche und Asthma: ein uraltes Thema
Thomas Rothe
Innere Medizin, Zürcher Höhenklinik Davos, Davos Clavadel
Quintessenz
P Schwere psychosoziale Belastungen können einen erheblichen Ein­
fluss auf das Ansprechen auf eine Therapie und den Verlauf einer Asthma­
erkrankung nehmen.
P Vor allem Angst und Depressivität sind Faktoren, die die Medikamenten­
Compliance oft negativ beeinflussen.
P Angstbedingte Hyperventilation kann sowohl asthmatische Symptome
imitieren als auch verstärken.
P Konditionierung, Suggestion und Plazebo­Effekt sind Faktoren, die
auch beim Asthma auftreten.
Einleitung
Asthma galt vor mehr als 100 Jahren als psychisch be­
dingtes Anfallsleiden und wurde deshalb auch Asthma
nervosa genannt [1]. Zu diesem Zeitpunkt war die all­
ergische Reaktion noch nicht entdeckt und der Zusam­
menhang zwischen Allergenexposition und bronchialer
Reaktion beim allergischen Asthma entsprechend nicht
bekannt.
Psyche und Asthma blieben auch in den letzten
100 Jahren ein Thema, wenn auch die Zusammen­
hänge ganz unterschiedlich interpretiert und gewichtet
wurden. Die vorliegende Arbeit möchte die Literatur
zum Thema anhand aktueller Daten zusammenfassen
und werten.
Psychoanalytisches Modell
der Asthmaentstehung
Thomas Rothe
Der Autor erklärt,
dass er keine
Interessenkonflikte
im Zusammenhang
mit diesem Beitrag
hat.
Auf der Basis des psychoanalytischen Modells von
Sigmund Freud definierten die Psychosomatiker der
40er Jahre des letzten Jahrhunderts 7 Krankheitsbilder,
die sie zu den holy seven der psychosomatischen Medizin
erkoren [2]. Eines davon war das Asthma bronchiale.
Als krankheitsauslösende Konstellation wurden die Ab­
hängigkeit von einer überprotektiven Mutter beschrie­
ben und der daraus resultierende Ambilanzkonflikt.
Auf der einen Seite sucht das Kind die Nähe der Mutter,
weil es sich seiner Unselbständigkeit ja immer bewusst
gemacht wird. Auf der anderen Seite resultieren aus
der Abhängigkeit Distanzierungstendenzen. Asthma
wurde ausschliesslich auf den akuten Anfall reduziert,
als Schrei nach der Mutter bzw. als unterdrücktes Wei­
nen, also als eine persistierende, frühkindliche präver­
bale Kommunikationsform, die meist mit sofortiger Zu­
wendung belohnt wird. Die Tatsache, dass Patienten
häufig auch zwischen zwei Anfällen symptomatisch
sind, wird bei diesem Erklärungsversuch negiert.
Im perakuten Asthmaanfall spielt der Bronchospasmus
eine wichtige Rolle. Da die Bronchialmuskulatur vom
autonomen Nervensystem innerviert wird, liegt es
nahe, dass auch psychische Faktoren den Tonus der
Bronchialmuskulatur beeinflussen können. Vagale
Reize bewirken direkt eine Bronchokonstriktion.
So wie akute Angst zu einer augenblicklichen Entlee­
rung des Dickdarms führen kann («Schiss haben» bzw.
«vor Angst in die Hose machen»), ist Angst auch ur­
sächlich an der Entstehung der psychogenen Hyper­
ventilation beteiligt. Selbst den Betroffenen fällt es
schwer, akute Hyperventilation von einem Broncho­
spasmus zu unterscheiden. In einer englischen Unter­
suchung konnte gezeigt werden, dass bei etwa einem
Viertel der Patienten mit bekanntem Asthma, die wegen
akuter Atemnot ihren Hausarzt aufsuchten, diese nicht
Folge einer akuten Bronchialobstruktion, sondern einer
akuten Hyperventilation war [3]. Im Falle des Vorlie­
gens einer bronchialen Hyperreaktivität vermag eine
akute Hyperventilation auch sekundär einen Broncho­
spasmus auszulösen. Dies erschwert dem Arzt die kli­
nische Beurteilung.
Direkte Zusammenhänge zwischen Psyche und Asthma
wurden bereits in frühen klinischen Experimenten ge­
zeigt. Der Anblick von Kunstblumen löste in einer Un­
tersuchung bei Pollenasthmatikern akute Atemnot aus
[4]. Umgekehrt führte die Inhalation eines mit Plazebo
gefüllten Dosieraerosols mit dem Etikett eines kurz wir­
kenden Betastimulators, dessen sofortige Wirkung ein
Asthmatiker zuvor bereits kennen gelernt hat, im Falle
eines akuten Anfalls zur subjektiven Linderung der
Atemnot. Allerdings trat diese Wirkung nur nach dem
ersten Hub ein.
Die dargestellten Zusammenhänge beweisen nicht,
dass der Asthmaentstehung psychische Faktoren zu­
grunde liegen, sondern dass Konditionierung, Sugges­
tion und Plazebo­Effekt Faktoren darstellen, die auch
bei dieser Erkrankung mit eine Rolle spielen können.
Aktuelles Verständnis der Erkrankung
Die Interaktion von Konditionierung, Angst, auto­
nomem Nervensystem und akuter Atemnot betrifft vor
allem den Asthmaanfall, der heute lediglich als Epi­
Phänomen der Erkrankung angesehen wird. Selbst
CME zu diesem Artikel finden Sie auf S. 280 oder im Internet unter www.smf-cme.ch.
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akute asthmatische Exazerbationen sind eher selten rein
psychischer Natur. Prospektive Untersuchungen konnten
zeigen, dass bis zu 80% akuter Asthma­Exazerbationen
durch virale Infekte der oberen Atemwege ausgelöst
werden [5]. Weitere Auslöser akuter Atemnot sind All­
ergenkontakt, körperliche Anstrengung und unspezi­
fische Atemwegsirritationen wie Rauch und kalte Luft.
Nach den GINA­Richtlinien wird Asthma als chronische
Entzündung und Überempfindlichkeit der Atemwege
definiert. Die Bronchien können durch einen Spasmus
der bronchialen Musku­
latur, durch zähes Se­
Angst kann zu einer
kret und durch ent­
augenblicklichen Entleerung
zündliche Schwellung
des Dickdarms führen:
der Bronchialschleim­
«Schiss haben»
haut obstruieren, was
zur Minderung des
Atemflusses führt (www.ginaasthma.com). Der Asthma­
anfall stellt dabei kein definierendes Kriterium dar, da
sich in manchen Fällen eine langsam progrediente
Obstruktion entwickelt, ohne dass zwangsläufig akute
Atemnotsanfälle auftreten müssen. Nach Turner­War­
wick spricht man dann vom «Drifter­Typ» des Asthmas,
der durch langsam absinkende Peak­flow­Werte ge­
kennzeichnet ist, ohne relevante Reversibilität auf Be­
tastimulatoren [6].
Gibt es keinen Zusammenhang zwischen Asthma­
genese und Psyche? Eindeutig lässt sich dies nicht ver­
neinen. Die Neuropsychoimmunologie beschäftigt sich
mit den Zusammenhängen zwischen Nervensystem,
Psyche und Immunabwehr, u.a. auch bei der allergischen
Reaktion [7]. Drei Beispiele illustrieren die potentielle
Wirkung von Stress und Angst auf das Immunsystem:
Eine Studie konnte zeigen, dass Studenten, die einen
mit Rhinoviren getränkten Wattetupfer in ein Nasen­
ostium erhielten, umso häufiger an einem Schnupfen
erkrankten, je gestresster sie waren [8]. Kinder aus
Scheidungsfamilien erkranken häufiger an Neuroder­
mitis als solche, die nie ein so gravierendes Kindheits­
trauma erlitten haben [9]. Je mehr frei flottierende
Angst in einem Fragebogen erfasst worden war, desto
stärker fielen die Reaktionen im Haut­Prick­Test bei Pa­
tienten mit allergischer Rhinitis aus [10]. Die Beispiele
zeigen, dass neuropsychoimmunologische Zusammen­
hänge bei ganz unterschiedlichen Krankheitsbildern
von Bedeutung sind, nicht nur beim Asthma bzw. der
allergischen Reaktion.
Im Erwachsenenalter überwiegen Asthmaformen, bei
denen exogen­allergische Reaktionen nicht erkennbar
sind [11]. Eine Form des nicht­atopischen «Adult­
onset»­Asthmas, das Intrinsic­Asthma [12], weckte das
besondere Interesse der frühen Psychosomatiker. Hier
boten sich psychogene Faktoren als mögliche Auslöser
in der Asthmagenese geradezu an, da offensichtliche
IgE­vermittelte Mechanismen fehlen. Diese Asthma­
form ist jedoch häufig durch eine ausgeprägte Sekret­
und Bluteosinophilie und das Vorliegen einer chroni­
schen Sinusitis und Nasenpolypen gekennzeichnet. Bei
bis zu 40% der Patienten mit den genannten Befunden
liegt auch eine Analgetika­Intoleranz vor, die nicht auf
eine IgE­Reaktion zurückzuführen ist. Die entzündliche
Genese dieser Erkrankung ist deshalb offensichtlich.
Bereits in der Vergangenheit fanden sich Hinweise für
eine Autoantigenität [13], denen das Schweizerische
Institut für Asthma­ und Allergieforschung (SIAF) in
Davos aktuell wieder nachgeht.
Psyche als modulierender Kofaktor
des Krankheitsverlaufs
Die moderne verhaltenstherapeutisch orientierte Psy­
chosomatik sieht in elterlicher Überprotektion nicht
mehr die Ursache, sondern die Folge des Anfallsleidens
[14]. Lebensbedrohliche Anfälle mit Erstickungsängsten,
Frustrationen aufgrund körperlicher, krankheitsasso­
ziierter Handicaps und reale Angst vor Nebenwirkun­
gen der eingesetzten Medikamente führen zu den be­
obachteten Verhaltensmustern in der Kernfamilie bzw.
hinterlassen psychische Alterationen bei den Betroffe­
nen.
Angst und Depression sind deshalb bei Menschen mit
Asthma gehäuft nachweisbar [15, 16], wie auch bei Pa­
tienten mit anderen chronischen Krankheitsbildern,
z.B. der COPD [17]. Angst und Depressivität reduzieren
die Lebensqualität des Asthmapatienten [18], wirken
aber auch auf sein Verhalten und den Krankheitsver­
lauf ein. Analog zur verstärkten Schmerzwahrnehmung
bei der Depression kann die Wahrnehmung der Dys­
pnoe durch psychische Faktoren verändert werden.
Dyspnoe ist generell eine Empfindung, die sich schlecht
messen lässt und die z.B. mit dem Grad der bronchia­
len Obstruktion nur mässig korreliert. Angst kann die
Perzeption von Asthmasymptomen verstärken, insbe­
sondere bei leichten Asthmaformen [19]. Im Gegensatz
dazu ist aber bekannt, dass gerade bei Patienten mit
schwerem Asthma die Wahrnehmung der bronchialen
Obstruktion oft vermindert ist [20].
Psychische Überlagerung fördert die Entstehung dys­
funktionaler Konzepte im Hinblick auf das Krankheits­
verständnis. Angst ver­
stärkt die Tendenz zur
Der Anblick von Kunstblumen
Katastrophisierung.
löste in einer Untersuchung
Wird das Krankheits­
bei Pollenasthmatikern akute
konzept des Patienten
Atemnot aus
nicht im Rahmen eines
Patientenzentrierten
Gesprächs aufgedeckt, besteht die Gefahr, dass ärztli­
chen Anweisungen – Ausdruck des medizinischen Kon­
zeptes des behandelnden Arztes – nicht nachgekom­
men wird. Die Patienten­Compliance hängt deshalb
stark von Faktoren wie Angst und Depressivität ab [21].
Die fehlende Akzeptanz der Erkrankung kann bedin­
gen, dass Krankheitssymptome verleugnet werden und
keine oder nur eine unzureichende Therapie eingehalten
wird. Überängstlichkeit wiederum bedingt entweder
eine schlechte Medikamenten­Compliance im Rahmen
einer Steroid­Phobie, ist häufig aber auch für eine
Übertherapie vonseiten des Patienten verantwortlich,
damit Asthmaanfälle in jedem Fall vermieden werden.
Dies kann zu unnötigen Nebenwirkungen therapeu­
tischer Kortikosteroide führen.
Werden die Tendenz zur Verleugnung bzw. übertrie­
bene Ängste vom Arzt nicht wahrgenommen, ist das
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Scheitern einer suffizienten Asthmatherapie vorpro­
grammiert. Aus diesem Grund ist es unabdingbar, dass
von ärztlicher Seite psychische Belastungsfaktoren und
das Konzept des Patienten im Hinblick auf sein Ver­
ständnis von Krankheit und Therapie erfasst werden.
Dem Patienten darf nicht einfach das Therapiekonzept
des Arztes übergestülpt werden. Ein Abgleich der beid­
seitigen Konzepte sollte immer versucht werden, und
der Patient muss in den Therapieplan mit einbezogen
werden. Macht er sich diesen daraufhin zu eigen
und wird durch die Instruktion eines Asthma­Selbst­
managements [22] befähigt, aktiv auf den Verlauf sei­
ner Erkrankung Einfluss zu nehmen, wächst damit
das Gefühl der Selbstwirksamkeit, was wiederum die
Therapie­Compliance verstärkt [23].
sprechen auf die Therapie. Eine Arbeitsgruppe der Uni­
versität Leiden hat 136 Patienten mit therapeutisch
schwierig zu beeinflussendem Asthma dahingehend
untersucht, welche Befunde mit dem unbefriedigenden
Krankheitsverlauf einhergehen. Die fünf häufigsten Ko­
faktoren, die in diesem selektierten Patientengut mit
der Anzahl asthmatischer Exazerbationen korrelierten,
waren chronische Sinusitis, gastroösophagealer Reflux,
obstruktive Schlafapnoe, häufige Atemwegsinfekte und
das Vorhandensein massiver psychosozialer Belas­
tungsfaktoren. Bei der Psyche ergab sich die höchste
Odds­Ratio von 10,8 [29].
Schwierig zu kontrollierendes Asthma
Es ist unklar, wie genau psychosoziale Faktoren und
Asthma beim individuellen Patienten in Interaktion tre­
ten. Es muss aber mit Sicherheit davon ausgegangen
werden, dass eine psychische Belastung auf den Krank­
heitsverlauf Einfluss nehmen kann. Lässt sich eine sol­
che erkennen und liegt in dieser Hinsicht auch ein Lei­
densdruck vor, bzw. scheinen Angst und Depressivität
Einfluss auf die Therapie­Compliance zu nehmen, sollte
spätestens dann die Psyche mit in das therapeutische
Angebot einbezogen werden.
Die Art, wie dies geschieht, erfordert eine grosse Sensi­
bilität vonseiten der Therapeuten. Noch vor wenigen
Jahren wurden viele Eltern asthmakranker Kinder
mehr oder minder offen damit konfrontiert, dass sie
mit an der Erkrankung ihres Kindes schuld seien. Dies
mit dem Hinweis auf die psychische Genese der Er­
krankung. Mit zunehmender Kenntnis der inflamma­
torischen Basis der Erkrankung schlug das Pendel um.
Die Psyche wurde oft völlig ausgeblendet. Damit wurde
aber «das Kind mit dem Bade ausgeschüttet». Im Hin­
blick auf eine optimale und ganzheitliche Therapie
wäre es vielmehr wichtig, wenn somatische und psy­
chische Aspekte gemeinsam gewürdigt und in das
therapeutische Konzept einfliessen würden.
Das Erreichen einer guten Asthmakontrolle stellt das
Hauptziel der Behandlung dar. Dies beinhaltet, dass Pa­
tienten ein weitgehend normales Leben führen können,
nur selten einen Reserve­Betastimulator benötigen und
üblicherweise im beruflichen Leben und Sport leis­
tungsfähig sind, d.h. nur selten eine bronchiale Ob­
struktion wahrnehmen. Die Realität hinkt diesem Ziel
aber deutlich hinterher.
Auch unter den Bedin­
Die Psyche wird oft völlig
gungen einer klinischen
ausgeblendet und damit
Studie mit sukzessiver
«das Kind mit dem Bade
Ausdosierung der übli­
ausgeschüttet»
chen antiasthmatischen
Therapie (GOAL­Studie)
lässt sich bei 15 bis 20% der Patienten das Asthma
nicht ausreichend kontrollieren [24]. Eine aktuelle Un­
tersuchung bei Schweizer Hausärzten ergab einen noch
deutlich geringeren Grad der Asthmakontrolle unter re­
alen Bedingungen in der Praxis [25].
In den letzten Jahren wurde immer mehr Evidenz zu­
sammengetragen, dass psychosoziale Belastungsfakto­
ren wie Angst, Stress und Depressivität sich negativ auf
den Verlauf der Erkrankung auswirken und eine gute
Asthmakontrolle verhindern. Bei Patienten mit nicht
kontrolliertem Asthma findet sich besonders häufig
eine depressive Verstimmung [17, 26]. Die Befragung
von über 180 000 US­Amerikanern in den Jahren 2000
bis 2007 ergab eine jährliche Asthmaprävalenz von 7%
und eine allgemeine Prävalenz schwerer psychischer
Belastungssituationen von 3%. In der Population der
Asthmatiker war die Prävalenz schwerer psychischer
Belastungen mit 7,5% mehr als doppelt so hoch wie in
der Gesamtpopulation [27]. Bei einer anderen Unter­
suchung wiesen Kinder, die massive psychosoziale Be­
lastungen erlebt hatten, in den darauf folgenden Wo­
chen vermehrt asthmatische Exazerbationen auf [28].
Eine aktuelle Studie aus Holland zeigt noch eindrückli­
cher die Bedeutung psychosozialer Belastungsfaktoren
im Hinblick auf den Krankheitsverlauf bzw. das An­
Implikationen für die tägliche Arbeit
mit dem Patienten
Korrespondenz:
Dr.Thomas Rothe
FA Innere Medizin, Pneumologie FMH
Psychosoziale und psychosomatische Medizin SAPPM
Chefarzt Innere Medizin
Zürcher Höhenklinik Davos
CH-7272 Davos Clavadel
[email protected]
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Die vollständige nummerierte Literaturliste finden Sie unter
www.medicalforum.ch.
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Psyche und Asthma: ein uraltes Thema /
Psychisme et asthme: un thème vieux comme le monde
Weiterführende Literatur (Online-Version) / Références complémentaires (online version)
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