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8. Vorlesung / 11.4.2002 / Katschnig
SCHIZOPHRENIE
TRIADISCHES SYSTEM DER PSYCHIATRISCHEN NOSOLOGIE
Abnorme Erlebnis(Belastungs-)Reaktionen
„Krise“)
Abnorme Verstandesanlage („Geistige
Behinderung“)
Abnorme Spielarten
seelischen Erlebens
Abnorme (Persönlichkeits-)
Entwicklung
„Neurose“
Abnorme Persönlichkeiten („Persönlichkeitsstörungen“)
primäre Hirnkrankheiten (hirn-organisch)
körperlich begründbare
psychische Störungen
hirnbeteiligte Körperkrankheiten (symptomatisch
Zyklothymie
(manisch-depressiver
Formenkreis)
Endogene1 psychische
Störungen
Schizophrenien
(schizophrener
Formenkreis)
1
endogen = man weiß nicht genau, woher es kommt; „von innen heraus“; eventuell vererbbar.
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•
Der Schizophrenie gegenüber gibt es viele Vorurteile; das alles ist verkehrt!
(z.B. Schizophrene sind gewalttätiger als Gesunde -> wenn Schizophrene
gewalttätig sind, dann gegenüber den Familienangehörigen)
•
Beginn in der Spätadoleszenz
•
Bezeichnung „gespaltene Persönlichkeit“ ist NICHT richtig!
•
Wir sollen uns den Film „Das weiße Rauschen“ im de-France-Kino anschauen, da
kommt sehr gut heraus, was das Hauptsymptom der Schizophrenie ist , nämlich
Ö primär = kognitive Störung, Inkohärenz der gesamten psychischen
Abläufe.
Ca. bis zur Zeit der Französischen Revolution wurden Geisteskranke einfach in Asyle
„gesperrt“; dann wurde erkannt, dass ein Teil davon nicht „bad“, sondern „mad“ ist.
Für diese Schaffung von Krankenhäusern. Hier entstanden einzelne Krankheitsbilder
aus der Anschauung der Patienten heraus. Aufgrund von „interzerebraler
Clusteranalyse“ wurden ähnliche Krankheitsbilder in Gruppen zusammengefasst.
Das Modell der „Krankheit“ wurde dafür verwendet (ist aber alles nur hypothetisch,
denn bei wissenschaftlichen Fortschritten -> neue Definitionen!)
INTERNATIONALES KLASSIFIKATIONSSCHEMA DER KRANKHEITEN ICD-10
Kapitel F:
F0.
F1.
F2.
F3.
F4.
F5.
F6.
F7.
Organische Störungen
Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
Schizophrenie, schizotypische und wahnhafte Störungen
affektive Störungen
neurotische-, Belastungs- und somatoforme Störungen
Verhaltensauffälligkeiten und körperliche Störungen und Faktoren
(Essstörung, sexuelle Funktionsstörung, Missbrauch)
Persönlichkeits- und Verhaltensstörung
Intelligenzminderung
Î Schizophrenie hier in Gruppe F2
Î ad Unterschied zwischen Psychose und Neurose:
¾ Neurose: z.B. Angst: Patient WEIß, dass seine Angst eigentlich unbegründet
ist
¾ Psychose: Hauptkennzeichen = grobe Verkennung der Realität; z.B. Angst:
Patient ist überzeugt, dass seine Angst begründet ist
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ENTSTEHUNG DER BEZEICHNUNG „SCHIZOPHRENIE“
„Schizophrenie“ ist ein Kunstwort von Eugen Bleuler (1911), heißt auch „morbus
Bleuler“ (= weniger stigmatisierend). Krankheit selbst wurde aber schon früher
„erfunden“. Wurde zuerst beschrieben von Emil Kraepelin (1899) als
„Dementia praecox“.
Emil Kraepelin:
Universitäre Psychiatrie hat sich erst in der 2. Hälfte des 19.Jhds. entwickelt. Theodor
Meinert, ein Pathologe [besser geeignet wäre Leidensdorf gewesen, der Psychiater
war, ging aber halt typisch österreichisch zu...], bekam 1870 den ersten
Lehrstuhl in Wien und war somit 1. Professor für Psychiatrie. Einer seiner
Schüler war S. Freud (war anfangs Hirnpathologe, weil er heiraten wollte und Geld
dafür brauchte, ging er aus der Pathologie weg und gründete seine Praxis in der
Berggasse). Nach der Idee Kraepelins war eine psychiatrische Erkrankung in
erster Linie eine Gehirnkrankheit (auch Freud ging zunächst davon aus) =
wichtig für das Verständnis der Entwicklung der Krankheit Schizophrenie.
Kraepelin interessierte sich als junger Mediziner sehr für die Psychiatrie; ließ Gehirne
sezieren. Ging dann nach Leipzig zu W. Wundt; lernte dort die psychologischen
Methoden. Mit 30 Jahren kam Kraepelin an die Uni in Dorpat (= heute Tartu) in
Estland. Wichtig: Patienten waren NICHT deutschsprachig, sondern sprachen
estnisch, lettisch, russisch. Folge: Kraepelin verstand seine Patienten nicht! (Freud
dagegen konnte seinen Patienten zuhören!) Daher: Kraepelin analysierte
Längsschnittverläufe der Krankheit, um die Kennzeichen zu erfassen. Kam
dabei zur Erkenntnis, dass bei manchen Patienten Krankheit so verläuft:
0
10
20
30
40
50
60
40
50
60
nennt das „zirkuläres
Irresein“
Bei anderen dagegen so:
0
10
20
30
Dementia praecox
Weitere Erkenntnisse Kraepelins:
•
•
viele Patienten werden gesund
viele Patienten haben affektive Störung, sind krank – gesund – krank – usw.
(manisch-depressiv)
• viele Patienten werden in jungen Jahren krank, aber nicht mehr gesund,
sondern ihr Zustand wird immer schlechter (das nennt er Dementia praecox).
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Die Bezeichnung „Dementia praecox“ kam zustande, weil Kraepelin von einer
Demenz2 ausging, was die Dementia praecox aber gar nicht ist! Daher neue
Bezeichnung der Krankheit von Bleuler.
Bei Kraepelin steht die zeitliche Dimension im Vordergrund -> Schizophrenie
wird nicht mehr gut, ähnlich wie Alzheimer3.
ABER:
•
Es gab damals nur wenige Betten in der Psychiatrie , daher wurden nur sehr
schwere Fälle stationär aufgenommen; Folge: Kraepelin sah also nur solche!
•
Anregungsarme, unpersönliche Atmosphäre einer psychiatrischen Großanstalt
verschlechtert den Verlauf der Schizophrenie -> Schizophrenie-Patienten
brauchen ein Mittelmaß an Anregung und In-Ruhe-Lassen; d.h. Kraepelin
sah nur EINEN Aspekt der Krankheit!
Eugen Bleuler:
arbeitete im psychiatrischen Krankenhaus Burghölzi in Zürich, also in der Großstadt.
Bleuler konnte mit seinen Patienten REDEN! Bleuler sah viele Patienten, auch
leichter gestörte und somit das GANZE Spektrum der Krankheit! Erkennt, dass
Kraepelin sich geirrt hat, denn:
•
•
•
1/3 der Patienten wird wieder gesund und bleibt gesund
1/3 der Patienten verläuft nach dem Muster Kraepelins
1/3 der Patienten liegt dazwischen
Allen Patienten gemeinsam
Zusammenhänge.
ist
aber
eine
Auflockerung der seelischen
griech. „schizein“ = spalten, in mehrere Teile zerfallen. Von hierher kommt die
Bezeichnung Schizophrenie. ABER: Schizophrenie ist KEINE Spaltung!!! Das
beruht auf einem Irrtum der Journalisten aus den 50er Jahren. Eigentlich heißt es
„ein Ganzes wird in sich zusammenhanglos“, also lautet die richtige Bezeichnung:
Inkohärenz / Zusammenhanglosigkeit der seelischen Prozesse.
2
zur DEMENZ:
•
•
•
3
Wichtig ist die Unterscheidung zwischen Demenz und geistiger Behinderung.
Î Demenz: von einem einmal erreichten Niveau der intellektuellen Leistungsfähigkeit
Entwicklung nach unten.
Î Geistige Behinderung: intellektuelle Leistungsfähigkeit von Anfang an niedrig.
Kraepelin nennt die Dementia praecox also fälschlicherweise Demenz! Es ist KEINE!!!
Es gibt auch eine Demenz, die in jungen Jahren beginnt = praesenile Demenz. Im Unterschied dazu die
Demenz, die in höherem Lebensalter beginnt = senile Demenz.
zu ALZHEIMER:
•
zuwenig Azetylcholin; durch Alzheimer-Medikamente Hemmung der Azetylcholinesterase;
Alzheimer-Medikamente sind daher Azetylcholinesterase-Hemmer.
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Kennzeichen:
1) inkohärentes Denken:
•
•
•
•
•
Zusammenhanglosigkeit des Denkens (MERKE: Denken äußert sich immer
im Reden!)
Verlust des Denkziels; Zielgerichtetheit des Denkens geht verloren
plötzliches Unterbrechen des Denkablaufs
vages Denken
vage, unscharfe Begriffe; vom 100. ins 1000. kommen
•
ausgeschlossen werden muss dabei aber:
Î
Î
Î
Î
Î
Beschleunigung der Denkprozesse (wie bei Manie)
Verlangsamung der Denkprozesse (wie bei Depression)
Stress
Alkohol- oder Substanzeinfluss
Zustand beim Einschlafen oder Aufwachen
[Bei all dem kommt es zu ähnlichen Phänomenen, es ist aber KEINE
Schizophrenie!]
•
•
•
•
Gedankenabreißen
Gedankenentzug (= eigentlich ein Wahnphänomen)
Lernstörung; Störung des Kurzzeitgedächtnisses (vor allem des UltraKurzzeitgedächtnisses -> deshalb kann das Denkziel nicht erreicht werden!)
mangelnde Zielgerichtetheit; mangelnde Planungsfähigkeit (executive
functions sind gestört)
MERKE:
Das eigentliche Symptom der Schizophrenie ist das
Unterbrechen der Gedanken. Es gibt entsprechende Tests,
mit denen man feststellen kann, ob das beim Patienten vorliegt
bzw. mit denen man die kognitive Inkohärenz erkennen kann
2) Affekt-Störung:
•
Affekt passt nicht zum Inhalt des Denkens (= Affektdissoziation =
Parathymie); vgl. „am vielen Lachen erkennt man den Narren...“
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Bleuler:
Î Nicht der Verlauf ist bezeichnend, sondern die Psychopathologie, also
die Phänomene. Diese beschreibt er (vor allem Beispiele, die die Inkohärenz
der seelischen Zusammenhänge dokumentieren)
Î Nennt diese Krankheit Schizophrenie (griech. phrenos = Geist, Zwerchfell +
griech. schizo = aufgelockert); daher: Schizophrenie = „aufgelockerte
Seele“
Î heutige Verwendung des Begriffs Schizophrenie im Alltag vor allem durch
die Presse geprägt; wird stets für widersprüchliches Verhalten, etc. verwendet, =
inkorrekte Verwendung! Schizophrenie im alltäglichen Sprachgebrauch klingt
immer so nach „Dr. Jekyll und Mr. Hyde“; Folge: riesen Stigmatisierung für
Schizophrenie-Patienten!
Fazit:
Kraepelin:
Bleuler:
Verlauf
Phänomene (= Grundsymptome)
SYMPTOME DER SCHIZOPHRENIE:
A) Grundsymptome der Schizophrenie (= Bleuler’s Four As)
1) (kognitive) Assoziationsstörungen
(z.B. Denkziel nicht erreicht, Gedankenunterbrechung; siehe oben!)
2) Affektstörung (siehe oben!)
3) Ambivalenz
(ist bei Bleuler eine Art Unentschlossenheit, Unentschiedenheit)
4) Autismus
(Bleuler meint damit, dass sich Patient mehr mit sich selbst als mit anderen
beschäftigt [-> Grund dafür = Denkstörung, die vor allem die Kommunikation
mit anderen erschwert; Patient zieht sich daher in sich zurück]
Punkt 3) und Punkt 4) sind aber heute zu vergessen, da diese beiden Begriffe
eine eigene Entwicklung durchgemacht haben und heute etwas anderes
bezeichnen.
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ad 1) Assoziationsstörung:
normales Denken
Ziel
Inkohärentes Denken:
neuer Gedanke
„Gedanken abreißen“ = Sperrung:
derselbe Gedanke
Lückenbildung
Gedanken-Entgleisung:
ganz anderes
Denkziel wird
erreicht
Faseln:
völlig zusammenhanglos
Ist aber NICHT ständig vorhanden!
Inkohärenz innerhalb von Wörtern:
Î Wortneubildungen (= Neologismen = Inkohärenz auf Wortebene)
vgl. James Joyce: „Finnegan’s Wake“, hier gibt’s z.B. ein Wort FUNFERAL.
Das heißt (laut Joyce) einerseits „fun for all“, andererseits „funeral“. HIER ist
das Kunst! Passiert so etwas aber unbewusst bzw. ungewollt, so liegt eine
Denkstörung vor.
Als Beispiel inkohärenten Sprechens spielt uns Katschnig nun ein Tonband
vor...
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B) Akzessorische Symptome:
= Symptome, die auch bei anderen Krankheiten vorkommen können
1) Halluzinationen:
= Sinnestäuschungen, OHNE reales Substrat, die alle 5 Sinne betreffen
können, d.h. es gibt
•
optische Halluzinationen:
•
akustische Halluzinationen:
sind aber eher typisch für organische Erkrankungen
-
typisch bei Schizophrenie = Stimmen, die in der 3. Person mit einem reden
(= kommentierende Stimmen);
-
organisch = Gehirn ja nicht gestört, drum bringt es das fertig;
Alkoholikergehirn dagegen bringt das nicht mehr zuwege, da
Organbeteiligung vorliegt. Deshalb sind Stimmen, die in der 2. Person mit
einem reden, immer organisch bedingt (z.B. bei Alkoholdelir);
•
gustatorische Halluzinationen
•
olfaktorische Halluzinationen
•
taktile Halluzinationen:
dazu gehören coenästhetische Halluzinationen =
Körpermissempfindungen, die wahnhaft gedeutet werden
MERKE: Halluzinationen (und auch Wahnideen) gibt es auch bei:
Î organischen Erkrankungen: z.B. bei Gehirnentzündung nach
Zeckenbiss
Î Alkoholdelir
Î Drogenmissbrauch (Drogenpsychose kann Schizophrenie auslösen!);
bei LSD illusionäre Verkennungen (das sind aber KEINE
Halluzinationen, sondern Trugwahrnehmungen MIT realem
Substrat!)
Î schwere Melancholie (z.B. Patient sieht seinen eigenen Leichenzug)
Î Konversionsneurose (z.B. Heiligenerscheinungen)
Erst durch den Verlauf wird die Krankheit richtig diagnostiziert!
2) Wahn (-gedanken oder –ideen):
= Ideen über die Wirklichkeit, die nicht zutreffen. Keine solchen sind
Vorurteile oder fixe Ideen (z.B. von religiösen Sekten). Sie allein genügen aber
NICHT, um Schizophrenie zu diagnostizieren!
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3) motorische Phänomene:
•
Stupor:
= Entäußerungslosigkeit. Patient ist nicht bewusstlos; kann meist
wahrnehmen, was um ihn herum passiert und später auch
darüber erzählen. Kann er nicht sprechen, so ist das Mutismus.
Kann er sich nicht bewegen, so ist das Stupor.
Katatonie:
¾
¾
¾
•
typisches Phänomen = kataleptische Starre (d.h. man
verbiegt dem Patienten den Arm und der bleibt so),
wächserne Biegsamkeit = flexibilitas cerea (d.h. bei
Bewegung des Armes des Patienten hat man das Gefühl,
immer gegen einen Widerstand zu agieren).
Gefahr dabei: es kann blitzartig zu einem katatonen
Erregungssturm kommen (Patient drischt wild um sich...)
extreme Erregungszustände:
= Erregungssturm mit Aggressionen, wilden Bewegungen; heißt
Raptus (vgl. „er bekommt einen Rappel“); kommt bei weniger
als 1% der Patienten vor, ist aber sehr spektakulär (z.B. Patient
springt durch eine Glastür, klettert ein heißes Heizungsrohr
hinauf, usw.)
Besuch eines Schizophrenie-Patienten in der VO (hat Schizophrenie mit
mittlerem Verlauf, d.h. krank – gesund aber mit Residualsyndrom, also
Antriebslosigkeit, Konzentrationsstörung, Rückzug.)
Sonstiges:
•
Residualsyndrom
•
Beginn: mit ca. 17-23 Jahren;
•
80 – 90% der Betroffenen bleiben ohne Partner
•
Bei Frauen besserer Krankheitsverlauf als bei Männern;
Grund: Frauen erkranken in der Regel 4 Jahre später, haben länger Zeit für
normale Entwicklung.
•
Manifestation der Schizophrenie hängt sehr von der Umgebung ab. Wenn
auch eine bestimmte Vulnerabilität besteht, so manifestiert sich die Krankheit
aber nur in einer entsprechenden Umgebung, d.h. die Schizophrenie ist
umgebungsabhängig!
= Restzustand OHNE Grundsymptome (kognitive
Störungen bleiben zum Teil bestehen, kommen bei
Tests noch heraus)
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VERLAUF DER SCHIZOPHRENIE:
¾ Plussymptome: alles, was im normalen Seelenleben NICHT vorkommt;
z.B. Halluzinationen und Wahn
¾ Minussymptome: wenn etwas, das im normalen Seelenleben vorhanden ist,
weg ist; z.B. Antriebsarmut, Rückzug, Affektverflachung
(allgemeines Mitreagieren funktioniert nicht mehr -> Patient
lebt bei Eltern, isoliert, findet keinen Partner)
1) prozesshaft:
Minussymptome
+ Plussymptome
•
•
•
•
•
•
bei ca. 20% der Patienten;
z.B. bei Hebephrenie oder bei Schizophrenia simplex
typisch = sehr früher Beginn (14-16 Jahre)
charakteristisch = ständige Verschlechterung; wird nicht mehr besser
entspricht Kraepelins Krankheitsbild
Solche Patienten sind meist in einer Anstalt
2) phasenhaft:
Plussymptome
Katatonie, Symplonie
•
•
•
ca. 30% der Patienten; z.B. bei Katatonie
Beginn = sehr dramatisch.
Hier oft Zwangseinweisung; Patient braucht aber nichts mehr, wenn er wieder
gesund ist.
MERKE:
Je akuter, je mehr Halluzinationen + motorische Phänomene,
umso besser ist die Prognose!
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3) schubhaft:
Residualsyndrom: Minussymptome
Plussymptome
•
bei ca. 50% der Patienten; z.B. bei paranoider Schizophrenie
•
Solche Patienten sind diejenigen, die eine Therapie brauchen
Î Pharmakotherapie (vor allem Neuroleptika)
Î Psychotherapie: vor allem
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Wiederherstellung von sozialen Fertigkeiten,
Besserung der kognitiven Störung,
Umgang mit Halluzinationen [z.B. Walkman gegen
Stimmenhören],
Stressbewältigungstherapie,
Soziotherapie [Gestaltung der Umgebung, des Arbeitsplatzes,
die eine Über- und Unterforderung vermeidet; Angehörigenarbeit
vor allem mit den Eltern wegen der Expressed Emotions, die
Rückfall bewirken können],
entsprechendes
Versorgungssystem
[Tagesklinik,
Rehabilitation]