Quintessenz Leseprobe - Quintessenz Verlags-GmbH
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Qu Quintessenz i nt vo rbe ha lte n e ss e n z Update Zahnmedizin Band1 Beiträge aus der Quintessenz Chefredaktion: Michael J. Noack Quintessenz Verlags-GmbH Berlin, Chicago, Tokio, Barcelona, Istanbul, London, Mailand, Moskau, Neu-Delhi, Paris, Peking, Prag, São Paulo, Seoul, Warschau by ht opyrig C All eR ech te Qu i nt vo rbe ha lte n e ss e n z Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über <http://dnb.ddb.de> abrufbar. Copyright © 2009 by Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin Dieses Buch enthält ausgewählte Beiträge, die in der Zeitschrift Quintessenz im Jahr 2007 veröffentlicht wurden. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Geräten. Druck und Bindung: Bosch Druck GmbH, Landshut-Ergolding ISBN: 978-3-938947-72-2 Printed in Germany by ht opyrig C All eR ech te Qu i nt Vorwort Die fachlichen Anforderungen an einen zahnärztlichen Generalisten sind hoch. Schließlich müssen alle Fachgebiete nicht nur kompetent abgedeckt, sondern darüber hinaus ständig aktualisiert werden. Auch wenn es uns nach Wissen dürstet, ertrinken wir doch leicht in der Flut an Informationen. Wie soll man eine sachgerechte Auswahl treffen? Genau diese Problematik will das vorliegende „Update“ zu lösen helfen. Anhand der positiven Rückmeldungen unserer Leser haben wir interessante Beiträge aus der Zeitschrift „Die Quintessenz“ als Jahresüberblick zusammengestellt. Die Zeitschrift richtet sich – anders als andere Verlagsprodukte – primär an den niedergelassenen Generalisten, der in sämtlichen Gebieten der Zahnmedizin auf dem Laufenden bleiben möchte. Sicherlich will aber auch der eine oder andere niedergelassene Spezialist den Überblick nicht verlieren. vo rbe ha lte n e ss e n z Hier erhalten Sie jedenfalls eine aktuelle Zusammenstellung von Artikeln aus allen Fachgebieten mit Inhalten, die von international bekannten Experten für den Praxisalltag aufbereitet wurden. Vielleicht finden Sie diese Quintessenz der „Quintessenz“ so interessant, dass Sie im nächsten Jahr keinen der Beiträge der Zeitschrift verpassen wollen und ein Abonnement abschließen. Ihr Prof. Dr. Michael J. Noack Chefredakteur by ht opyrig C All eR ech te Qu i nt Inhaltsverzeichnis by ht opyrig C All eR ech te vo rbe ha lte n e ss e n z ORALCHIRURGIE/ORALE MEDIZIN Dirk Hermes, Samer G. Hakim, Peter Sieg Odontogene Tumoren und ihre Bedeutung für die zahnärztliche Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Andrea Maria Schmidt-Westhausen Mundschleimhauterkrankungen im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 ZAHNERHALTUNG Jan Kühnisch Die Okklusalkaries – Diagnostik, Prävention und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Mathias Freitag, Elmar Hellwig Adhäsive Wiederbefestigung eines Zahnfragmentes nach Frontzahntrauma . . . . . . . . . . . . . 29 Christine A. Koch, Thorsten M. Auschill Ästhetischer Diastemaschluss mit Komposit – Ein Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Rainer Haak, Jakob Rosenbohm, Michael J. Noack, Michael J. Wicht Röntgenologische Kariesdiagnostik und Therapieentscheidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Stefan Zimmer Prothetisch-konservierende Restauration eines multipel geschädigten Erwachsenengebisses – Ein Fallbericht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 PROTHETIK Galip Gürel Diagnostische Langzeitprovisorien für vorhersagbare Ergebnisse mit Keramikveneers . . . . . . 67 Claudia Weber, Daniel Edelhoff, Oliver Brix Restauration erodierter Zähne unter Einsatz von Vollkeramik – Ein Fallbericht . . . . . . . . . . . . 79 Nicola U. Zitzmann, Edgar Hagmann, Urs Rohner, Gabriel Krastl Klinische Anwendung von Vollkeramikkronen mit dem Procera-AllCeram-System . . . . . . . . . 93 Irena Sailer, Aurel Fehér, Frank Filser, Heinz Lüthy, Ludwig J. Gauckler, Peter Schärer, Christoph Hämmerle Prospektive klinische Studie über die Bewährung von Seitenzahnbrücken aus Zirkonoxidkeramik nach 3 Jahren Beobachtungszeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Axel Sonnenschein, Hans-Jürgen Wenz, Klaus M. Lehmann Doppelkronenverankerter Zahnersatz nach Pfeilervermehrung durch Implantate . . . . . . . . 119 Wolfram Bücking Die gingivale Verblendung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Qu i nt Wolfram Bücking vo rbe ha lte n e ss e n z Bruch einer Implantatschraube . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 PARODONTOLOGIE Diana Krigar, Peter Eickholz Therapie einer generalisierten aggressiven Parodontitis – Möglichkeiten und Grenzen des Zahnerhalts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Christof Dörfer Einfluss der Parodontitis auf die Allgemeinerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Mark Thomas Sebastian Die Rezessionsdeckung in der plastischen Parodontalchirurgie – Einflussfaktoren und Erfolgsprognosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 KINDERZAHNHEILKUNDE/KIEFERORTHOPÄDIE Norbert Krämer, Roland Frankenberger Endodontie im Milchgebiss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Andreas Filippi, Gabriel Krastl Traumatologie im Milch- und Wechselgebiss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Arzu Tuna-Meyer, Mitra Saffar, Michael J. Noack Kieferorthopädische Behandlung trotz bestehenden hohen Kariesrisikos – Ein Fallbericht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Hatto Loidl Lingualtechnik in der Kieferorthopädie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 RÖNTGENOLOGIE/FOTOGRAFIE Jan Kühnisch, Friedrich A. Pasler, Katharina Bücher, Reinhard Hickel, Roswitha Heinrich-Weltzien Welche röntgenologischen Effekte erschweren die Auswertung von Bissflügelaufnahmen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Robert Mischkowski, Philipp Scherer, Jörg Neugebauer, Köln, Lutz Ritter, Martin Scheer, Joachim E. Zöller Digitale Volumentomographie: Perspektiven auch für den Generalisten? . . . . . . . . . . . . . . . 237 ZAHNHEILKUNDE ALLGEMEIN Georg Meyer, Olaf Bernhardt, Theresia Asselmeyer Schienentherapie heute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Christoph A. Ramseier Die Tabakentwöhnung in der zahnmedizinischen Praxis by ht opyrig C All eR ech te . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Mit Beiträgen von: Samer G. Hakim Dirk Hermes Andrea Maria Schmidt-Westhausen Peter Sieg i ORALCHIRURGIE ORALE MEDIZIN Qu 1 nt by ht opyrig C All eR ech te vo rbe ha lte n e ss e n z Qu i nt by ht opyrig C All eR ech te vo rbe ha lte n e ss e n z Odontogene Tumoren und ihre Bedeutung für die zahnärztliche Praxis Dirk Hermes, Priv.-Doz. Dr. med. Dr. med. dent., Samer G. Hakim, Dr. med. Dr. med. dent., Peter Sieg, Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie (Direktor: Prof. Dr. Dr. P. Sieg) Universitätsklinikum Schleswig-Holstein/Campus Lübeck Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck E-Mail: [email protected] Indizes Kiefertumoren, intraossäre Neoplasie, ameloblastisches Fibroodontom, WHOKlassifikation Zusammenfassung Ein 4-jähriges Mädchen wurde unserer Klinik wegen einer lokalen Eruptionsstörung der ersten Dentition und einer korrespondierenden Raumforderung des Alveolarfortsatzes zugewiesen. Ein der Symptomatik zugrunde liegender, radiologisch nachweisbarer Tumor wurde nach chirurgischer Entfernung als „ameloblastisches Fibroodontom“, also als eine vom zahnbildenden Gewebe ausgehende Geschwulst, klassifiziert. Solche odontogenen Tumoren stellen eine seltene, sehr heterogene Gruppe von Neoplasien innerhalb der Mundhöhle dar, deren Verhalten von echten Fehlbildungen bis zu hoch malignen Tumoren reicht. Tumorbiologie, Klinik, Diagnostik und Therapieschemata odontogener Tumoren werden in Hinblick auf ihre Bedeutung für die zahnärztliche Praxis vorgestellt. Einleitung Primäre Geschwülste oder geschwulstähnliche Läsionen des Knochens sind vergleichsweise seltene Erkrankungen des Skelettsystems. In den zahntragenden Abschnitten der Kiefer können sich auch von den zahnbildenden Geweben ausgehende Fehlbildungen oder Tumoren manifestieren. Solche Neoplasien entziehen sich häufig der Diagnostik und stellen Pädiater, Zahnärzte sowie Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen vor erhebliche differenzialdiagnostische und therapeutische Schwierigkeiten. Fallbeschreibung Auf Veranlassung des Hauszahnarztes stellte sich ein 4 1/2 Jahre altes Mädchen in unserer Klinik vor. Den Eltern des beschwerdefreien Kindes war bereits Anfang des 3. Lebensjahres ein fehlender Milchzahndurchbruch im rechten Oberkiefer aufgefallen. 2 Monate vor der Erstvorstellung in unserer Klinik stellte sich bei weiterhin fehlender Eruption des Zahnes 52 eine korrespondierende Schwellung des Alveolarfortsatzes ein. Die Nativ-Röntgendiagnostik erbrachte den Nachweis einer scharf begrenzten Aufhellung mit multiplen, körnigen Opazitäten im Bereich des 1. Quadranten. Die radiologisch angelegten Zähne 52 und 11 wurden durch die Neubildung verdrängt (Abb. 1). Daraufhin wurde die Patientin zur weiteren Diagnostik und Therapie in unsere Klinik überwiesen. Bei der familien- und allgemeinanamnestisch unauffälligen Patientin zeigte sich im Bereich des Alveolarfortsatzes Regio 52 eine nicht druckschmerzhafte, nicht verschiebliche und knochenharte Raumforderung. Die bedeckende Schleimhaut war reizlos intakt und der Zahn 52 nicht palpabel (Abb. 2). Der extra- und der intraorale Befund waren ansonsten unauffällig. Eine weitere Diagnostik hätte aufgrund der altersgemäß eingeschränkten Therapieeinsicht einen erheblichen Aufwand bedingt (Sedierung, ITN), weshalb eine Exzisionsbiopsie in Narkose durchgeführt wurde. Intra operationem wies der krestale Alveolarfortsatz eine 0,8 x 1 cm messende Arrosion 3 Qu Dirk Hermes, Samer G. Hakim, Peter Sieg i nt vo rbe ha lte n e ss e n z Abb. 1 Röntgenaufnahme Oberkieferaufbiss. Abbildung mit freundlicher Genehmigung des Thieme Verlags entnommen aus: Hermes D, Krüger S, Entenmann A. Odontogene Tumoren im Kindesalter. Fallbeschreibung und Literaturübersicht. Klin Päd, kp-06-687.sgm (10.1055/s-2006-933524) Abb. 2 Präoperativer Befund. Abbildung mit freundlicher Genehmigung des Thieme Verlags entnommen aus: Hermes D, Krüger S, Entenmann A. Odontogene Tumoren im Kindesalter. Fallbeschreibung und Literaturübersicht. Klin Päd, kp-06-687.sgm (10.1055/s-2006-933524) Abb. 3 Arrosion des Alveolarfortsatzes durch den Tumor Abb. 4 Makroskopischer Aspekt des Operationspräparates auf, in der sich pathologisch verändertes Weichgewebe befand (Abb. 3). Die Geschwulst ließ sich problemlos von den umliegenden Knochenwänden ablösen, wobei der mit seiner Krone fest am Tumorbalg haftende, verlagerte Zahn 52 ebenfalls entfernt werden musste. Es resultierte ein allseits knöchern begrenzter Defekt ohne Verbindung zu anderen Zähnen, zu Zahnkeimen oder zum Nasenboden. Bei der makroskopischen Begutachtung des Operationspräparates wurde inmitten eines gekapselten und scharf begrenzten Tumors auch kalkhartes, gelblich-griesiges Gewebe festgestellt (Abb. 4). Nach Entkalkung des im Tumor eingeschlossenen Hartgewebes fanden sich histologisch zwischen den odontogenen Epithelverbänden reichlich Osteodentin und in geringerem Ausmaß auch Zahnschmelz. Die Raumforderung wurde als „ameloblastisches Fibroodontom“ klassifiziert. Die Patientin konnte nach komplikationslosem Verlauf am zweiten postoperativen Tag in die weitere ambulante Behandlung entlassen werden. Bei reizloser Wundheilung und zeitgerechter Nahtentfernung vereinbarten wir mit den Eltern des Kindes parallel zum hauszahnärztlichen Recall auch Nachsorgetermine in unserer Klinik in zunächst 6-monatigen Abständen. 4 by ht opyrig C All eR ech te Odontogene Tumoren Die überwiegende Mehrzahl der Neubildungen im Kindesund Jugendalter ist gutartiger Natur1,6,13,16,18,22,23,26,31,36,37,42. In der Kopf-Hals-Region manifestieren sich vorwiegend Weichteilgeschwülste wie Hämangiome, Papillome oder Lymphangiome. Betroffen sind insbesondere Zunge, Lippe und Gesichtsweichteile1,19,31,37. opyrig by ht C All eR ech te Qu vo Odontogene Tumoren und ihre Bedeutung für die zahnärztliche Praxis rb i nt Auch die selteneren Tumoren der Kieferknochen37,42 sind überwiegend benigne und in 58 bis 89 % der Fälle odontogenen Ursprungs1,37. Odontogene Tumoren stellen eine heterogene Gruppe von Läsionen dar, die auf Störungen der verschiedenen Mechanismen der embryonalen Zahnkeimentwicklung zurückgehen10,22,28. Sie werden somit ausschließlich innerhalb der zahntragenden Kieferabschnitte bzw. der bedeckenden Schleimhaut angetroffen10. Klassifikation Thoma und Goldman38 legten 1946 eine erste Klassifikation odontogener Tumoren vor, die sich an der spezifischen Differenzierung der Neu- und Fehlbildungen orientierte. Die Autoren unterschieden epitheliale, mesenchymale und gemischte Neoplasien. Aufbauend auf eine Arbeit von Pindborg und Clausen25 aus dem Jahr 1958 erschien 1971 die 1. Auflage der WHO-Klassifikation odontogener Tumoren40. Auch die 1992 veröffentlichte, heute maßgebliche 2. Auflage41 sowie die im Jahr 2003 beschlossene28 3. Auflage der WHOKlassifikation odontogener Läsionen nutzen die von den Tumorzellen gebildete Matrix als Typisierungsbezug10. Grundsätzlich werden Neoplasien und andere Tumoren des odontogenen Apparates, Tumoren und andere Läsionen des Knochens sowie epitheliale Zysten unterschieden (Tab. 1). Das ameloblastische Fibrom (AMF), das ameloblastische Fibrodentinom (AFD) und das Fibroodontom (AFO) werden von der WHO in einer Gruppe zusammengefasst41 und als Varianten desselben Prozesses betrachtet27,33. Es handelt sich um „Neoplasien, die aus proliferierendem odontogenem Epithel bestehen, welches in ein zellreiches ektomesenchymales Stroma eingebettet ist und in unterschiedlichem Ausmaß harte Zahnstrukturen ausbilden kann“41. Das Odontom weist als vollständig kalzifizierte und mineralisierte Läsion24 keine Fibromanteile auf, wohingegen das ameloblastische Fibrom keine Hartsubstanzbildung zeigt. Das ameloblastische Fibrodentinom und das ameloblastische Fibroodontom lassen sich durch Induktion einer Zahnkeimdifferenzierung im Sinne von intratumoralen Dentinbildungszentren35 (AFD) bzw. Schmelz- und Dentinbildungszentren (AFO) von den beiden vorgenannten Tumoren eindeutig abgrenzen34,35,41. Häufigkeitsverteilung Odontogene Tumoren stellen seltene Erkrankungen innerhalb der humanen Tumorpathologie dar28. Schätzungsweise 0,003 % aller Gewebeproben an großen Zentren entfallen auf Tumoren und tumorähnliche Läsionen der Kiefer3, ca. 2,4 % aller zahnärztlich gewonnenen Biopsien enthalten derartige Geschwülste4,22. Statistische Aussagen zum (Neu-) Auftreten odontogener Tumoren sind somit aufgrund je- eh alt en e ss e n z weils kleiner und in entsprechenden Spezial-Institutionen zusammengestellter Studienkollektive mit erheblichen Unsicherheiten behaftet10. Darüber hinaus werden wohl erst durch die regelmäßige Anfertigung von Orthopantomogrammen in der zahnärztlichen Diagnostik asymptomatische Neu- und Fehlbildungen (insbesondere Odontome) entsprechend häufig erkannt und statistisch erfasst31. Prinzipiell ist die Phase des stärksten Knochenwachstums bzw. der stärksten Modellierungsvorgänge am Knochen auch mit dem Auftreten der meisten benignen und malignen Knochentumoren vergesellschaftet5,10. Auch odontogene Tumoren werden in über 90 % der Fälle zwischen dem 6. und 20. Lebensjahr klinisch manifest bzw. diagnostiziert4,6,10,12,28. Odontogene Neubildungen unterliegen hinsichtlich Auftretenshäufigkeit und Tumorverteilung großen demografischen und geografischen Unterschieden6,29,36,42. So werden Tumoren der Kiefer bei Asiaten42 und Afrikanern2,16 insgesamt häufiger als bei Kaukasiern diagnostiziert. Odontome Tab. 1 WHO-Klassifikation odontogener Läsionen 1 Neoplasmen und andere Tumoren des odontogenen Apparates 1.1 Gutartige Läsionen 1.1.1 Odontogene epitheliale Tumoren ohne odontogenes Ektomesenchym 1.1.1.1 Ameloblastom 1.1.1.2 Plattenepithelialer odontogener Tumor 1.1.1.3 Kalzifizierender epithelialer odontogener Tumor (Pindborg-Tumor) 1.1.1.4 Klarzelliger odontogener Tumor 1.1.2 Odontogene epitheliale Tumoren mit odontogenem Ektomesenchym, mit oder ohne Hartsubstanzbildung 1.1.2.1 Ameloblastisches Fibrom 1.1.2.2 Ameloblastisches Fibrodentinom oder ameloblastisches Fibroodontom 1.1.2.3 Odontoameloblastom 1.1.2.4 Adenomatoider odontogener Tumor 1.1.2.5 Kalzifizierende odontogene Zyste 1.1.2.6 Komplexes Odontom 1.1.2.7 Verbundodontom 1.1.3 Odontogene ektomesenchymale Tumoren mit oder ohne inkorporiertes odontogenes Epithel 1.1.3.1 Odontogenes Fibrom 1.1.3.2 Myxom (Odontogenes Myxom, Myxofibrom) 1.1.3.3 Benignes Zementoblastom 1.2 Bösartige Läsionen 1.2.1 Odontogenes Karzinom 1.2.2 Odontogenes Sarkom 1.2.3 Odontogenes Karzinosarkom 2 Tumoren und andere Läsionen des Knochens 2.1 Osteogener Tumor 2.2 Nicht neoplastische Läsion des Knochens 2.3 Andere Tumoren 3 Epitheliale Zysten 3.1 Entwickelungsbedingte Zysten 3.2 Entzündlich bedingte Zysten 5 Qu Dirk Hermes, Samer G. Hakim, Peter Sieg i nt als echte Fehlbildungen (Hamartome) sind z. B. in Afrika16 und Asien18,42 mit einem Anteil von 2,5 bis 6,2 % relativ selten, jedoch in europäischen23 und nordamerikanischen26,38 Erhebungen mit 57,8 bis 73,3 % dominant repräsentiert. Bei Ameloblastomen liegen genau entgegengesetzte geografische Verteilungsunterschiede vor (58,6 bis 63 %16,18 versus 12,2 bis 14,8 %6,27). In Europa ist der Tumor mit einer vergleichbaren relativen Häufigkeit von 13 bis 25,9 % die häufigste odontogene Geschwulst4,10,23. Ameloblastische Fibroodontome stellen weltweit zwischen 0,3 und 7 % aller odontogenen Tumoren6,13,16,18,22,23,26,31,36,37,42. Bis zum Jahr 2004 wurden 94 Fälle in der Weltliteratur publiziert28. Die relative Häufigkeit der Tumoren scheint bei europäischen Kindern und Heranwachsenden höher zu sein23. Die ausschließlich zentral intraossär auftretende Geschwulst28 wird nahezu immer innerhalb der ersten zwei Lebensdekaden diagnostiziert (98,9 %, Median: 9,0 Jahre)11,24,28. Das männliche Geschlecht24,28 sowie der Unterkiefer sind häufiger betroffen10,11,31, und über die Hälfte der bis dato diagnostizierten Geschwülste (53,2 %) entfällt auf die mandibuläre Kieferwinkelregion10,24,28. Klinik Bei Knochentumoren allgemein scheinen Anamnese und klinische Symptomatik weniger wegweisend als bei anderen Erkrankungen zu sein10. Diese Beobachtung trifft auch auf odontogene Tumoren zu, deren biologisches Verhalten von hamartösen bzw. nicht neoplastischen Gewebeveränderungen und benignen Neubildungen bis hin zu malignen und metastasierenden Tumoren reicht28. Schmerzen bieten im Allgemeinen wenig diagnostische Ansatzpunkte10. Störungen des Zahndurchbruchs oder der Zahnstellung, Sensibilitätsverlust eines Trigeminusastes, Zahnlockerungen und -wanderungen sowie Auftreibungen des Kiefers stellen Symptome dar, die je nach Tumorentität in unterschiedlicher Kombination und Intensität auftreten können10,12. Insbesondere Hamartome und benigne Neoplasien werden häufig im Rahmen zahnärztlicher Röntgendiagnostik als vollständig asymptomatische Zufallsbefunde diagnostiziert. Auch das ameloblastische Fibroodontom stellt in der Regel einen Zufallsbefund dar, welcher sich nach der vorliegenden Literatur klinisch zumeist in Form einer schmerzlosen Auftreibung des Kiefers manifestiert. Diagnostik und Differenzialdiagnose Bei klinischem Verdacht auf eine ossäre Neoplasie erlauben die Zahnmedizinern zur Verfügung stehenden Röntgenverfahren eine schnelle, wenig aufwendige und sensitive Erstdiagnostik. Neben Zahnfilmen ergeben insbesondere moderne 6 by ht opyrig C All eR ech te vo rbe ha lte n e ss e n z Orthopantomogramme einen detailreichen Überblick über die Kieferregion und gelten als Standard-Screeningverfahren8,9. Da odontogene Tumoren einen sehr variablen Aufbau aus Weich- und Hartgeweben aufweisen, ist auch der radiologische Befund entsprechend vielgestaltig. Zumeist lassen sich mono-, seltener multilokuläre10 und scharf begrenzte Aufhellungen erkennen, die einen Sklerosesaum aufweisen können. Insbesondere bei nur geringer Zahnhartsubstanzbildung sind aufgrund begleitender Zahnretentionen Verwechselungen mit einer dentogenen Zyste möglich. Mit zunehmender Ausbildung von Zahnhartgeweben werden radiopake Strukturen innerhalb der Osteolysen abgebildet12. Solche zentralen Opazitäten können in Größe, Form und Dichte sehr variabel ausgeprägt sein oder eine relativ homogene, abgerundete Masse bilden, seltener auch als gefleckt oder diffus imponieren12. Mit odontogenen Tumoren häufig verbundene Verlagerungen von Zähnen sind durch eine krestale Tumorlokalisation bedingt12,24. Wesentliche Hinweise auf eine aggressivere Tumorentität geben Resorptionserscheinungen benachbarter Strukturen wie Zahnwurzeln. Die nativradiologische Abklärung intraossärer Prozesse wird heute zunehmend durch Dünnschicht-Computertomographie und Magnetresonanztomographie21 ergänzt12,28. Verlässliche radiologische Kriterien zur Einordnung solcher Tumoren fehlen aber auch für Schnittbildverfahren21. Selbst eine Aspirationszytologie15 und eine intraoperative Schnellschnittdiagnostik ergeben häufig keinen eindeutigen Befund. Die Gewinnung von ausreichend Tumormaterial, welche in aller Regel mit einer vollständigen Kürettage der Neoplasie einhergeht, ist somit weiterhin diagnostische Methode der Wahl. Neue feingewebliche Untersuchungstechniken12 und die immunhistochemische Identifizierung spezifischer Tumormarker28,43 werden in Zukunft eine verlässliche Tumortypisierung beschleunigen. Therapie Chirurgische Revisionen können je nach Lage und Ausdehnung der intraossären Raumforderung erhebliche funktionelle Konsequenzen für den Patienten haben. Ein primär konservatives chirurgisches Vorgehen im Sinne einer Exzisionsbiopsie gilt heute somit als therapeutisches Verfahren der Wahl. Im Einzelfall macht die erst im Verlauf eindeutige Tumortypisierung einen erheblich invasiveren Zweiteingriff notwendig7. Gundlach12 sowie Lentrodt und Gundlach17 stellten auf das biologische und klinische Verhalten jeweils abgestufte chirurgische Maßnahmen bei odontogenen Tumoren vor (Tab. 2). Individuelle Rezidivneigung bzw. Aggressivität der Neoplasie können lokal destruierende Operationen, maligne odontogene Tumoren ausgedehnte onkologische Resektionen ein- opyrig by ht C All eR ech te Qu vo Odontogene Tumoren und ihre Bedeutung für die zahnärztliche Praxis rb i nt eh alt en e ss e n z Tab. 2 Chirurgische Therapie odontogener Tumoren Gruppe Entität Therapie Nicht rezidivierende Tumoren • Adenomatoider odontogener Tumor • Ameloblastisches Fibrodentinom/-odontom • Komplexes/zusammengesetztes Odontom • Kalzifizierende odontogene Zyste (Gorlin-Zyste) • Odontogenes Fibrom • Benignes Zementoblastom Einfache Ausschälung Rezidivfreudige Tumoren • Odontogener Plattenepitheltumor • Kalzifizierender epithelialer odontogener Tumor (Pindborg) • Ameloblastisches Fibrom Lokal aggressive Tumoren • Ameloblastom • Odontoameloblastom • Hellzelliger odontogener Tumor • Myxom Maligne Tumoren • Odontogenes Karzinom • Odontogenes Sarkom Lokale Resektion mit schmaler Sicherheitszone Lokale Resektion mit großer Sicherheitszone Radikale Tumorresektion. Bei Ausgang von epithelialem Gewebe Neck dissection schließlich Entfernung des lokoregionären Lymphabflussweges (Neck dissection) notwendig machen. Im Falle des referierten ameloblastischen Fibroodontoms ist eine konservative Enukleation ausreichend. Die Belassung eines durch die Geschwulst retinierten Zahnes wird befürwortet28. Bei größeren Tumoren mit ausgedehnter Hartsubstanzbildung ist ein zahnerhaltendes Vorgehen aber (wie im hier vorgestellten Fall) häufig nicht praktikabel. Verlauf Die Rezidivwahrscheinlichkeit odontogener Tumoren hängt vom biologischen Verhalten der Neoplasie und von der adäquaten Invasivität der chirurgischen Behandlung gleichermaßen ab. Odontome treten als Hamartome nicht bzw. lediglich nach unvollständiger Entfernung in einem frühen, vorwiegend weichgewebigen Stadium auf28. Rezidive benigner Zementoblastome, ameloblastischer Fibrodentinome oder ameloblastischer Fibroodontome sind in der Literatur nicht beschrieben12,28. Anderen Tumoren werden extrem niedrige (adenomatoider odontogener Tumor) oder niedrige (kalzifizierende odontogene Zyste, odontogenes Fibrom) Rezidivquoten zugemessen. Demgegenüber kommt es bei odontogenen Myxomen in etwa 25 %, bei Ameloblastomen in bis zu 35 % und bei ameloblastischen Fibromen in 18 %28 bis 43 % der Fälle zu einem Tumorrezidiv39. Ein erneutes Auftreten rezidivfreudigerer Neubildungen kann mit einer postoperativen Latenz von 5 bis 10 Jahren einhergehen10,29. Somit sind (klinische und radiologische) Langzeitkontrollen unerlässlich, die bei lokal aggressiven und malignen Neoplasien lebenslang durchgeführt werden sollten28,39. Bedeutung odontogener Tumoren für die zahnärztliche Praxis Odontogene Tumoren stellen eine seltene, aber relevante Krankheitsentität für zahnärztliche Praktiker dar. Einer gezielten zahnärztlichen Untersuchung kommt erhebliche Bedeutung zu. Im Rahmen der intraoralen Inspektion sollte immer auch eine Untersuchung des Alveolarfortsatzes erfolgen. Mit den in zahnärztlichen Praxen vorgehaltenen StandardRöntgenaufnahmen (Zahnfilm, Orthopantomogramm) ist eine umgehende weitere Diagnostik möglich. Da eine auf klinischen und radiologischen Kriterien beruhende Differenzierung zwischen nicht neoplastischen (z. B. dentogenen) und neoplastischen Kieferveränderungen unmöglich ist, muss die Möglichkeit des Vorliegens eines odontogenen Tumors immer bedacht werden. Auch primär nicht tumorverdächtiges intraossäres Weichgewebe sollte grundsätzlich der histopathologischen Begutachtung zugeführt werden, um solche Geschwülste nicht zu übersehen. Bei begründetem klinischem/radiologischem Verdacht auf einen odontogenen Tumor besteht die Indikation zu einer zeitnahen Probeexzision (bzw. Exzisionsbiopsie). Die Indikation zur Überweisung in eine mund-, kiefer- und gesichtschirurgische Fachabteilung sollte großzügig gestellt werden. Eine frühe hauszahnärztliche Erkennung und eine zügige interdisziplinäre Abklärung solcher Läsionen haben funktionelle wie prognostische Bedeutung. Bei benignen odontogenen Tumoren sind tumorbedingte Störungen der dentalen Eruption und Zahnstellung sowie chirurgisch bedingte Entwicklungsstörungen, Zahnverluste und Kieferdefekte wesentlich von der prächirurgischen Größe der Neoplasie abhängig. Gleiches gilt für den Aufwand der postchirurgischen kau- 7 Qu Dirk Hermes, Samer G. Hakim, Peter Sieg i nt funktionellen Rehabilitation des Patienten. Letztlich hängt die lokale/generelle Prognose von Patienten mit lokal aggressiven oder malignen odontogenen Geschwülsten entscheidend vom Therapiebeginn ab. Literatur 1. Al-Khateeb T, Al-Hadi Hamasha A, Almasri NM. Oral and maxillofacial tumours in north Jordanian children and adolescents: a retrospective analysis over 10 years. Int J Oral Maxillofac Surg 2003;32:78-83. 2. Arotiba JT, Ogunbiyi JO, Obicchina AE. 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