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Patient No 1 - Stadium I Seminom • Mann 32 Jahre, Erstdiagnose reines Seminom, Tumor 4 cm, keine Invasion des Rete testis • Orchidektomie • Optionen - Surveillance - Adjuvante Bestrahlung - Adjvant Carboplatin x 1 Patientin No 2 - Mammakarzinom • Frau 64 Jahre, Erstdiagnose Mammakarzinom, pT2, N+ (4/14), ER-, PR-, Her2Neu1+, M0 • Hypertonus, erhöhte Blutfette • Chemotherapie mit AC > T Patient No 3 - Kolonkarzinom • Mann 73 Jahre, pT3, N0 (0/18), M0 • COPD, KHK (2 Stents), BMI 38, Diabetes mellitus • Keine weitere adjuvante Therapie Patient No 4 - Bronchialkarzinom • Mann 56 Jahre, pT1b, N1, M0 • Ex-Raucher, KHK, Z.n. Myokardinfarkt • Resektion plus 4 adjuvante Zyklen Cisplatin plus Vinorelbin Welche Patienten brauchen Nachsorge • • • • Patient 1 Patientin 2 Patient 3 Patient 4 (Seminom) (Mammakarzinom) (Kolonkarzinom) (Bronchialkarzinom) Welche Patienten brauchen Nachsorge • • • • Patient 1 Patientin 2 Patient 3 Patient 4 (Seminom) (Mammakarzinom) (Kolonkarzinom) (Bronchialkarzinom) Gibt es überhaupt Patienten, die keine Nachsorge brauchen ? Nachsorge in der Diskussion - einige Themen • Wozu die Nachsorge ? • Wer soll die Nachsorge durchführen ? • Welche Intervalle sind sinnvoll ? • Welche Untersuchungen sind sinnvoll ? • Hat Nachsorge Risiken ? • Was ist die Evidenz des Nutzens ? • Wie effizient ist die Nachsorge ? Wozu Nachsorge ? • Patienten mit kurativer Therapieoption im Rezidiv ? Wozu Nachsorge ? • Patienten mit kurativer Therapieoption im Rezidiv ? - häufig: Hodentumore, Hodgkin & Non-Hodgkin Lyphome - gelegentlich: kolorektale Tumoren, Mammakarzinome - selten: Mammakarzinome, Prostatakarzinome, Lungenkarzinome Patient mit Kolonkarzinom Alter Männer Frauen 50 28,46 32,25 55 24,33 27,81 60 20,36 23,53 65 16,67 19,50 70 13,27 15,72 75 10,24 12,29 80 7,26 9,22 85 5,45 6,62 90 3,80 4,60 Lebenserwartung, Fitness und Komorbidität JAMA, 2001, 285: 2750 Wozu Nachsorge ? • Patienten mit kurativer Therapieoption im Rezidiv ? - häufig: Hodentumore, Hodgkin & Non-Hodgkin Lyphome - gelegentlich: kolorektale Tumoren, Mammakarzinome - selten: Mammakarzinome, Prostatakarzinome, Lungenkarzinome • Patienten mit palliativer Therapieoption im Rezidiv ? Patientin mit Mammakarzinom "laxe Nachsorge" Gesamtüberleben 50% 90% 50% 10% I II III Stadium "alt" 100% 80% 60% 40% 20% 0% I 100% II 70% Gesamtüberleben 50% III 20% Überleben Überleben nach 5 Jahren Stadium "neu" "enge Nachsorge" "Stage migration" als Fehlerquelle (Feinstein et al., New Engl J Med 1985, 312:1604) "When the Oakies left Oklahoma and moved to California, they raised the intelligence level in both states ..." Problem "Lead Time Bias" Found early Nachsorge mit CA125 Bestimmungen führten • • • • früherer Einsatz von Chemotherapie mehr Chemotherapie mehr Nebenwirkungen schlechtere Lebensqualität • kein Unterschied im Überleben Wozu eigentlich die Nachsorge ? • Nach Therapieende => Focus Rezidiv • Langzeitüberlebende => Focus Toxizitäten http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet http://www.cancer.gov/cancertopics/coping/life-after-treatment http://www.nccn.com/life-after-cancer Langzeitüberlebende - die Agenda • • • • • • • • • • • • Nachsorgearzt oder Praxis finden Alle wesentliche Behandlungsunterlagen zusammen tragen Rezidivrisiken und Symptome eines Rezidivs besprechen Denkbare Nebenwirkungen der Behandlung besprechen Optionen zur Symptomkontrolle besprechen Nachsorgeplan und Ziele festlegen Was kann ich tun: Sport ! Was kann ich tun: Zigaretten sein lassen ! Was kann ich tun: Wenig oder gar kein Alkohol ! Was kann ich tun: Gewicht unter Kontrolle halten Was kann ich tun: auf "gesunde" Ernährung achten Was kann ich tun: Selbsthilfegruppen, Therapeuten HR-QoL in TC survivors versus age-adjusted norm data 100 * 90 * SF-36 scores 80 * 70 * 60 * TCS 50 Norm 40 30 PF RP BP GH VT SF RE MH PCS MCS PF Physical Functioning, RP Role Physical, BP Bodily Pain, GH General Health, VT Vitality, SF Social Functioning, RE Role Emotional, MH Mental Health, PCS Physical composite score, MCS Mental Composit Score. Norm-data are age-adjusted to mach the TCS. * p<.05 ↑ co-morbid somatic diseases ↑ somatic symptoms ↑ daily use of medication ↑ visits to doctors ↑ neurotoxic side effects ↓ physical activity ↓ sexual functioning Number of patients with major problems (%) Sexualfunktion 40 TCSs Drive problems 30 GenPop 20 10 0 20 TCSs Ejaculation probl. 10 GenPop 0 20 Reduced satisfaction GenPop TCSs 10 0 Dahl/Fosså (2005/2007) Organtoxizitäten Surgery, Radiotherapy Cisplatin < 850mg Cisplatin > 850mg. CVD: Risk of myocardial infarction BEP van den Belt JCO 2006 Wer macht die Nachsorge ? Hausarzt Wer macht die Nachsorge ? Hausarzt Wer macht die Nachsorge ? Hausarzt Wann, wie und wo schauen Salvagetherapie von Keimzelltumoren Time of relapse by treatment group (n=98 relapses) % of relapses reported in this interval 60 50 7/11 of carboplatin relapses at ~24 mths detected by scheduled abdo CT 40 PA field RT (n=53) DL field RT (n=18) Carboplatin (n=27) 30 20 4 relapses, 0.2% of all patients randomised, occurred > 3 yrs 10 0 3 12 24 36 48 60 72 Months from randomisation (mid-point of range) 84 96 Sites of relapse by treatment group (n=98 relapses) % of relapses at this site 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 0% 4% Markers only 0% 66% Site of relapse Nodes mediastinum/neck 24% 4% 6% 8% Nodes - abdo only 67% 6% 38% Nodes - pelvis only 0% >1 nodal site +/- visceral sites 22% 26% 29% DL field RT (n=18) PA field RT (n=53) Carboplatin (n=27) Risiko lokoregionärer Rezidive nach Therapie früher Mammakarzinome Überlegungen zur Nachsorgestrategie • Wie hoch ist das Rezidivrisiko? • Wann treten die Rezidive auf? • Wo treten die Rezidive auf? • Welche Untersuchungen sind sinnvoll? („first indication of relapse?“) • Was sind die Belastungen für den Patienten? • Berücksichtigung von Spättoxizitität Nachsorgekonzept Scenario Sem I unter Surveillance Sem I nach Carboplatin Monotherapie Sem I nach Radiotherapie Sem IIA/B nach Radiotherapie Sem metastasiert Chemo NSem I "low risk" unter Surveillance NSem I "high risk" unter Surveillance NSem I "high risk" nach Chemotherapie NSem metastasiert "good risk" NSem metastasiert "intermediate/poor risk" Nsem metastasiert nach Salvagetherapie Nachsorgekonzept Scenario Risiko Sem I unter Surveillance Sem I nach Carboplatin Mono 10-15% 5% Sem I nach Radiotherapie Sem IIA/B nach Radiotherapie Sem metastasiert Chemo NSem I "low risk" unter Surveillance NSem I "high risk" unter Surveillance NSem I "high risk" unter Chemo NSem metastasiert "good risk" NSem metastasiert "intermediate/poor risk" Nsem metastasiert nach Salvagechemo 3% 10-15% 10-15% 10-15% 45-50% 3% 10-15% 25-50% 50-90% Nachsorgekonzept Scenario Risiko Zeit Sem I unter Surveillance Sem I nach Carboplatin Mono 10-15% 5% früh Sem I nach Radiotherapie Sem IIA/B nach Radiotherapie Sem metastasiert Chemo NSem I "low risk" unter Surveillance NSem I "high risk" unter Surveillance NSem I "high risk" unter Chemo NSem metastasiert "good risk" NSem metastasiert "intermediate/poor risk" Nsem metastasiert nach Salvagechemo 3% 10-15% 10-15% 10-15% 45-50% 3% 10-15% 25-50% 50-90% früh früh früh früh Nachsorgekonzept Scenario Risiko Zeit Sem I unter Surveillance Sem I nach Carboplatin Mono Sem I nach Radiotherapie Sem IIA/B nach Radiotherapie Sem metastasiert Chemo NSem I "low risk" unter Surveillance NSem I "high risk" unter Surveillance NSem I "high risk" unter Chemo NSem metastasiert"good risk" NSem metastasiert "intermediate/poor risk" Nsem metastasiert nach Salvagechemo 10-15% 5% 3% 10-15% 10-15% 10-15% 45-50% 3% 10-15% 25-50% 50-90% früh früh früh früh früh Lok. Abd Abd Th Th Abd, Th Abd Abd Abd, Th Abd, Th Abd, Th, ZNS Abd, Th, ZNS Nachsorgekonzept • jedes primären Therapiekonzept ein passendes Nachsorgekonzept zu erstellen • einfaches Nachsorgeschema auf einer Seite • Nebenwirkungen und Spättoxizitäten erfassen • feste Ansprechpartner Welche Untersuchung ? • Anamnese & körperliche Untersuchung • Strukturierte Fragebögen • Labor • Sonographie & konventionelles Röntgen • Endoskopie • CT oder MRT • PET-CT Problem falsch positiver Befunde Sensitivität 70% Spezifität 95% Number needed to screen 8 Patientinnen Rentiert sich das ? PET Scans Gibt es Risiken der Nachsorge ? Strahlenbelastung durch Röntgen Rö Thorax 0.02 mSv CT Kopf 2 - 14 mSv CT Thorax 8 - 22 mSv CT Abdomen 10 - 31 mSv Zum Vergleich: natürliche Umgebungsstrahlung ca. 2-3 mSv pro Jahr Anzahl Untersuchungen um eine strahleninduzierte Krebserkrankung auszulösen Frauen Männer Alter 20 Jahre 40 Jahre 60 Jahre 20 Jahre 40 Jahre 60 Jahre CT Kopf 4360 8100 12250 7350 11080 14680 CT Hals 2390 4430 6700 4020 6058 8030 CT Thorax 380 720 1070 1020 1538 2040 CT Abdomen 470 870 1320 620 942 1250 Natürliche Umgebungsstrahlung (1:10.000), Röntgen Thorax (1:1.000.000) Wahrscheinlich sind 1,5 - 2,0 % aller Krebserkrankungen durch (überflüssige) CT Untersuchungen bedingt Umfrage zur Strahlenbelastung im CT > 75% unterschätzten die Strahlenbelastung des CT > 91% der Nicht-Radiologen wussten nichts über die Steigerung des Krebsrisiko durch CT Eichhorst et al, Blood 2011, 117: 1817-1821 ESMO Brust There is no evidence from randomized trials supporting any particular follow-up sequence or protocol. Whatever the follow-up protocol and the frequency of visits, every visit should include history taking, eliciting of symptoms and physical examination. Ipsilateral (after BCS) and contralateral clinical mammography is recommended yearly for premenopausal women and every 1–2 years for postmenopausal women. NCCN Brust Postchemotherapy follow-up in patients with breast conserving surgery is optimally performed by members of the treatment team and includes the performance of regular physical examinations and annual mammographies. The Panel members note no evidence to support the use of "tumor markers" for breast cancer, routine bone scans, CT scans, MRI scans, PET scans, or ultrasound scans in the asymptomatic patient in respect to improve survival or the ability to palliate recurrent disease. S3 Brust Notwendig wäre eine individualisierte risikoadaptierte Nachsorge. Kriterien zur Modifikation der bis dato etablierten strukturierten Nachsorge gibt es nicht. Auch ohne direkte Studienfundierung ist der Zeitrahmen der Nachsorge von derzeitigen 5 Jahren auf einen Zeitraum von 10 Jahren zu erweitern. Die Nachsorge zum Mammakarzinom beginnt mit der abgeschlossenen lokalen Primarbehandlung. Sie besteht aus Anamnese, körperlicher Untersuchung sowie ärztlicher Beratung, Betreuung und Begleitung. Bei Bedarf ist die Nachsorge symptomorientiert zu konzipieren. Bei symptomfreien Frauen nach abgeschlossener brusterhaltender Therapie ist die apparative Diagnostik (z. B. Mammographie, Sonographie) im Bereich der ipsilateralen Brust unverzichtbar. Bei allen Patientinnen sind jährlich Mammographiekontrollen der kontralateralen Brust durchzuführen. Die Nachsorgeuntersuchungen sollen in den ersten 3 Jahren nach der lokalen Primartherapie vierteljährlich, im 4. und 5. Jahr halbjährlich und ab dem 6. Jahr jährlich erfolgen. Früherkennungsuntersuchungen sind mit einzuschließen. ESMO Kolon Detecting relapse in advance is the main goal of surveillance after primary treatment, but this is clinically meaningful only if it improves survival. History and physical examination and CEA determination are advised every 3–6 months for 3 years and every 6–12 months at years 4 and 5 after surgery Colonoscopy must be performed at year 1 and thereafter every 3–5 years. CT scan of chest and abdomen every 6–12 months for the first 3 years can be considered in patients who are at higher risk for recurrence. CEUS could substitute for abdominal CT scan. Other laboratory and radiological examinations must be restricted to patients with suspicious symptoms. NCCN Kolon History and physical examination and CEA determinations every 3-6 months for 2 years, then every 6 months post resection, if the clinician determines that the patient is a potential candidate for aggressive surgery. Colonoscopy is recommended at approximately 1 year after resection, then after 3 years and then every 5 years thereafter. Chest, abdominal and pelvic CT scans are recommended annually for the first 3 to 5 years in stage II and III patients. S3 Kolon Keine regelmäßige Nachsorge bei Patienten mit kolorektalem Karzinom und frühem Tumorstadium (UICC I). Nach R0-Resektion von kolorektalen Karzinomen des UICCStadiums II und III ist eine Nachsorge indiziert, wenn therapeutische Konsequenzen zu erwarten sind. Die Bestimmung des CEA alle 6 Monate für mindestens 2 Jahre. Die routinemäßige Bestimmung von Laborwerten im Rahmen der Nachsorge ist nicht zweckmäßig. Die Kommission schlägt die Sonografie als einfaches und kostengünstiges Verfahren zur Diagnostik von Lebermetastasen vor. CT Untersuchungen sind zur Erkennung von Lebermetastasen, von Lokalrezidiven im kleinen Becken und von Lungenmetastasen geeignet. Die Datenlage spricht gegen einen routinemäßigen Einsatz. Die Koloskopie ist geeignet, Lokalrezidive oder Zweittumoren zu erkennen. Alle Patienten sollten prä- oder innerhalb von 6 Monaten postoperativ eine komplette Koloskopie erhalten. Eine Koloskopie ist nach 3 Jahren und anschließend alle 5 Jahre erforderlich. Eine Altersbegrenzung für die Nachsorge besteht nicht. ESMO Lunge Considerable controversy exists about the post-treatment management of patients with early stages NSCLC: how often and by which tests surveillance should be performed is still debatable. There is lack of evidence that earlier treatment of recurrence leads to a better outcome. Guidelines from different scientific societies suggest only physical examination every 3 months (ASCO) or annual CT scans. According to published literature, in lung cancer patients treated with curative intent in good performance status surveillance with physical examination and CT scans is recommended every 6 months for 2 years and then annually, coordinated by a multidisciplinary team. NCCN Lunge History and physical examination and a contrast enhanced CT scan every 4-6 months for two years; thereafter history and physical examination and a non-contrast enhanced CT scan annually. Guidelines for Cancer Survivorship Care should be followed that include routine cancer surveillance, immunizations, health monitoring, counselling for wellness and health promotion, and cancer screening. S3 Lunge Nach Abschluss einer Therapie sollte fur jeden Patienten ein strukturierter, individueller Nachsorgeplan erstellt werden. In den strukturierten Nachsorgeplan sollten die Psychoonkologie und die Sozialberatung einbezogen werden Die erste klinische Vorstellung wird 4–6 Wochen nach Abschluss der Therapie unter Einschluss einer Lungenfunktionsprufung und der CO-Diffusionskapazitat (DLCO) empfohlen. Nach kurativer Therapie sollten die Patienten in den ersten 2 Jahren vierteljährlich, ab dem 3. Jahr halbjährlich und nach 5 Jahren einmal jährlich untersucht werden. Diese Intervalle beginnen mit der Erstvorstellung 4–6 Wochen nach Abschluss der Therapie. Bei diesen Nachsorgeterminen sind eine dezidierte Anamnese, eine körperliche Untersuchung und geeignete bildgebende Verfahren durchzuführen. Ein generelles Screening auf Hirnmetastasen kann nicht empfohlen werden, bei Hochrisikopatienten nach Maßgabe des Therapeuten jedoch sinnvoll sein . Take Home • Pro & Con einer Nachsorge mit dem Patienten besprechen • Individuellen Nachsorgeplan erstellen • Individuelle Nachsorgeziele festlegen • Spättoxizitäten und Langzeitfolgen sowohl der Therapie als der Nachsorgeuntersuchungen selbst einbeziehen.
