Tumor-assoziierte Fatigue
Werbung
MEDIZIN Tumor-assoziierte Fatigue Epidemiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie Markus Horneber, Irene Fischer, Fernando Dimeo, Jens Ulrich Rüffer, Joachim Weis ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Tumor-assoziierte Fatigue (Cancer-related Fatigue [CrF]) tritt bei vielen Krebspatienten während und nach der Behandlung auf. CrF kann zu jedem Zeitpunkt der Tumorerkrankung auftreten, selbstlimitierend sein oder bis zu Jahren persistieren. Sie bewirkt einen Teufelskreis aus abnehmender Leistungsfähigkeit, Vermeidung von Anstrengungen, Inaktivität, fehlender Regeneration, Hilflosigkeit und depressiver Stimmung. CrF ist von Gefühlen der Müdigkeit, Erschöpfung und mangelnder Energie geprägt, kann zu erheblichen Leistungseinbußen bis hin zur Berufsunfähigkeit führen. Sie ist mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden. Beschwerden und Zeichen der CrF werden kaum systematisch erfragt, Belastungen und Einschränkungen nicht ausreichend wahrgenommen und Behandlungsmöglichkeiten häufig unterschätzt. Methode: Selektive Literaturrecherche unter Berücksichtigung nationaler und internationaler Leitlinien. Ergebnisse: Ursachen und Entstehung der CrF sind komplex. Somatische, emotionale, kognitive und psychosoziale Faktoren bedingen und beeinflussen sich wechselseitig und führen zu individuell sehr unterschiedlichen Erscheinungsbildern. Die zentrale Rolle in der diagnostischen Vorgehensweise nimmt das anamnestische Gespräch ein. Wichtige Aufgabe der Differenzialdiagnose ist die Abgrenzung zu depressiven Störungen. Evidenz zu wirksamen Behandlungsmöglichkeiten gibt es aus zahlreichen randomisierten Studien und Metaanalysen zu nichtmedikamentösen und medikamentösen Therapien. Um eine Chronifizierung zu vermeiden, sollte CrF frühzeitig behandelt werden. Schlussfolgerung: Das Tumor-assoziierte Erschöpfungssyndrom ist eine ernst zu nehmende Befindensstörung mit belastenden körperlichen, psychischen und sozialen Auswirkungen, die von den Ärzten wahrgenommen und behandelt werden sollte. ►Zitierweise Horneber M, Fischer I, Dimeo F, Rüffer JU, Weis J: Cancer-related fatigue: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. 2012; 109(9): 161–72. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0161 Schwerpunkt Onkologie/Hämatologie Medizinische Klinik 5 Klinikum Nürnberg: Dr. med. Horneber, Dr. phil. Fischer Sportmedizin Charité – Universitätsmedizin Berlin: PD Dr. med. Dimeo ie Fortschritte der modernen Onkologie mit ihren vielfältigen und komplexen Möglichkeiten der Diagnose und Therapie haben dazu geführt, dass mehr Patientinnen und Patienten geheilt werden oder ein längeres und besseres Leben mit der Krebserkrankung führen können. Dafür müssen viele Betroffene eine beeinträchtigende Therapiephase bewältigen und erleben zum Teil dauerhafte Folgen und Nachwirkungen der Krankheit und der Therapie. Zu den häufigsten Beschwerden bei Krebspatienten zählen dabei Müdigkeit, Kraftlosigkeit, Erschöpfung und verminderte Leistungsfähigkeit, die enorme medizinische, psychische und soziale Auswirkungen haben. Im internationalen Sprachgebrauch hat sich für ein solches Müdigkeits- und Erschöpfungssyndrom, wenn es bei Krebspatienten auftritt, der Begriff Tumor-assoziierte Fatigue (Cancer-related Fatigue [CrF]) etabliert (1). D 3 Punkte cme Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme Lernziele In diesem Beitrag werden die folgenden Aspekte der CrF erläutert: ● Erscheinungsbild ● Epidemiologie ● Ätiologie und Pathogenese ● Diagnostik und Differenzialdiagnostik sowie ● medikamentöse und nichtmedikamentöse Interventionsmöglichkeiten der Tumor-assoziierten Fatigue. Methodische Vorgehensweise Die Arbeit basiert auf einer selektiven Literatursuche (Cochrane Library, Embase, Medline) und bezieht Leitlinien des National Comprehensive Cancer Network (NCCN, [2]), der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM, [3]) und ein Konsensusstatement der European Association for Palliative Care (EAPC, [4]) ein. Kennzeichen der Tumor-assoziierten Fatigue Die häufigsten Beschwerden sind Müdigkeit, Kraftlosigkeit, Erschöpfung und verminderte Leistungsfähigkeit. Deutsche Fatigue Gesellschaft e.V., Köln: PD Dr. med. Rüffer Klinik für Tumorbiologie, Abteilung Psychoonkologie, Universitätsklinikum Freiburg: Prof. Dr. phil. Weis Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 9 | 2. März 2012 161 MEDIZIN KASTEN 1 Merkmale der Tumor-assoziierten Fatigue ● Durch CrF kommt ein Teufelskreis aus geringer Leistungsfähigkeit, Inaktivität, Vermeidung von Anstrengungen, fehlender Regeneration, Hilflosigkeit und depressiver Stimmung in Gang. ● Je stärker die Beschwerden während der Tumortherapie sind, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie auch nach der Behandlung weiter bestehen. ● Folgende Symptome sind Risikofaktoren für CrF – – – – Schmerz Übelkeit vorbestehende depressive Störungen andere psychische Störungen und Belastungen Erscheinungsbild Die Symptomatik der Tumor-assoziierten Fatigue ist vielschichtig und reicht von Gefühlen der Abgeschlagenheit und mangelnden Energie über Antriebs- und Interesselosigkeit bis zu Konzentrations- und Gedächtnisstörungen. Die empfundenen Störungen und Einschränkungen werden von den Betroffenen sehr unterschiedlich beschrieben und ausgedrückt. Qualitative Studien zeigen, wie individuell die Beschwerdebilder sind und dass kaum eines dem anderen gleicht (5, e1). Typischerweise stehen die Beschwerden in keinem rechten Verhältnis zu vorangehenden Aktivitäten und nach Erholungsphasen oder Schlaf tritt, im Gegensatz zur normalen Müdigkeit und Erschöpfung, häufig keine oder nur geringe Besserung ein (6). Viele Betroffene leiden zusätzlich unter Schmerzen, Schlafstörungen und psychischer Belastung durch Angst und Depression (7–9) (Kasten 1). Von allen Symptomen und Beschwerden, unter denen Krebspatientinnen und -patienten leiden, wie Schmerzen, Schlafstörungen, Appetitlosigkeit und Übelkeit, werden die der CrF als die am stärksten belastenden empfunden (e2, e3). CrF führt zu verminderter Lebensqualität und schränkt die Leistungsfähigkeit vieler Betroffener deutlich ein (10, e3, e4). In zahlreichen prospektiven Studien waren Symptome der CrF mit kürzeren Überlebenszeiten und erhöhter Sterblichkeit verbunden (e5, e6). CrF kann zu jedem Risikofaktoren für Tumor-assoziierte Fatigue sind – Schmerz – Übelkeit – vorbestehende depressive Störung – andere psychische Störungen und Belastungen 162 Zeitpunkt der Erkrankung auftreten, als frühes Zeichen bereits vor der Diagnose, während der Behandlung, lange nach deren Abschluss oder bei rezidivierender beziehungsweise progredienter Erkrankung. Die Symptome der CrF können zeitlich begrenzt sein oder längere Zeit persistieren, in einzelnen Fällen noch Jahre nach Abschluss der Tumortherapie (e7). Je stärker dabei die Beschwerden bereits während der Behandlung sind (Chemo-/Strahlentherapie), umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass diese auch nach der Therapie wieder auftreten oder weiter bestehen (e8). Auswirkungen Je nach Verlauf und Ausprägung reichen die Auswirkungen der CrF von vorübergehender Unpässlichkeit über unzureichende Alltagsbewältigung mit sozialem Rückzug (e9) bis zu Berufs- und Erwerbsunfähigkeit mit persönlichen finanziellen und volkswirtschaftlichen Belastungen (e10, e11). Hiervon sind nicht nur die Patienten allein, sondern auch ihr soziales Umfeld betroffen (e12). Viele Untersuchungen zeigen, dass Beschwerden und Zeichen der CrF kaum systematisch erfragt werden. Dadurch nehmen Behandlungsteams das Ausmaß der Belastungen und Einschränkungen durch CrF nicht ausreichend wahr und unterschätzen die Behandlungsbedürftigkeit (11, 12). Gründe für eine unzureichende Kommunikation über CrF finden sich sowohl auf Seiten der Betroffenen als auch bei den Behandlern. So sprechen Patienten die Beschwerden nicht an, weil sie nicht als klagsam erscheinen möchten oder sie diese als „zur Krankheit und Therapie gehörend“ betrachten. Auch befürchten sie, dass die Symptome einen Rückfall der Erkrankung bedeuten könnten oder dass die Therapie verzögert werden könnte (e13, e14). Auf Seiten des Behandlungsteams sind mangelnde Zeit und fehlende Kenntnisse zur Diagnostik und zu Behandlungsmöglichkeiten wichtige Hinderungsgründe für eine angemessene Kommunikation (11). Nicht zuletzt führen Vergleiche der Behandler und des sozialen Umfelds mit der (jeweils eigenen) Alltagsmüdigkeit dazu, dass die Beschwerden der Betroffenen relativiert und nicht ausreichend ernst genommen werden (e15, e16). Prävalenz Bei der Interpretation epidemiologischer Zahlen zur Tumor-assoziierten Fatigue (CrF) ist zu bedenken, dass CrF zwar durch eine charakteristische Gruppe von Symptomen gekennzeichnet ist, aber keine nosologische Einheit darstellt. In epidemiologischen Studien Teufelskreis Je stärker die Beschwerden bereits während der Behandlung sind (Chemo-/Strahlentherapie), umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass diese auch nach der Behandlung weiter bestehen. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 9 | 2. März 2012 MEDIZIN wird daher die Häufigkeit der CrF mit Hilfe von Selbsteinschätzungsfragebögen untersucht. Als Goldstandard gelten dabei Fragebögen, mit denen die verschiedenen Dimensionen der CrF (somatisch, affektiv und kognitiv) erfasst werden (zum Beispiel mit dem Multidimensional Fatigue Inventory [MFI]) (e17). Da allerdings sehr unterschiedliche Fragebögen eingesetzt werden und die Festlegungen, ab welcher Ausprägung die angegebenen Beschwerden als CrF betrachtet werden, nicht einheitlich sind, schwanken die Ergebnisse zur Prävalenz zum Teil deutlich. In einer aktuellen Längsschnittuntersuchung einer repräsentativen Stichprobe in Deutschland zur CrF wiesen 32 % der Krebspatienten bereits bei stationärer Aufnahme, 40 % bei Entlassung und 36 % ein halbes Jahr darauf deutlich stärkere Müdigkeits- und Erschöpfungssymptome auf als eine gesunde Vergleichsgruppe (gemessen mit MFI, Subskala „generelle Fatigue“) (13). In einer weiteren Untersuchung fanden Kuhnt et al. zwei Jahre nach Abschluss der Erstbehandlung noch bei 48 % der Patienten Zeichen und Beschwerden der CrF, die bei 12 % sehr stark ausgeprägt waren (e18). Diese Häufigkeiten sind mit Ergebnissen aus internationalen Studien vergleichbar (e19–e21). GRAFIK 1 Arzneimittelwirkungen psychische Belastung Depression Angst Anpassungsstörung Belastungsreaktion Schlafstörungen Insomnie Hypersomnie obstruktive Schlafapnoe Restless-legsSyndrom Narkolepsie Schmerz Tumor-assoziierte Fatigue Ernährungsstörungen Malnutrition Anorexie/Kachexie Dehydrierung/Elektrolytentgleisungen Anämie verminderte körperliche Leistungsfähigkeit reduzierte Fitness Bewegungsmangel Myopathie/Sarkopenie Begleiterkrankungen Infektionen kardio-/respiratorische Störungen renale, hepatische, endokrine, neurologische Störungen paraneoplastische Syndrome Einflussfaktoren und behandelbare Ursachen der CrF (nach [e81]) (aus: Mortimer JE, et al.: Studying cancer-related fatigue: Report of the NCCN Scientific Research Committee. J Natl Compr Canc Netw 2010; 8: 1331–9; Reprinted with permission from JNCCN—Journal of the National Comprehensive Cancer Network.). Ätiologie und Pathogenese Alle Erklärungsmodelle zur Ursache und Entstehung von Müdigkeits- und Erschöpfungssyndromen gehen von komplexen und multikausalen Vorgängen aus. Bei der CrF können diese durch den Tumor bedingt oder Folge der Therapie sein, aber auch Ausdruck einer genetischen Disposition, begleitender somatischer oder psychischer Erkrankungen, wie auch verhaltens- oder umweltbedingter Faktoren sein (14, 15). Damit ergibt sich eine breite Palette möglicher Ursachen und Einflussfaktoren somatischer, affektiver, kognitiver und psychosozialer Art, die zu der gemeinsamen Endstrecke Tumor-assoziierte Fatigue führen und beim einzelnen Patienten häufig nicht voneinander getrennt werden können. Als zugrunde liegende pathophysiologische Faktoren werden diskutiert: ● Dysregulation inflammatorischer Zytokine (e22–e25) ● Störung hypothalamischer Regelkreise (e26–e28), ● Veränderungen im serotoninergen System des ZNS (e29, e30) ● Störung der zirkadianen Melatoninsekretion und des Schlaf-Wach-Rhythmus (e31–e33) sowie Entsprechend der Leitlinie des NCCN sollte bei allen Patienten während der Behandlung und in der Nachsorge in regelmäßigen Abständen gezielt nach Müdigkeitsund Erschöpfungssymptomen gefragt werden (2). Hierfür wird empfohlen, mit Hilfe einer visuellen Analogskala die Intensität der Beschwerden in der vorangegangenen Woche zu ermitteln (0 = nicht müde, 10 = stärkste Müdigkeit). Eine Intensität von ≥ 4 wird dabei als Schwellenwert für weitere Diagnostik betrachtet. Weiterhin wird empfohlen, mithilfe visueller Analogskalen Mögliche pathophysiologische Faktoren • Dysregulation inflammatorischer Zytokine • Störung hypothalamischer Regelkreise • Veränderungen im serotoninergen System • Störung der zirkadianen Melatoninsekretion • Genpolymorphismen für Regulationsproteine Diagnostik Entsprechend der Leitlinie des National Comprehensive Cancer Network sollte bei allen Patienten während der Behandlung und in der Nachsorge in regelmäßigen Abständen gezielt nach Müdigkeitsund Erschöpfungssymptomen gefragt werden. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 9 | 2. März 2012 ● Genpolymorphismen für Regulationsproteine der oxidativen Phosphorylierung, der Signaltransduktion in B-Zellen, der Expression proinflammatorischer Zytokine und des Katecholaminstoffwechsels (e34–e37). Bei der häufig stark verminderten körperlichen Leistungsfähigkeit werden als Ursachen vornehmlich Veränderungen in kortikalen und spinalen Zentren der Sensomotorik (e38) wie auch solche des muskulären Erregungs- und Energiestoffwechsels beschrieben (e39). Diagnostik 163 MEDIZIN GRAFIK 2 Sceening Anamnese $.3; ''& 67 Untersuchung :3. # Themen der Anamnese !"!# (vor oder nach der Tumordiagnose) $%&'*# +. 2..3 .'.$3#!#& $3#!#!% '& 3452. # 679 !.. 55 :3.$;<& .=!>. +!%>+!?%5<. 3 +@ 3##4# 5# ". $37'3##5 .. 6!2!3#+.! #657.!' ! #!*67C& Grundlegende und vertiefende Diagnostik KASTEN 2 2-Fragen-Test zur Anamnese einer depressiven Erkrankung Tumor-assoziierte Fatigue kann sowohl Ausdruck einer (vorbestehenden) Depression sein, als auch depressive Störungen nach sich ziehen 2-Fragen-Test zur Anamnese einer depressiven Erkrankung: ● „Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos?“ ● „Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?“ 2-Fragen-Test zur Anamnese einer depressiven Erkrankung Tumor-assoziierte Fatigue kann Ausdruck einer vorbestehenden Depression sein. Daher sollte der 2-Fragen-Test Bestandteil der Diagnostik sein. 164 zu erfragen, wie stark sich die CrF auf verschiedene Lebensbereiche auswirkt. Hier bedeuten Werte von ≥ 5 eine starke und ernst zu nehmende Beeinträchtigung sozialer Funktionen der Betroffenen (e40). Wenn Beschwerden und Zeichen der CrF vorliegen, trifft die weitergehende Diagnostik auf folgende Schwierigkeiten: ● Die Symptomatik der CrF ist unspezifisch, weil sie auch Ausdruck für andere Erkrankungen oder Funktionsstörungen sein kann. ● Die selbsteingeschätzten Beschwerden und Belastungen der Betroffenen definieren das Krankheitsbild. ● Die Betroffenen sehen trotz schwerer Belastung häufig nicht krank aus. ● Die Art und Ausprägung der Beschwerden schwanken von Patient zu Patient und können sich im Laufe der Zeit verändern. ● Es gibt keine verlässlichen Labor- oder Funktionstests für CrF. Die Komplexität dieser Situation erfordert ein differenziertes Vorgehen, dessen Hauptziel es ist, behandelbare Ursachen und Einflussfaktoren zu identifizieren (Grafik 1). Die zentrale Rolle in der diagnostischen Vorgehensweise nimmt das anamnestische Gespräch ein. In diesem sollten genau die Art, Ausprägung und der zeitliche Verlauf der Beschwerden erfragt werden und auf mögliche Zusammenhänge mit vegetativen Funktionen geachtet werden wie: ● Schlafverhalten ● soziale und umweltbedingte Faktoren ● Medikationen einschließlich Selbstmedikationen ● Gebrauch von Genuss- und Rauschmitteln ● Vorgeschichte ● körperliche Aktivität. Des Weiteren sollte erfragt werden, ob die Symptome als neuartig beziehungsweise ungewohnt erlebt werden. Zusammen mit der körperlichen Untersuchung können hierdurch Hinweise für mögliche Ursachen oder beeinflussende Faktoren identifiziert werden (3) (Grafik 2). Lassen sich durch Anamnese, körperlichen Befund und orientierende Basislaboruntersuchung keine möglicherweise zugrundeliegenden Funktionsstörungen eingrenzen, sind weiterführende Labor- und apparative Untersuchungen häufig auch wenig ergiebig. Nach den Leitlinien der DEGAM sind diese daher nur bei eindeutigen Auffälligkeiten in der bis dahin durchgeführten Diagnostik indiziert (3). Anamnestisches Gespräch Im anamnestischen Gespräch sollten genau die Art, Ausprägung und der zeitliche Verlauf der Beschwerden erfragt werden und auf mögliche Zusammenhänge mit vegetativen Funktionen geachtet werden. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 9 | 2. März 2012 MEDIZIN GRAFIK 3 Tumor-assoziierte Fatigue (alle Situationen der Tumorerkrankung) kausal symptomatisch Anämie ESA, Transfusion nicht medikamentös Depression Antidepressiva Psychotherapie Malnutrition/ Exsikkose Ernährung verbessern, Anabolika, Hydration Hypothyreose Hypogonadismus Hormone substituieren Imbalance im Elektrolythaushalt Substitution Bisphosphonate Infektionen/Fieber Antiinfektiva, Antipyretika weitere Komorbiditäten angemessen behandeln unerwünschte Arzneimittelwirkungen Dosisreduktion/ Umstellung erwägen Schlafstörungen Schlafhygiene, Sedativa Tumorerkrankungen nach Leitlinien therapieren Nebenwirkung der Tumortherapie gegebenenfalls ändern (falls kein Wirkungsverlust) körperliches Training Psychoedukation/ Beratung Aktivitäts- und Energiesparmanagement Kräfte einteilen, Entspannung, Genuss (kognitive) Verhaltenstherapie adäquatere Bewertung und bessere Akzeptanz der eigenen Situation medikamentös Phytopharmaka P. Ginseng, Guaraná Kortikosteroide Prednisolon 1–2 Wochen (vor allem in fortgeschrittener Palliativsituation) „Off-label“ (Stimulanzien/TRH) Methylphenidat, Modafinil, TRH Therapiealgorithmus (modifiziert nach Radbruch et al [4]); TRH, Thyrotropin-releasing hormone; ESA, Erythropoiesis stimulating agent (aus: Radbruch L, et al.: Fatigue in palliative care patients—an EAPC approach. Palliat Med 2008; 22: 13–32; Mit freundlicher Genehmigung SAGE Publications) Eine häufige und wichtige Aufgabe bei der Differenzialdiagnose der CrF ist es, den Zusammenhang mit depressiven Störungen zu klären. In nahezu allen Untersuchungen sind Müdigkeits- und Erschöpfungssymptome mit solchen der Depressivität korreliert (8), was nicht verwundert, weil Ermüdbarkeit und Antriebsmangel zu den Hauptsymptomen depressiver Störungen zählen. Nach den Ergebnissen zweier Studien liegt allerdings nur bei etwa einem Drittel der Betroffenen mit ausgeprägter CrF gleichzeitig eine depressive Störung im Sinne einer „Major Depression“ (DSM-IV) vor (e41, e42). Für die rasche und sensitive Erkennung einer depressiven Störung als mögliche Ursache einer CrF empfiehlt sich in der Praxis der „2-Fragen-Test“ (e43). Wenn beide Fragen mit „Ja“ beantwortet werden, liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine depressive Störung vor, die weitergehender Fachdiagnostik bedarf (Kasten 2). Differenzialdiagnose Es muss geklärt werden, ob ein Zusammenhang mit einer depressiven Störung besteht. Klassifizierung Die symptomatischen Ursachen können medikamentös oder/auch nichtmedikamentös behandelt werden. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 9 | 2. März 2012 165 MEDIZIN TABELLE 1 Nichtmedikamentöse Behandlungen der CrF mit Evidenz aus systematischen Übersichtsarbeiten (SR), Metaanalysen (MA) oder randomisierten kontrollierten Studien (RCT) Intervention inhaltliche Gestaltung Evidenz Sport/Bewegung mehrmals wöchentliches Ausdauer- und Krafttraining bei moderater Belastungsintensität, je 30–45 min., langsame Steigerung der Intensität, individuelle Anpassung der Übungen, fachkundige Anleitung wünschenswert (bei Krafttraining erforderlich) SR/MA: (e70–e72) Psychoedukation kognitive gezielte Beratung/Information über CrF, Entlastung der Patienten, IdentifikatiVerhaltenstherapie on adaptiver und maladaptiver Einstellungen, Abbau von Ängsten, Hilfen beim Umgang mit Stress und erlebten Belastungen, Förderung aktiver problemzentrierter Verarbeitungsstrategien, Erlernen von Kontrollmöglichkeiten SR/MA: (e71, e75, e76) Aktivitäts- und Energiemanagement Einteilen von Kräften, Aufgabenplanung, Einlegen von Pausen und Ruhephasen, Maßnahmen zur Gesundheitsförderung SR/MA: (e76) Entspannungstechniken, Achtsamkeit progressive Muskelrelaxation, achtsamkeitbasierte Stressreduktion (MBSR) RCT: (e78, e79) Die Erfahrung im Umgang mit CrF-Patienten zeigt, dass bei vielen keine eindeutige psychosoziale oder somatische Ursache identifiziert werden kann. Dies darf aber nicht dazu führen, dass die Beschwerden von Behandlerseite als nicht „legitim“ abgetan werden. Vielmehr ist es gerade in diesen Situationen wichtig, die Symptome und Belastungen ernst zu nehmen und Gesprächs- und Handlungsbereitschaft zu signalisieren. Oft können Folgekontakte noch nach einigen Wochen oder Monaten zur diagnostischen Klärung beitragen (3). Therapie Die Behandlung der CrF muss in den meisten Fällen ohne eindeutig diagnostizierte Ursache, aber in der Kenntnis möglicher Einflussfaktoren geplant werden (Grafik 3). Sie sollte frühzeitig beginnen, um einer möglichen Chronifizierung entgegenzuwirken (e8). Die Behandlung verknüpft verschiedene Behandlungsansätze miteinander und orientiert sich dabei an der individuellen Ausprägung der körperlichen, psychischen und kognitiven Beschwerden, dem Ausmaß der funktionellen Beeinträchtigung, den Vorstellungen der Betroffenen und bezieht das soziale Umfeld der Betroffenen in die Planung der Behandlung ein (e44). Die zentralen Ziele der Behandlung sind: ● verstärkende Faktoren der CrF zu mindern ● individuelle Hilfen für den Umgang mit den Beschwerden und Belastungen zu geben Therapiestrategien Die Therapie sollte frühzeitig beginnen, um einer möglichen Chronifizierung entgegen zu wirken. 166 RCT: (e73, e74) RCT: (e47, e77) RCT: (e48, e49) ● vorhandene Kräfte und Ressourcen zu aktivieren und ● sich gemeinsam um eine, der Vielschichtigkeiten der Situation angemessene, biopsychosoziale Sicht zu bemühen. Als erster Schritt sollten die Betroffenen eingehend über CrF informiert und beraten werden. Viele Patienten wissen nicht, dass es CrF gibt und verstehen – gerade wenn sie von ihrer Krebserkrankung geheilt sind – nicht, warum sie so erschöpft sind. Zudem erleben sie vielfach Unverständnis für ihre Situation aus ihrem sozialen Umfeld. Bereits das Wissen, dass die Beschwerden „einen Namen haben“ und dass es Möglichkeiten der Behandlung gibt, kann sehr entlastend wirken (e45). Es ist in diesem Zusammenhang auch von Bedeutung, die Patienten darauf hinzuweisen, dass CrF nicht gleichbedeutend mit einer schlechten Prognose sein muss (e46). Ängste können auf diese Weise abgebaut beziehungsweise verhindert werden, wenn die Aufklärung bereits präventiv vor Beginn der Tumortherapie erfolgt (e8). Alle nachfolgenden Anregungen zu medikamentösen und nichtmedikamentösen Behandlungen der CrF stammen aus randomisierten kontrollierten Studien, deren Zusammenfassungen in Übersichtsarbeiten oder aus Metaanalysen (entsprechend einem Evidenzlevel 1–2 nach Oxford Center Evidence Based Medicine). Die zentralen Ziele der Behandlung sind • verstärkende Faktoren der CrF mindern • Hilfen für den Umgang mit den Beschwerden und Belastungen geben • vorhandene Kräfte und Ressourcen aktivieren • sich um biopsychosoziale Sicht bemühen Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 9 | 2. März 2012 MEDIZIN Nichtmedikamentöse Behandlungsmöglichkeiten Nicht-pharmakologische Interventionen bieten viele Möglichkeiten, Beschwerden und Belastungen der CrF zu mindern. Die Ergebnisse zweier aktueller Metaanalysen und zahlreicher randomisierter kontrollierter Studien erlauben hierfür die Empfehlung spezifischer psychosozialer Interventionen und spezieller Formen körperlichen Trainings (16, 17). Psychosoziale Interventionen – Zur Verringerung der CrF können vor allem kognitiv-verhaltensbezogene Therapieansätze (16, 17, e47), Psychoedukation beziehungsweise gezielte, themenbezogene Beratung (16, 17) sowie Energiespar- und Aktivitätsmanagement und Methoden zur Stärkung und Förderung der Regeneration (17, e48, e49) eingesetzt werden (Tabelle 1). Während die Durchführung von (kognitiven) Verhaltenstherapien und achtsamkeitbasierter Stressreduktion (MBSR) in die Hand speziell dafür ausgebildeter Fachkräfte gehört, können die übrigen Interventionen – vorbehaltlich der räumlichen und personellen Voraussetzungen – in den Praxisalltag integriert werden. Bei der Anleitung zum Aktivitäts- und Energiesparmanagement sollen die Betroffenen lernen, mit ihren Kräften hauszuhalten, beispielsweise nur wichtige Aufgaben selber zu erledigen, rechtzeitig Ruhepausen einzulegen und Zeiten für angenehme Aktivitäten (wie Kinobesuche, sich mit Freunden treffen, Musikhören etc.) einzuplanen. Psychoedukative Interventionen und themenzentrierte Beratung sind wichtige Elemente eines supportiven Behandlungskonzeptes. Als besonders geeignet haben sich gezielte kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze erwiesen (17, e47). Bei diesen ist das Ziel, die Zusammenhänge zwischen körperlichen Beschwerden, ihrer Bewertung (beispielsweise „unangenehm“ versus „katastrophal“), daraus resultierender emotionaler Befindlichkeit (beispielsweise „Sorge“ versus „Verzweiflung“) und Verhaltensweisen deutlich zu machen. Die Betroffenen sollen erkennen, dass durch eine angemessene Bewertung der Situation die Lebensqualität positiv beeinflusst werden kann. Mit kognitiven Verhaltenstherapien und MBSR lassen sich auch die mit CrF häufig einhergehenden Hyper- und Insomnien beeinflussen (2). Darüber hinaus werden auch Hilfestellungen für die Verarbeitung der Krankheit und deren Behandlungs- Arzt-Patienten-Beziehung Psychoedukative Interventionen und themenzentrierte Beratung sind wichtige Elemente eines supportiven Behandlungskonzeptes. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 9 | 2. März 2012 KASTEN 3 Kontraindikationen für Sport bei Tumorpatienten*1 ● Absolute Kontraindikationen – akute Erkrankungen – akute Schübe beziehungsweise Dekompensation bei chronischen Erkrankungen – Fieber > 38 Grad – Schmerzen – unzureichend eingestellter Blutdruck bei Hypertonie ● Relative Kontraindikationen – Anämie < 8 g/dL – Thrombopenie und Gerinnungsstörungen – Knochenmetastasen – Komorbiditäten wie koronare Herzkrankheit, pAVK, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Arthrose – Gabe von Zytostatika am Tag des Sports – mediastinale/kardiale Bestrahlung – grippeähnliche Beschwerden bei Immuntherapien – Epilepsie *1 modifiziert nach (22, e80), pAVK, periphere arterielle Verschlusskrankheit folgen sowie für den Umgang mit psychischem Dysstress durch Angst, Stimmungsschwankungen etc. vermittelt. Körperliches Training – Ausdauer- und Krafttrainingsprogramme beugen dem Teufelskreis aus Bewegungsmangel, Verlust an Kondition und rascher Erschöpfung vor und können allen Patienten mit CrF empfohlen werden (18, e50), solange keine Kontraindikationen bestehen (Kasten 3). Die Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention und die Deutsche Krebsgesellschaft haben Richtlinien für die Gestaltung von Trainings- und Sportprogrammen für Tumorpatienten veröffentlicht (19). Idealerweise findet ein medizinisches Aufbautraining mehrmals pro Woche statt, mit täglichen Übungen zur Ausdauer und zweimal wöchentlichen Kraft- Körperliches Training Ausdauer- und Krafttrainingsprogramme beugen dem Teufelskreis aus Bewegungsmangel, Verlust an Kondition und rascher Erschöpfung vor und können allen Patienten mit CrF empfohlen werden. 167 MEDIZIN trainingseinheiten. Die Übungen sollten sich jeweils über 30–45 Minuten pro Trainingseinheit erstrecken (20) (Kasten 4). Der Umsetzung eines solchen Idealplans für ein (lebenslanges) körperliches Training stehen aus Patientensicht zahlreiche Hinderungsgründe wie körperliche Einschränkungen, fehlendes Interesse oder vermeintlicher Mangel an Gelegenheiten entgegen (e51). Diese Hinderungsgründe gilt es, durch das fachkundige Gespräch aufzuspüren und durch gezielte Beratung oder kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze zu überwinden, so dass das körperliche Training regelmäßiger Teil der Alltagsaktivitäten wird. Dabei hilft es, die Neigungen der Patienten bezüglich der verschiedenen Sportarten zu berücksichtigen sowie Intensität und Dauer der Trainingseinheiten an die Möglichkeiten der Patienten und die jeweilige Krankheitssituation anzupassen und über vier bis sechs Wochen langsam zu steigern (21). Die Belastungsintensität in der Endstufe sollte 70–80 % der maximalen Belastbarkeit (maximaler Puls beziehungsweise maximale Kraft) nicht überschreiten. Während Krafttraining möglichst in Einrichtungen mit physiotherapeutischer oder ärztlicher Betreuung stattfinden sollte, kann die Durchführung eines moderaten Ausdauertrainings auch im Praxisalltag angeleitet werden. Für ein effektives Training sollte die Intensität bei einem Puls von 70–80 % der maximalen Herzfrequenz liegen. Ein Leitsatz hierfür ist: „laufen ohne zu schnaufen“ (22). Medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten Zur Behandlung der CrF werden Medikamente mit sehr unterschiedlichen Wirkprinzipien, zum Beispiel psychostimulierende Medikamente, Phytotherapeutika, Wachstumsfaktoren, Kortikosteroide und Antidepressiva eingesetzt. Interventionsstudien mit Antidepressiva haben bislang keine Verbesserung der CrF gezeigt (e52). Daher stellen Antidepressiva nur bei klarer Abgrenzung beziehungsweise Diagnose einer depressiven Störung eine Behandlungsmöglichkeit dar. Im Folgenden wird nur auf Therapien Bezug genommen, die in randomisierten kontrollierten Studien auf Wirksamkeit und Sicherheit untersucht wurden (entsprechend Evidenzlevel 1–2 nach Oxford Center Evidence Based Medicine) (Tabelle 2). Hämatopoetische Wachstumsfaktoren – Mit der Gabe hämatopoetischer Wachstumsfaktoren (Erythropoiesis Stimulating Agents [ESA]) kann CrF bei anämischen Patienten während der Chemotherapie gemindert werden (e53). Der zu erwartende Behandlungseffekt ist auf nur wenige Patienten begrenzt, weil die Mehrzahl der Betroffenen mit CrF keine Anämie hat (e52, e54, e55). Da die Ergebnisse einer Metaanalyse individueller Patientendaten eine Zunahme der Sterblichkeit nahelegen, wenn ESA während der Chemotherapie gegeben werden, und ESA die Häufigkeit thrombotischer und thromboembolischer Ereignisse erhöhen (e56), ist eine kritische Abwägung des Nutzens und der Risiken einer Therapie der CrF mit ESA unbedingt erforderlich (e57). Psychostimulierende Medikamente – Die Psychostimulanzien Methylphenidat (MP) und Modafinil (MF) können CrF verringern (23–25). Der Einsatz beider Medikamente ist in Deutschland allerdings zurzeit nur „Off-label“ oder innerhalb von Studien möglich. Sie können insbesondere bei Patienten mit schwerer CrF, bei denen andere Behandlungen nicht zu befriedigendem Erfolg führen, hilfreich sein. Allerdings müssen Gegenanzeigen, wie zum Beispiel schlecht eingestellte arterielle Hypertonie, symptomatische koronare Herzkreislauferkrankungen, Arrhythmien oder Krampfleiden bei Methylphenidat oder Psychosen und schwere affektive Störungen bei Modafinil beachtet werden. Methylphenidat reduzierte mäßig bis schwere CrF signifikant besser als Placebo bei Patienten mit fortgeschrittenen Prostatakarzinomen (e58) und gynäkologischen Tumoren (e59) (Tabelle 2). Nach den Ergebnissen einer retrospektiven Untersuchung Medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten Zur Behandlung der CrF werden Medikamente mit sehr unterschiedlichen Wirkprinzipien, zum Beispiel psychostimulierende Medikamente, Phytotherapeutika, Wachstumsfaktoren und Kortikosteroide eingesetzt. Psychostimulierende Medikamente Die Psychostimulanzien Methylphenidat und Modafinil können insbesondere bei Patienten mit schwerer CrF, bei denen andere Behandlungen nicht zu befriedigendem Erfolg führen, hilfreich sein. KASTEN 4 Berechnung der maximalen Herzfrequenz nach Lagerstrøm (nach [15]) ● in der Akutklinik: 180 minus Lebensalter ● in der Rehabilitationsphase bei kraftorientierten Ausdauersportarten wie Radfahren, Rudern: 220 minus Lebensalter ● in der Rehabilitationsphase bei nicht kraftorientierten Ausdauersportarten wie Schwimmen, Joggen: 220 minus 2/3 des Lebensalters Diese Formeln sind als Richtlinien zu verstehen. Die Betroffenen dürfen nicht überfordert werden! 168 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 9 | 2. März 2012 MEDIZIN TABELLE 2 Randomisiert kontrollierte, doppelt verblindete medikamentöse Interventionsstudien mit CrF als primärem Endpunkt und nachgewiesener Wirkung Studie Design Patienten Intervention Wirkung auf CrF (Hauptzielparameter) Roth 2010 (e58) zweiarmig, parallel, placebokontrolliert 68, fortgeschrittenes Prostatakarzinom Methylphenidat, Beginn mit 1 × 5 mg/d oral, Dosissteigerung alle 2–3 Tage um 5 mg/d möglich, Höchstdosis 2 × 15 mg/d Besserung nach 6 Wochen Behandlung (BFI) Lower 2009 (e59) zweiarmig, parallel, placebokontrolliert 152, vorwiegend Mammaund Ovarialkarzinom, alle Stadien D-MP, Beginn mit 2 × 5 mg/d oral, Dosissteigerung wöchentlich möglich, Höchstdosis 50 mg/d Besserung nach 8 Wochen Behandlung (FACIT-F) Jean-Pierre 2010 (e61) zweiarmig, parallel, placebokontrolliert 867, verschiedene Tumorerkrankungen, alle Stadien, während Chemotherapie Modafinil, 1 × 100 mg/d oral, nach 3 Tagen 200 mg/d, Höchstdosis 400 mg/d Besserung nach 8–12 Wochen Behandlung nur in der Gruppe mit schwerer CrF (BFI) Younus 2003 (e66) zweiarmig, parallel, placebokontrolliert 20, verschiedene Tumorerkrankungen, verschiedene Stadien, während Chemotherapie Panax ginseng, oral, Dosierung nicht angegeben, tägliche Einnahme Besserung nach 9–12 Wochen Behandlung (BFI) Barton 2010 (e65) vierarmig, parallel, placebokontrolliert 290, verschiedene Tumorerkrankungen, alle Stadien, während Chemotherapie Panax quinquefolius, 750–2 000 mg/d oral Besserung nach 4 und 8 Wochen in den Gruppen mit 1 000 und 2 000 mg/d (BFI) Campos 2011 (e68) zweiarmig, parallel, placebokontrolliert 75, Mammakarzinom, alle Stadien, während Chemotherapie Guarana, 2 × 50 mg/d, oral Besserung nach 3 und 7 Wochen Behandlung (FACIT-F) Kamath 2011 (e63) zweiarmig, crossover, placebokontrolliert 9, verschiedene Tumorerkrankungen und Stadien TRH, 1 × 0,5 mg/Woche i.v., dann 1 × 1,5 mg/Woche i.v. Besserung 3, 7 und 24 h und bis zu 1 Woche nach TRH-Gabe (VAS) D-MP, Dextromethylphenidat; BFI, brief fatigue inventory; FACIT-F, functional assessment of chronic illness therapy-fatigue; VAS, visuelle Analogskala; TRH, Thyrotropin-releasing hormon von Studiendaten scheint die Wirksamkeit besser zu sein bei stark ausgeprägter CrF, bei Eintritt der Wirkung innerhalb der ersten Behandlungstage und bei Verwendung der D-(+)-Form von Methylphenidat (e60). Nach den Ergebnissen einer aktuellen Studie ist die Wirksamkeit von Modafinil auf schwere Ausprägungen der CrF begrenzt (e61) (Tabelle 2). Die European Medicine Agency (EMA) hat jedoch im vergangenen Jahr den Einsatz von Modafinil wegen des Auftretens schwerer psychiatrischer Symptome und kutaner Reaktionen (Erythema multiforme/StevenJohnson Syndrom) auf die Therapie von Erwachsenen mit exzessiver Schläfrigkeit begrenzt. Kortikosteroide – Kortikosteroide können in palliativmedizinischen Behandlungssituationen kurzfristige CrF-mindernde und aktivitätssteigernde Wirkungen haben (e62). Daher empfehlen das National Comprehensive Cancer Network (NCCN) und die European Association for Palliative Care (EAPC), in diesen Behandlungssituationen Kortikosteroide in Erwägung zu ziehen, allerdings nur für eine begrenzte Zeit, da ein längerdauernder Einsatz durch steroidinduzierte Myopathien CrF verschlechtern kann (2, 4). Thyreoliberin – Ergebnisse einer ersten randomisierten Studie legen nahe, dass die intravenöse Gabe von Thyreoliberin (Thyrotropin-releasing Hormon, Thyreoliberin Ergebnisse einer ersten randomisierten Studie legen nahe, dass die intravenöse Gabe von Thyreoliberin (Thyrotropin-releasing Hormon, [TRH]) eine sichere und wirksame Behandlungsmöglichkeit der CrF sein könnte. Ginseng Studienergebnisse lassen die vorläufige Schlussfolgerung zu, dass sowohl Panax quinquefolius als auch P. ginseng CrF wirksam mindern können. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 9 | 2. März 2012 169 MEDIZIN [TRH]) eine sichere und wirksame Behandlungsmöglichkeit der CrF sein könnte (e63). TRH führte in dieser Studie zu einer wenige Stunden nach der Behandlung einsetzenden und mehrere Tage anhaltenden Besserung der Erschöpfungssymptomatik (Tabelle 2). In Deutschland sind TRH-Präparate allerdings nicht für therapeutische, sondern nur für diagnostische Zwecke zugelassen. Phytotherapeutika – Ginseng gilt als traditionelles Mittel gegen Erschöpfungszustände aller Art (e64). Untersucht wurde amerikanischer Ginseng, Panax quinquefolius (e65) und asiatischer Ginseng, Panax ginseng C.A. Meyer (e66). Die Ergebnisse der Studien lassen die vorläufige Schlussfolgerung zu, dass sowohl P. quinquefolius als auch P. ginseng CrF wirksam mindern können (Tabelle 2). In Deutschland sind Präparate aus Panax ginseng als Medikamente gegen Erschöpfungszustände zugelassen (e67). Für die Wirksamkeit von Guarana (Paullinia cupana) gibt es erste Hinweise aus einer randomisierten Studie, in der Guarana bei Brustkrebspatientinnen CrF während der Chemotherapie verbesserte (e68) (Tabelle 2). Der Hauptwirkstoff von Guarana ist Koffein und die in der genannten Studie eingesetzte Menge Guarana enthält etwa soviel Koffein, wie zwei Tassen starken Kaffees, es soll allerdings langsamer freigesetzt werden, als Koffein aus Kaffee (e69). Interessenkonflikt Prof. Weis erhielt Honorare für Vorträge bei pharmagesponserten Symposien von Novartis, Roche, Astra Zeneca und Ipsen PD Rüffer hat Aktien von Sanofi Aventis und nimmt Beratertätigkeiten für Hexal war. PD Dimeo erhielt Erstattung für Reise- und Übernachtungskosten von Chugai und Amgen. Des Weiteren erhielt er Honorare für Vorträge von Pfizer, Amgen und Chugai. Für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben erhielt er Gelder von Pfizer. Dr. Horneber erhielt Vortragshonorare von Novartis Dr. Fischer erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht. Manuskriptdaten eingereicht: 13. 9. 2011, revidierte Fassung angenommen: 5. 12. 2011 LITERATUR 1. Weis J: Cancer-related fatigue: prevalence, assessment and treatment strategies. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2011; 11: 441–6. 2. Berger AM, Abernethy AP, Atkinson A, et al.: Cancer-related fatigue. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines TM) Version 1.2011 3. Donner-Banzhoff N, Maisel P, Dörr C, Baum E: Müdigkeit – DEGAM Leitlinie Nr. 2. AWMF Register Nr.053/002. Stand 2006. Göttingen, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). 4. Radbruch L, Strasser F, Elsner F, et al.: Fatigue in palliative care patients – an EAPC approach. Palliat Med 2008; 22: 13–32. 5. Scott JA, Lasch KE, Barsevick AM, Piault-Louis E: Patients’ experiences with cancer-related fatigue: a review and synthesis of qualitative research. Oncol Nurs Forum 2011; 38: 191–203. 6. Piper BF, Cella D: Cancer-related fatigue: definitions and clinical subtypes. J Natl Compr Canc Netw 2010; 8: 958–66. 7. Ancoli-Israel S, Moore PJ, Jones V: The relationship between fatigue and sleep in cancer patients: a review. Eur J Cancer Care 2001; 10: 245–55. 8. Brown LF, Kroenke K: Cancer-related fatigue and its associations with depression and anxiety: a systematic review. Psychosomatics 2009; 50: 440–7. 9. Rüffer JU, Flechtner H, Tralls P, Josting A, Sieber M, Lathan B, et al.: Fatigue in long-term survivors of Hodgkin’s lymphoma; a report from the German Hodgkin Lymphoma Study Group (GHSG). Eur J Cancer 2003; 39: 2179–86. 10. Cheng KK, Lee DT: Effects of pain, fatigue, insomnia, and mood disturbance on functional status and quality of life of elderly patients with cancer. Crit Rev Oncol Hematol 2011; 78: 127–37. 11. Vogelzang NJ, Breitbart W, Cella D, et al.: Patient, caregiver, and oncologist perceptions of cancer-related fatigue. Results of a tripart assessment survey. Semin Hematol 1997; 34: 4–12. 12. Newell S, Sanson-Fisher RW, Girgis A, Bonaventura A: How well do medical oncologists’ perceptions reflect their patients’ reported physical and psychosocial problems? Data from a survey of five oncologists. Cancer 1998; 83: 1640–51. 13. Singer S, Kuhnt S, Zwerenz R, et al.: Age- and sex-standardised prevalence rates of fatigue in a large hospital-based sample of cancer patients. Br J Cancer 2011; 105: 445–51. 14. Bruera E: Cancer-related fatigue: a multidimensional syndrome. J Support Oncol 2010; 8: 175–6. 15. Barsevick A, Frost M, Zwinderman A, Hall P, Halyard M: I’m so tired: biological and genetic mechanisms of cancer-related fatigue. Qual Life Res 2010; 19: 1419–27. 16. Kangas M, Bovbjerg DH, Montgomery GH: Cancer-related fatigue: a systematic and meta-analytic review of non-pharmacological therapies for cancer patients. Psychol Bull 2008; 134: 700–41. 17. Goedendorp MM, Gielissen MF, Verhagen CA, Bleijenberg G: Psychosocial interventions for reducing fatigue during cancer treatment in adults. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD006953. 18. Dimeo FC: Effects of exercise on cancer-related fatigue. Cancer 2001; 92: 1689–93. 19. Deutsche Krebsgesellschaft: Richtlinien für die Anwendung von Sport und körperlicher Aktivität in der Prävention, supportiver Therapie und Rehabilitation neoplastischer Erkrankungen Teil II. FORUM 2011; 5: 9–12. Guarana Für die Wirksamkeit von Guarana (Paullinia cupana) gibt es erste Hinweise aus einer randomisierten Studie, in der Guarana bei Brustkrebspatientinnen CrF während der Chemotherapie verbesserte. 170 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 9 | 2. März 2012 MEDIZIN 20. Dimeo F: Standards in der Sportmedizin: Körperliche Aktivität und Krebs. Zeitschrift für Sportmedizin 2004; 4: 106–7. 21. McNeely ML, Courneya KS: Exercise programs for cancer-related fatigue: evidence and clinical guidelines. J Natl Compr Canc Netw 2010; 8: 945–53. 22. Baumann FT: Ausdauertraining mit Krebspatienten. In: Baumann FT, Schüle K, (eds.): Bewegungstherapie und Sport bei Krebs. Leitfaden für die Praxis. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag GmbH; 2008: 33–55. Zitierweise Horneber M, Fischer I, Dimeo F, Rüffer JU, Weis J: Cancer-related fatigue: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(9): 161–72. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0161 @ Mit „e“ gekennzeichnete Literatur: www.aerzteblatt.de/lit0912 The English version of this article is available online: www.aerzteblatt-international.de 23. Breitbart W, Alici Y: Psychostimulants for cancer-related fatigue. J Natl Compr Canc Netw 2010; 8: 933–42. 24. Minton O, Richardson A, Sharpe M, Hotopf M, Stone PC: Psychostimulants for the management of cancer-related fatigue: A systematic review and meta-analysis. J Pain Symptom Manage 2011; 41: 761–7. 25. Cooper MR, Bird HM, Steinberg M: Efficacy and safety of modafinil in the treatment of cancer-related fatigue. Ann Pharmacother 2009; 43: 721–5. Weitere Informationen zu cme Anschrift für die Verfasser Dr. med. Markus Horneber Medizinische Klinik 5 Schwerpunkt Onkologie/Hämatologie Klinikum Nürnberg Prof.-Ernst-Nathan-Straße 1 90419 Nürnberg [email protected] Die erworbenen Fortbildungspunkte können mit Hilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden. SUMMARY Cancer-Related Fatigue: Epidemiology, Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment Background: Many cancer patients suffer from cancer-related fatigue (CRF) both during and after their treatment. CRF can arise at any point in the course of the disease and can be either self-limited or persistent, sometimes for years. It gives rise to a vicious circle of impaired physical performance, avoidance of exertion, inactivity, inadequate physical recovery, helplessness, and depressed mood. Its hallmarks are tiredness, exhaustion, and lack of energy; it can impair performance so severely that the patient is unable to work. It is associated with increased mortality. Cancer patients are hardly ever systematically asked about the symptoms and signs of CRF. The stress and impairments that it produces are often inadequately appreciated, and the opportunities for treatment often neglected. Method: Selective review of the pertinent literature, including published guidelines from Germany and abroad. Results: The pathogenesis of CRF is complex, involving an interaction of somatic, emotional, cognitive, and psychosocial factors, with a highly variable pattern of clinical expression. Clinical historytaking plays a key role in diagnostic assessment. Depressive disorders must be considered in the differential diagnosis. Many randomized trials and meta-analyses have documented the efficacy of pharmacological and non-pharmacological treatments for CRF. Conclusion: Cancer-related fatigue is a serious problem that impairs patients physically, mentally, and socially. Physicians need to know how to recognize and treat it. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 9 | 2. März 2012 Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik „Meine Daten“ oder bei der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden und durch Bestätigen der Einverständniserklärung aktiviert werden. Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis. Wichtiger Hinweis Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de Einsendeschluss ist der 13. 4. 2012. Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden. Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 17/2012 an dieser Stelle veröffentlicht. Die cme-Einheit „Funktionelle Darmbeschwerden“ (Heft 5/2012) kann noch bis zum 20. 2. 2012 bearbeitet werden. Für Heft 13/2012 ist das Thema „Insektenstiche: Klinisches Bild und Management“ vorgesehen. Lösungen zur cme-Einheit in Heft 1–2/2012: Kiefer M, Unterberg A: Differenzialdiagnose und Therapie des Normaldruckhydrozephalus. Lösungen: 1c, 2a, 3e, 4d, 5e, 6b, 7a, 8a, 9e, 10b 171 MEDIZIN Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort. Frage Nr. 1 Frage Nr. 6 Welche Beschwerden können Hinweis auf CrF sein? a) Konzentrations- und Gedächtnisstörungen b) rezidivierender Spannungskopfschmerz c) Tremor und verändertes Gangbild d) Lymphknotenschwellungen und Hautirritationen e) Ptosis und Diplopie Bei welchen Patientenäußerungen muss man differenzialdiagnostisch am ehesten an eine CrF denken? a) „mir tun zur Zeit alle Muskeln weh, ich fühle mich total verspannt“ b) „wenn ich vom Einkaufen heim komme, bin ich kaputt und muss mich hinlegen“ c) „ich kann ganz schlecht einschlafen, mir gehen so viele Dinge durch den Kopf“ d) „ich habe einfach keinen Appetit mehr, aber ich vertrage ja auch fast nichts“ e) „mich stört zur Zeit jede Fliege an der Wand, ich bin total gestresst“ Frage Nr. 2 Welche orientierenden Laboruntersuchungen sind in differenzialdiagnostischer Hinsicht bei Patienten, die erstmals über CrF klagen, sinnvoll? a) EBV, Borrelien, Hepatitis-Viren, M. tuberculosis, Herpesviren b) Großes Blutbild, Nebennierenrindenhormone, Tumormarker c) Vitamine, Selen, Vitamin D, Magnesium, Mangan, Schwermetalle d) Kleines Blutbild, Elektrolyte, Glukose, Transaminasen, g-GT, CRP, TSH e) Serotonin, Cortisol, Melatonin, Zytokine, Katecholamine Frage Nr. 7 Was ist eine absolute Kontraindikation für Sport, bei Vorliegen der CrF? a) Anämie < 8 g/dL b) Knochenmetastasen c) Komorbiditäten wie koronare Herzkrankheit, Diabetes mellitus, Arthrose d) Fieber ≥ 38 Grad e) grippeähnliche Beschwerden bei Immuntherapien Frage Nr. 3 Wie viele Patienten mit ausgeprägter CrF haben schätzungsweise eine „Major Depression“ nach DSM-IV? a) weniger als 5 % b) ~ 10 % c) ~ 30 % d) ~ 50–80 % e) mehr als 80 % Frage Nr. 8 Wie viel Prozent der maximalen Belastbarkeit (maximaler Puls beziehungsweise maximale Kraft) sollten beim körperlichen Training von CrF-Patienten maximal erreicht werden? a) 50 % b) 60 % c) 70 % d) 80 % e) 90 % Frage Nr. 4 In welchem zeitlichen Zusammenhang steht die CrF zur Tumorerkrankung? a) sie beginnt meistens vor der Diagnose b) sie beginnt meistens zwischen Diagnosestellung und Ersttherapie c) sie beginnt meistens direkt nach abgeschlossener Chemotherapie d) sie beginnt meistens nach Ende der Radiotherapie e) sie kann zu jedem Zeitpunkt der Tumorerkrankung und der Tumortherapie beginnen Frage Nr. 9 Welche nichtmedikamentöse Intervention ist zur Behandlung der CrF geeignet? a) Qigong b) kognitive Verhaltenstherapie c) Vollwertkost d) Reflexzonenmassage e) Kinesiologie Frage Nr. 10 Frage Nr. 5 Was gilt als bekannter Risikofaktor für CrF? a) psychische Belastung b) Reizdarmsyndrom c) Fibromyalgie d) Migräne e) Störungen der Impulskontrolle 172 Welches Präparat ist in Deutschland zur Behandlung von Erschöpfungszuständen zugelassen? a) Mistel b) Paroxetin c) Panax Ginseng d) Johanniskrautöl e) Methylphenidat Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 9 | 2. März 2012 MEDIZIN Tumor-assoziierte Fatigue Epidemiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie Markus Horneber, Irene Fischer, Fernando Dimeo, Jens Ulrich Rüffer, Joachim Weis eLITERATUR e1. Holley S: Cancer-related fatigue. Suffering a different fatigue. Cancer Pract 2000; 8: 87–95. e2. Tishelman C, Degner LF, Rudman A, et al.: Symptoms in patients with lung carcinoma: distinguishing distress from intensity. Cancer 2005; 104: 2013–21. e3. Shi Q, Smith TG, Michonski JD, Stein KD, Kaw C, Cleeland CS: Symptom burden in cancer survivors 1 year after diagnosis: A Report from the american cancer society’s studies of cancer survivors. Cancer 2011; 117: 2779–90. e4. Scott JA, Lasch KE, Barsevick AM, Piault-Louis E: Patients’ experiences with cancer-related fatigue: a review and synthesis of qualitative research. Oncol Nurs Forum 2011; 38: E191–E203. e5. Gotay CC, Kawamoto CT, Bottomley A, Efficace F: The prognostic significance of patient-reported outcomes in cancer clinical trials. J Clin Oncol 2008; 26: 1355–63. e6. Montazeri A: Quality of life data as prognostic indicators of survival in cancer patients: an overview of the literature from 1982 to 2008. Health Qual Life Outcomes 2009; 7: 102. e7. Servaes P, Gielissen MF, Verhagen S, Bleijenberg G: The course of severe fatigue in disease-free breast cancer patients: a longitudinal study. Psychooncology 2007; 16: 787–95. e8. Kuhnt S, Ehrensperger C, Singer S, et al.: Prädiktoren tumorassoziierter Fatigue. Psychotherapeut 2011; 56: 216–23. e9. Smith SK, Herndon JE, Lyerly HK, et al.: Correlates of quality of life-related outcomes in breast cancer patients participating in the Pathfinders pilot study. Psychooncology 2011; 20: 559–64. e10. Spelten ER, Sprangers MA, Verbeek JH: Factors reported to influence the return to work of cancer survivors: a literature review. Psychooncology 2002; 11: 124–31. e11. Tiedtke C, de Rijk A, Dierckx de Casterlé B, Christiaens MR, Donceel P: Experiences and concerns about ’returning to work’ for women breast cancer survivors: a literature review. Psychooncology 2010; 19: 677–83. e12. Oktay JS, Bellin MH, Scarvalone S, Appling S, Helzlsouer KJ: Managing the impact of posttreatment fatigue on the family: Breast cancer survivors share their experiences. Fam Syst Health 2011; 29: 127–37. e13. Shun SC, Lai YH, Hsiao FH: Patient-related barriers to fatigue communication in cancer patients receiving active treatment. Oncologist 2009; 14: 936–43. e14. Westerman MJ, The AM, Sprangers MA, Groen HJ, van der Wal G, Hak T: Small-cell lung cancer patients are just ’a little bit’ tired: response shift and self-presentation in the measurement of fatigue. Qual Life Res 2007; 16: 853–61. e15. Pearce S, Richardson A: Fatigue in cancer: a phenomenological perspective. Eur J Cancer Care 1996; 5: 111–5. e16. Passik SD, Kirsh KL, Donaghy K, et al.: Patient-related barriers to fatigue communication: initial validation of the fatigue management barriers questionnaire. J Pain Symptom Manage 2002; 24: 481–93. e17. Smets EM, Garssen B, Bonke B, de Haes JC: The Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) psychometric qualities of an instrument to assess fatigue. J Psychosom Res 1995; 39: 315–25. e18. Kuhnt S, Ernst J, Singer S, et al.: Fatigue in cancer survivors—prevalence and correlates. Onkologie 2009; 32: 312–7. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 9 | 2. März 2012 e19. Schultz SL, Dalton SO, Christensen J, Carlsen K, Ross L, Johansen C: Factors correlated with fatigue in breast cancer survivors undergoing a rehabilitation course, Denmark, 2002–2005. Psychooncology 2010; 20: 352–60. e20. Cella D, Davis K, Breitbart W, Curt G: Cancer-related fatigue: prevalence of proposed diagnostic criteria in a United States sample of cancer survivors. J Clin Oncol 2001; 19: 3385–91. e21. Knobel H, Havard LJ, Brit LM, Forfang K, Nome O, Kaasa S: Late medical complications and fatigue in Hodgkin’s disease survivors. J Clin Oncol 2001; 19: 3226–33. e22. Bower JE, Ganz PA, Irwin MR, Kwan L, Breen EC, Cole SW: Inflammation and behavioral symptoms after breast cancer treatment: do fatigue, depression, and sleep disturbance share a common underlying mechanism? J Clin Oncol 2011; 29: 3517–22. e23. Bower JE, Ganz PA, Aziz N, Olmstead R, Irwin MR, Cole SW: Inflammatory responses to psychological stress in fatigued breast cancer survivors: relationship to glucocorticoids. Brain Behav Immun 2007; 21: 251–8. e24. Schubert C, Hong S, Natarajan L, Mills PJ, Dimsdale JE: The association between fatigue and inflammatory marker levels in cancer patients: a quantitative review. Brain Behav Immun 2007; 21: 413–27. e25. Jager A, Sleijfer S, van der Rijt CC: The pathogenesis of cancer related fatigue: could increased activity of pro-inflammatory cytokines be the common denominator? Eur J Cancer 2008; 44: 175–81. e26. Kamath J, Yarbrough GG, Prange AJ Jr., Winokur A: The thyrotropin-releasing hormone (TRH)-immune system homeostatic hypothesis. Pharmacol Ther 2009; 121: 20–8. e27. Kamath J, Yarbrough GG, Prange AJ Jr., Winokur A: Thyrotropinreleasing hormone can relieve cancer-related fatigue: hypothesis and preliminary observations. J Int Med Res 2009; 37: 1152–7. e28. Strasser F, Palmer JL, Schover LR, et al.: The impact of hypogonadism and autonomic dysfunction on fatigue, emotional function, and sexual desire in male patients with advanced cancer: a pilot study. Cancer 2006; 107: 2949–57. e29. Bower JE: Cancer-related fatigue: links with inflammation in cancer patients and survivors. Brain Behav Immun 2007; 21: 863–71. e30. Alexander S, Stone P, White S, Andrews P, Nussey S, Bano G: Evaluation of central serotonin sensitivity in breast cancer survivors with cancer-related fatigue syndrome. J Pain Symptom Manage 2010; 40: 892–8. e31. Payne, JK: Altered Circadian Rhythms and Cancer-Related Fatigue Outcomes. Integr Cancer Ther 2011; 10(3): 221–233 doi: 10.1177/1534735410392581. Epub 2011 Mar 7 e32. Berger AM, Wielgus K, Hertzog M, Fischer P, Farr L: Patterns of circadian activity rhythms and their relationships with fatigue and anxiety/depression in women treated with breast cancer adjuvant chemotherapy. Support Care Cancer 2009; 18: 114. e33. Rich TA: Symptom clusters in cancer patients and their relation to EGFR ligand modulation of the circadian axis. J Support Oncol 2007; 5: 167–74. e34. Sprangers MA, Bartels M, Veenhoven R, et al.: Which patient will feel down, which will be happy? The need to study the genetic disposition of emotional states. Qual Life Res 2010; 19: 1429–37. 3 Punkte cme Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme 13 MEDIZIN e35. Whistler T, Taylor R, Craddock RC, Broderick G, Klimas N, Unger ER: Gene expression correlates of unexplained fatigue. Pharmacogenomics 2006; 7: 395–405. e36. Reinertsen KV, Grenaker Alnaes GI, Landmark-Hoyvik H, et al.: Fatigued breast cancer survivors and gene polymorphisms in the inflammatory pathway. Brain Behav Immun 2011; 25: 1376–83. e37. Bower JE, Ganz PA, Irwin MR, Arevalo JM, Cole SW: Fatigue and gene expression in human leukocytes: increased NF-kappaB and decreased glucocorticoid signaling in breast cancer survivors with persistent fatigue. Brain Behav Immun 2011; 25: 147–50. e38. Yavuzsen T, Davis MP, Ranganathan VK, et al.: Cancer-related fatigue: central or peripheral? J Pain Symptom Manage 2009; 38: 587–96. e39. Ng AV: The underrecognized role of impaired muscle function in cancer-related fatigue. J Support Oncol 2010; 8: 177–8. e40. Given B, Given CW, Sikorskii A, et al.: Establishing mild, moderate, and severe scores for cancer-related symptoms: how consistent and clinically meaningful are interference-based severity cutpoints? J Pain Symptom Manage 2008; 35: 126–35. e41. Andrykowski MA, Donovan KA, Laronga C, Jacobsen PB: Prevalence, predictors, and characteristics of off-treatment fatigue in breast cancer survivors. Cancer 2010; 116: 5740–8. e42. Murphy H, Alexander S, Stone P: Investigation of diagnostic criteria for cancer-related fatigue syndrome in patients with advanced cancer: a feasibility study. Palliat Med 2006; 20: 413–8. e43. Rudolf S, Bermejo I, Schweiger U, Hohagen F, Härter M: Diagnostik depressiver Störungen. Dtsch Arztebl 2006; 103: A 1754–62. e44. Escalante CP, Kallen MA, Valdres RU, Morrow PK, Manzullo EF: Outcomes of a cancer-related fatigue clinic in a comprehensive cancer center. J Pain Symptom Manage 2010; 39: 691–701. e45. Kuhnt S, Brähler E: Tumorassoziierte Fatigue. Psychother Psychosom Med Psychol 2010; 60: 402–8. e46. Glaus A, Frei IA, Knipping C, Ream E, Browne N: Attitude of cancer patients to fatigue: patient attitude in Switzerland and England. Pflege 2002; 15: 187–94. e47. Gielissen MF, Verhagen S, Witjes F, Bleijenberg G: Effects of cognitive behavior therapy in severely fatigued disease-free cancer patients compared with patients waiting for cognitive behavior therapy: a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2006; 24: 4882–7. e48. Barsevick AM, Dudley W, Beck S, Sweeney C, Whitmer K, Nail L: A randomized clinical trial of energy conservation for patients with cancer-related fatigue. Cancer 2004; 100: 1302–10. e49. Yuen HK, Mitcham M, Morgan L: Managing post-therapy fatigue for cancer survivors using energy conservation training. J Allied Health 2006; 35: 121E–39E. e50. Schmitz KH, Courneya KS, Matthews C, et al.: American college of sports medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports Exerc 2010; 42: 1409–26. e51. Blaney J, Lowe-Strong A, Rankin J, Campbell A, Allen J, Gracey J: The cancer rehabilitation Journey: Barriers to and facilitators of exercise among patients with cancer-related fatigue. Phys Ther 2010; 90: 1135–47. e52. Minton O, Stone P, Richardson A, Sharpe M, Hotopf M: Drug therapy for the management of cancer related fatigue. Cochrane Database Syst Rev 2010; 7 (CD006704). e53. Eton DT, Cella D: Do erythropoietic-stimulating agents relieve fatigue? A review of reviews. Cancer Treat Res 2011; 157: 181–94. e54. Dimeo F, Schmittel A, Fietz T, et al.: Physical performance, depression, immune status and fatigue in patients with hematological malignancies after treatment. Ann Oncol 2004; 15: 1237–42. e55. Geinitz H, Zimmermann FB, Stoll P, et al.: Fatigue, serum cytokine levels, and blood cell counts during radiotherapy of patients with breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51: 691–8. 14 e56. Bohlius J, Schmidlin K, Brillant C, et al.: Recombinant human erythropoiesis-stimulating agents and mortality in patients with cancer: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2009; 373: 1532–42. e57. Rizzo JD, Brouwers M, Hurley P, et al.: American Society of Clinical Oncology/American Society of Hematology clinical practice guideline update on the use of epoetin and darbepoetin in adult patients with cancer. J Clin Oncol 2010; 28(33): 4996–5010. e58. Roth AJ, Nelson C, Rosenfeld B, et al.: Methylphenidate for fatigue in ambulatory men with prostate cancer. Cancer 2010; 116: 5102–10. e59. Lower EE, Fleishman S, Cooper A, et al.: Efficacy of dexmethylphenidate for the treatment of fatigue after cancer chemotherapy: a randomized clinical trial. J Pain Symptom Manage 2009; 38: 650–62. e60. Yennurajalingam S, Palmer JL, Chacko R, Bruera E: Factors associated with response to methylphenidate in advanced cancer patients. Oncologist 2011; 16: 246–53. e61. Jean-Pierre P, Morrow GR, Roscoe JA, et al.: A Phase 3 randomized, placebo-controlled, double-blind, clinical trial of the effect of Modafinil on cancer-related fatigue among 631 patients receiving chemotherapy. Cancer 2010; 15: 3513–20. e62. Lundholm K, Gelin J, Hyltander A, et al.: Anti-inflammatory treatment may prolong survival in undernourished patients with metastatic solid tumors. Cancer Res 1994; 54: 5602–6. e63. Kamath J, Feinn R, Winokur A: Thyrotropin-releasing hormone as a treatment for cancer-related fatigue: a randomized controlled study. Support Care Cancer 2011. e64. Jia L, Zhao Y: Current evaluation of the millennium phytomedicine—ginseng (I): etymology, pharmacognosy, phytochemistry, market and regulations. Curr Med Chem 2009; 16: 2475–84. e65. Barton DL, Soori GS, Bauer BA, et al.: Pilot study of Panax quinquefolius (American ginseng) to improve cancer-related fatigue: a randomized, double-blind, dose-finding evaluation: NCCTG trial N03CA. Support Care Cancer 2010; 18: 179–87. (Epub 2009 May 6). e66. Younus J, Collins A, Wang X, et al.: A double blind placebo controlled pilot study to evaluate the effect of ginseng on fatigue and quality of life in adult chemo-naïve cancer patients. Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22: [abstr 2947]. e67. Fischer I, Boehm K, Horneber M, and CAM-Cancer Consortium. Ginseng [online document]. www.cam-cancer.org/CAM-Summa ries/Biologically-Based-Practices/Ginseng. Last accessed on 12 July 2010. e68. de Oliveira Campos MP, Riechelmann R, Martins LC, Hassan BJ, Casa FB, Giglio AD: Guarana (Paullinia cupana) Improves Fatigue in Breast Cancer Patients Undergoing Systemic Chemotherapy. J Altern Complement Med 2011; 17: 505–12. th e69. Hänsel R, Sticher O: Pharmakognosie Phytopharmazie. 8 edition. Heidelberg: Springer Medizin Verlag; 2007. e70. Brown JC, Huedo-Medina TB, Pescatello LS, Pescatello SM, Ferrer RA, Johnson BT: Efficacy of Exercise interventions in modulating cancer-related fatigue among adult cancer survivors: A metaanalysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2011; 20: 123–33. Epub 2010 Nov 4. e71. Duijts SF, Faber MM, Oldenburg HS, van Beurden M, Aaronson NK: Effectiveness of behavioral techniques and physical exercise on psychosocial functioning and health-related quality of life in breast cancer patients and survivors—a meta-analysis. Psychooncology 2011; 20: 115–26. e72. Velthuis MJ, Agasi-Idenburg SC, Aufdemkampe G, Wittink HM: The effect of physical exercise on cancer-related fatigue during cancer treatment: a meta-analysis of randomised controlled trials. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2010; 22: 208–21. e73. Dimeo F, Schwartz S, Wesel N, Voigt A, Thiel E: Effects of an endurance and resistance exercise program on persistent cancerrelated fatigue after treatment. Ann Oncol 2008; 19: 1495–9. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 9 | 2. März 2012 MEDIZIN e74. Dimeo FC, Stieglitz RD, Novelli-Fischer U, Fetscher S, Keul J: Effects of physical activity on the fatigue and psychologic status of cancer patients during chemotherapy. Cancer 1999; 85: 2273–7. e75. Goedendorp MM, Gielissen MF, Verhagen CA, Bleijenberg G: Psychosocial interventions for reducing fatigue during cancer treatment in adults. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD006953. e76. Kangas M, Bovbjerg DH, Montgomery GH: Cancer-related fatigue: a systematic and meta-analytic review of non-pharmacological therapies for cancer patients. Psychol Bull 2008; 134: 700–41. e77. van der Lee ML, Garssen B: Mindfulness-based cognitive therapy reduces chronic cancer-related fatigue: a treatment study. Psycho-oncology 2010 Dec 19 [Epub ahead of print]. e78. Dimeo FC, Thomas F, Raabe-Menssen C, Propper F, Mathias M: Effect of aerobic exercise and relaxation training on fatigue and physical performance of cancer patients after surgery. A randomised controlled trial. Support Care Cancer 2004; 12: 774–9. e79. Carlson LE, Garland SN: Impact of mindfulness-based stress reduction (MBSR) on sleep, mood, stress and fatigue symptoms in cancer outpatients. Int J Behav Med 2005; 12: 278–85. e80. Dimeo FC: Bewegung im eigenen Takt – Körperliche Aktivität und Sport bei Tumorerkrankungen. Im Focus Onkologie 2010; 5: 60–6. e81. Mortimer JE, Barsevick AM, Bennett CL, et al.: Studying cancerrelated fatigue: Report of the NCCN Scientific Research Committee. J Natl Compr Canc Netw 2010; 8: 1331–9. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 9 | 2. März 2012 15
