Lymphogene Metastasierung Fernmetastasierung MRT

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Rektum und Analkanal
Lymphogene Metastasierung
Das Rektum führt im Gegensatz zu den anderen Kolonabschnitten nur sehr wenig Lymphgefäße, sodass die Gefahr
der lymphogenen Metastasierung erst mit Infiltration der
Muscularis mucosae und Submukosa beginnt.
Die Lymphe aus den oberen Abschnitten des Rektums
fließt zu den Nll. mesenterici inferiores und den Nll. sacrales vor dem Kreuzbein. Vom mittleren, noch oberhalb
des Beckenbodens gelegenen Teil des Rektums wird die
Lymphe zu den Nll. iliaci interni und den Nll. sacrales geleitet. Lymphgefäße aus der Haut der Analgegend ziehen
zu den Nll. inguinales superficiales der Leistengegend,
können aber auch den Beckenboden durchqueren und die
Nll. sacrales und iliaci interni erreichen.
Fernmetastasierung
a
Der venöse Abfluss bis in den Bereich des Analkanals erfolgt über die Vena rectalis superior zur Vena mesenterica
inferior und damit zur Pfortader. Die Vv. rectales mediae
und Vv. rectales inferiores leiten das Blut zur V. iliaca interna und schließlich zur V. cava inferior ab.
Entsprechend dem venösen Abfluss stellt die Leber das
primäre und am häufigsten betroffene Zielorgan für Metastasen dar. Zweithäufigster Metastasierungsort ist die
Lunge, die vor allem beim tiefen Rektumkarzinom betroffen sein kann. Es folgen in der Häufigkeit Skelettmetastasen und der Befall von Nebennieren und Gehirn. Bei fortgeschrittenen Tumoren kann es zu einer peritonealen Tumoraussaat kommen.
MRT
b
c
Die Stärke der MRT bei Staging rektaler Tumoren liegt weniger in einem exakten T-Staging, als in der präzisen Darstellung der Lagebeziehung zwischen dem Tumor und der
mesorektalen Faszie als wichtigster anatomischer Landmarke für die totale mesorektale Exzision (TME), die sich
als Standardverfahren zur operativen Therapie der im
mittleren und unteren Drittel des Rektums gelegenen
Karzinome etabliert hat. Die MRT ist als derzeit einziges
bildgebendes Verfahren in der Lage, mit hoher Genauigkeit vorherzusagen, ob ein tumorfreier Resektionsrand zu
erwarten ist oder nicht und liefert damit insbesondere bei
fortgeschrittenen Tumoren wertvolle Informationen für
die Planung einer effektiven Therapie. Auf die Lagebeziehung des Tumors zur mesorektalen Faszie muss im Befund detailliert eingegangen werden.
Abb. 6.5 a−c Normale Anatomie des Sphinkterapparats. a Koronare PDw TSE-Sequenz. b Axiale PDw TSE-Sequenz. c Axiale fettsupprimierte T2w TSE. Der M. sphincter ani externus hat eine Signalintensität wie die Skelettmuskulatur, während der M. sphincter ani internus deutlich hyperintens imponiert (Pfeil). Deutlicher sind die
Kontraste im fettunterdrückten T2w Bild.
aus: Hamm u.a., MRT von Abdomen und Becken (3131089229) © 2006 Georg Thieme Verlag KG
Bildgebung pathologischer Befunde
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a
Abb. 6.6 a, b Rektumkarzinom im Tumorstadium T1/2. a Axiale
und b sagittale T2w TSE-Sequenz. Der Tumor (Pfeile) sitzt breitbasig
der linksseitigen Zirkumferenz des Rektums auf. Ein Wand überschreitendes Tumorwachstum ist nicht erkennbar.
b
b
a
Abb. 6.7 a, b Rektumkarzinom im Tumorstadium T3. a Axiale T2w
TSE-Sequenz, b axiale T1 w fettsupprimierte Sequenz nach i. v. Bolusgabe eines Gd-haltigen KM (0,1 mmol/kg KG). Der Tumor zeigt
ein nodulär infiltratives Wachstum in das Mesorektum (Pfeile). Die
mesorektale Faszie (Pfeilspitzen) wird durch die Tumorausläufer
nicht erreicht. Großer intraluminaler Tumoranteil, das Darmlumen
ist subtotal stenosiert. Nach KM-Gabe ausgeprägtes Enhancement
des Tumors (b). Rechtsseitig ist im mesorektalen Fettgewebe ein
Lymphknoten abgrenzbar (offener Pfeil).
Da, wie bereits erwähnt, in der MRT eine Unterscheidung zwischen Mukosa und Submukosa häufig nicht
möglich ist, kann zwischen T1- und T2-Tumoren meist
nicht unterschieden werden. T2-Tumoren sind generell
durch eine Beteiligung der Muscularis propria charakterisiert, die Grenze zwischen Submukosa und der zirkulären
Muskelschicht ist aufgehoben, die äußere Grenze zwischen Muscularis propria und perirektalem Fettgewebe
ist jedoch intakt (Abb. 6.6).
Das Hauptkriterium zur Unterscheidung zwischen T2und T3-Tumoren ist die Beteiligung des perirektalen Fettgewebes bzw. des Mesorektums in Form einer fehlenden
Abgrenzbarkeit der Muscularis propria und des Mesorektums voneinander. Die besondere Schwierigkeit besteht
darin, dass inflammatorische Veränderungen wie desmoplastische Reaktionen, ödematöse Wandveränderungen
und Hypervaskularisation zu einem T2-Overstaging führen können. Aus diesem Grunde sollte als sicheres Kriterium für eine T3-Situation lediglich ein noduläres Einwachsen des Tumors in das Mesorektum akzeptiert werden (Abb. 6.7 u. 6.8). Unter klinisch-therapeutischen Gesichtspunkten spielt die Unterscheidung zwischen T2Stadien und sog. Boderline-T3-Stadien, bei denen es oft
unmöglich ist, zwischen einer echten Tumorinvasion des
aus: Hamm u.a., MRT von Abdomen und Becken (3131089229) © 2006 Georg Thieme Verlag KG