Erforderliche Maßnahmen beim Auftreten von humanen Q

Eine Information des Landesgesundheitsamtes in
Zusammenarbeit mit dem Chemischen und
Veterinäruntersuchungsamt Stuttgart und dem
Schafherdengesundheitsdienst der Tierseuchenkasse
Baden-Württemberg
Erforderliche Maßnahmen beim Auftreten von
humanen Q-Fieber-Epidemien
Teil 1:
Q-Fieber: Erreger, Krankheitsbild, Epidemiologie
Das Q-Fieber (Query-Fieber), in Deutschland auch als Balkangrippe oder Krimfieber
bekannt, wird durch Coxiella burnetii, ein gramnegatives Bakterium (systematisch
neuerdings zu den Legionellen gestellt), übertragen. Coxiella burnetii lebt intrazellulär
parasitisch und tritt in 2 Formen auf (Abb. 1):
Abb. 1
Entwicklungszyklus von
Coxiella burnetii
Coxiellen treten in 2 Formen
auf,
größere
vegetative
Formen und kleine, sehr
resistente,
sporenähnliche
Formen, die von diesen am
Polende gebildet und unter
Auflösung
der
Mutterzelle
freigesetzt
werden.
Beide
Formen können sich durch
Zweiteilung weiter vermehren.
Abb.: Bergey`s manual 1984
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Die größeren Formen weisen den Aufbau einer vegetativen Bakterienzelle auf; am
Polende können diese kleinere sporenähnliche Formen bilden, die unter Auflösung der
Mutterzelle freigesetzt werden. Diese sporenartigen Körperchen sind in erster Linie für die
hohe Tenazität von Coxiella burnetii verantwortlich, die bis zu 1,5 Jahren betragen kann.
Beim Menschen verursacht eine Infektion mit Coxiella burnetii bei vollausgeprägtem
Krankheitsbild eine atypische Pneumonie mit hohem Fieber und heftigem retroorbitalen
Kopfschmerz; häufig verläuft die Infektion jedoch ohne Symptome oder äußert sich „nur“
in Form einer Sommergrippe mit Fieber und Gliederschmerzen.
Beim Q-Fieber handelt es sich um eine Zoonose mit einem außerordentlich großen
Wirtsspektrum . Als Überträger fungieren Zecken; weltweit kommen über 50 Zeckenarten
in Frage, in Mitteleuropa ist die Schafzecke Dermacentor marginatus der weitaus
wichtigste Vektor. Als Wirtstiere kommen Nager, Wild, Vögel die meisten Haustiere und
der Mensch in Betracht. Die Übertragungswege beim Q-Fieber sind außerordentlich
vielfältig und verzweigt (Abb.2).
Abb. 2
Infektionskreislauf
burnetii
von
Coxiella
Der basale Infektionskreislauf von C.
burnetii entwickelt sich zwischen
Larven
und
Nymphen
der
Dermacentor-Zecken und kleinen
Nagern. Zweimal im Jahr, mit
Auftreten der adulten Stadien,
erfährt
der
Kreislauf
eine
Erweiterung, wobei dann größere
Wildtiere sowie Haustiere befallen
werden. Zusätzlich erfolgt die
Verbreitung
der
Coxiellen
auf
aerogenem
Wege
über
eingetrockneten
Zeckenkot
und
kontaminierten Staub.
Abb.: Prof. Dr. Liebisch, Tierärztliche
Hochschule, Hannover
Zwischen den Larven und Nymphen von Dermacentor und deren Wirtstieren, kleinen
Nagern, entwickelt sich ein basaler Kreislauf, der indessen zweimal im Jahr, in
Deutschland in März -April und im August-September eine Erweiterung erfährt. Zu dieser
Zeit nämlich treten die adulten Dermacentor-Zecken auf und befallen dann ihre Wirte größere Wildtiere wie Rotwild und Füchse aber auch Haustiere wie Schafe, Ziegen,
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Rinder. Dies führt zu einer erheblichen Intensivierung der Coxiellen-Übertragung. Die
adulten Zecken geben in das Fell der Tiere Kot ab (Abb.3).
Abb. 3
Zecken und Zeckenkot im Schaf-Vlies.
Der Erreger-haltige Zeckenkot kann über
Wochen im Vlies verbleiben und als Staub
aerogen verbreitet werden; auf diese Weise
können Schafe zu passiven Vektoren
werden, ohne selbst erkrankt zu sein.
Abb.: Dr. Steng, SHGD, Stuttgart
Dieser enthält große Mengen an Erregern und wird nach dem Eintrocknen als Staub
verbreitet, was zur aerogenen Infektion weiterer Tiere sowie des Menschen führen kann.
Die hohe Resistenz der Coxiellen sowie die Abgabe großer Erregerzahlen bei gleichzeitig
nur geringer Infektionsdosis führt zu einer außerordentlich hohen Kontagiosität dieser
Infektion. Dies wird noch durch den Umstand verstärkt, daß Coxiellen-Infektionen v.a. bei
Schafen zu Aborten führen. Die Fruchthäute des Abortmaterials enthalten dann
massenhaft Erreger, die zu einer weiteren Verbreitung führen. Eingetrocknete
Fruchthäute, die auf der Weide verbleiben, können zu einer monatelangen „Verseuchung“
des Geländes führen. Nichtsdestoweniger spielen die Zecken als Reservoir die größte
Rolle, die Bildung von Naturherden ist mit ihrem Vorkommen verbunden. Naturherde
finden sich v.a. in warmen und trockenen Klimazonen; in Deutschland kommt diese
Infektion ganz überwiegend in Bayern, Baden-Württemberg und den angrenzenden
Bundesländern vor, wohingegen sie nach Norden zu zunehmend seltener wird. In
Mitteleuropa sind menschliche Q-Fieber -Erkrankungen am häufigsten in Verbindung mit
Schafen bekannt geworden, in Deutschland kommt es speziell im Bereich der Triebwege
von Wanderschafen bzw. im Gebiet der Winterquartiere dieser Haustiere zu Epidemien;
dabei wurde über eine aerogene Übertragung der Erreger über großen Strecken berichtet.
Einen Höhepunkt von Q-Fieber-Fällen gab es in den 40-er bis 60er Jahren. In dieser Zeit
wurden in der Bundesrepublik 3868 humane Fälle von Q-Fieber registriert. Seither ist die
Zahl der Fälle gesunken, möglicherweise ist aber auch die Aufmerksamkeit geringer
geworden. Bei aktiver Suche nach Q-Fieber- Epidemien wurden in den letzten 2 Jahren
mehrfach Q-Fieber-Epidemien mit bis zu 100 Erkrankten aufgedeckt. Mit einer erheblichen
Dunkelziffer von Infektionen ist zu rechnen.
Derzeit (Stand Juli 2000) ist die Erkrankung und der Tod an Q-Fieber meldepflichtig (§ 3
BseuchG). Nach Inkrafttreten des IfSG wird der direkte oder indirekte Nachweis von
Coxiella burnetii meldepflichtig sein, soweit der Nachweis auf eine akute Infektion
hindeutet.
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Teil 2:
Maßnahmen-Katalog beim Auftreten von Q-Fieber-Epidemien
Beim Q-Fieber handelt es sich um eine Zoonose, von der Tiere und Menschen
gleichermaßen betroffen sein können. Dies bedeutet, daß hier eine Kooperation der
verantwortlichen medizinischen und veterinärmedizinischen Behörden erforderlich
ist. Isolierte Maßnahmen etwa nur im medizinischen Bereich sind nur wenig effektiv.
Oberstes gemeinsames Ziel ist es, die Q-Fieber-Epidemie zu stoppen und ein
Wiederaufflackern zu vermeiden.
Bei Verdacht auf einen Ausbruch von Q-Fieber sollte nach einem einheitlichen Schema
vorgegangen werden. Die erforderlichen und möglichen Maßnahmen wurden von
Vertretern des MLR, SM, LGA, CVUA sowie der Schafherden-Gesundheitsdienste BW in
einer Besprechung am 19.11. 99 im MLR erarbeitet und sollen als Richtschnur für die
Vertreter der medizinischen und veterinärmedizinischen Behörden dienen.
1. Sicherung der Diagnose „Q-Fieber“ bzw. Abklärung des Verdachts
(atypische Pneumonie) durch Laboruntersuchungen
Die Diagnose einer Q-Fieber-Infektion wird auf serologischem Wege unter
Verwendung von Coxiella-Phase I und -Phase II-Antigenen gestellt. Im Falle eines
Q-Fieber Verdachts muß von den Erkrankten Serum an ein geeignetes Labor
gesandt werden. Mit dem Auftreten von Antikörpern ist ab der 2. Woche post
infectionem zu rechnen.
2. Beim Auftreten von 2 und mehr humanen Fällen Klärung der Situation
vor Ort mit Methoden der aufsuchenden Epidemiologie
Fragen zur Erkrankung
Suche nach möglichen Infektionsquellen (Schafe, Rinder, Damwild, Hunde)
Befragung der Hirten bzw. der Besitzer nach: Verlammen, Verkalben
Frage nach Zeckenbefall
3. Aktive Suche nach weiteren humanen Fällen in der betroffenen
Region, Abklärung der verdächtigen Erkrankungen durch
Laboruntersuchungen
Erfahrungsgemäß wird –wenn überhaupt- nur ein Teil der Q-Fieber-Infektionen auf
dem regulären Meldeweg bekannt. Bei der Q-Fieber-Epidemie in Freiburg 1998
wurden nur 8 Fälle über Meldung an das Gesundheitsamt ermittelt. Nach aktiver
Fallsuche erhöhte sich die Zahl der Erkrankten auf ca 100. Eine möglichst
weitgehende Erfassung der Erkrankungsfälle ist die Grundlage für eine effektive
Durchführung von Punkt 4.
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4. Befragung des erweiterten betroffenen Personenkreises, ggf. FallKontroll-Studie
Die Befragung des betroffenen Personenkreises erfolgt mittels standardisierter
Fragebögen; die anschließende Auswertung dient der Ermittlung der
wahrscheinlichen
Infektionsquelle
und
der
Einleitung
geeigneter
Schutzmaßnahmen.
5. Eingrenzung von Großtieren als möglicher Infektionsquelle:
Coxiella burnetii hat ein sehr breites Wirtsspektrum und führt bei zahlreichen
Säugetierarten zur Infektion. Von den Haustieren sind am häufigsten Wiederkäuer
betroffen, dagegen nur selten Einhufer und Schweine; Schafherden sind in jedem Fall in
die Untersuchungen zur epidemiologischen Klärung einzubeziehen.
Eine Verbreitung der Coxiellen durch Schafherden kann über zwei unbedingt zu
unterscheidende Wege zustandekommen:
A. Passive Vektor-Funktion: Hierbei sind die Schafe selbst nicht klinisch erkrankt, tragen
aber infektiösen Zeckenkot im Vlies, der zu aerogenen Infektionen z.B. des Menschen
führen kann.
B. Aktive Vektor-Funktion: Hierbei sind die Schafe selbst in das Krankheitsgeschehen
einbezogen; über ein Q-Fieber-bedingtes Abortgeschehen kommt es zu einer
Vermehrung und Verbreitung der Coxiellen durch infizierte Feten, Plazenten und
Lochialsekrete in der Umwelt
6. Abklärung der Infektionsquelle Schaf
A. Ermittlung der aktiven Vektor-Funktion
Serologische Untersuchungen:
Schafe, die sich mit Coxiella burnetii infiziert oder sogar verlammt haben, bilden in der
KBR und im ELISA nachweisbare Antikörper. Bei der Auswertung der Serologie deuten
KBR-Titerstufen ≥ 1:40 auf eine kürzlich stattgefundene Infektion und Titerstufen von <
1:40 auf eine länger zurückliegende Infektion oder auf den Beginn einer Infektion hin.
Es ist hierbei zu bedenken, daß KBR-Titerstufen beim Schaf innerhalb von ca einem
halben Jahr abfallen können.
Die Auswertung der Serologie ist auf die gesamte Schafherde zu beziehen: Bei einer
Herde mit aktueller Infektion weist wenigstens die Hälfte aller Tiere Titerstufen ≥1:20 in
der KBR oder positive Ergebnisse im ELISA auf. Zur Ermittlung einer Herden-Infektion
ist ein Stichprobenumfang von 5-10% der Tiere erforderlich. Beim Vorkommen nur
einzelner Seroreagenten (i. d. R. Titerstufen < 1:40 in der KBR) ist von einer CoxiellenAusscheidung durch die untersuchte Herde nicht auszugehen.
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Ein negatives Ergebnis der Serologie (Titerstufen < 1:10 in der KBR) schließt nur ein
akutes Infektionsgeschehen innerhalb der Schafherde aus; eine Aussage hinsichtlich
der passiven Vektorenrolle der Schafe läßt sich hingegen anhand der Serologie nicht
treffen.
Mikrobiologische Untersuchungen:
Bei infizierten Schafen ist ein direkter Nachweis von Coxiellen mit Hilfe von
Färbeverfahren (Stamp-Färbung)sowie durch Antigennachweis möglich; als
Untersuchungsmaterial eignen sich Nachgeburten sowie Genitalabstriche. Auch bei
letzteren führen die Teste nur zur Zeit des Ablammens und bis zu 4-6 Wochen danach
zu verwertbaren Ergebnissen.
B. Ermittlung der passiven Vektor-Funktion
Treten in der Umgebung einer Schafherde gehäufte menschliche Erkrankungen auf, und
sind die Tiere serologisch unauffällig, ist die Beobachtung von Zeckenkot im Vlies (dunkle
Verfärbungen im tieferen Vlies, Abb. 3) als hinreichender Verdacht für eine Vektorrolle der
Schafe zu werten.
Darüberhinaus sind folgende Untersuchungen grundsätzlich möglich, derzeit sind sie
jedoch nur als flankierende Maßnahme zu betrachten. Grundsätzlich ist die
Durchführung erforderlicher Maßnahmen schon bei hinreichendem Verdacht
angezeigt.
Untersuchung des Zeckenkots auf den Schafen mit Hilfe der PCR:
Dieses Verfahren hat sich in ersten Untersuchungen als praktikabel erwiesen; bei
bestehendem Verdacht sind entsprechende Untersuchungen von zeckenkothaltigen
Vliesproben angezeigt. Positive Ergebnisse sind auch Wochen nach dem Verschwinden
der adulten Dermacentor-Zecken noch zu erwarten.
Untersuchung von adulten Zecken auf Coxiellen
Adulte Zecken lassen sich mit Hilfe der PCR und von Zellkulturen auf Coxiellen
untersuchen. Dieses Verfahren ist zum Zeitpunkt des Auftretens der adulten
Dermacentor-Zecken zum Eingrenzen der Endemiegebiete sinnvoll.
Untersuchung von Staub des Weidelandes auf Coxiellen:
Eine Untersuchung von Staub mit Hilfe der PCR ist prinzipiell möglich;
entsprechende methodische Untersuchungen werden derzeit vorgenommen, mit
der Etablierung des Verfahrens ist in Bälde zu rechnen.
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7. Maßnahmen nach Ermittlung von Großtieren, speziell Schafen, als
wahrscheinlicher Infektionsquelle:
A. Maßnahmen bei aktiver Vektor-Funktion
Maßnahmen zur Verringerung des Erregereintrags in die Umwelt:
Verbringung der hochtragenden Schafe in den Stall zum Ablammen
Nachgeburtbeseitigung (Absammeln in festen Behältern, Entsorgung durch die Tierkörperbeseitigungsanstalt)
Metaphylaktische Tetrazyklinbehandlung
Mit einer Tetrazyklinbehandlung wird es kaum gelingen, den Erreger aus der Herde zu
eliminieren. Dagegen ist ein Tetrazyklineinsatz geeignet, bei hochtragenden Schafen die
Aborte zu reduzieren
Kontrollierte Akarizidbehandlung
Dieses Verfahren stellt eine prophylaktische Maßnahme dar und ist i.d.R. nicht geeignet,
die aktuelle Situation zu beeinflussen; sie ist folgendermaßen einzusetzen:
a. In den Herden, von denen mutmaßlich eine Infektion ausging vor der nächsten
Zeckenbefalls –Saison
b. bei Herden in den bekannten Dermacentor-Biotopen alljährlich zu Beginn einer
Dermacentor-Befallszeit
Für eine Akarizid-Behandlung existieren derzeit 3 Applikationsverfahren:
Pour on – Verfahren mit Pyrethroiden
Kamm-Verfahren mit Organophosphaten
Injektions-Verfahren mit makrozyklischen Laktonen
Impfung gegen Coxiellen:
Derzeit ist nur der gegen Chlamydien/Coxiellen gerichtete französische Impfstoff
Chlamyvax FQ verfügbar. Da er für Rinder vorgesehen ist, ist er nicht in praxisgerechter
und kostengünstiger Abpackung für Schafe verfügbar. Indikationen:
a. Impfung zur Reduktion der Aborte vor der nächsten Deckzeit
b. Impfung der Schafe in den Q-Fieber-Endemiegebieten
Eine generelle Impfung der Schafe in den Q-Fieber –Endemiegebieten ist zur
Eindämmung der Infektionen zwar sehr wünschenswert, sie dürfte aus praktischen
Gründen indessen bis zur Verfügbarkeit eines geeigneten Impfstoffes schwer
durchzusetzen sein; gleichwohl sollte eine Coxiellen-Impfung zumindest auf lange Sicht
angestrebt werden.
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B. Maßnahmen bei passiver Vektor-Funktion
Desinfektion der infektiösen Schafherde:
Das Verfahren ist als Sofortmaßnahme gegen die Verbreitung weiterer Infektionen in
Betracht zu ziehen. Voraussetzung hierfür ist begründeter Verdacht der Infektiosität der
Tiere.
(Humane Erkrankungen/Zeckenkot im Vlies; ggf. positive PCR aus Zeckenkot)
Derzeit existieren keine ausgewerteten Feldversuche zur Feststellung der Wirksamkeit.
Nichtsdestoweniger ist bei Anwendung eines gegen Coxiellen wirksamen
Desinfekionsmittels zumindest mit einer Reduktion der Keimbelastung zu rechnen.
Die Desinfektion kann mit einer geeigneten Anlage vorgenommen werden; hierbei
empfiehlt sich die Hinzuziehung des Schafgesundheitsdienstes.
Akarizidbehandlung vor der nächsten Zeckenbefalls-Saison:
Indikation und Durchführung s.o.
Weitere Maßnahmen:
Je nach Situation und je nach Untersuchungsergebnissen sind folgende weitere
Maßnahmen in Betracht zu ziehen:
Unterbinden von Publikumsverkehr auf kontaminierten Standorten mit
erhöhtem Risiko
Bei Verlammen auf begrenzten Standort ist diese Maßnahme in Betracht zu ziehen
Scheren in geschlossenen Räumen
Bei Schafen, die mit begründetem Verdacht als passive Vektoren anzusehen sind, ist das
Scheren in geschlossenen Räumen vorzunehmen. Die kontaminierte Wolle ist unschädlich
(z.B. Verbrennen) zu beseitigen
Sperren von Weiden in Wohngebieten
Diese Maßnahme ist nach Durchführung der oben angegebenen Maßnahmen i.d.R.
nicht erforderlich.
Erteilung von Triebgenehmigungen
Die Erteilung von Triebgenehmigungen soll von der Durchführung der oben angegebenen
Maßnahmen abhängig gemacht werden.
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Kontakt:
Prof. Dr. Dr. Kimmig, Landesgesundheitsamt BW, Stuttgart
Tel.: 0711-1849-221
Dr. Pfaff, Landesgesundheitsamt BW, Stuttgart
Tel.: 0711-1849-328
Dr. Sting, Chemisches und Veterinäruntersuchungsamt, Stuttgart
Tel.: 0711-957-1683
Dr. Steng, Schafherdengesundheitsdienst Stuttgart der Tierseuchenkasse BW,
Tel.: 0711/957-1362
Stand: November 2004