Pertussis – ein update
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Pertussis – ein update 30.8.2016 Dr.med. Michael Büttcher Oberarzt Pädiatrie & Infektiologie Pertussis – don‘t forget 30.8.2016 Dr.med. Michael Büttcher Oberarzt Pädiatrie & Infektiologie Fall • M. R.: 51-jährige Frau • 21.04.: Hustenbeginn, hartnäckiger Verlauf, produktiv, nächtliche Hustenanfälle • 25.04.: Hausarzt verschreibt Mukolytika und Codein • 30.04.: Keine Besserung, Husten mit Erbrechen, Gewichtsabnahme 3 kg • Hospitalisierung • 10-tägiger Aufenthalt, Rö-Thorax, Bronchoskopie, kein path. Befund, allmähliche Besserung Pertussis bei Erwachsenen Diagnostische Odyssee • 16.05.: Zufallsgespräch mit Kinderarzt; Verdachtsdiagnose: • Mikroagglutinationstest (Pertussistoxin Ag): Titer 1:2048 • Pertussis! Keuch-husten • Paroxysmaler Husten.... • Keuchen / “Whoop“... • Würgen, Erbrechen... Keuchhusten • Paroxysmaler Husten.... • Keuchen / “Whoop“... • Erbrechen... • nicht immer der Fall Klinik ungeimpfte (1990er) Heininger, Pediatrics 1997 • <15 Jahre alte Patienten, wegen Pertussis hospitalisiert • Diagnose mikrobiologisch gesichert • 130 (173) auswertbare Fälle • 90% <12 Monate ; 80% <6 Monate Heininger, et al PIDJ 2014 SPSU 2006-10 • 65% nicht geimpft • 30% inkomplett • Ansteckungsquelle: Geschwister/Eltern Klinik – teilgeimpft (ungeimpft) SPSU Erhebung 2006-2010 Differentialdiagnose • • • • • • Mycoplasma pneumoniae Chlamydophilia pneumoniae RSV hMPV Adenoviren ...... Pertussis - Steckbrief •Übertragung: Tröpfcheninfektion •Übertragung abhängig • Immunität (Impfungen/frühere Infektionen) • Index Patient und Umgebung ( Variable Kontagiösität) • Inkubationszeit: 7-28 Tage Klinik • anhaltender Husten (mindestens 14 Tage) ohne Besserungstendenz • Hustenanfälle ; Würgen ; Erbrechen • Husten mit keuchendem Einatmen / Whooping bei Säuglingen: Husten mit Atemnot, Zyanose und/oder Bradykardien, Apnoen • Fieber kann vorkommen (4-10%) unimmunized 1-3w 1-10w 1-3w Manifestation und Inzidenz von B. pertussis Infektionen Jährliche Inzidenz (pro 100‘000) 50 a Typische Pertussis 500 b Oligosymptomatisch (Husten + 1 typ. Merkmal) 1000 c Anhaltender Husten (>2 Wochen) Asymptomatisch 20‘000 d a Wymann et al, 2011 b Ward et al, 2005 c Rothstein & Edwards, 2005 d DeVille et al, 1995 Fälle <6Monate: 1991 2012 (6 11%) Age category (years) Wymann et al., Vaccine 2011 >7 0 1991-1999 6 1 -7 0 5 1 -6 0 4 6 -5 0 4 1 -4 5 3 6 -4 0 3 1 -3 5 2 6 -3 0 2 1 -2 5 1 6 -2 0 1 1 -1 5 6 -1 0 1 -5 0 P ro p o rtio n o f to ta l n u m b e r o f c a s e s re p o rte d d u rin g th e re s p e c tiv e tim e p e rio d (% ) Pertussis Epidemiologie 2000-2006 25 20 15 10 5 0 Komplikationen – bei Säuglingen „Critical pertussis“ • Pertussis-Toxin vermittelter Prozess – Zyanose – Apnoen, Bradykardie – Hyper-leukozytose – Pneumonie – Pulmonale Hypertension – Respiratorisches Versagen Tod • Post mortem: – Alveoläre Hämorrhagie – Hypoxämische Kardiomyopathie Burr J et al. Pediatr Crit Care Med 2011; 12: 387 SPSU 2006-2010 Komplikationen • Intensivstation: 27% • Tod: 1 Kind Diagnostik • Kultur (NPS): niedrige Sensitivität • Frühphase: PCR • Spätphase: Serologie (Immunfluoresz. Assays für Pertussis Ag) • Übrige Serologie nicht gut standardisiert • IgM keinen Stellenwert • Tests unterscheiden nicht Immunisierung/Infektion Optimierung der Präanalytik Zusammenfassung Diagnostik Therapie • Keine wirklich effektive Therapie.... • Nur im symptomarmen Stadium katarrhale für Patienten wirksam (verkürzung der Sx.) ZIEL: Übertragungswahrscheinlichkeit zu reduzieren/verhindern • Kontagiosität (normal 21d) nach Hustenbeginn – Therapie reduziert diese auf 5d • Steroide, Beta2-Mimetika, Antihistiminika, Leukotrienrezeptor Antagonisten: kein Nutzen „Therapie“ - Optionen Schema Chemoprophylaxe = Schema Therapie Paediatrica 24/4/ 2013 Prophylaxe Grund Booster Booster 1950-1994 wP 2/4/6 1995-2011 aP 2/4/6 15-24 4-7 J 2012 2/4/6 15-24 4-7 J aP Cocooning Eltern/ Kontaktpersonen Prophylaxe • Impfschutz (Sgl. Nach 3-4dosen) – 78% to 85% ac- PV – 38% to 92% for wc-PV • Dauer des Impfschutzes nicht genau bekannt (?5-10 Jahre) – Individuell variabel Rel. Risiko einer Infektion: 6J nach 5. Pertussis Impfung 9x grösser wie nach 1. Jahr Wirksamkeit azellulärer Pertussisimpfstoffe Impfschutz ist besser gegen typische Pertussis als gegen weniger typische Pertussis! Cherry JD/Heininger U: Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7. Aufl. 2013 Verlust des Impfschutzes - aP Klein NP NEJM 2012 Rationale der PertussisImpfempfehlungen • Schutz durch DTaP suboptimal (70-90%) • Suboptimaler Schutz lässt kontinuierlich nach • Impfschutz lässt sich boostern • Lebenslange Auffrischimpfungen bis auf weiteres die beste Option • Zeitgerechte Umsetzung von hoher Bedeutung 2013: Beschleunigte Primovakzination • Zielgruppe: „Krippenkinder“ vor 5 M • Erhöhte Exposition/Risiko • 2 Dosen: 80 % Infektionsschutz – Hospi./Kompli.rate auf 85-92% reduziert • Schema: 2/3/4 nicht 2/4/6 (Ziel: 1 Monat vor Krippenstart bereits 2 Dosen) • NB: 4.Dosis schon 12-15 ! BAG Bull 09/2013 2013: Pertussisimpfung in der Adoleszenz • 1x zusätzlich: 11-15 Jahre • Ziel steigende Inzidenz zu senken • Indirekt Säuglinge schützen BAG Bull 09/2013 2013: Pertussisimpfung in der Schwangerschaft • Schutz der Frau (direkt), Schutz des Kindes (indirekt) postpartal • Höchste Effektivität 3. Trimenon • Max. Immunantwort 2 Wochen nach Impfung • inaktivierter Impfstoff - unbedenklich • 1 Dosis Tdap (Boostrix®) BAG Bull 09/2013 Maternale Immunisierung Heininger PIDJ 2009 Säuglinge mit Pertussis im 1. Lebenshalbjahr haben niedrigere anti-Pertussis-Ak im Nabelschnurblut als gesunde Kontrollen Heininger et al, PIDJ 2013;32:695-8 Rückgang Säuglings Pertussis (UK) nach Einführung maternaler Immunisierung 2012 vs 2013 Amirtalingam Lancet 2014 Pertussis-Impfempfehlungen in der Schweiz Vaccine 0 Pertussis Alter in Monaten 2 4 6 15-24 x x x x 4-7 x Alter in Jahren 11-15 25-29 + x x 2-3-4 Monate für Säuglinge, welche absehbar vor Alter von 5 Monaten eine Betreuungseinrichtung besuchen werden ab 1.1.1970 geboren Seit 2013 bis Alter 40 Jahre M (11-14) M (15-26) • Cocoon Strategie: dTap für alle Personen altersunabhängig mit regelmässigem Kontakt zu Säuglingen < 6 Monate • Tdap für all schwangeren Frauen im 2. oder 3. Trimester Unser Fall: Exposition was tun? Chemoprophylaxe - Indikationen Kontakt <21d ? Sicher bei…. Säuglinge <6M Schwangere im 3. Trimenon Carers/ Friends of „Säugling“ wenn letzte Impfung oder nachgewiesene Infektion >10J zurückliegend Zu erwägen…. Unvollständig/nicht Geimpfte >Alter 6M Pertussis Exposition Prävention/Chemoprophylaxe • Keine AK Messung bei Exponierten – Höhe AK Titer sagt nichts über Schutz aus • Impfstatus? Impflücken schliessen • Impfung exponierter junger Sgl. mit verkürzten Abständen: 2/3/4 • Keine Chemoprophylaxe: – Erwachsene Personen mit Impfung/ nachgewiesenen Infekt < 10J Take out, eat at home • Klinisch schwierig zu diagnostizieren • Bei Verdacht: Versuch Erregernachweis, Therapiebeginn • Therapie: Zeitpunkt meist zu spät für Patient, jedoch sehr wertvoll für die Umgebung • Chemoprophylaxe (wo sind junge Sgl., wo Schwangere)! • Impfschutz nicht optimal, aber es ist alles was wir haben • Jede Konsultation als Gelegenheit für eine Impfstatuskontrolle nutzen • Adoleszente, junge Erwachsene und v.a. Schwangere nicht vergessen! -> EINE Impfung verhindert Tod eines jungen nicht immunisierten Säuglings – Spread the message : Geburtshilfe und Allgemeinärzte
