Pertussis – ein update

Pertussis – ein update
30.8.2016
Dr.med. Michael Büttcher
Oberarzt Pädiatrie & Infektiologie
Pertussis – don‘t forget
30.8.2016
Dr.med. Michael Büttcher
Oberarzt Pädiatrie & Infektiologie
Fall
• M. R.: 51-jährige Frau
• 21.04.: Hustenbeginn, hartnäckiger Verlauf,
produktiv, nächtliche Hustenanfälle
• 25.04.: Hausarzt verschreibt Mukolytika und
Codein
• 30.04.: Keine Besserung, Husten mit Erbrechen,
Gewichtsabnahme 3 kg
• Hospitalisierung
• 10-tägiger Aufenthalt, Rö-Thorax, Bronchoskopie,
kein path. Befund, allmähliche Besserung
Pertussis bei Erwachsenen Diagnostische Odyssee
• 16.05.:
Zufallsgespräch mit
Kinderarzt; Verdachtsdiagnose:
• Mikroagglutinationstest (Pertussistoxin
Ag): Titer 1:2048
• Pertussis!
Keuch-husten
• Paroxysmaler Husten....
• Keuchen / “Whoop“...
• Würgen, Erbrechen...
Keuchhusten
• Paroxysmaler Husten....
• Keuchen / “Whoop“...
• Erbrechen...
• nicht immer der Fall
Klinik ungeimpfte (1990er)
Heininger, Pediatrics 1997
• <15 Jahre alte Patienten, wegen
Pertussis hospitalisiert
• Diagnose mikrobiologisch gesichert
• 130 (173) auswertbare Fälle
• 90% <12 Monate ; 80% <6 Monate
Heininger, et al PIDJ 2014
SPSU 2006-10
• 65% nicht geimpft
• 30% inkomplett
• Ansteckungsquelle: Geschwister/Eltern
Klinik – teilgeimpft (ungeimpft)
SPSU Erhebung 2006-2010
Differentialdiagnose
•
•
•
•
•
•
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophilia pneumoniae
RSV
hMPV
Adenoviren
......
Pertussis - Steckbrief
•Übertragung: Tröpfcheninfektion
•Übertragung abhängig
• Immunität (Impfungen/frühere Infektionen)
• Index Patient und Umgebung
( Variable Kontagiösität)
• Inkubationszeit: 7-28 Tage
Klinik
• anhaltender Husten (mindestens 14 Tage)
ohne Besserungstendenz
• Hustenanfälle ; Würgen ; Erbrechen
• Husten mit keuchendem Einatmen / Whooping
bei Säuglingen: Husten mit Atemnot, Zyanose
und/oder Bradykardien, Apnoen
• Fieber kann vorkommen (4-10%)
unimmunized
1-3w
1-10w
1-3w
Manifestation und Inzidenz von B. pertussis Infektionen
Jährliche Inzidenz (pro 100‘000)
50 a
Typische Pertussis
500 b
Oligosymptomatisch (Husten + 1 typ. Merkmal)
1000 c
Anhaltender Husten (>2 Wochen)
Asymptomatisch
20‘000 d
a Wymann
et al, 2011
b Ward
et al, 2005
c Rothstein
& Edwards, 2005
d
DeVille et al, 1995
Fälle <6Monate:
1991 2012 (6 11%)
Age category (years)
Wymann et al., Vaccine 2011
>7 0
1991-1999
6 1 -7 0
5 1 -6 0
4 6 -5 0
4 1 -4 5
3 6 -4 0
3 1 -3 5
2 6 -3 0
2 1 -2 5
1 6 -2 0
1 1 -1 5
6 -1 0
1 -5
0
P ro p o rtio n o f to ta l n u m b e r o f c a s e s
re p o rte d d u rin g th e re s p e c tiv e tim e
p e rio d (% )
Pertussis Epidemiologie
2000-2006
25
20
15
10
5
0
Komplikationen – bei Säuglingen
„Critical pertussis“
• Pertussis-Toxin vermittelter Prozess
– Zyanose
– Apnoen, Bradykardie
– Hyper-leukozytose
– Pneumonie – Pulmonale Hypertension
– Respiratorisches Versagen
Tod
• Post mortem:
– Alveoläre Hämorrhagie
– Hypoxämische Kardiomyopathie
Burr J et al. Pediatr Crit Care Med 2011; 12: 387
SPSU 2006-2010
Komplikationen
• Intensivstation: 27%
• Tod: 1 Kind
Diagnostik
• Kultur (NPS): niedrige Sensitivität
• Frühphase: PCR
• Spätphase:
Serologie
(Immunfluoresz. Assays für
Pertussis Ag)
• Übrige Serologie nicht gut standardisiert
• IgM keinen Stellenwert
• Tests unterscheiden nicht Immunisierung/Infektion
Optimierung
der
Präanalytik
Zusammenfassung Diagnostik
Therapie
• Keine wirklich effektive Therapie....
• Nur im symptomarmen Stadium katarrhale für
Patienten wirksam (verkürzung der Sx.)
ZIEL: Übertragungswahrscheinlichkeit zu
reduzieren/verhindern
• Kontagiosität (normal 21d) nach Hustenbeginn
– Therapie reduziert diese auf 5d
• Steroide, Beta2-Mimetika, Antihistiminika,
Leukotrienrezeptor Antagonisten: kein Nutzen
„Therapie“ - Optionen
Schema Chemoprophylaxe = Schema Therapie
Paediatrica 24/4/ 2013
Prophylaxe
Grund
Booster
Booster
1950-1994 wP
2/4/6
1995-2011 aP
2/4/6
15-24
4-7 J
2012
2/4/6
15-24
4-7 J
aP
Cocooning
Eltern/
Kontaktpersonen
Prophylaxe
• Impfschutz (Sgl. Nach 3-4dosen)
– 78% to 85% ac- PV
– 38% to 92% for wc-PV
• Dauer des Impfschutzes nicht genau bekannt
(?5-10 Jahre)
– Individuell variabel
Rel. Risiko einer Infektion:
6J nach 5. Pertussis Impfung 9x grösser wie
nach 1. Jahr
Wirksamkeit azellulärer Pertussisimpfstoffe
Impfschutz ist besser gegen typische Pertussis als gegen weniger typische Pertussis!
Cherry JD/Heininger U: Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7. Aufl. 2013
Verlust des Impfschutzes - aP
Klein NP NEJM 2012
Rationale der PertussisImpfempfehlungen
• Schutz durch DTaP suboptimal (70-90%)
• Suboptimaler Schutz lässt kontinuierlich
nach
• Impfschutz lässt sich boostern
• Lebenslange Auffrischimpfungen bis auf
weiteres die beste Option
• Zeitgerechte Umsetzung von hoher
Bedeutung
2013: Beschleunigte
Primovakzination
• Zielgruppe: „Krippenkinder“ vor 5 M
• Erhöhte Exposition/Risiko
• 2 Dosen: 80 % Infektionsschutz
– Hospi./Kompli.rate auf 85-92% reduziert
• Schema: 2/3/4 nicht 2/4/6
(Ziel: 1 Monat vor Krippenstart bereits 2
Dosen)
• NB: 4.Dosis schon 12-15 !
BAG Bull 09/2013
2013: Pertussisimpfung in der
Adoleszenz
• 1x zusätzlich: 11-15 Jahre
• Ziel steigende Inzidenz zu senken
• Indirekt Säuglinge schützen
BAG Bull 09/2013
2013:
Pertussisimpfung in
der Schwangerschaft
• Schutz der Frau (direkt), Schutz des
Kindes (indirekt) postpartal
• Höchste Effektivität 3. Trimenon
• Max. Immunantwort 2 Wochen nach
Impfung
• inaktivierter Impfstoff - unbedenklich
• 1 Dosis Tdap (Boostrix®)
BAG Bull 09/2013
Maternale Immunisierung
Heininger PIDJ 2009
Säuglinge mit Pertussis im 1. Lebenshalbjahr haben niedrigere
anti-Pertussis-Ak im Nabelschnurblut als gesunde Kontrollen
Heininger et al, PIDJ 2013;32:695-8
Rückgang Säuglings Pertussis (UK)
nach
Einführung maternaler Immunisierung 2012 vs 2013
Amirtalingam Lancet 2014
Pertussis-Impfempfehlungen in der Schweiz
Vaccine
0
Pertussis
Alter in Monaten
2
4
6
15-24
x
x
x
x
4-7
x
Alter in Jahren
11-15 25-29 +
x
x
2-3-4 Monate für Säuglinge, welche absehbar vor Alter von
5 Monaten eine Betreuungseinrichtung besuchen werden
ab 1.1.1970 geboren
Seit 2013
bis Alter 40 Jahre
M (11-14) M (15-26)
• Cocoon Strategie: dTap für alle Personen altersunabhängig
mit regelmässigem Kontakt zu Säuglingen < 6 Monate
• Tdap für all schwangeren Frauen im 2. oder 3. Trimester
Unser Fall: Exposition was tun?
Chemoprophylaxe - Indikationen
Kontakt <21d ?
Sicher bei….
Säuglinge <6M
Schwangere im 3. Trimenon
Carers/ Friends of „Säugling“
wenn letzte Impfung oder nachgewiesene Infektion
>10J zurückliegend
Zu erwägen….
Unvollständig/nicht Geimpfte >Alter 6M
Pertussis Exposition
Prävention/Chemoprophylaxe
• Keine AK Messung bei Exponierten
– Höhe AK Titer sagt nichts über Schutz aus
• Impfstatus? Impflücken schliessen
• Impfung exponierter junger Sgl. mit
verkürzten Abständen: 2/3/4
• Keine Chemoprophylaxe:
– Erwachsene Personen mit Impfung/
nachgewiesenen Infekt < 10J
Take out, eat at home
• Klinisch schwierig zu diagnostizieren
• Bei Verdacht: Versuch Erregernachweis, Therapiebeginn
• Therapie: Zeitpunkt meist zu spät für Patient, jedoch sehr
wertvoll für die Umgebung
• Chemoprophylaxe (wo sind junge Sgl., wo Schwangere)!
• Impfschutz nicht optimal, aber es ist alles was wir haben
• Jede Konsultation als Gelegenheit für eine Impfstatuskontrolle nutzen
• Adoleszente, junge Erwachsene und v.a.
Schwangere nicht vergessen! -> EINE Impfung verhindert
Tod eines jungen nicht immunisierten Säuglings
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Geburtshilfe und Allgemeinärzte