Konisation in Grav.

Klinisches Management des
pathologischen PAP-Abstrichs in der
Schwangerschaft
C Tempfer
Universitätsfrauenklinik der
Ruhr Universität Bochum
Marienhospital Herne
Epidemiologie

673 000 Schwangerschaften/Jahr
2006

5-8% aller Schwangeren auff.
PAPs (Frega 2007)

auff. Abstrich: 34 000 Fälle/Jahr

invasives Karzinom: 1-10/10 000

3% aller Zx-Karzinome in Grav.
Verlauf
 Kaplan et al. 2004:
 129 LSIL: 62% Regression, 32% Persistenz,
6% Progression
 28 HSIL: Persistenz 100%, Progression 11%
 hohe Rezidivraten 2-5 Jahre nach Grav.
 Robova et al. 2005
 n=167; 23 Konis (bis SSW 20); 1 Abort
 HSIL-Regression 23% (complete); 27% LSIL;
microinv. 10%; 40% HSIL
CIN Gravidität
 Palle et al. 2000
 305 LSIL/HSIL:
 Progression: 28%; Persist: 47%; Regression: 25%
 2 Konisationen 2. Trimenon
 2 mikroinv. Karzinome p.p. (1%)
 Wetta et al. 2009
 469 ASCUS od. LSIL: 20/78 Biopsien CIN 2/3
 128 HSIL: 31/60 Biopsien CIN 2/3
 Re-Biopsie 3. Trim.: 3/13 CIN 2/3; 0 Invasion
Abklärung des auff. PAP

Analog zur nicht-Schwangeren

Kolposkopie, Biopsie: hist.
Sicherung

keine ECC

Kolposkopie in Grav. schwierig:
Erfahrung!
 jedoch:
Übergangszone in der Regel
weit ektozervikal
Empfehlung
 Screening im Rahmen des Mutter-Passes
 Bei auffälligem Abstrich:
Kolposkopie/Biopsie (keine ECC)
 CIN I:
Kontrolle 6-8 Wochen p. p.
Empfehlung
 CIN II/III:
Kontrolle 3. Trimenon und 6-8 Wochen post
partum
 Keine PAP Abstriche in kürzeren Abständen
 Re-Biopsie nur bei kolposkopisch verändertem
Bild; Verdacht auf Invasion
Konisation in Grav.

Konisation sollte vermieden werden



Komplikationsrate
Blutung, non-in sano Resektion, Abort, Fehlgeburt
Indikation für Konisation:
bei Verdacht auf Invasion



Mikroinvasion, Ia1 bei kolposkop. gezielter
Biopsie
Kolposkopie mit hochgrad. Vd. a. Invasion
LLETZ im 2. Trimenon (SSW 14-20)
Konisation in Grav.
 Empfehlung:
SSW 14-20
n=180; Komplikationen: Blutung
(5-10%), Abort/IUFT (5%) (Averette 1970)
 n=23 Konis (bis SSW 20); 1 Abort

(Robova et al. 2005)
Entbindungsmodus




Ahdoot et al. 1998
 Regressionsrate bei 59 Frauen HSIL
 Vaginalgeburt: 60% Regression, Sectio: 0%
Ueda et al. 2009
 CIN Regression 69% bei vaginaler Geburt,
25% bei Sectio
Coppola et al. 1997
 Kein Unterschied in Bezug auf
Entbindungsmodus
Yost NP et al. 1999
 Kein Unterschied in Bezug auf
Entbindungsmodus
Grav. nach Koni
Ergebnisse
 Messerkonisation
 Frühgeburt
RR 2.59, LBW RR
2.53, CS RR 3.17
 LLETZ
 Frühgeburt
RR 1.70, LBW RR
1.83, PROM RR 2.69
Infektionsscreening

Z. n. Konisation: keine Daten

Infektionsscreening

Meta–Analyse; 17 Studien:keine Assoziation
Antibiotikatherapie und Frühgeburt (Aust N Z J
Obstet Gynecol 2007)

Kiss et al. 2004; RCT; n=4429:
Infektionsscreening frühes 2. Trimester:
signifikante Reduktion Frühgeburten
<37SSW
Management: Cervix-USCH
 Crane 2006; n=132; Cx-Länge nach
Konisation; SSW 24-30
3.54 vs. controls 4.21 cm (p<0.001)
3.54 vs. prev. pret. birth 3.78 (p=n.s.)
<3cm: PPV 54%; NPV 95% pret.
birth
Management: Cervix-USCH

Cx-Länge < 25mm vor SSW 20: hoher
Vorhersagewert für Frühgeburt
<35.SSW (OR 4.31) (Ultrasound Obstet Gynecol
2008)

„Expert Opinion“: Cx-Messung zw. SSW
16 und SSW 18 bei Z. n. Konisation

Massnahmen: Progesterongabe?, fetale
Lungenreifung?, Cerclage?
Management: Progesteron-Support

Progesteron i.m. SSW 16-20 bis SSW
36 senkt Wiederholungsrisiko für
Frühgeburten <37 SSW (36 vs. 55%; Meis
2003)

Vag. Progesteron Supp. SSW 24-34
vermindert Risiko Frühgeburt <34
SSW; Cervixlänge <15mm SSW 22 (19
vs. 34%; Fonseca 2007)

Z. n. Konisation + verkürzte Cervix
<SSW 20: Progesteron? – keine Daten
Progesteron-Support



17α-Hydroxyprogesteron Caproat 250
mg (PROLUTON-Depot 250 mg) 1x
wöchentlich i.m.
Progesteron 100 mg (Natürliches
Progesteron, Apothekenzubereitung) 1x
täglich vaginal
Mikronisiertes Progesteron 200 mg
(UTROGESTAN 100 mg-Kapseln) 1x2 tgl.
vaginal
Progesteron-Support

Progesteron bei Zwillings- oder
Drillingsschwangerschaften nicht
empfohlen

Progesteron bei liegender Cerclage,
pos. Fibronektintest, während oder
nach Tokolyse nicht empfohlen

Keine orale Gabe
Cerclage



Cerclage n. Konisation häufig
beschrieben: Koni+Cerclage
Daten:



(Obstet Gynecol 2007)
Cerclage; Cx <25mm 2nd trim, Einlinge
Meta-Analyse RCTs (Berghella 2010)
Z. n. Frühgeburt RR 0.61

Zunahme Frühgeburt Zwillinge RR 2.15

prophylaktische Cerclage n. Konisation
vermindert nicht Risiko für Frühgeburten;
n=69; retrospektiv (Zeisler 1997)
Gefahr: vorzeitige Wehen, BSP, Infektion

2005)
(Berghella
Zusammenfassung










Grav.: 5-8% auffälliger PAP
CIN III Progression 0-10%
Mikroinvasion
Regression CIN: 23 bis 70%
Kolposkopie/Biospie/Re-Kolposkopie; keine ECC
CIN I: Ko p.p.
Konisation bis SSW 16-20 bei Invasion
Vag. Geburt ev. besser als Sectio
LLETZ, Messerkoni: Frühgeburtsrisiko
ev. Infektionsscreening, Cx-Sono, Progesteron,
Cerclage bei belasteter Anamnese