Neck dissection
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Chirurgische Therapieoptionen im Behandlungskonzept von Kopf- und Halskarzinomen K. Sommer Niels-Stensen-Kliniken, Marienhospital Osnabrück Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Kopf- und Halschirurgie aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Gliederung 1. Epidemiologie 2. LASER versus konventioneller Chirurgie 3. Larynxkarzinom 4. Hypopharynkarzinom 5. Rekonstruktionsmöglichkeiten bei fortgeschrittenen Tumoren 6. Management der Halslymphknoten Ausblick aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 1. Epidemiologie 2. LASER versus konventioneller Chirurgie 3. Larynxkarzinom 4. Hypopharynkarzinom 5. Rekonstruktionsmöglichkeiten bei fortgeschrittenen Tumoren 6. Management der Halslymphknoten Ausblick aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Plattenepithelkarzinom des KopfHalsbereiches SCCHN (Squamous Cell Carcinoma of Head and Neck) Heterogene Tumorgruppe unterschiedlicher Lokalisationen Lippenkarzinome Mundhöhlenkarzinome Oropharynxkarzinome Hypopharynxkarziome Larynxkarzinome Speicheldrüsenkarzinome Hautkarzinome Nasennebenhöhlenkarzinome aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Plattenepithelkarzinom des Kopf – und Halsbereiches Risikofaktoren Rauchen in Verbindung mit Alkohol synergistischer Effekt x 7 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 SLAUGHTER, D. et al.: "Field cancerization“ in oral squamous epithelium. [Cancer, 963, 1953] aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Plattenepithelkarzinom des Kopf – und Halsbereiches Risikofaktoren: HPV ? • Europäische Studien1,2,3: 20 – 80 % der Oropharynx-Karzinome positiv • Je höher der Tabakkonsum, desto niedriger die Prävalenz 1. Immunhistochemie: p16 Protein als Surrogatmarker für HPV 2. DNA-Extraktion aus Paraffin-Material => PCR Patienten HNO - Klinik Marienhospital Osnabrück - histolog. gesichertes Plattenepithelkarzinom / n = 100 - Gesamt: 14 % HPV positiv - Oropharynx: ca. 50 % HPV positiv - Hochrisiko-Typ HPV 16 mit 82 % am häufigsten aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 SCCHN-Patienten: Absolutes Überleben nach Tumorlokalisation aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Plattenepithelkarzinom Kopf- Halsbereich Tumor Staging ? Hals MRT oder CT Thorax CT Abdomen Sono Hals Sono evtl. PET CT Panendoskopie mit Biopsie aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 1. Epidemiologie 2. LASER versus konventioneller Chirurgie 3. Larynxkarzinom 4. Hypopharynkarzinom 5. Rekonstruktionsmöglichkeiten bei fortgeschrittenen Tumoren 6. Management der Halslymphknoten Ausblick aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Therapiemöglichkeiten Kopf- und Halskarzinome Operation Chemotherapie Strahlentherapie Immuntherapie aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Operation Es ist ganz einfach: Jeder Tumor, der resektabel ist, sollte reseziert werden aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Operation Offener versus geschlossener Zugang transcutan Kalter Stahl aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 transoral Laser Larynxkarzinom Kehlkopfchirurgie von außen Vorteile: • Gute Übersicht • Sichere Resektionsgrenzen Nachteile: • Luftröhrenschnitt • Großer Zugangsweg aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Larynxkarzinom Kehlkopfchirurgie von außen Indikation: Begrenzte Knorpelinfiltration, vordere Kommissur aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Larynxkarzinom Endoskopische Laserchirurgie Behandlungsprinzip aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Vorteile der laserchirurgischen Tumorchirurgie Geringe Blutung Keine rekonstruktive Chirurgie Selten Tracheotomie Wiederholter Einsatz Geringe Kosten Kurze Behandlungsdauer Funktionell guter Zustand Nachteil: Engmaschige Kontrolle aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Indikation für die Laserchirurgie Ausgebildeter Chirurg Indikation Übersichtliche Exposition des Tumors Einschränkung Keine großflächige Knorpelinfiltration Offener Zugang aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Laser Chirurgie andere Regeln: Größere Tumoren (> 10 mm) Piecemeal Resektion No increase in metastases due to sealed lymph vessels by the laser [Werner, Habilitation Theses, 1993] 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Epidemiologie 2. LASER versus konventioneller Chirurgie 3. Larynxkarzinom 4. Hypopharynkarzinom 5. Rekonstruktionsmöglichkeiten bei fortgeschrittenen Tumoren 6. Management der Halslymphknoten Ausblick aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Larynxkarzinom 2 % aller Karzinome 6. Lebensjahrzehnt Männer > Frauen (Raucher) Frühsymptom Heiserkeit Gute Prognose aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Larynxkarzinom Leitsymptom Heiserkeit Wichtig: Jede Heiserkeit, die länger als 3 Wochen anhält muss vom HNO Arzt abgeklärt werden aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Larynxkarzinomstadiengerechtes Überleben aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Larynxkarzinom Frühsymptom Heiserkeit aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Larynxkarzinom T1 Leitsymptom Heiserkeit aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Larynxkarzinom T1 Endoskopische Laserchirurgie aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Larynxkarzinom T1 Endoskopische Laserchirurgie aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Larynxkarzinom T2 Endoskopische Laserchirurgie aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Larynxkarzinom T3 Endoskopische Laserchirurgie aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Larynxkarzinom T4 Endoskopische Laserchirurgie aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Larynxkarzinom T4 Kehlkopfentfernung aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Larynxkarzinom Kehlkopfentfernung Trennung von Luft- und Speiseweg aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Larynxkarzinom Sprechen nach Kehlkopfentfernung Ructussprache: Wird nur von 30% der Patienten erlernt aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Larynxkarzinom Sprechen nach Kehlkopfentfernung Provox Prothese: Mit der Provox Prothese können 85 % der Kehlkopflosen sprechen aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Ergebnisse T1 Larynxkarzinome Strahlentherapie Extralaryngeale Larynxresektion Endoskopische Laserchirurgie 5 – Jahres lokale Kontrollrate 81 – 98% 90 – 98% 88 – 98% 5 – Jahres Larynxerhaltrate 90 – 98% 93 – 98% 92 – 98% aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Ergebnisse T2, T3 Larynxkarzinome Strahlentherapie Extralaryngeale Larynxresektion Endoskopische Laserchirurgie 5 – Jahres lokale Kontrollrate 60 – 76% 73 – 83% 71 – 87% 5 – Jahres Larynxerhaltrate 70 – 76% 76 – 82% 78 – 87% aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 1. Epidemiologie 2. LASER versus konventioneller Chirurgie 3. Larynxkarzinom 4. Hypopharynkarzinom 5. Rekonstruktionsmöglichkeiten bei fortgeschrittenen Tumoren 6. Management der Halslymphknoten Ausblick aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Hypopharynxkarzinom Beachte: Stimmlippenfunktion Infiltration der prävertebralen Faszie Knorpelinfiltation aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 T1 Hypopharynxkarzinom Sinus Piriformis Postkrikoid Region Rachen Hinterwand Transorale Laserchirurgie aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 T2 Hypopharynxkarzinom Sinus Piriformis Transorale Laserchirurgie aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 T3, T4 Hypopharynxkarzinom Fixierung der Stimmlippen Laryngektomie, Rekonstruktion aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 1. Epidemiologie 2. LASER versus konventioneller Chirurgie 3. Larynxkarzinom 4. Hypopharynkarzinom 5. Rekonstruktionsmöglichkeiten bei fortgeschrittenen Tumoren 6. Management der Halslymphknoten Ausblick aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Mundhöhle und Oropharynx Gewebeart: Schleimhaut Muskulatur (Knochen) Funktionen: Artikulation Schluckakt Larynx und Pharynx Gewebeart: Schleimhaut Muskulatur Knorpel Funktionen: Stimmschall Schluckakt Larynxelevation Atmung Zur Verfügung stehende Rekonstruktionsmethoden Transpositionslappen Haut, Faszie (Deltopektorallappen) Myokutane Insellappen Haut, Muskel (Pectoralis, Latissimus) Transplantate Haut, Faszie, Muskel (Radialis, Latissimus) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Plastisch - Rekonstruktive Operationsverfahren Unterarm- Transplantat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Plastisch - Rekonstruktive Operationsverfahren Anschlussgefäße A. und V. facialis A. und V. thyroidea sup. A. und V. transversa colli A. carotis externa V. jugularis interna aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Plastisch - Rekonstruktive Operationsverfahren Anastomosen aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Mundhöhle und Oropharynx Glossoalveolärer Ulcus transoraler Zugang Rekonstruktion Radialistransplantat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Mundhöhle und Oropharynx Glossoalveolärer Ulcus transoraler Zugang Rekonstruktion Radialistransplantat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Mundhöhle und Oropharynx Rekonstruktion weicher Gaumen mit Radialistransplantat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Larynx und Pharynx vertikale Hemipharyngektomie aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Larynx und Pharynx Komplette Pharynxrekonstruktion mit einem Radialistransplantat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Larynx und Pharynx Komplette Pharynxrekonstruktion mit einem Radialistransplantat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Rezidiv Larynxkarzinom Deltopektoraler Lappen aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Rezidiv Larynxkarzinom Deltopektoraler Lappen aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Rezidiv Larynxkarzinom Deltopektoraler Lappen aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 1. Epidemiologie 2. LASER versus konventioneller Chirurgie 3. Larynxkarzinom 4. Hypopharynkarzinom 5. Rekonstruktionsmöglichkeiten bei fortgeschrittenen Tumoren 6. Management der Halslymphknoten Ausblick aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Anatomie ca. 300 Lymphknoten zervikal Wange, Mundhöhle aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Larynx, Pharynx Klassifikation der Lymphknoten Level American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery 1991 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 2000 Neck dissection Definition: Identifikation und Ausräumung von in Abhängigkeit des Primärtumorsitzes besonders häufig metastatisch befallenen Lymphknotengruppen. => kurativer Eingriff => operatives Staging-Verfahren Neck dissection George Washington Crile (1864-1943) 1906: Erstbeschreiber der sog. „radikalen Neck dissection“ aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Neck dissection Osvaldo Suaréz 1963: funktionelle Neck dissection, basierend auf der faszialen Kompartimentierung aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Neck dissection aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Klassifikation der Neck dissection nach Robbins 1991 – American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Aktuelle Klassifikation der Neck dissection 2000 – American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Radikale Neck dissection: Level 1 -5 M. sternocleido. V. jugularis N. accessorius Aktuelle Klassifikation der Neck dissection 2000 – American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Modifiziert, radikale Neck dissection: Level 1 -5 Erhalt mindestens 1 Struktur: M. sternocleido. V. jugularis N. accessorius Aktuelle Klassifikation der Neck dissection 2000 – American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Selektive Neck dissection: Erhalt aller nichtlymphatischer Strukturen: supraomohyoidal Level: 1,2,3 Problem Okkulte Metastasen Levelsprung von Metastasen Wahrscheinlichkeit okkulter Lymphknotenmetastasen von 10% - 20% und mehr in Abhängigkeit vom Sitz und der Größe des Primärtumors Wahrscheinlichkeit von 5 % -10% eines Levelsprungs aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Zusammenfassung N + Zunge, Pharynx Mod. Rad. Neck dissection Larynx Selekt. Neck diss. (Level 2 -5) N 0 Alle Tumore > T2 Level 2 + 3 Schnellschnitt T2 Zungengrund, Supraglottis, Hypopharynx Level 2 + 3 Schnellschnitt, bilateral 1. Epidemiologie 2. LASER versus konventioneller Chirurgie 3. Larynxkarzinom 4. Hypopharynkarzinom 5. Rekonstruktionsmöglichkeiten bei fortgeschrittenen Tumoren 6. Management der Halslymphknoten Ausblick aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Transoraler Zugang bei begrenzter Exposition Zukunft: Robotic Surgery ? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 Die entscheidenden Fragen 1. Wunsch des Patienten? 2. R0-Resektion? 3. Rekonstruktion 4. Funktionelle Defizite / Lebensqualität aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1. Interdisziplinäres Symposion des Operativen Kopfzentrums am MHO - 2008 5. Staging / Fernmetastasen?
