Depressionen: Fakten, Irrtümer, Kontroversen
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3. Deutscher Patientenkongress Depression am 13.9.2015 Depressionen – Fakten, Irrtümer, Kontroversen Ulrich Hegerl Vorsitzenden der Stiftung Deutsche Depressionshilfe Direktor der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Leipzig Melancholia Theophrast „ Warum sind alle hervorragenden Männer, ob Philosophen, Staatsmänner, Dichter oder Künstler offenbar Melancholiker gewesen? Und zwar einige in solchem Maße, daß sie sogar unter den von der schwarzen Galle verursachten krankhaften Anfällen litten, wie in der Heroensage von Herakles berichtet wird. Melancholia Theophrast Schwarze Galle kann warm oder kalt sein • warm: übersteigertes Hochgefühl, Sangesfreude, Ekstasen, Aufbrechen von Wunden • kalt: Schlagflüsse, Lähmung, Depressionen oder Angstzustände „Wenn nun die schwarzgallige Mischung zu kalt wird, ruft sie verschiedenartige Depressionen hervor; wird sie aber wärmer, dann Heiterkeit. Daher sind die Kinder fröhlicher, die Greise aber missgestimmter, denn die einen sind warm, die anderen aber kalt. Alter ist nämlich eine Art Abkühlung.“ (Problem XXX,I) Zart Gedicht, wie Regenbogen, Wird nur auf dunklem Grund gezogen; Darum behagt dem Dichtergenie Das Element der Melancholie. Häufigkeit von Depression in Deutschland • 8 % der deutschen Bevölkerung im Laufe eines Jahres behandlungsbedürftig erkrankt • (unipolare Depression); > 6 Mio Menschen • Frauen doppelt so häufig betroffen wie Männer • Erkrankung betrifft alle Altersgruppen Ca. jede 4. Frau und jeder 8. Mann erkranken im Laufe des Lebens an einer Depression Jacobi et al. 2004; Wittchen & Jabobi, 2012 Psyche statt Herz: Berentung wegen Verminderter Erwerbsfähigkeit 2012 100 90 80 Atmung 70 Nerven/Sinne Skelett/ Muskel/Bindegewebe 60 Herz/Kreislauf 50 Stoffwechsel/Verdauung 40 Neubildungen 30 42,1 10 sonstiges 28,5 20 psychische Erkrankungen 8,6 0 1983 2002 2012 Rentenversicherung in Zeitreihen, Deutsche Rentenversicherung Bund, Oktober 2013 Entwicklung der Suizidzahlen in Deutschland seit 1980 (Quelle: Todesursachenstatistik, Statistisches Bundesamt; www.gbe-bund.de, 01.12.2014) Haupt- und Nebenkriterien nach ICD-10 Suizidgedanken / Suizidale Handlungen Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven Gefühl von Schuld und Wertlosigkeit Verlust von Interesse u. Freude depressive Stimmung Schlafstörungen Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Appetitminderung gestörter Antrieb Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit Erscheinungsbilder unterschiedliche Symptommuster: • Gehemmte Depression • Agitierte Depression • Somatisierte „larvierte“ Depression • Wahnhafte Depression Unterschiedliche Depressionsdiagnosen Häufige Frage: „Ist Depression eine richtige Erkrankung?“ Depression versus Befindlichkeitsstörungen (z.B. Trauerreaktion) Für die depressive Erkrankung spricht: • Affektstarre und mangelnde Schwingungsfähigkeit (meist spürbar im direkten Kontakt) • Gefühl der Gefühllosigkeit • Innere Anspannung • Schuldgefühle und Ausmaß an Hoffnungslosigkeit • Suizidalität • Wahnsymptomatik (Versündigung, Verarmung, Hypochondrie) • Verlauf (gab es bereits früher depressive Episoden?) Depression ist keine nachvollziehbare Reaktion auf schwierige Lebensumstände! Häufige Frage: „Ist Depression die Folge von Arbeitsstress („Burnout“) oder anderen schwierigen Lebensumständen?“ Google Trends „Burnout“ „Burnout“ (Jan 2004 bis Jan 2013) „Burnout“oft irreführend • keine etablierte Diagnose • nicht häufiger in Hochleistungsbereichen • meist Ausweichbegriff für Depression • Krankschreibung manchmal ungünstig • von Urlaub ist dringend abzuraten • „Ausschlafen“ kann Depression verstärken, Schlafentzug wirkt antidepressiv • stigmaverstärkend Die Neurasthenie George Miller Beard, New York, 1868 Symptomatik „allgemeines Krankheitsgefühl, anhaltende Kraftlosigkeit , Schlaflosigkeit, Abneigung gegen anhaltende geistige Tätigkeit, Kopfschmerzattacken und andere ähnliche Symptome“ Ursachen „Der wichtigste und primäre Grund dieser Entwicklung ist die moderne Zivilisation, die sich von den älteren Kulturen durch fünf Charakteristika unterscheidet:“ • Dampfkraft, • regelmäßig erscheinende Zeitungen, • Telegraphen, • die Wissenschaften • die selbstständige geistige Aktivität der Frauen Übernommen von Prof. M. Berger Häufigkeit psychischer Erkrankungen Affektive St. Alkohol Angst Somat. St. Irgendeine 70 % 60 Daten aus Bundesgesundheitssurvey 60,6 50 41,8 40 38,5 30 28,7 20 10 23,1 20 18,3 18,3 16 9,7 12,5 10 9 8,7 4,1 0 Erwerbstätige Arbeitslose ältere Langzeitarbeitslose Vergleich Daten (Rose & Jacobi 2006) und KompAQT Quelle: Bundesgesundheitssurvey in Rose & Jacobi (2006); KompAQT Liwowsky (unveröff.) Suizid und schwere körperliche Erkrankungen (Webb et al 2012) • Hausarztpraxen: n=593 , Jahre 2001 – 2008 • Vergleich von 873 Suizidopfern mit 17460 Kontrollen • Vorliegen einer der folgenden Erkrankungen: Schlaganfall, Krebserkrankung, Asthma, kardiovaskuläre Erkrankung, Diabetes mellitus, Hypertonus, COPD, Epilepsie, chronischer Rückenschmerz, Osteoporose, Osteoarthritis • Vorliegen einer dieser Erkrankungen bei Suizidopfern: 38,7 % Bei Kontrollen; 37 % z.B. Karzinomerkrankung: bei 3,4 der Suizidopfer und 3,2 der Kontrollen Häufige Frage: „Ist Depression eine körperliche oder seelische Erkrankung?“ Psychische und körperliche Ursachen: Zwei Seiten einer Medaille Hinweise auf biologische Mechanismen • saisonal abhängige Depression • „Lichtschaltereffekt“ • Tagesschwankungen • Schlafentzugeffekt • Rapid- und Ultra-Rapid-Cycling Klinische Charakteristika • 67 Jahre alter Patient • positive Familiengeschichte (ältester Bruder: Schizophrenie, Tochter des 2. Bruders: bipolare affektive Störung, Schwester: Schizophrenie • Beginn des ultra-rapid Cyclings im Anschluss an eine Reise (zu diesem Zeitpunkt 62 Jahre alt) • Behandlung ohne Erfolg (Fluspirilen, Amitriptylin, Alprazolam, Trimipramin, Fluoxetin, Carbamazepin) • keine Achse-2 Diagnose Suizidraten (je 100.000 Einwohner) in Deutschland 2013 100 90 80 70 60 50 40 30 Männlich Weiblich 20 10 0 (* nicht altersstandardisiert; Quelle: Todesursachenstatistik, Statistisches Bundesamt; www.gbe-bund.de (08.12.2013) Todesursachen in Deutschland 2013 Suizid 10.076 Drogen 1.002 Verkehr Mord / Totschlag Aids 3.577 394 401 (Quelle: Bundesamtes für Statistik/Gesundheitsberichterstattung des Bundes; 2014) Wer behandelt Menschen mit Depressionen? • Hausarzt • Facharzt für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (Nervenarzt, Psychiater) • Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie • Psychologischer Psychotherapeut: Teil der Regelversorgung Psychologe: fokussiert im allgemeinen auf normalpsychologische Prozesse Neurologe: meist umschreibbare Hirnpathologie Behandlungsanteile bezüglich depressiver Episoden (F 32) nach Arztgruppen (Melchinger et al 2011) Psychologische PT Psychiater (ohne Psychiater mit PT ˃ 50 %) Nervenärzte (ohne Nervenärzte mit PT ˃ 50 %) 3,3% Ärztliche PT + Nervenärzte und Psychiater mit PT ˃ 50 % 4,9% 5,0% Hausärzte 11,6% 50,4% Hausärztliche Internisten 23,9% (Alle ndgl. Ärzte, bei denen der Anteil von F32-Diagnosen an der Gesamtzahl aller erfassten F 32Diagnosen mindestens 2 Prozent beträgt. (Daten der KVNO 1/2011; N = 527.437 Behandlungsfälle) Zunehmender Versorgungsengpaß • Mehr Erkrankte suchen sich Hilfe • Durch verbesserte Diagnose Verschiebung der Behandlung von Orthopädie, HNO ect zu Psychiatrie • Lange Wartezeiten bei Suche nach spezialisierter Behandlung Was kann getan werden? ► Fokusierung auf schwerere Depressionen ► Prävention ► Antidepressiva ► mehr Psychiater ► Stärkung der Selbsthilfe Behandlung bei unipolarer Depression Einsetzen der Therapie/ Remission Medikation Frank et al. 1990. Rückfall ? Krankheit Gesundheit Remission Response unbehandelt Akuttherapie 6 Monate Monate – Jahre Erhaltungstherapie Langzeittherapie Die Behandlung der Depression Zentrale Behandlungssäulen • • Medikamentöse Behandlung (v.a. Antidepressiva) Psychotherapie (Wirksamkeit für kognitive Verhaltenstherapie am besten belegt) Weitere Behandlungsverfahren • • • • • Lichttherapie (Wirkung bei saisonaler Depression belegt) Wachtherapie (meist nur im Rahmen stationärer Therapie möglich) EKT (bei schwerer therapieresistenter Depression) körperliches Training rTMS Wichtigste Medikamente in der Psychiatrie 1. Beruhigungsmittel / Tranquilizer: • wirken sehr schnell / wichtig für akute Krisen • dämpfen und machen schläfrig, nicht spezifisch antidepressiv • Gewöhnungseffekt und bei längerer Anwendung Suchtgefahr 2. Neuroleptika: • Bei Psychosen / Schizophrenien unverzichtbar! • dämpfen teilweise die Persönlichkeit • ältere Präparate haben häufigere Nebenwirkungen (vor allem im motorischen Bereich) 3. Antidepressiva: • keine Veränderung der Persönlichkeit • keine Dosissteigerung notwendig / keine Suchtgefahr • Wirklatenz von 2-4 Wochen Antidepressiva - Allgemeines • Verändern NICHT die Persönlichkeit! • Machen NICHT abhängig! • Sind i.d.R. gut verträglich! • Antidepressive Wirkung beginnt erst nach ca. 2 Wochen • Mögliche Nebenwirkungen beginnen meist früher sind aber häufig vorübergehend • Werden nicht nur bei Depression eingesetzt, sondern auch bei: - Angststörungen (Panikstörung, sozialer Phobie, generalisierter Angststörung) - Zwangsstörung - Schmerzsyndromen Nebenwirkungen von Antidepressiva Akut, z.B. • Übelkeit • Kopfschmerzen Chronisch, z.B. • Gewichtszunahme • sexuelle Funktionsstörungen • Mundtrockenheit Psychotherapie – Kognitive Verhaltenstherapie • Psychotherapie mit besten Wirksamkeitsbelegen • Verlernen falscher, Erlernen neuer Verhaltensmuster • Übungen • 20 – 40 Stunden Ziele, Methoden • Aufbau angenehmer Aktivitäten, Abbau von Belastungen • Tagesstrukturierung • Korrektur fehlerhafter Überzeugungen (dysfunktionale Annahmen) • Aufbau sozialer Kompetenzen (z.B. Rollenspiele) Achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie • • • • aus buddhistischen Tradition Meditation Achtsamkeit auf Hier und Jetzt bewußte, nicht wertende Wahrnehmung von z.B. Atmung, Körpergefühl • Hinweise auf rückfallverhütende Wirkung (Kuyken et al, Lancet 2015) körperliches Training • Meta-Analyse mit Hinweisen auf Wirksamkeit • jedoch geringe Effekte bei methodisch guten Studien • auch Sportler erkranken • regelmäßiger Sport ist zu empfehlen, jedoch kein Ersatz für Antidepressiva oder Psychotherapie Häufige Frage: „Sind Antidepressiva nicht nur bessere Plazebos? Antidepressiva: Nicht besser als Plazebo? Verbesserung Verum spezifische Effekte unspezifische Effekte Spontanverlauf Verschlechterung Placebo Deutliche Unterschätzung der Wirksamkeit im Versorgungsalltag: • • • • • unspezifische Effekte ungeeignete Patienten unzuverlässige Medikamenteneinnahme individualisiertere Behandlung probatorische Behandlung Rückfallverhütung bei unipolarer Depression 0 Rückfallrate % 10 20 Verum Plazebo 30 40 50 60 70 80 90 100 TZA SSRI NARI MAO-Hemmer (15 Studien) (10 Studien) (2 Studien) (4 Studien) Weiterführung der Akutbehandlung halbiert oder drittelt das Rückfallrisiko Geddes et al. 2003. Häufige Frage: „Was gibt es Neues? Online-Selbstmanagement-Programm: „iFightDepression“ • EU-gefördertes Projekt in Kooperation mit 16 Ländern • für Menschen mit leichteren Depressionen • Zugang und Begleitung durch geschulte Hausärzte • Keine Therapie • steht in 2 Versionen zur Verfügung: • für Jugendliche und junge Erwachsene zwischen 15 und 24 Jahren • für Erwachsene ab 25 Jahre • angepasste Länderversionen in 7 Sprachen Antidepressiva und Psychotherapie haben eine Wirklatenz von mehreren Wochen: das muss nicht sein! Depression kurzfristig beeinflussbar durch: • Schlafentzug • EKT • Tiefenhirnstimulation • Ketamin (Besserung schon nach 2 Std.) Überstabile Wachheitsregulation bei Depression Wachheitsstadien Wachheit 0 A1 • A2 B1 • • • B2/3 • A3 C Schlaf Schlaf oft depressionsverstärkend Morgentief Wachtherapie Schlafmangel manieauslösend Psychostimulantien antimanisch? Zeit [15 min] bei sich selbst Zusammenhang zwischen Schlaf und Stimmung beobachten 45 Forschungszentrum Depression – Projekt 1 „GET.UP!” Antidepressive Wirkung einer APPbasierten milden Schlafrestriktion GET.UP! – APP GET.UP! – APP Kooperation mit der • Forschungszentrum Depression • gemeinsame Projekte mit den regionalen Bündnissen gegen Depression Antidepressiva und Psychotherapie haben eine Wirklatenz von mehreren Wochen: das muss nicht sein! Depression kurzfristig beeinflussbar durch: • Schlafentzug • EKT • Tiefenhirnstimulation • Ketamin (Besserung schon nach 2 Std.) Vorübergehende akute Depression nach tiefer Hirnstimulation Bejjani et al 1999: • 65-jährige Pat. mit Parkinson-S. und L-DOPA induzierten Dyskinesien • reproduzierbar akutes depressives Syndrom 5 sec. nach Stimulationsbeginn der li. S. nigra (2mm unterhalb der hinsichtlich Parkinson wirksamen Stelle) • Dauer: bis 90 sec. nach Stimulationsende, dann einige Minuten hypomanes Syndrom Hirnstimulationsverfahren bei schweren behandlungsresistenten Depressionen Wirksamkeitsbelege Elektrokrampfbehandlung +++ repetitive transkranielle Magnetstimulation + transkranielle Gleichstrombehandlung (+) Vagusnerv-Stimulation ? tiefe Hirnstimulation ? Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) • Über Spule wird ein starkes rasch wechselndes Magnetfeld generiert und dadurch unter der Spule im Gehirn lokale Ströme ausgelöst • diese beeinflussen Nervenzellaktivität • keine Narkose nötig • z.B. 15 Behandlungssitzungen über 4 Wochen • Risiko epileptischer Anfälle • verschiedene Stellgrößen (wo? Art des Magnetfeldes? Dauer? ect); optimale Stimulation noch unklar • Hinweise auf Wirksamkeit aus Metaanalysen (z.B. Gaynes et al 2014, Berlim et al 2013) • wird in offiziellen Leitlinien als Möglichkeit genannt Quelle: Dr. Häringer/Hirschbeck (MAG&MORE) (http://www.naturpraxisruether.de/portfolio/magnetstimulation-rtms-bei-depressionen/) Hirnstimulationsverfahren Wirksamkeitsbelege Elektrokrampfbehandlung +++ repetitive transkranielle Magnetstimulation + transkranielle Gleichstrombehandlung (+) Vagusnerv-Stimulation ? tiefe Hirnstimulation ? Ketamin • Anästhetikum • intravenöse Gabe • rascher Wirkungseintritt • Mißbrauchpotential • Bewußtseinsverändernde Wirkung fraglich, ob Ketamin einen Platz in der Routineversorgung gewinnt Alternative Behandlungsangebote Es gibt u.a. Studien u.a. für • • • • • • • • • • Hypnose Yoga Meditation Biofeedback Qigong Entspannungstechniken Tai Chi Atemübungen Diät, Ernährung (Omega-3-Fettsäuren, Vitamine, Magnesium, mediterrane Diät) Haustiertherapie Für keine dieser Behandlungen liegen ausreichende Wirksamkeitsbelege vor! Nahrungsergänzungsmittel, für die eine positive Wirkung in der Prophylaxe und Therapie der Depression diskutiert wird • Zink • Folsäure • Vitamin D • Fischöl (Omega-3-Fettsäuren) • S-Adenosyl-L-Methionin (SAM) Für keine dieser Behandlungen liegen ausreichende Wirksamkeitsbelege vor! Himmerich H, Erbguth F. Nervenarzt 2014; 85:1512–1520 Tipps & Empfehlungen für Erkrankte • Depression als Erkrankung akzeptieren • Experte in eigener Sache werden • Warnzeichen erkennen, vorbereitet sein • in der Depression keine weitreichenden Entscheidungen treffen • Zusammenhang von Schlaf und Stimmung beobachten • die Depression und nicht man selbst ist der Feind Tipps & Empfehlungen für Angehörige • sich informieren • Verantwortung für Behandlung liegt bei Ärzten • Geduld • Erkrankten ermutigen, Behandlung aufzunehmen und konsequent durch zu führen • eventuell Austausch mit Anderen (Diskussionsforum, Angehörigengruppen, Patientenkongress)
