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Fakultät für Psychologie Arbeitsgruppe Klinische und Gesundheitspsychologie Lehr- und ForschungsPraxis des Ordinariats Klinische Psychologie Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (AD/HS) im Erwachsenenalter: Ätiologie, Diagnostik und Therapie Anastasia Sofianopoulou, MSc Klinische Psychologin Kognitive Verhaltenstherapeutin Mitarbeiterin der LeFoP im Rahmen des Europäischen Programms Leonardo Da Vinci Falsche Annahmen über AD/HS Rechtfertigung für unpassendes Verhalten Beliebte Diagnose AD/HS Nur Jungen können unter Hyperaktivität leiden Erziehungsstil der Eltern und Lehrer verursacht AD/HS Ausschließliche medikamentöse Behandlung wird als beste Behandlungsmethode für AD/HS angesehen Medikamente sind gefährlich und erzeugen ein Suchtverhalten Ablauf Begriffsabklärung Geschichte von AD/HS Epidemiologie Verlauf der Störung Störungsbild bzw. Schwierigkeiten im Alltag Diagnostische Kriterien Ätiologie Klinisch-psychologische Diagnostik Komorbidität & Differenzialdiagnostik Pharmakologische Behandlung Klinisch-psychologische Behandlung Zusammenfassung DEFINITION VON AD/HS Die Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (AD/HS) ist eine, bereits im Kindesalter (vor dem 7. Lebensjahr) beginnende psychische Störung, die sich primär durch Konzentrationsschwierigkeiten, Schwierigkeiten in der Impulskontrolle, sowie übertriebene Aktivität auszeichnet (APA, 1994). Die Störung steht auch im Zusammenhang mit heftigen Problemen bzw. Schwierigkeiten im Jugend- und Erwachsenenalter. Geschichte von AD/HS 1865: erste Fallbeschreibung von Heinrich Hoffman (dt. Physiologe) 1902: Symptombeschreibung von G. Still, die AD/HS ähnlich sind 1947: Amphetaminbehandlung im Erwachsenalter (Hill) 1952: „Minimal Brain Damage“ und „Hyperkinetic Syndrom“ (DSM, APA) 1963: „minimal brain dysfunction“, 99 Symptome werden aufgelistet 1980: 3 Arten: AD/HS mit Hyperaktivität, AD/HS ohne Hyperaktivität, und AD/HS „residual type“ im Erwachsenenalter (DSM-III, APA) 1994: keine Kriterien für die Diagnose der Störung im Erwachsenenalter (DSM-IV, APA) 2003: „ADHS bei Erwachsenen“ Weiterbildungsschwerpunkt beim Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) Epidemiologie Kindesalter Zwischen 3 und 5% bis zu 20% Studienabhängig (Stichprobe, Kriterien, Instrumente, kultureller Kontext) (Barkley, 1998) Junge : Mädchen Æ 1,5-12 : 1 (Mädchen Æ „silent minority“) Im Erwachsenenalter 2 - 4%, bis 5% (Barkley, 1998) 2/3 der Kinder mit AD/HS behalten die Symptome auch im Erwachsenenalter mit 25 Jahren erfüllen noch 15% alle Kriterien nach DSM-IV, 65% erfüllen die Kriterien „in partial remission“ Verlauf (I) 50-70% der Kinder mit AD/HS behalten die Symptome bis ins Erwachsenenalter Symptome variieren Hyperaktivität lässt nach Impulsivität bleibt Unaufmerksamkeit/ Ablenkbarkeit beeinträchtig den Alltag noch stärker 3 Verlaufsformen nach Hechtman (1992): + Relativ normaler Verlauf (10-20%) + Ständige soziale und emotionale Probleme sowie Probleme mit der Aufmerksamkeit und Impulskontrolle (60%) + Schwere psychiatrische bzw. soziale Psychopathologie (10-30%). Verlauf (II) Verlaufsbeeinflussung durch folgenden Faktoren: Intelligenz (bessere Anpassungsfähigkeiten, sozialer und akademischer Erfolg) Temperament Somatische Gesundheit Harmonische Beziehungen in der Familie sowie hohes soziales und finanzielles Niveau Weitere psychologische Faktoren: niedriges Vulnerabilitätsniveau, hoher Selbstwert, soziale Fertigkeiten, Managementfertigkeiten Störungsbild bzw. Schwierigkeiten - Kinder & Jugendliche Hyperaktivität, Unaufmerksamkeit, fehlende Selbstregulationsfähigkeiten, Probleme im Bereich der exekutiven Funktionen Æ Familie (Beziehungen) Defizit bei sozialen Fertigkeiten (soziales Umfeld) schulisches bzw. akademisches Versagen Weitere Probleme: Verletzungen, Autounfälle, Alkohol- und Drogenkonsum, Rauchen, antisoziales Verhalten/ Delinquenz Komorbidität: Angst-, Zwangsstörungen, Bipolare Störung, usw. Störungsbild bzw. Schwierigkeiten (I) - Erwachsene Unaufmerksamkeit Impulsivität Ablenkbarkeit Motorische Hyperaktivität Weitere Verhaltensweisen Affektlabilität und -kontrolle Æ explosives Verhalten Emotionale Überreagibilität Desorganisiertes Verhalten Alkohol- & Substanzmissbrauch Schlaf- & Appetitsschwierigkeiten Störungsbild bzw. Schwierigkeiten (II) - Erwachsene Partnerschaft, Familie und Freunde Arbeit Delinquenz, Schlägereien, Überfälle Freizeit (Risikosportarten, Geschwindigkeitsrausch, Glückspiele) Militärdienst Substanzmissbrauch Komorbidität Weitere Schwierigkeiten: Niedriges Selbstwertgefühl Mangel an Sozialkompetenzen und Emotionsregulation Akademisches Versagen Diagnostische Kriterien Bei Kindern: ICD-10 (WHO, 1992) DSM-IV (APA, 1994): vorwiegend hyperaktiv-impulsiver Typus; vorwiegend unaufmerksamer Typus ohne Hyperaktivität; Mischtypus Bei Erwachsenen ? Kriterien nach DSM-IV bzw. ICD-10 (leicht „modifiziert“): Cut-off Werte 4 bzw. 5 statt 6 (BAP, 2007) Wender (1995) BAP (2007): „extended adult symptom checklist“ Diagnostische Kriterien nach Wender (1995) A. Symptome schon im Kindesalter B. Charakteristika im Erwachsenenalter 1. Aufmerksamkeitsstörung 2. Motorische Hyperaktivität 3. Affektlabilität 4. Desorganisiertes Verhalten 5. Niedrige Stresstoleranz 6. Impulsivität 7. Emotionale Überreagibilität & Verminderte Affektkontrolle C. Abwesenheit der folgenden Störungen 1. Affektive Störungen 2. Schizophrene Störungen 3. Borderline - Persönlichkeitsstörung 4. Antisoziale Persönlichkeitsstörung 5. Substanzmissbrauch Diagnostische Kriterien nach BAP (2007) Unfähigkeit sich auf Details oder langweilige Tätigkeiten zu konzentrieren Probleme Instruktionen zu folgen und zu zuhören Vergesslichkeit Ablenkbarkeit Unpassende bzw. übertriebene Aktivität, oder inneres Gefühl von Unruhe bzw. Nervosität Schwierigkeit den Fluss von Gedanken zu kontrollieren Schwierigkeiten Kommunikationsregeln zu akzeptieren Wutanfälligkeit, Ungeduld, Enttäuschung Affektlabilität Niedrige Stresstoleranz Impulsivität und Risikoverhalten Ätiologie Multimodales Modell ÆSchwerpunkt: neurobiologische und genetische Faktoren Ätiologie (I) Neurobiologische Faktoren Neurotransmitter: unzureichende Menge von Dopamin und Norepinephrin im Frontallappen Æ Verhaltenshemmung, Arbeitsgedächtnis, Motivregulation und Bewegungskontrolle Niedriger Glukosespiegel (Frontallappen, Okzipitallappen, Kleinhirn) Æ Impulshemmung, Unaufmerksamkeit, Defizite im Arbeitsgedächtnis Strukturelle Verschiedenheiten (weniger elektrische Aktivität, niedrigeres Erregungsniveau) Basalganglien: Kontrolle von Verhalten und Motorik Frontaler orbitaler Cortex: Affektregulation Präfrontaler Cortex: Planung, Steuerung, Impulskontrolle Kleinhirn: Motorik, Lernen, soziales Interaktionsverhalten Ätiologie (II) Genetische Faktoren Vererbungseffekt: 0.80; 0.50 – 0.98 eineiige Zwillinge: 0.80 - 0.98 (besonders für den vorwiegend hyperaktivimpulsiven Typus) 10-35% der Eltern haben auch AD/HS 1/3 der Männer mit AD/HS zeugen ein Kind mit AD/HS Die Störung tritt öfters bei erstgeborenen Jungen auf Gene, die mit der Störung in Verbindung stehen: DRD4, DRD5, DAT, DBH, 5-HTT, HTR1B und SNAP25 Weitere Untersuchungen sind nötig Ätiologie (III) Risikofaktoren Medizinische Probleme während der Schwangerschaft Rauchen, Substanzmissbrauch, Kontakt mit toxischen Substanzen Niedriges Geburtsgewicht, vorzeitige oder verspätete Geburt, Kaiserschnitt Umweltfaktoren Nationalität Geschlecht Soziodemographische Variablen Familiäre Faktoren Elternpsychopathologie Familien- und Paarkonflikte, intensive Kritik und Kontrolle, negative Haltung dem Kind gegenüber. Æ Teufelskreis Æ Verlauf, Entwicklung & Interventionen werden beeinflusst Dynamic Developmental Theory (Sagvolden et al., 2005) Komorbidität Komorbidität & Differenzialdiagnostik Hohe Komorbiditätsrate: 88% weisen eine zweite Störung auf Depression: 16-25% Bipolare Störung: 10% Angststörungen: 10-40%, besonders Generalisierte Angststörung & Zwangsstörung Persönlichkeitsstörungen: Antisoziale PS: bis 83% Borderline PS: 25% Substanzmissbrauch: 14-33% (Impulsivität oder Selbstmedikation) Lernstörungen: 10-90% Klinisch-psychologische Diagnostik (I) Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) (2003) Interview: Vollständige psychiatrische Untersuchung Erfassung von Differenzialdiagnosen und Komorbiditäten Spezifisches Inhalt: • Entwicklungsanamnese • Aufgetretene Symptome von AD/HS • Entwicklung der Symptome und resultierende Beschwerden • Familienanamnese Symptome müssen vor dem 7. Lebensjahr auftreten Klinisch-psychologische Diagnostik (II) Ausschluss organischer psychischer Störungen Æ Krankheitsanamnese und Körperliche Untersuchung Interview mit Vertrauenspersonen und/oder Eltern Standardisierte Untersuchungsinstrumente (Symptomchecklisten bzw. Selbstbeurteilungsfragebögen): z.B. Wender-Utah-Rating-Skala, Conners-Skala, Brown-Skala, modifizierte Symptomcheckliste nach DSM-IV; MMPI-II, BAI, BDI. Testpsychologische Untersuchungen zur Sicherung der Diagnose; Planung & Überprüfung der Therapie (z.B. IQ-Messung; neuropsychologische Tests zu Aufmerksamkeit und Exekutivfunktionen) Screening - Fragen Abklärung bei Erwachsenen Gibt es weitere AD/HS-Betroffene in der Familie? Welche Rückmeldungen von Seiten der Lehrer oder Mitschüler gab es über Ihr Verhalten in der Klasse? Bleiben Sie, gemessen an Ihrer Intelligenz, hinter den Erwartungen zurück? Schieben Sie ständig Dinge auf? Haben Sie Probleme, sich selbst zu organisieren? Haben Sie Probleme damit, Beziehungen aufrechtzuerhalten? Wie oft wechseln Sie Ihren Arbeitsplatz? Wie häufig erleiden Sie Unfälle oder Verletzungen? (ÖGPB, 2008) Interventionen Pharmakologische Behandlung Verschiedene Medikamente Stimulanzien (Methylphenidate) Trizyklische Antidepressiva Lithium Antidepressiva (Atomoxetin, Bupropion) Phenylalanin Nikotinpflaster Nikotin-Rezeptor-Agonisten Therapie 1. Wahl Æ Stimulanzienbehandlung Nebenwirkungen: Appetitminderung, Schlafstörungen, Magen-Darm-Beschwerden Andere Substanzen: viele Nebenwirkungen bei geringer oder fehlender Wirksamkeit Æ nicht empfehlenswert Multimodale Therapie Klinisch-psychologische Behandlung Ziele: Verständnis, Kontrolle, Umgang mit den Symptomen, Modifikation der Umgebung Æ Anpassungsfähigkeit wird gefördert Behandlungsalternativen: Psychoedukation (Patient und Familie) Pharmakologische Behandlung Änderungen im Lebensstil/ Umweltmodifikation Einzeltherapie: CBT (z.B. Verhaltensanalyse, Gefühlsregulation, Impulskontrolle, Stressmanagement) Familien-, Partnertherapie Gruppentherapie Selbsthilfebücher und Selbsthilfegruppen Zusammenfassung AD/HS ist keine „moderne“ Krankheit bzw. Störung 4-5% der Bevölkerung leidet unter AD/HS, 2% werden behandelt 50 - 70% der Kinder mit AD/HS behalten die Symptome im Erwachsenenalter Der Unaufmerksame Typus wird nicht so oft diagnostiziert Es handelt sich um eine neurobiologische Störung; die Umweltfaktoren beeinflussen den Verlauf und die Intensität der Symptome Grosse Aufmerksamkeit bei der Diagnostik & Therapieplanung Intervention ist notwendig (z.B.: Multimodale Therapie) Medikamentöse Interventionen gehören zu den effektivsten Interventionsformen Literatur Brown, T.E. (2005). Attention Deficit Disorder: the unfocused mind in children and adults. New Haven & London: Yale University Press. Hesslinger, B., Philipsen, A., & Richter, H. (2003). Psychotherapie der ADHS im Erwachsenenlater: ein Arbeitsbuch. Göttingen: Hogrefe. Wender, P.H. (1995). Attention deficit hyperactivity disorders in adulthood. New York: Oxford University Press. Nutt, D.J., Fone, K., Asherson, P., Bramble, D., Hill, P., Matthews, K., Morris, K.A., Santosh, P., SonugaBarke, E., Taylor, E., Weiss, M. & Young, S. (2007). Evidence-based guidelines for management of attention-deficit/hyperactivity disorder in adolescents in transition to adult services and in adults: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology, 21(1), 10-41. The Attention Deficit Disorder Association (2000). Guiding Principles for the Diagnosis and Treatment of Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder. The Greater Rochester Attention Deficit Disorder Association, Newsletter. Wichtige Links www.add.org www.adders.org www.addresources.org www.adhd.net www.caddra.ca Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
