bericht - Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz
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PROSTATA BERICHT 3D Abteilung Urologie Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz Prim. Dr. Wolfgang Loidl Leiter der Abteilung Urologie OA Dr. Franz Stoiber Stellvertretender Leiter des Prostatazentrums Ein vorläufiger Blindtext – das ist ein Blindtext Das ist ein Blindtext Sehr geehrte Kolleginnen, sehr geehrte Kollegen! Das erste oberösterreichische Prostatazentrum der urologischen Abteilung der Barmherzigen Schwestern Linz legt den Prostatabericht 2008 vor. Diese Summation an Aktivitäten im Zentrum selbst und in dessen Kooperation mit Instituten und Abteilungen des Hauses ist als Rückblick und Qualitätsbericht zu betrachten. Gleichzeitig reflektiert er auch die Ausrichtung des Zentrums an zukunftsweisenden Technologien. Nicht vergessen wird die tägliche Arbeit am Patienten. Sie stellt die zentrale Rolle unserer Organisation dar. Die Ergebnisse unserer Bemühungen helfen Patienten und Ärzten in der Entscheidungsfindung und bilden prospektiv die Qualität der pflegerischen und ärztlichen Arbeit im Zentrum ab. Weitere Informationen finden Sie auf unseren beiden Internetseiten www.prostatazentrum.at und www.bhs-linz.at. Gerne stehen wir für Ihre Fragen und Anregungen zur Verfügung. OA Dr. Franz Stoiber Prim. Dr. Wolfgang Loidl Impressum & Kontakt Inhalt Sollten Sie Fragen oder Anregungen zum vorliegendem Prostatabericht 2008 haben, dann schreiben bzw. faxen Sie uns oder rufen Sie uns an. Kontakt: Für den Inhalt verantwortlich: Krankenhaus der Prim. Dr. Wolfgang Loidl Barmherzigen Schwestern Linz, Abteilung Urologie Prim. Univ.-Prof. Dr. Werner Langsteger Seilerstätte 4, A-4010 Linz Dr. Thomas Schweitzer Dr. Anton Schoissengeier Sekretariat: Dr. Gerald Webersinke Susanne Huemer-Huemer Dr. Reinhard Wimhofer Tel: 0732 7677-7747 Mag. Sabrina Widmann Fax: 0732 7677-7218 Erscheinungsort, Erscheinungsjahr: Prostatazentrum: Krankenhaus der Barmherzigen Mo – Fr: 10:00 – 12:00 Schwestern Linz, Abteilung Urologie, Tel: 0732 7677-7947 Prim. Dr. Wolfgang Loidl, 2009 Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten 7 Allgemeine Daten zum Krankenhaus 7 Name des Krankenhausträgers 7 Wichtige Kennzahlen 8 Leistungsangebot der Urologie 9 - 10 Ergebnisse der Prostatachirurgie 11 - 12 Da Vinci roboterassistierte Prostatektomie 13 - 20 PET-CT und Prostatakarzinom 21 - 24 Prätherapeutische Evaluierung des Prostatakarzinoms mittels multimodaler MRT Psychoonkologische Mitbetreuung 25 - 27 28 Prostataspezifische Tumorgene 29 - 30 Status quo der klinischen Studien zum Prostatakarzinom 31 - 33 Das Team der Urologie 34 Zusammenfassung und Kommentar 35 Einleitung Das Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern in Linz ist ein Unternehmen der Vinzenz Gruppe und gehört damit zu einem der größten privaten Krankenhausträger in Österreich. Derzeit zählen 7 Krankenhäuser zum Konzern, die schwerpunktmäßig akutmedizinische Versorgung leisten. Im Jahr 2007 standen den Standorten der Vinzenz Gruppe rund 2.217 systematisierte Betten zur Verfügung, 4.764 Mitarbeiter betreuten unsere ambulanten sowie stationären Patienten. Als Ordenskrankenhaus ist es unser Ziel, eine verständnisvolle Zuwendung und seelsorgerische Betreuung mit dem Einsatz modernster Medizin und Pflege zu verbinden. Die Abteilung Urologie, unter der Leitung von Primarius Dr. Wolfgang Loidl, betreut jährlich rund 5.200 stationäre Patienten im Bereich der allgemeinen Urologie, Andrologie und Onkologie und deckt das gesamte Operationsspektrum der modernen Urologie ab. Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten Unsere Patienten werden individuell auf hohem medizinischem sowie pflegerischem Niveau behandelt. Durch umfassende Vorsorgeuntersuchungen, Beratungs- sowie Aufklärungsgespräche gewährleisten wir eine optimale Vorbereitung auf konservative und operative Behandlungen. Allgemeine Daten zum Krankenhaus Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz Seilerstätte 4 A-4020 Linz Telefon: 0732 7677 E-Mail: [email protected] www.bhs-linz.at Abteilung Urologie Leiter der Abteilung Urologie sowie des Prostatazentrums: Prim. Dr. Wolfgang Loidl 0732 7677-7747 Stellvertretender Leiter des Prostatazentrums: OA Dr. Franz Stoiber 0732 7677-4724 www.prostatazentrum.at Name des Krankenhausträgers Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungsund Management GmbH Gumpendorfer Straße 108 A-1060 Wien Telefon: 01 599 88-3000 www.vinzenzgruppe.at Leistungsangebot der Urologie Wichtige Kennzahlen Leistungsspektrum Krankenhausspezifische Kennzahlen Gesamtbettenzahl des Krankenhauses Anzahl der stationären Aufnahmen (exkl. Verlegungen) Anzahl der ambulanten Besuche Chirurgische Onkologie (offen und endoskopisch) Kennzahlen der Urologie Bettenzahl der Urologie Anzahl der stationären Aufnahmen davon tagesstationär Auslastung in % 719 43.628 283.137 Konservative Onkologie (Brachytherapie, Chemotherapie, Hormontherapie, molekularbiologische Therapie, radiologisch interventionelle Embolisation) Laparoskopische Chirurgie (Prostatektomie, Prostataadenomektomie, radikale und partielle Nephrektomie, Nephroureterektomie, Lymphadenektomie, 60 5.350 1.166 88 Nierenbeckenplastik, Urachusexstipation) Rekonstruktive Chirurgie (Harnblasenersatz, Prothetik) Laserchirurgie (Green-Light-Laser, Holmiumlaser) Tagesklinische Prostatabiopsien (perineale Saturationsbiopsie) Transurethral-endoskopische Chirurgie (Endourologie) Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst Anzahl der beschäftigten Ärzte Anzahl der Ärzte mit abgeschlossener Facharztausbildung Personalqualifikation im Pflegedienst Anzahl der diplomierten Pflegekräfte Anzahl der Pflegehelfer Anzahl der Bereichshelfer Anzahl des Verwaltungspersonals Dienstposten 15 8 Dienstposten 46 9 6 10 Inkontinenzchirurgie (männliche und weibliche Bandoperationen) Andrologie mit mikrochirurgischen Refertilisierungseingriffen Nierensteintherapie (starre und flexible Uretherorenoskopie, perkutane Litholapaxie, intraluminale Laser- und Ultraschallbehandlung) Flexible Videozystoskopien, photodynamische Diagnostik, Narrow Band Imaging Urodynamik Schmerztherapie Therapie Prostatakarzinom Ergebnisse der Prostatachirurgie Offene, endoskopische und roboterassistierte Operationsmethoden Brachytherapie (interstitielle Bestrahlung) Gesamtstatistik Externe Strahlentherapie Active Surveillance (Beobachtung) Hormontherapie Chemotherapie In der folgenden Tabelle sehen sie die Art und Anzahl im Jahr 2008 durchgeführten Eingriffe an der Prostata. Beschreibung Transurethrale Resektion der Prostata Unterstützende Leistungen Photoselektive Vaporisation der Prostata (PVP) Radikale Prostatektomie mit/ohne Lymphknotenresektion Beratungsangebote für spezifische Patientengruppen in der multidisziplinären Ambulanz Fortbildungsveranstaltungen für Patienten Patienteninformationsmaterial: Broschüren, Homepage Teilnahmemöglichkeit an klinischen Studien Regelmäßige Treffen der Selbsthilfegruppe Psychoonkologische Betreuung in Gruppen- und Einzeltherapie Ernährungsberatung Schmerztherapie Ergo- und Physiotherapie Kontinenz- und Stomaberatung Tagesklinik Anzahl der Patienten 192 59 173 Permanente Implantation von radioaktiven Seeds zur Behandlung des frühen Prostatakarzinoms 35 Suprapubische Prostatektomie 13 Saturationsbiopsie 25 Gesamtzahl 497 Da Vinci roboterassistierte radikale Prostatektomie Radikale Prostatektomie offen und/oder endoskopisch Radikale Prostatektomie Anzahl der Patienten Prozent radikale Prostatektomie (EE-RPE) 40 23,1 % Roboterassistierte radikale Prostatektomie (da Vinci) 41 23,7 % Offene radikale Prostatektomie (RPE) 92 53,2 % 173 100,0 % Endoskopisch extraperitoneale Gesamtzahl Im abgelaufenen Kalenderjahr 2008 wurde bei 92 Patienten eine „offene“ radikale Prostatektomie durchgeführt, das entspricht einem Anteil von 53 %. 24 % 23 % 41 Patienten, ein Anteil von knapp 24 %, wurden mit der roboterassistieren Operationsmethode operiert. Komplikationsstatistik n = 173 Anzahl der Fälle Prozent 10 5,7 % Anastomosenenge 1 0,6 % Nachblutung 2 1,2 % Wunddehiszenz 4 2,3 % 35 20,2 % Lymphozelenbildung Anastomoseninsuffizienz Im September 2008 wurde erstmals an der urologischen Abteilung der Barmherzigen Schwestern eine roboterassistierte radikale Prostatektomie durchgeführt. Damit hat eine neue Ära in der Behandlung des Prostatakrebses in unserer Region begonnen. Diese hochpräzise Operationsmethode ist minimal invasiv und damit wenig belastend. Sie wird durch die modernste Medizintechnik unterstützt, die derzeit zur Verfügung steht. 53 % An weiteren 40 Patienten kam die endoskopisch extraperitoneale Operationsmethode zum Einsatz, mit einem Anteil von rund 23 % aller radikalen Prostatektomien. Prim. Dr. Wolfgang Loidl, Leiter der Abteilung Urologie Das vierarmige Robotersystem wird unter dreidimensionaler Sicht gesteuert. Die Bilder werden durch eine binokulare Kamera in HDTV Qualität in eine Konsole übertragen. Der Name „da Vinci“ stammt vom italienischen Genius, der den ersten Roboter gebaut hat. Hergestellt wird die Maschine in Kalifornien. Der Operateur kann die Bewegungen der Instrumente zitterfrei übertragen, die Mobilität der Instrumente ist bis siebenfach höher als die der menschlichen Hand. Die Bewegungen werden real time ohne Verzögerung ausgeführt. Eine 10-fache Vergrößerung ermöglicht das Nähen mit dünnstem Nahtmaterial auf engstem Raum mit bestmöglichem Erfolg. Feinste Strukturen können sehr gut identifiziert und geschont werden. Diese technische Innovation lässt eine bessere Sicht auf das Operationsgebiet zu und ermöglicht einen präziseren und erweiterten Einsatz der Instrumente durch den Chirurgen. Eine strukturierte Planung zur Inkorporation des Systems ermöglicht die Applikation mit höchster klinischer Effizienz für den Patienten. Nach einem intensiven Training im IRCAD Institut in Straßburg (Frankreich) und den ersten Operationen zusammen mit einem Instruktor aus Lund (Schweden) wurde die radikale Prostatektomie als neuer Standard zur Therapie des lokal begrenzten Prostatakar- zinoms an unserer Institution eingeführt. Ein besonders geschultes Team (drei Urologen, ein Anästhesist, drei Pflegepersonen) sorgt für einen reibungslosen Ablauf. Der tägliche Umgang mit dem System optimiert den Einsatz und verkürzt die Operationszeit. Die Ergebnisse der radikalen Prostatektomie der letzten Jahre haben sich verbessert. Die Früherkennung macht es möglich, viele Männer in einem sehr frühen Stadium zu diagnostizieren. Die Sterberate ist niedrig. Symptomfreie Patienten wollen daher nach einem kurativen Eingriff möglichst wenige Folgeerscheinungen auf sich nehmen. Die da Vinci roboterassistierte radikale Prostatektomie versucht nun bei gleich guten onkologischen Endergebnissen die funktionellen Folgen des Patienten zu minimieren. Die Frühkontinenz soll verbessert werden. Patienten sollen nach der Operation in wenigen Tagen den Harn halten können. Die Problematik der erektilen Funktion nach dem Eingriff ist multilokulär. Die da Vinci roboterassistierte Operationsmethode bietet dem Operateur bei bestmöglicher Visualisierung (Vergrößerung und Dreidimensionalität) die Chance, die vaskulären und neurogenen Strukturen um die Prostatadrüse zu identifizieren und nach onkologischem Ermessen zu schonen. Dabei darf die Krebskomponente nicht vergessen werden. Die medizintechnischen Möglichkeiten dürfen das Überleben des Patienten nicht unterordnen, Potenz und Kontinenz werden aber in ihrer Bedeutung für den Betroffenen neu gewichtet. Mit dieser roboterassistierten Operationsmethode ist es gelungen, den derzeit maximalen medizintechnischen Fortschritt für unsere Patienten zu erlangen. Neue Einsatzgebiete in der Nierenchirurgie (Nierentumorexzision, Nierenbeckenplastik) stehen noch bevor. Die weitere Verwendung dieses Systems wird sicher expandieren. Das Team des Prostatazentrums und das Roboterteam der urologischen Abteilung der Barmherzigen Schwestern Linz freut sich, diese effektive und sichere Methode anbieten zu dürfen. center of robotic surgery 3D 3D Operateur an der Konsole für die roboterunterstützte Steuerung der Instrumente 16 Vier Roboterarme, die vom Operateur an der Konsole gesteuert werden, Operationsassistenz am Patienten 17 3D Angedockte Roboterarme für die Steuerung der laparoskopischen Operationsinstrumente 18 Operationsassistenz am Patienten 19 PET-CT und Prostatakarzinom Prim. Univ.-Prof. Dr. Werner Langsteger Leiter der Nuklearmedizin, Endokrinologie und PET-Zentrum Allgemeine Aspekte Die Positronen Emissions Tomographie (PET) hat sich innerhalb der letzten 10 Jahre zu einer der wichtigsten und innovativsten klinischen Nachweismethoden in der Onkologie entwickelt. Im Vergleich zu allen anderen routinemäßig eingesetzten nuklearmedizinischen Methoden hat die PET-Diagnostik eine höhere Resolution und aufgrund der dreidimensionalen anatomischen Information auch eine entsprechend höhere Sensitivität und Spezifität. Trotz der höheren Kosten hat sich PET im klinischen Routinemanagement einen wichtigen Stellenwert in der vordersten Linie sämtlicher diagnostischen Optionen erarbeitet. PET – CT 3D Intraoperatives Bild an der Konsole: Blick auf die Prostata und halbdurchtrennten Blasenhals Ein weiterer wesentlicher technischer Quantensprung hat sich durch den Einsatz der kombinierten PET-CT Geräte ergeben. Im Vergleich mit konventionellen Imagingmethoden (CT, Sonographie, MR) hat der Einsatz dieses Gerätes viele Vorteile gebracht, da in einem Untersuchungsgang zwei Befunde (PET-Befund und CT-Befund) erhoben werden. In Österreich ist seit Jänner 2003 der 1. PET-CT Scanner im PET-CT Zentrum Linz an der Nuklearmedizinischen Abteilung des Krankenhauses der Barmherzigen Schwestern in Verwendung und wird routinemäßig in vielen Fragestellungen, besonders jedoch für die Diagnostik und das Follow-up des Prostatakarzinoms eingesetzt. PET-Tracer Für die onkologische PET-Diagnostik kommt FDG (Fluoro Deoxy Glucose) seit mehr als 30 Jahren als klassischer PET-Tracer routinemäßig zum Einsatz und hat sich als „working horse“ in der Diagnostik, beim Follow-up und im Therapiemanagement bei verschiedensten Tumorentitäten bewährt. Da maligne Tumore eine höhere Glykolyserate als das Normalgewebe aufweisen, wird FDG in den meisten Tumoren mit niedriger oder fehlender Dephosphorilierung intensiv angereichert. Da bekannterweise aufgrund der geringen Expression des GLUT1-Transporters das Prostatakarzinom in den meisten Fällen eine nur geringe FDG-Akkumulation aufweist, hat sich bedauerlicherweise dieser PET-Tracer für den routinemäßigen Einsatz beim hoch differenzierten Prostata- karzinom als ungeeignet erwiesen. Weitere Limitationen für die Anwendung von FDG-PET sind in dieser Fragestellung die Ausscheidung über den Harntrakt (durch die direkte anatomische Nähe zur Harnblase ist eine etwaige FDG-Speicherung in der Prostata nur erschwert nachweisbar) und die ebenfalls hinlänglich bekannte generelle FDG-Anreicherung bei entzündlichen Prozessen. Somit kann der Einsatz von FDG PET-CT lediglich bei einzelnen wenig differenzierten bzw. hoch malignen Tumor-Subgruppen des Prostatakarzinoms sinnvoll in Betracht gezogen werden. Auf der Suche nach alternativen PET-Tracern für das Prostatakarzinom wurden anfänglich kurzlebige Nuklide wie z.B. C11 Cholin oder Acetat für den Nachweis eines Rezidivtumors wie auch für das präoperative Staging von Lymphknotenmetastasen verwendet. Für den breiten routinemäßigen Einsatz haben sich diese Alternativen als nicht zielführend erwiesen; neben den hohen Kosten war zusätzlich vor allem die Kurzlebigkeit dieser Tracer mit ca. 20 Min. die weitere Limitation. der positive predictive value (PPV) 82 %, der negative predictive value (NPV) 92 % bei einer gleichzeitigen Spezifität von 96 %. Vergleichsweise haben in dieser Fragestellung die klassischen morphologischen Methoden wie CT und/ oder MR bei einer ebenfalls ähnlich geringen Sensitivität eine deutlich schlechtere Spezifität. In dieser prospektiven Studie konnte ebenso gezeigt werden, dass aufgrund von Knochenbzw. Lymphknoten- und Knochenmetastasen FCH PET-CT in 15 % der Fälle (19 Patienten) zu einem Up-staging des ursprünglichen Therapiemanagements geführt hat. Zusätzlich konnte für Knochenmarksmetastasen klar herausgearbeitet werden, dass nur FCH PET-CT in der Lage war, diese bereits zum frühest möglichen Zeitpunkt zu diagnostizieren, nämlich bereits dann, wenn sämtliche weiteren morphologischen Methoden noch negativ waren. Fälle, in der primär nicht operierten Gruppe (PSA mean 20,0) jedoch in 90 % der Fälle gefunden. Gesamt betrachtet wurden in ca. 20 % der Fälle Lymphknoten- , in 15 % Knochen- , in 8 % Lymphknoten- und Knochenmetastasen und in 10 % der Fälle ein Lokalrezidiv mittels FCH PET-CT eindeutig lokalisiert. Somit sollte der routinemäßige Einsatz von FCH PET-CT frühzeitig und bereits ab einem PSA cut-off Wert von > 3,0 ng/ml ins Auge gefasst werden. SUV 10,1 Somit hat sich FCH PET-CT gerade in der präoperativen Diagnostik des Hochrisiko-Prostatakarzinom-Patienten als eine One Stop Shop Methode zum Ausschluss von Fernmetastasen erwiesen. negativ FCH PET – CT Erstmalig ist es mit der Synthese von F18 – Cholin (FCH), welches wir seit Herbst 2003 routinemäßig zur Anwendung bringen, gelungen, einen sehr sensitiven und sinnvoll einsetzbaren PETTracer zu gewinnen; bisher konnte an mehr als 500 Patienten eine FCH PET – CT Diagnostik durchgeführt werden. Im Rahmen einer prospektiven Studie wurden präoperativ mehr als 130 intermediate oder high risk Prostatakarzinom-Patienten mit dieser Methode untersucht. Von 912 histologisch untersuchten Lymphknoten waren 85 maligne. In einer „patient based“ Analyse war für Lymphknotenmetastasen (> 5,0 mm) die Sensitivität 66 %, Ähnliche erfolgreiche Daten konnten auch für die Follow-up Diagnostik in der Fragestellung Lokalrezidiv und/oder Fernmetastasen gefunden werden. Bei über 120 Patienten mit einem PSAAnstieg wurde FCH PET-CT routinemäßig eingesetzt. In der primär operierten Patientengruppe (PSA mean 12,6) wurde eine Metastasierung (Lymphknoten und/oder Knochen) in 47 % der Abb.1: FCH PET – CT, Staging präop (PSA 11,25, GSc 7): Multiple Lymphknoten Meta retroperitoneal Abb. 2: FCH PET – CT, KnochenmarksMetastasen in T8 Fluorid PET – CT Neben der seit Jahrzehnten etablierten klassischen Knochenszintigraphie hat sich in den letzten Jahren F18 Fluorid PET – CT gerade beim Hochrisiko-Patienten (Gleason Score > 7 und PSA DT < 3 Monate) als exzellente Methode in der Fragestellung betreffend Nachweis/Ausschluss von Skelettmetastasen etabliert. Skelett Scan Fluorid PET – CT Abb. 3: Skelett Scan (3 Rippen Meta – roter Pfeil) versus F18 Fluorid PET – CT (multiple Knochen Meta) Aufgrund dieser Erkenntnisse und unserer zwischenzeitlich ausreichenden eigenen Daten gehen wir davon aus, dass Fluorid PET – CT in wenigen Jahren die „reguläre“ Knochenszintigraphie ersetzen wird. Conclusio PET – CT ist die derzeitige onkologische State of the Art Diagnostik für den Nachweis von Tumormetabolismus. Verschiedene routinemäßig zur Verfügung stehende PET Radiopharmazeutika weisen beim Prostatakarzinom jedoch ein unterschiedliches Speicherverhalten auf. Bewährt hat sich die FCH PET – CT Diagnostik als One Stop Shop Methode beim präoperativen Staging. In der Follow-up Diagnostik, speziell bei Verdacht auf ossären Metastasierungen, ist neben dem FCH PET-CT zusätzlich noch die Fluorid PET-CT Untersuchung eine wesentliche und wichtige weitere Untersuchungsmodalität. Prätherapeutische Evaluierung des Prostatakarzinoms mittels multimodaler MRT Dr. Anton Schoissengeier, Radiologie Detektion, Lokalisation, Staging und Charakterisierung Aktuelle bildgebende Techniken wie der transrektale Ultraschall (TRUS) und die konventionelle MRT können eine Erkrankung der Prostata visualisieren, aber oft nicht zwischen Karzinom und nicht malignen Erkrankungen differenzieren. Das Prostatakarzinom ist eine histologisch heterogene und multifokale Tumorerkrankung. Systemische TRUS-geleitete Biopsien sind wahllos, so dass ein Risiko der Tumorverfehlung besteht oder der am stärksten aggressive Teil des Tumors nicht biopsiert wird. Die multimodale MR-Bildgebung inkludiert die statische, hochaufgelöste multiplanare T2-TSE MRT einerseits und funktionelle Bildgebungstechniken wie die 3D-Protonen Spektroskopie (3D 1H MRS), dynamische kontrastverstärkte MRT (DCE MRI) und die diffusionsgewichtete MRT (DWI) andererseits. Die Kombination dieser Techniken ermöglicht die Detektion und exakte Lokalisation des Tumors mit einer Genauigkeit von über 90 %. Die multiplanare T2 TSE ist die bildgebende Methode der Wahl zur Darstellung der Morphologie und zonalen Anatomie der Prostata. Die MRS gibt eine quantitative Information über die Cholin- (erhöht im Tumor) und Citratkonzen- trationen (erniedrigt im Tumor) in der Prostata (Metabolismus). Das Verhältnis Cholin zu Citrat korreliert mit dem Gleason Score und ermöglicht somit eine non-invasive Aussage über das biologische Verhalten des Tumors bzw. Charakterisierung des Tumors (indolenter versus signifikanter Tumor). Die MRS erlaubt zusätzlich die Detektion eines Prostatakarzinoms in der Transitionalzone. Die Anwendung der multimodalen MRT-Bildgebung (multiplanare T2 TSE-Morphologie und intraprostatische Anatomie, MRS-Metabolismus, DCE-MRI-Tumorvascularisation und DWI) ist für die Evaluierung der Tumorlokalisation und Volumetrie, das Tumorstaging und die Tumorcharakterisierung (Tumoraggessivität) von stark zunehmendem klinischem Interesse. Die DCE-MRI ermöglicht die direkte Darstellung der Tumorvascularisation. Das Prostatakarzinom enthält mehr und wandgeschädigte Gefäße und zeigt daher ein stärkeres und früheres KM-Enhancement als normales gesundes Prostatadrüsenparenchym. Gezielte Biopsien (sowohl unter TRUS-Führung oder MRT-Führung) von MRT-verdächtigen Arealen können die Tumordetektionsrate signifikant erhöhen (vor allem im ventralen Aspekt der Prostata und anterioren Hörnern der peripheren Zonen). Die DWI-MRI erlaubt die Visualisation des Anteiles der frei beweglichen H2O-Moleküle im Gewebe. Im Tumor ist diese Bewegung vermindert (Diffusionsrestriktion). Eine Konkordanzrate bis zu 90 % zwischen MRTdeterminiertem Gleason Score und wahrem Gleason Score im Rahmen der radikalen Prostatektomie wird erreicht. Beim Tumorstaging und in der Therapieplanung hat die MRT-Bildgebung einen zunehmenden Wert additativ zu den klinischen Nomogrammen. Die multimodale MRI offeriert die Möglichkeit der Optimierung der Therapieplanung (watchful waiting, radikale Prostatektomie oder Radiatiointensitätsmodulierte Teletherapie, Brachytherapie). Sie ist hilfreich bei gezielter, lokaler Radiatio z.B. externe und interstitielle Dosiseskalation unter maximaler Schonung des umgebenden gesunden Gewebes. Beim chirurgischen Vorgehen kann sie hilfreich sein für die Maximierung des Erhalts des periprostatischen Gewebes (Vermeidung von Harninkontinenz und erektiler Dysfunktion) und Minimierung des Risikos positiver chirurgischer Ränder. Sie bietet ferner eine Entscheidungshilfe für die Aussparung oder Reseketion der neurovasculären Bündel. T2TSE, DCE-MRI und MRSI Ax T2TSE Prostatakarzinom PSA 16,4 ng/ml Gleason Score 6 Farbcodiertes pharmacokinetisches Bild Washout MRS-Matrix MR-Spektrum Neuerlicher PSA-Anstieg (posttherapeutisch – PSA-Relaps): Die ossäre Metastasierung kann mittels Ganzkörper-MRT ausgeschlossen werden. Zum Ausschluss einer Lymphknotenmetastasierung bietet sich prinzipiell die MR-Lymphangiographie unter Verwendung lymphknotenspezifischer Kontrastmittel (eisenoxidhältige Nanopartikel) an. Dieses Kontrastmittel ist zurzeit jedoch nicht zugelassen. Der Nachweis des Lokalrezidivtumors erfolgt mittels multimodaler MRT. Psychoonkologische Mitbetreuung Prostataspezifische Tumorgene Dr. Thomas Schweitzer, Leiter der Klinischen und Gesundheitspsychologie Dr. Gerald Webersinke, Leiter des Labors für Molekularbiologie und Tumorzytogenetik Dem Schwerpunkt des Hauses entsprechend ist die psychoonkologische Versorgung für das Team der Klinischen und Gesundheitspsychologie ein vorrangiges Anliegen, so dass heute 6 Psychologinnen und Psychologen in Form eines Liaisondienstes auf den jeweiligen Abteilungen Patientenarbeit leisten und mit Ärzten und Pflege interdisziplinär kommunizieren. 10 % aller psychoonkologisch betreuten Patienten sind urologische Patienten, davon haben ein Drittel ein Prostatakarzinom. Mehrere rezente Studien zeigen, dass der Nachweis genetischer Veränderungen die Diagnostik von Prostatakarzinomen künftig verbessern könnte. Ziel der Betreuung ist es vornehmlich, die Patienten im Sinne eines gesundheitspsychologischen Coachings dabei zu unterstützen, sich ihrer vorhandenen Stärken bei der Krisenbewältigung in der Phase der Diagnostik und Therapie bewusst zu werden und auf Körperebene Anregungen zu geben, Spannungen zuzulassen und in Verbindung mit mentalem Training Stabilität zu erlangen. Die Partnerinnen werden bei Bedarf mit einbezogen. Neben verschiedenen variablen Aberrationen zeigen diese heterogenen Tumore häufig Translokationen zwischen dem Androgen-regulierten Gen TMPRSS2 und mehreren Mitgliedern der ETSTranskriptionsfaktor-Familie (ERG, ETV1, ETV4). Diese Transkriptionsfaktoren spielen eine bedeutende Rolle bei der Entstehung verschiedener Tumore, z.B. bei Lymphomen, Leukämien, Sarkomen und Mammakarzinomen. Dazu wurden seit 2008 FISH-Sonden für verschiedene TMPRSS2-ETS-Rearrangements zur Anwendung an Gewebeproben etabliert und getestet; ein Beispiel einer derartigen Untersuchung an einem Tumor mit einer solchen Veränderung ist in Abbildung 1 dargestellt. Die TMPRSS2-ETS-Fusionsgene sind Androgenabhängig aktiviert und beeinflussen Zellwachstum, Teilung und Transformation; sie sind im Gegensatz zu vielen anderen Markern tumorspezifisch. In einer Studie sollen nun molekularbiologische Verfahren zum Nachweis der Translokationen getestet und die gewonnenen Ergebnisse im histologischen und klinischen Zusammenhang bewertet werden. Abb. 1.: Beispiel einer Tumorprobe mit TMPRSS2Rearrangement (1 Fusion, mehrere rote ERG-Signale). Weiters wurden PCR-Verfahren entwickelt und an Tumorzelllinien überprüft, welche mit höherer Sensitivität Rearrangements nachweisen können. Status quo der klinischen Studien zum Prostatakarzinom a = Größenstandard Die Tauglichkeit der PCR als nicht invasives Verfahren an Urin soll in der Studie getestet werden. Ein Beispiel einer auffälligen Gewebeprobe zeigt Abbildung 2. Zusammenfassend könnten die TMPRSS2-Rearrangements neue, zum Teil nicht invasive Diagnosemöglichkeiten beim Prostatakarzinom eröffnen. Die klinische Anwendbarkeit soll in der laufenden Studie getestet werden. b= unauffällige Probe a b c Abb. 2: Nachweis eines TMPRSS2-Rearrangements mittels PCR und Gelelektrophorese positiv 0 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 Ein Vergleich von Denosumab® mit Zoledronsäure (Zometa®) bei der Behandlung von Knochenmetastasen bei Männern mit hormonrefraktärem Prostatakarzinom. Sponsor Amgen Inc., www.amgen.com Studiendesign randomisiert, multizentrisch, international, doppelblind Studienphase 3 Populationsgröße 1.700 Einschlusskriterien ✓ ✓ Prüfärzte Prim. Dr. Wolfgang Loidl, FAss Dr. Markus Mayr, Ass. Dr. Markus Pernegger Topas 2006005364-65 Ermittlung der Sicherheit und Wirksamkeit der intermittierenden Gabe von Docetaxal® mit Prednislon® anhand des PSA-Abfalls beim fortgeschrittenen, hormonrefraktären Prostatakarzinom. Sponsor AUO Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie e.V., www.auo-online.de Studiendesign multizentrisch, national Studienphase 2 Populationsgröße 80 Einschlusskriterien ✓ ✓ Prüfärzte Prim. Dr. Wolfgang Loidl, OA Dr. Franz Stoiber, FAss. Dr. Andreas Nader c = Probe mit Rearrangement Tumor negativ Denosumab/ Zometa 20050103 Abb. 3: Nachweis eines TMPRSS2-Rearrangements mittels Real-Time-PCR positiv = positive Tumorzelllinie negativ = Negativkontrolle Tumor = Tumorprobe Adenokarzinom der Prostata diagnostizierte Knochenmetastasen Adenokarzinom der Prostata mit/ohne Metastasen keine tumorbedingte Symptomatik Status quo der klinischen Studien zum Prostatakarzinom Sorafenib/ Docetaxel AUPSG 01/07 Ermittlung der Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit von Sorafenib® versus Placebo; als second line Therapie beim hormonrefraktären Prostatakarzinom nach Docetaxel®-Gabe. Abiraterone acetate COU-AA-301 Vergleich der Wirksamkeit von Abiraterone acetatae® plus Prednisolon® und Placebo plus Prednisolon® als second line Therapie bei Patienten mit metastasierendem hormonrefraktärem Prostatakarzinom nach Chemotherapie. Sponsor Prim. Dr. Wolfgang Loidl, AUPSG, Austrian Prostate Study Group Sponsor Cougar Biotechnology, Inc. Studiendesign randomisiert, multizentrisch, national, doppelblind Studiendesign randomisiert, multizentrisch, international, doppelblind Studienphase 2 Studienphase 3 Populationsgröße 50 Populationsgröße 1.160 Einschlusskriterien ✓ ✓ Einschlusskriterien ✓ ✓ Prüfärzte Prim. Dr. Wolfgang Loidl, OA Dr. Franz Stoiber, FAss. Dr. Andreas Nader Prüfärzte Prim. Dr. Wolfgang Loidl, OA Dr. Reinhard Wimhofer, ELIGARD/ Taxotere XRP6976J/3501 Vergleich einer sofortigen adjuvanten Hormontherapie (Eligard ) in Kombination mit Taxotere® (Docetaxel®) bei 3-wöchentl. Verabreichung versus eine alleinige Hormontherapie versus eine verzögerte Therapie, die dem gleichen Schema folgt. Sponsor Sanofi aventis, www.sanofi-aventis.at Studiendesign randomisiert, multizentrisch, international Studienphase 3 Populationsgröße 1.700 Einschlusskriterien ✓ ✓ Prüfärzte Prim. Dr. Wolfgang Loidl, OA Dr. Franz Stoiber, FAss. Dr. Andreas Nader Metastasierendes Adenokarzinom der Prostata Fortschreiten der Erkrankung nach Docetaxel®-Gabe metastasiertes hormonrefraktäres Prostatakarzinom Fortschreiten der Erkrankung unter Chemotherapie Ass. Dr. Johannes Buchegger ® Adenokarzinom der Prostata Z. n. radikaler Prostatektomie mit hohem Rückfallrisiko Das Team der Urologie Zusammenfassung Von links nach rechts stehend: Rudolf Demel Franz Stoiber Markus Mayr Peter Wimmer Andreas Sommerhuber Johannes Buchegger Reinhard Wimhofer Das erste oberösterreichische Prostatazentrum will mit seinem Bericht 2008 einen repräsentativen Querschnitt seiner Leistungen zeigen. Gleichzeitig dient dieser zur Selbstkontrolle und soll Ansporn für weitere neue Projekte sein. Infolge der demographischen Entwicklung ist ein Anstieg älterer und komorbider Patienten zu erwarten, deren Behandlung eine zunehmende medizinische Herausforderung darstellt. Von links nach rechts sitzend: Markus Pernegger Wolfgang Loidl Verena Traxlmayr Katharina Mitter Nicht im Bild: Sonja Wurz, Walter Costamoling, Andreas Nader Eine individualisierte Therapie bleibt Ziel unserer Strategie. Diese reicht von einer so genannten „active surveillance“ bis hin zu einem interdisziplinären Vorgehen, an dem Urologen, Onkologen und Radiotherapeuten beteiligt sind. Diese fächerübergreifende Zusammenarbeit erfordert einen wesentlich höheren Zeitaufwand, so dass auf die Ressource Zeit zukünftig ein besonderes Augenmerk zu legen sein wird. Mit der Einführung und prospektiven Untersuchung einer molekularbiologischen Diagnostik im Urin hoffen wir die Effizienz der Prostatakarzinomfrüherkennung zu steigern, da der geltende Standard, Serum-PSA und digital-rektale Untersuchung, zu viele Untersicherheiten aufweist. Trotz sinkender Mortalitätsraten im Rahmen intensiver Früherkennungsprogramme werden immer noch viele unserer Patienten in einem unheilbaren, fortgeschrittenem Stadium der Erkrankung diagnostiziert. Mit Implementierung hochmoderner diagnostischer Verfahren in der Nuklearmedizin wie dem Cholin-PET-CT lässt sich eine exaktere Aussage über das Ausmaß des Tumorleidens treffen, um selbst in diesen Stadien eine noch effiziente und patientenorientierte Therapie anbieten zu können. Die Weiterentwicklung von Medikamenten wird am besten durch die Behandlung von Patienten in klinischen Studien erzielt. Ein Team bestehend aus Ärzten und StudienassistentInnen garantiert die optimale Durchführung dieser klinischen Prüfungen. Die Beteiligung an solchen klinischen Studien und die Teilnahme an nationalen und internationalen Treffen ermöglicht eine stetige Weiterentwicklung und Aktualisierung des Wissens unserer Mitarbeiter. Für Ihr Vertrauen bedankt sich Prim. Dr. Wolfgang Loidl MMS Mit freundlicher Unterstützung Seilerstätte 4, 4010 Linz Tel.: +43 732 7677 - 0 Fax: +43 732 7677 - 7200 E-Mail: [email protected]
