„Fieber seit drei Tagen und Auswurf“ Symptome akuter

„Fieber seit drei Tagen und Auswurf“
Symptome akuter Atemwegsinfektionen,
die mit einer Antibiotikaverordnung assoziiert sind.
Eine Conjointanalyse bei Hausärzten.
Susann Schaffer
Schaffer1, Schwarz2, Kühlein1, Roos1 & Schedlbauer1
1
2
Allgemeinmedizinisches Institut, Universitätsklinikum Erlangen
Medizinische Fakultät, FAU Erlangen-Nürnberg
Hintergrund:
Warum Antibiotika bei Husten?
Symptome als vermeintliches Indiz einer bakterieller Infektion:

Gelb-grünlicher Auswurf (Altiner et al., 2009)

Fieber (Coenen et al., 2002)
Patienteneigenschaften, die eine Antibiotikaverordnung rechtfertigen:

Hohes Alter und Komorbiditäten (NICE-Guideline, DEGAM-Leitlinie Akuter Husten)
Bei welchen Symptomen einer Erkrankung der oberen Atemwege
und bei welchen Patienteneigenschaften ziehen Hausärzte die
Verordnung eines Antibiotikums in Betracht?
Fragestellung
Husten seit fünf Tagen
Gelb-grünlicher Auswurf
38° Fieber
Ja oder nein?
1. Welche Merkmale sind am stärksten mit einer Verordnung assoziiert?
Conjointanalyse
2. Wie sicher sind sich Hausärzte in ihrer Verordnungsentscheidung?
3. Gibt es einen Zusammenhang zu arztseitiger Ambiguitätstoleranz?
Fragebogen „Physicians‘ reactions to uncertainty“ - PRU
4. Gibt es Subgruppen mit unterschiedlicher Entscheidungstendenz?
Clusteranalyse
Fragestellung
Husten seit fünf Tagen
Gelb-grünlicher Auswurf
38° Fieber
Ja oder nein?
1. Welche Merkmale sind am stärksten mit einer Verordnung assoziiert?
Conjointanalyse
2. Wie sicher sind sich Hausärzte in ihrer Verordnungsentscheidung?
3. Gibt es einen Zusammenhang zu arztseitiger Ambiguitätstoleranz?
Fragebogen „Physicians‘ reactions to uncertainty“ - PRU
4. Gibt es Subgruppen mit unterschiedlicher Entscheidungstendenz?
Clusteranalyse
Methodik
Husten seit fünf Tagen
Gelb-grünlicher Auswurf
38° Fieber
Ja oder nein?

Objekte/Personen haben bestimmte Ausprägungen von Merkmalen

Beurteilung erfolgt jedoch ganzheitlich

Conjointanalyse: Einfluss (Nutzen) einer Merkmalsausprägung

Clusteranalyse: Beschreibung von Subgruppen, die sich in der
Nutzenbeurteilung unterscheiden
Methodik: Fallvignetten
aus Kombinationen verschiedener Eigenschaften

Fallvignetten erstellen:
Eigenschaften
Ausprägungen
Sputum
Durchsichtiges Sputum
Gelb-grünes Sputum
Alter des Patienten
Jung (33-43)
Alt (76-80)
Vorerkrankungen
Keine
Diabetes Typ 2
Fieber
Kein
38° bis 39°
Dauer der Erkrankung 1-2 Tage, seit gestern,…
5-8 Tage, seit einer Woche,
seit mehr als fünf Tagen usw.

Erhebungsdesign: reduziertes Design aus 2 x 2 x 2 x 2 x 2 Kombinationen

16 Fallvignetten (aus 32 möglichen) nach Hahn und Shapiro Katalog

Dargeboten in randomisierter Reihenfolge
Methodik:
Online-Befragung von Hausärzten, Rekrutierung über Email-Verteiler
BHÄV, N = ca. 5000 und List-Server, N = 781.
Fragebogenaufbau:
(1) 16 Fallvignetten in randomisierter Reihenfolge
(2) PRU-Fragebogen (15 Items, nach Gerrity et al. und Schneider et al.)
Ergebnisse
Teilnehmer
List-Server: 98, Rücklauf: 13%
BHÄV: 75, Rücklauf = 2%
Vollständig beantwortet
N = 173
Nutzenwerte für Conjointanalyse
N = 139
N = 164
Demografische Angaben (N = 139):

66% männlich

40% seit mehr als 15 Jahren als Hausarzt tätig

63% arbeiten in einer Gemeinschaftspraxis

75% sind Allgemeinmediziner
Ergebnisse:
Verordnungsrate pro Fall
100
Verordnungsrate in %
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
16
14
15
4
Höchste Verordnungsrate:
alt, grün-gelblicher Auswurf,
lange Dauer, Fieber.
12
8
7
10
13
Fallvignette
6
2
5
1
11
3
9
Niedrigste Verordnungsrate:
(9) alt, Diabetiker, sonst
unkompliziert und
(3) jung, Diabetiker, lange Dauer.
Ergebnisse:
Gesamtnutzenwerte der Merkmale
Alter
Auswurf
Dauer
Temperatur
Komorbidität
Konstante
jung
alt
farblos
gelb-grün
kurz
lang
kein Fieber
Fieber
keine
Diabetes Typ 2
Nutzenschätzung
Standardfehler
-,09
,09
-,14
,14
-,12
,12
-,15
,15
-,03
,03
,29
,04
,04
,04
,04
,04
,04
,04
,04
,04
,04
,04
Höchsten Nutzen haben Auswurf und Temperatur.
Komorbidität und Alter scheinen weniger wichtig zu sein.
Wichtigkeitswert
17,1
23,6
20,7
27,3
11,4
Ergebnisse:
Clusteranalyse (Nutzen einzelner Merkmale)

2 Cluster, Single Linkage, quadrierte euklidische Distanz

Ausschluss von zwei Ausreißerwerten

Finale Clusterlösung: 2 Cluster, Ward-Methode
Ergebnisse:
Unterschiede zwischen den Clustern
Cluster 1
Cluster 2
N
92
45
Relevante Symptome und
Patientenmerkmale
Gelb-grünlicher
Auswurf
Vorhandensein von
Fieber
Hohes Alter
0,26
0,11
Gelb-grünlicher Auswurf
0,36
0,1
Längere Krankheitsdauer
0,26
0,28
Fieber
0,23
0,54
Diabetes
0,1
0,08
Unterschiede: Farbe des Sputums vs. Fieber.
Ergebnisse:
Unterschiede zwischen den Clustern
Cluster 1
Cluster 2
N
92
45
Relevante Symptome und
Patientenmerkmale
Gelb-grünlicher
Auswurf
Vorhandensein von
Fieber
Verordnungsrate (M)
27%
30%
Entscheidungssicherheit (M)
4,7
4,6
PRU-Summenscore (M)
42,3
43,0
Soziodemographische Merkmale
50,4
Alter, M in Jahren
66%
Geschlecht (männlich)
Mehr als 10 Jahre Hausarzt
59%
48,1
66%
49%
Fiebercluster: tendenziell jünger und
mehr Ärzte mit weniger Berufserfahrung.
Schlussfolgerung
 Insgesamt relativ geringe Verordnungsrate.
 Bezüglich verordnungsrelevanter Merkmale unterscheiden sich zwei
Gruppen: Farbe des Sputums vs. Vorhandensein von Fieber.
Farbe des Sputums gilt als „alte Lehrmeinung“. Diese Gruppe ist
etwas älter und meist länger im Berufsleben.
 Faktoren, die in Leitlinien genannt werden, scheinen für die Befragten
weniger wichtig zu sein.
 Limitationen: geringerer Rücklauf.