Was tun bei Progress unter/nach TKI Therapie?
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Was tun bei Progress unter/nach TKI Therapie? Die Bedeutung der Gewebebiopsie und die Liquid Biopsy als Option Markus Tiemann Hämatopathologie Hamburg EGFR-Testrate Deutschland 2 Ort Deutschland (% Patienten) EGFR-Mutationstest vor Erstlinientherapie Testergebnisse verfügbar vor Therapiestart Therapiestart OHNE Testergebnis 72% 52% 35% • Hauptgründe, nicht vor der Erstlinientherapie auf EGFR-Mutationen zu testen: Tumorhistologie (z.B. squamös) Zu wenig Gewebe Schlechter Zustand des Patienten Wartezeit bis zum Erhalt der Testergebnisse Fehlende Finanzierung im stationären Bereich? 1. Spicer J et al. ELCC 2015 Genf; Abstr. LBA2_PR. Annals of Oncology, Vol.26. Suppl.1, 2015. Testalgorithmus Primärdiagnose metastasiertes NSCLC Adeno-Ca „NGS (10-14 Tage)“ „fast track (4-5 Tage)“ EGFR ALK Cobas-Test IHC ROS1 KRAS Sanger FISH ALK (res.) AKT1 BRAF CTNN B1 DDR2 EGFR ERBB2 FGFR2 HRAS KRAS MAP2 K1 MET NRAS PIK3CA PTEN PTPN 11 TP53 TKI-Resistenzbildung TKI Tumor, EGFR + TKI Partielle Remission Rezidiv Camidge et al., Nature Reviews Oncology, 2014 Material zur Rezidivanalyse Zytologische Präparate (Pleuraerguß/Ascitis/BAL/Liquor) Biopsie/Resektat Molekulargenetische Analyse Liquor, Pleuraerguß auch im Streck-tube fixierbar ctDNA aus Plasma „liquid biopsy“ Materialien Liquid Biopsy Streck (Pleura/Liquor) Tag2 V600E Ariosa 10-4 ng/µl 8ml 10 x rotieren Ariosa 10-6 ng/µl Streck Ariosa Streck Pax (Quiagen) Keine lymphozytäre DNA nachweisbar Welche Methode? Nachweisgrenze Sanger DNA-Extraktion 20% Cobas ca. 1-5% NGS ca. 1-5% Außer Liquid Biopsies Vorteile NGS: seltene Mutationen werden erkannt hohe Sensitivität große Genbereiche können abgedeckt werden Ablauf NGS (targeted sequencing) Sammeln der Patientenproben über ca. 1 Woche Genomische DNA Tag 1 Herstellung der DNA-Bibliothek Tag 2 Target-spezifische Amplifikation 1Mio Moleküle pro Stecknadelkopf Adapter Ligation, Barcoding Cluster Generierung Tag 3 Sequenzierung TAGGCTAG ATC Fluoreszenz C Tag 3 - 4 Datenanalyse Tag 5 - 8 Diagnostischer Fall: 68-j. Patient Lungenkarzinom, met. Stage IV Lymphknotenmetastase EGFR (Cobas) Wildtyp KRAS, BRAF, ALK, ROS Wildtyp NGS-Panel Lunge Betreuender Onkologe: Prof. Schmitz, Köln Ergebnis: seltene BRAF-Mutation Ergebnisse: AKT1 ALK1 BRAF CTNNB1 DDR2 EGFR ERBB2 FGFR2 HRAS KRAS MAP2K1 MET NRAS PIK3CA PTEN PTPN11 TP53 Exon 4 Exon 22 – 25 Exon 11 Exon 3 Exon 4 – 19 Exon 18 – 21 Exon 20 Exon 2 – 18 Exon 2 – 4 Exon 2 – 4 Exon 2 Exon 2, 13, 14, 19 Exon 2 – 4 Exon 2 – 21 Exon 1 – 9 Exon 3 Exon 7 Wildtyp (unmutiert) Wildtyp (unmutiert) p.G466V (c.1397G>T), Mutationsrate: 64 % Wildtyp (unmutiert) Wildtyp (unmutiert) Wildtyp (unmutiert) Wildtyp (unmutiert) Wildtyp (unmutiert) Wildtyp (unmutiert) Wildtyp (unmutiert) Wildtyp (unmutiert) Wildtyp (unmutiert) Wildtyp (unmutiert) Wildtyp (unmutiert) Wildtyp (unmutiert) Wildtyp (unmutiert) p.C242Y (c.725G>A), Mutationsrate: 58 % In der Literatur wird eine BRAF-Mutation mit einer ähnlichen Funktionsänderung beschrieben, die auf eine Therapie mit Dasatinib anspricht (Sen et al., Sci Transl Med, 2012). Eine weitere präklinische Studie deutet zudem auf eine erhöhte Sensitivität gegenüber EGFR- und MEK-Inhibitoren hin (Peng et al., Oncotarget, 2016). Vorgehensweise Testung T790M DNA-Extraktion FFPE Halbautomatisch Maxwell (Fa. Promega) cfDNA Manuell, Säulenbasiert (Roche) Cobas 4-5 Tage 10-14 Tage Material zur T790M-Testung 2014 2013 Liquid Biopsy 0% Liquid Biopsy 0% Zytologie 29% Zytologie 30% FFPE 70% FFPE 71% 2015 Zytologie 8% Liquid Biopsy 15% 2016 Zytologie 19% FFPE 19% FFPE 77% Liquid Biopsy 62% Material zur T790M-Testung Häufigkeit T790M in Relation zur EGFR-Testung 4,50 Prozent T790M/EGFR 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 2013 Geschlecht T790M positiv 2014 2015 2016 Zusatzmutation zur T790M 15% Männer L858R 33% 85% Frauen Exon 19 del 67% T790M Testrate Untersuchungen EGFR 700 Anzahl Patienten 600 500 400 Einsender Klinik/Praxis 300 200 100 0 2013 2014 2015 2016 2016 extrap. Anzahl T790M positiv 30 Klinik 76% 25 20 T790M positiv Praxis 24% 15 10 5 0 2013 2014 2015 2016 2016 extrap. Ringversuche Liquid Biopsy QuIP 2016 Liquid Biopsy keine methodischen Vorgaben, Sanger-Sequenzierung war nicht erfolgreich Kann ich bei meinem Patienten ein Rezidiv anhand der Liquid Biopsy erkennen? Rezidivanalyse: die Zukunft 1st/2nd gen. TKI 3rd gen. TKI Kombinationstherapien/ 4th gen. TKI Diagnose Tumorlast Therapie 1st line 1. Rezidiv Therapie 2nd line 2. Rezidiv Therapie 3rd line Biopsie Rebiopsie Zeit Liquid Biopsy T790M Rebiopsie Wie hoch ist die Sensitivität? Sensitivität/Spezifität? Concordance between tumor and cfDNA mutation results at baseline EGFR TKI-sensitive mutations cfDNA EGFR mut+ cfDNA EGFR mut− Total Tumor tissue EGFR mut+ 72 24 96 Sensitivität: 75% Tumor tissue EGFR mut− 5 137 142 Spezifität: 96% Total 77 161 238 Mok et al. 2015 Clinical Cancer Res (FASTACT-2 Study) cobas® Test Konkordanz: 88% High ORR in patients with tumour or plasma positive T790M Osimertinib Tumour T790M positive (n=173) 100 ORR (95% CI): 62% (54, 70) 80 Plasma T790M positive Plasma T790M negative Plasma T790M unknown 60 40 20 ** 20 –20 –40 –40 –60 –60 –80 –80 –100 –100 ORR (95% CI): 26% (15, 39) 60 Plasma T790M positive Plasma T790M negative 40 20 ***** * Plasma T790M negative (n=102) 100 ORR (95% CI): 46% (36, 56) 80 Tumour T790M positive Tumour T790M negative Tumour unknown 60 40 20 0 0 –20 –20 –40 –40 –60 –60 –80 –80 –100 20 40 –20 80 Tumour T790M positive Tumour T790M negative Tumour unknown 60 0 Tumour T790M negative (n=58) ORR (95% CI): 63% (55, 70) 80 0 100 Plasma T790M positive (n=164) 100 ****** ORR (95% CI)P value ORR (95% CI)P value –100 Tumour T790M positive 62% (54, 70) < 0.0001 Plasma T790M positive 63% (55, 70) 0.011 Tumour T790M negative 26% (15, 39) Plasma T790M negative 46% (36, 56) Data cutoff: 1 May 2015 Oxnard G, et al. ELCC 2016; Abstract 1350_PR Resistenz gegen 3rd. Gen TKI Exon 19 del First/second gen. TKI C797 T790M Third gen. TKI C797S Niederst et al., 2015 Clinical Cancer Research Die Herausforderung An wenig Gewebe zahlreiche Genveränderungen testen ALK Punktmutationen Del/Ins BRAF DDR2 EGFR FGFR HER2 KRAS Amplifikationen MET NRAS PTEN RB1 RET TP53 Slide 22 ROS1 Translokationen Hybrid Capture NGS Third-generation cancer genome Dx: NEO Sample processing Punktmutationen Amplifikationen Translokationen NEOliquid, serial analyses Allele frequency of EGFR T790M in the plasma by NEOLiquid Pre treatment Gautschi et. al. JTO 2 weeks 4 weeks 6 weeks Bei wichtigen Entscheidungen kann es richtig sein, einen Lotsen zu fragen
