Dalteparin: Dosisanpassung bei

Referat
Dalteparin: Dosisanpassung bei niereninsuffizienten
Patienten nicht erforderlich
UNTERSUCHUNG VON
SHPRECHER AR ET AL.
Mittlerweile haben sich
niedermolekulare Heparine
zur Prophylaxe venöser
Thromboembolien gegenüber den unfraktionierten
Heparinen vor allem auf
Grund ihrer einfachen Anwendung und ihres vorhersagbaren antikoagulatorischen Effekts durchgesetzt.
In dieser offenen prospektiven Studie untersuchten SHPRECHER und Mitarbeiter den Zusammenhang zwischen den unter Dalteparin
erreichten Anti-Xa-Spitzenspiegeln und Niereninsuffizienz. Sie prüften an Patienten mit und
ohne eingeschränkte Niereninsuffizienz, ob die
unter Dalteparin erreichten Anti-Xa-Spiegel
in den beiden Studiengruppen unterschiedlich
sind. In diesem Fall wäre bei Patienten mit
Niereninsuffizienz eine Dosisanpassung des
Dalteparins notwendig.
Mittlerweile haben sich niedermolekulare Heparine zur Prophylaxe venöser Thromboembolien
gegenüber den unfraktionierten Heparinen vor
allem auf Grund ihrer einfachen Anwendung
und ihres vorhersagbaren antikoagulatorischen
Effekts durchgesetzt. Die kurzen NMH-Fragmente haben eine geringere Bindungsaffinität,
so dass unspezifische Bindungen der NMHFragmente an zirkulierende und zelluläre Proteine praktisch nicht vorkommen. Ein weiteres
behandlungsbegleitendes Labormonitoring ist
nicht erforderlich.
Tabelle 1: Anti-Faktor-Xa-Spiegel unter Dalteparin
(100 I.E./kg KG alle 12 Std.) bei niereninsuffizienten
und nierengesunden Patienten
Dalteparin 100 I.E./kg KG
alle 12 Stunden
Patienten mit einer
Kreatinin-Clearance
< 40 ml/Min. (n = 11)
Kontrollgruppe
(Kreatinin-Clearance
> 80 ml/Min.) (n = 11)
Anti-Xa-Spitzenspiegel
0,1 – 1,0 I.E./ml
(Median 0,5 I.E./ml)
0,3 – 0,9 I.E./ml
(Median 0,6 I.E./ml
0,47 ± 0,25 I.E./ml
0,55 ± 0,20 I.E./ml
Durchschnittliche
Anti-Xa-Aktivität (± SD)
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NMH hemmen die Faktor-Xa-Aktivität. Eine
Korrelation zwischen der Anti-Xa-Aktivität und
dem antikoagulatorischen Effekt ließ sich jedoch
nicht belegen. Neben der Faktor-Xa-Inhibition
sind noch andere Mechanismen für den antikoagulatorischen Effekt der NMH verantwortlich.
Die NMH-Spiegel können jedoch nicht direkt
gemessen werden. In Studien wird daher immer
wieder auf die Anti-Xa-Aktivität als Marker für
die antikoagulatorische Wirkung einer Substanz
zurückgegriffen, auch wenn dieser Marker nicht
direkt mit dem klinischen Outcome korreliert.
Die zur Verfügung stehenden niedermolekularen
Heparine gehören zwar alle zu einer Substanzklasse; dennoch sind die einzelnen Substanzen
durch unterschiedliche biologische Wirkungen
und Clearance-Mechanismen charakterisiert.
Dies wirkt sich auf die Dosierungen der verschiedenen NMH aus. Eine Studie zur Wirksamkeit von Nadroparin, Enoxaparin und Cy 222
zeigte beispielsweise einen Einfluss der individuellen renalen Clearance-Raten auf die Anti-XaAktivität. Für Tinzaparin konnte dieser Effekt
nicht nachgewiesen werden. In der vorliegenden
Studie wurde ein möglicher Zusammenhang von
Niereninsuffizienz und Anti-Xa-Aktivität unter
Dalteparin überprüft.
Dazu erhielten elf Patienten mit Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 40 ml/Min.) und elf
nierengesunde Kontrollen (Kreatinin-Clearance
> 80 ml/Min.) 100 I.E. /kg KG Dalteparin alle
zwölf Stunden (therapeutische Dosierung). Die
Indikationen für eine Dalteparin-Gabe waren
in der Gruppe der Niereninsuffizienten venöse
Thromboembollien (n = 6), Vorhofflimmern
(n = 3), instabile Angina pectoris (n = 2). In der
Kontrollgruppe waren venöse Thromboembolien
bei sieben, Vorhofflimmern bei drei und instabile Angina pectoris bei einem Patienten Anlass
zur Dalteparin-Gabe.
Kein Einfluss auf die
Anti-Xa-Aktivität
Fazit
Die Anti-Faktor-Xa-Aktivität war damit in beiden
Die gemessenen Anti-Xa-Spitzenspiegel betrugen
0,1 bis 1,0 I.E./ml (Median 0,5 I.E./ml) im Kollektiv mit Niereninsuffizienz und 0,3 bis 0,9 I.E./ml
(Median = 0,6 I.E./ml) in der Kontrollgruppe.
Die durchschnittlichen Anti-Xa-Spiegel lagen
zwischen 0,47 ± 0,25 bzw. 0,55 ± 0,20 I.E./ml.
Die Anti-Faktor-Xa-Aktivität war damit in beiden
Gruppen signifikant gleich (p = 0,0001) (Tab. 1).
Unterschiede wurden auch dann nicht gefunden, wenn die Patienten nach ihrem Körpergewicht (normalgewichtig, übergewichtig, adipös)
klassifiziert wurden. Patienten mit einem
BMI > 40 kg/m2 waren aus der Studie ausgeschlossen (Tab. 2).
Auch wenn das Spektrum der gemessenen
Anti-Xa-Aktivitäten in der Gruppe der
niereninsuffizienten Patienten breiter ausfiel, waren die Anti-Xa-Spiegel in beiden
Gruppen statistisch und klinisch gleich.
Wird die Anti-Xa-Aktivität als Marker für
den antikoagulatorischen Effekt und damit
für eine möglicherweise erforderliche
Dosisanpassung verwendet, so machen die
Daten aus dieser Untersuchung deutlich,
dass unter Dalteparin eine Dosisanpassung
bei Niereninsuffizienten ohne Dialysepflichtigkeit nicht erforderlich ist.
Gruppen signifikant gleich.
Literatur: Shprecher AR, Cheng-Lai A, Madsen EM et al.: Peak
Antifactor Xa Activity produced by Dalteparin Treatment in Patients
In den Patientenkollektiven traten keine schwerwiegenden Nebenwirkungen auf. Alle Studienteilnehmer haben die Dalteparin-Gaben gut
vertragen. Keiner der Patienten musste aus der
Studie ausgeschlossen werden oder die Behandlung abbrechen.
with renal impairment compared with Controls. Pharmacotherapy 6,
Vol. 25 (2005) 817–22
Tabelle 2: Anti-Xa-Spitzenspiegel unter Dalteparin
nach Körpergewicht ohne Berücksichtigung der renalen
Funktion
NormalÜbergewichtige
gewichtige (n = 9)
(n = 8)
Mittlere Anti-XaSpitzen-Spiegel
0,5 I.E./ml
0,45 I.E./ml
Adipöse
(n = 5)
0,65 I.E./ml
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