Rahmenkonzept Integrierte Versorgung Depression

Mitteilungen DGPPN
Nervenarzt 2005 · 76:103–125
DOI 10.1007/s00115-004-1873-6
© Springer Medizin Verlag 2005
Redaktion
S. Rudolf, Lübeck
U. Voderholzer, Freiburg
F. Hohagen, Lübeck
I
n der August-Ausgabe (Nervenarzt, 8;
842-843, 2004) wurde über das geplante Engagement der DGPPN zur Etablierung von
Integrierten Versorgungsnetzen für psychische Erkrankungen berichtet. Gerade in diesem Bereich bestehen bisher durch die zu geringe Vernetzung von Hausärzten, Fachärzten, Psychologischen und Ärztlichen Psychotherapeuten, Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen gewichtige Qualitätsmängel. Die Versorgung könnte durch IVNetze nach § 40 SGB V eine entscheidende
Verbesserung erfahren.
In den letzten Monaten ist es gelungen,
in Zusammenarbeit mit den nervenärztlich-psychiatrischen Berufsverbänden sowie Berufsverbänden und wissenschaftlichen Gesellschaften von Hausärzten sowie
Psychologischen und Ärztlichen Psychotherapeuten eine Rahmenkonzeption für die Integrierte Versorgung von Depressionen zu
erarbeiten. Dabei konnte auf den umfangreichen Vorarbeiten des vom BMBF geförderten Kompetenznetzes „Depression, Suizidalität“ und die dabei entstandenen Kooperationen mit vielen Berufs- und Fachgruppen aufgebaut werden. Das gemeinsame
Ziel war, eine Rahmenkonzeption zu erarbeiten, die die Voraussetzungen für die Etablierung von IV-Netzen schafft, um die Versorgung qualitativ besser und effizienter zu
gestalten.
Die Konzeption basiert auf dem Stand
evidenzbasierter Medizin, insbesondere
qualitätsgeprüfter Metaanalysen und wo dies nicht möglich war - auf den Erfah-
Vorwort zum Rahmenkonzept „Integrative Versorgung Depression“
rungswerten der beteiligten Gruppierungen in ihrem unmittelbaren Versorgungsbereich. Insbesondere für die Schnittstellengestaltung gab es bisher auch im internationalen Schrifttum wenige Leitlinien und empirisch gewonnene Erfahrungswerte, so dass
hier ausgewogene, inhaltlich fundierte und
von den einzelnen Gruppierungen akzeptable Lösungen erarbeitet werden mussten.
Dabei wird die Rahmenkonzeption als „lernendes System“ verstanden, d.h. dass bei
der Anwendung auftretende neue Erkenntnisse zu Veränderungen der Rahmenkonzeption führen können.
Das Konzept sieht eine Gleichberechtigung aller Partner vor, wobei die im Hinblick auf den Bedarf geringe Zahl niedergelassener Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie/Nervenheilkunde im Verhältnis zu der sehr großen Zahl von Hausärzten, aber auch ärztlichen und besonders psychologischen Psychotherapeuten zu berücksichtigen ist.
Die Rahmenkonzeption ist als Basis für
Planungen und Verhandlungen zur regionalen Konzeption und Etablierung von IVNetzen zu verstehen. Dabei wird jeweils zu
klären sein, ob die Gesamtgruppe Depressiver oder spezielle Gruppen, wie etwa Altersdepressionen, chronische Depressionen, Patienten mit bereits bestehender langer Arbeitsunfähigkeit etc., gewählt werden und
in welchem Größenumfang die Netze gestaltet werden. In den nächsten Monaten wird
außerdem zu klären sein, ob eventuell flächendeckende, kassenübergreifende Lösun-
gen, ggf. in Vorbereitung auf ein DiseaseManagement-Programm „Depression“,
etabliert werden können. Disease-Management-Programme werden ab 2007 nach
Wegfall des Risikostrukturausgleichs und
der damit verbundenen enormen Bürokratisierung auch bei psychischen Erkrankungen von Interesse sein.
Wir danken den an der Erstellung des
Rahmenkonzepts beteiligten Berufsverbänden und wissenschaftlichen Gesellschaften
für die ausgezeichnete Kooperation. Die Erstellung der Rahmenkonzeption war getragen von Sachlichkeit, dem Wunsch nach einer entscheidenden Verbesserung der Versorgung und gegenseitiger Fairness. Wir
hoffen, mit dieser Rahmenkonzeption einen entscheidenden Beitrag zur Verbesserung der Versorgung von depressiv Erkrankten zu leisten.
Freiburg, Dezember 2004
Mathias Berger
Präsident der DGPPN
Martin Härter
Koordinator des Rahmenkonzepts
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Rahmenkonzept
Integrierte Versorgung
Depression
der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie,
Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN)
Inhalt
1. Einleitung
1.1 Epidemiologie
1.2 Versorgungssituation
1.3 Zielsetzung der Integrierten
Versorgung
1.4 Rechtsgrundlage
1.5 Nutzen der Integrierten
Versorgung
1.6 Akteure im Versorgungsnetz
1.7 Teilnahmevoraussetzungen
1.8 Zugangswege
2. Netzwerk zur Integrierten
Versorgung
2.1 Schnittstellen zwischen
den Akteuren
2.2 Netzwerkmanagement
2.3 Finanzierungskonzept
2.4 Kosten
3. Qualitätssicherung im Netzwerk
3.1 Qualitätsindikatoren
3.2 Dokumentationssystem
3.3 Qualitätssicherungsmaßnahmen
3.4 Evidenzbasierte Leitlinien
4. Behandlungspfade
4.1 Diagnostik
4.2 Akutbehandlung
4.3 Erhaltungstherapie
und Rezidivprophylaxe
5. Literatur
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in Zusammenarbeit mit:
F Deutscher Hausärzteverband (BDA),
F Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin
(DEGAM),
F Berufsverband Deutscher Nervenärzte (BVDN),
F Berufsverband Deutscher Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie (BVDP),
F Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten (bvvp),
F Deutscher Psychotherapeutenverband (DPTV),
F Vereinigung der Kassenpsychotherapeuten (Vereinigung),
F Deutsche Gesellschaft für Psychologie (DGPs)
F Kompetenznetz Depression und
Suizidalität
Herausgeber
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie,
Psychotherapie und Nervenheilkunde
(DGPPN)
Federführung und redaktionelle
Verantwortung
PD Dr. Dr. Martin Härter
Dr. Isaac Bermejo
Expertenkomitee
Prof. Dr. Mathias Berger (DGPPN, Kompetenznetz Depression, Suizidalität)
Dr. Frank Bergmann (BVDN)
Frau Dr. Birgit Clever (bvvp)
PD Dr. Michael Deuschle (DGPPN)
Prof. Dr. Martin Hautzinger (DGPs, Kompetenznetz Depression, Suizidalität)
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Prof. Dr. Ulrich Hegerl (Kompetenznetz
Depression, Suizidalität, DGPPN)
Prof. Dr. Dr. Fritz A. Henn (DGPPN)
Frau Dr. Birgit Janssen (DGPPN)
Prof. Dr. Tilo Kircher (DGPPN)
Prof. Dr. Michael Linden (DGPPN)
Prof. Dr. Wolfgang Maier (DGPPN, Kompetenznetz Depression, Suizidalität)
Dr. Hans Nadolny (DPTV)
Prof. Dr. Wilhelm Niebling (DEGAM)
Frau Dr. Christa Roth-Sackenheim
(BVDP)
Frau Dr. Annelie Scharfenstein
(Vereinigung der Kassenpsychotherapeuten)
Prof. Dr. Dr. Frank Schneider (DGPPN,
Kompetenznetz Depression, Suizidalität)
Frau Dr. Sybille Schreckling (BVDP)
Dr. Diethard Sturm (BDA, Deutscher
Hausärzteverband)
Dipl.-Psych. Hans-Jochen Weidhaas
(Vereinigung der Kassenpsychotherapeuten)
1. Einleitung
Die Bundesregierung hat mit dem § 40
SGB V die gesetzlichen Grundlagen zur
Entwicklung und Implementierung von
Netzwerken der Integrierten Versorgung
(IV) festgelegt. Ziel Integrierter Versorgungsnetze (IV-Netze) ist allgemein die
Sicherstellung und qualitative und ökonomische Verbesserung der Gesundheitsversorgung.
Aufgrund des hohen Risikos der Chronifizierung psychischer Erkrankungen
Mitteilungen DGPPN
und des intensiven Behandlungsbedarfs
erfordert die Behandlung dieser Patienten in besonderem Maße eine kontinuierliche und abgestimmte medizinische und
psychosoziale Versorgung. Darüber hinaus nehmen diese Patienten immer wieder unterschiedliche stationäre und ambulante Maßnahmen in Anspruch. Dem gegenüber steht das derzeit fraktionierte Versorgungssystem mit seinen wenig vernetzten ambulanten, stationären und rehabilitativen Versorgungsangeboten.
Depressive Erkrankungen haben unter den psychischen Erkrankungen eine besonders hohe Bedeutung in der Gesundheitsversorgung. Nach einer WHOStudie zählen depressive Erkrankungen
zu den wichtigsten Volkskrankheiten und
werden in den nächsten Jahren noch deutlich an Bedeutung zunehmen (Murray &
Lopez 997, Üstün & Sartorius 995).
Das von der DGPPN in Zusammenarbeit mit dem Deutschen Hausärzteverband (BDA), der Deutschen Gesellschaft
für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), dem Bundesverband Deutscher Nervenärzte (BVDN), dem Bundesverband Deutscher Psychiater (BVDP),
dem Deutschen Psychotherapeutenverband (DPTV), dem Bundesverband der
Vertragspsychotherapeuten (bvvp), der
Vereinigung der Kassenpsychotherapeuten (Vereinigung), der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGPs) und dem
Kompetenznetz Depression, Suizidalität
vorgelegte IVRahmenkonzept für depressive Erkrankungen soll die Entwicklung und
Implementierung regionaler IV-Konzepte
erleichtern und einen hohen Qualitätsstandard bei den Umsetzungen sichern.
1.1 Epidemiologie
Depressive Störungen sind häufig schwere und lebensbedrohliche Erkrankungen.
Neben erheblichen Beeinträchtigungen
des psychischen und körperlichen Befindens sowie der sozialen Bindungen und
der Arbeitsfähigkeit besteht eine erhöhte
Mortalität, v.a. durch Suizide (Berger &
van Calker 2003, Keller 2003).
International wird davon ausgegangen,
dass ca. 20% der Bevölkerung im Verlaufe
des Lebens zumindest einmal unter einer
klinisch relevanten depressiven Störung
leiden. In Deutschland geht man von ei-
ner Lebenszeitprävalenz von 8% aus, wobei Frauen ein doppelt so hohes Erkrankungsrisiko aufweisen wie Männer. Die
Häufigkeit einer aktuellen behandlungsbedürftigen Depression („Major Depression“) wird mit einer Punktprävalenz von
ca. 6% bezogen auf die letzten 4 Wochen
angegeben. Depressive Störungen sind
mehrheitlich episodische oder chronische
Erkrankungen. Es ist davon auszugehen,
dass etwa jeder 2. Patient eine weitere depressive Episode erleidet. Nach zweimaliger Erkrankung liegt diese Wahrscheinlichkeit bereits bei 70% und nach der 3.
Episode bei 90%. Nur bei ca. einem Drittel der Betroffenen kann mit einer vollständigen und anhaltenden Remission gerechnet werden (Berger & van Calker 2003,
CPA 200, Geddes et al. 2000, ICSI 200,
Murray & Lopez 997, Olfson et al. 2000,
VHA 2000, Wittchen et al. 2000). Das bedeutet, dass ein beachtlicher Anteil von
Patienten mit depressiven Störungen bei
nicht adäquater Versorgung entweder rezidivierend erkrankt oder chronifiziert (ca.
5-20%). Unter chronischen Depressionen
werden subsumiert: a) Dysthymie, b) wiederkehrende „Major Depression“ mit vorausgehender Dysthymie ohne volle interepisodische Erholung („Double Depression“), c) „Major Depression“, die seit mehr
als 2 Jahren ohne deutliche Symptomverbesserungen besteht (Rush et al. 998; Lewis et al. 998; McCullough 2000), wobei
zwischen „early onset“- (vor dem 2. Lj.)
und „late onset“-Formen unterschieden
wird. Zusätzlich treten depressive Störungen häufig komorbid mit anderen psychischen und körperlichen Erkrankungen
auf und stellen einen relevanten Risikofaktor bezüglich Chronifizierung, erhöhter Morbidität und Mortalität dar (Härter
2000, Härter 2002, Simon et al. 999).
1.2 Versorgungssituation
Depressive Erkrankungen sind i.d.R. gut
behandelbar: während unbehandelt ein
mehrmonatiger, eventuell chronischer
Verlauf zu erwarten ist, kann die Prognose durch rechtzeitige, zielgerichtete und
wissenschaftlich validierte therapeutische
Interventionen (leitliniengerechte Depressionsbehandlung) wesentlich verbessert
werden (Bech 999, Rush & Thase 999,
APA 2000, DGPPN 2000). Obwohl in
den letzten Jahren eine Verbesserung in
der Versorgung depressiver Patienten erreicht werden konnte, besteht sowohl in
der Diagnostik und in der Behandlung als
auch bezüglich der Kooperation auf den
verschiedenen Versorgungsebenen nach
wie vor ein erheblicher Verbesserungsbedarf (Bermejo et al. 2002, Donoghue & Tylee 996, Höfler & Wittchen 2000; Paykel
et al. 997, Schneider et al. 2004, Spitzer et
al. 995, Üstün & Sartorius 995, Wittchen
et al. 2000):
F Patienten mit depressiven Störungen
werden nicht richtig und/oder zu spät
erkannt.
F Außerdem besteht das Problem der
Differenzialdiagnosen. Bzgl. „falsch
positiver Diagnosen“ bzw. Fehldiagnosen ist die Abgrenzung zu Angsterkrankungen, somatoformen Erkrankungen, zu depressiven Syndromen
in Folge somatischer oder anderer psychischer Störungen sowie die Differenzialdiagnose hinsichtlich komorbider
somatischer Erkrankungen von besonderer Bedeutung.
F Nur ein kleiner Teil richtig diagnostizierter depressiver Patienten erhält eine an aktuellen Leitlinien ausgerichtete Behandlung bzw. wird rechtzeitig
an Spezialisten (Fachärzte und Psychotherapeuten) oder zur stationären Versorgung überwiesen.
F Auf Seiten der Patienten bestehen oft
Vorbehalte gegenüber einer adäquaten medikamentösen bzw. psychotherapeutischen Therapie.
Im Rahmen der hausärztlichen Versorgung
stellen sich vor allem Fragen der richtigen
diagnostischen Einordnung, der Einschätzung des Behandlungsbedarfs, der therapeutischen Maßnahmen und der Entscheidungen bezüglich eigener Grenzen in den
Behandlungsmöglichkeiten bzw. des Einbezugs eines Facharztes, Psychotherapeuten
oder einer Fachklinik. Im fachärztlichen
bzw. psychotherapeutischen Bereich stehen Fragen der Differenzialdiagnose, der
Kombination verschiedener Behandlungsstrategien und der Indikation zu einer stationären Behandlung im Vordergrund. Im
stationären Bereich ist insbesondere die
Entscheidung bzgl. des optimalen Entlassungszeitpunkts bzw. hinsichtlich einer teilDer Nervenarzt 1 · 2005
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stationären Behandlung sowie Fragen des
Übergangs zur ambulanten Weiterbehandlung durch niedergelassene Haus-, Fachärzte oder Psychotherapeuten relevant.
Obwohl die lege artis durchgeführte Behandlung akuter depressiver Episoden eine hohe Erfolgsrate aufweist, ist die Stabilität des Behandlungserfolges angesichts
hoher Wiedererkrankungsraten problematisch. Darüber hinaus weisen Patienten
mit bereits chronischem Verlauf (Dysthymie, „Double Depression“ und chronische
„Major Depression“) eine deutlich geringere Remissionsrate auf. Die in bestimmten
regionalen Bereichen begrenzte Verfügbarkeit niedergelassener Fachärzte und
Psychotherapeuten sowie ein nicht überall ausreichendes Angebot für eine (teil-)
stationäre Behandlung führen beim Übergang zwischen ambulanter und stationärer
Versorgung schließlich oft zu einer Unterbzw. Fehlversorgung (Härter et al. 2004a,
Schneider et al. 2004, Spitzer et al. 995).
Um langfristige und stabile Behandlungserfolge bei depressiven Erkrankungen zu erreichen, sind Versorgungsmodelle, die eine Vernetzung der unterschiedlichen Behandlungsebenen – Akut-, Erhaltungstherapie, Rückfallprophylaxe, Nachsorge - ermöglichen und eine effektive Patientenbegleitung (Case-Management)
beinhalten, am erfolgreichsten (Gilbody
et al. 2003, Pincus et al. 200, Pincus et al.
2003,Von Korff & Goldberg 200).
1.3 Zielsetzung der Integrierten
Versorgung
Im derzeit fraktionierten Versorgungssystem bestehen erhebliche Schwierigkeiten,
Patienten mit depressiven Erkrankungen
eine adäquate, kontinuierliche und ganzheitliche Versorgung anzubieten. Das häufig auch durch Konkurrenz bestimmte
Nebeneinander der Versorgungssektoren
und das Fehlen vernetzter, aufeinander abgestimmter Versorgungskonzepte erschweren die Stabilisierung von Behandlungserfolgen und sind mit erheblichen gesundheitsökonomischen Kosten, v.a. aufgrund
von Chronifizierung und Wiedererkrankungen, verbunden.
Ziel einer Integrierten Versorgung (IV)
für depressive Erkrankungen ist die qualitative Verbesserung der Versorgung von
Patienten mit depressiven Störungen im
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Hinblick auf eine Optimierung der Behandlungsergebnisse, eine schnelle und
umfassende Integration in das gesellschaftliche und berufliche Leben, eine Vermeidung von Fehlallokationen und –behandlungen, langer stationärer Aufenthalte sowie eine Reduzierung von Behandlungskosten. Dies erfordert die Integration der
bisher von verschiedenen Akteuren angebotenen Leistungen im Rahmen eines
sektorenübergreifenden, ambulant-stationären Behandlungskonzeptes für depressive Erkrankungen. Durch eine Integrierte
Versorgung ist z.B. eine Verkürzung der
stationären Behandlungsdauer, die Reduzierung der Wiederaufnahmefrequenz sowie eine Steigerung der Lebensqualität bei
depressiven Patienten zu erwarten (vgl.
Dietrich et al. 2004, Wiechmann 200).
Die Integrierte Versorgung von Patienten mit Depressionen
a) verbindet somatische, psychologische
und sozialpsychiatrische Behandlungsmöglichkeiten und fördert somit eine
ganzheitliche und umfassende patientenbezogene Versorgung;
b) gründet auf evidenzbasierten, leitlinienorientierten Behandlungs- und Versorgungsalgorithmen. Dies erhöht die
Qualität der spezifischen, medizinischen Maßnahmen. Für den hausärztlichen Bereich gelten die publizierten
Versorgungsleitlinien als Grundlage
(Härter et al. 2003a), für die anderen
Versorgungssektoren sind derzeit spezifische Leitlinien in Arbeit (DGPPN
[S3 nach AWMF] in Vorbereitung;
DGPs in Vorbereitung);
c) regelt die Schnittstellen zwischen den
verschiedenen Akteuren und Versorgungsebenen. Dies führt neben der
verbesserten Behandlungskoordination zu einer flexibleren und stärker patientenorientierten Organisation der
Behandlung durch erhöhte Systemdurchlässigkeit, zur Verringerung von
Fehl-, Über- und Unterversorgung
durch koordinierte, komplexe Behandlungsmöglichkeiten und somit zur Erhöhung der Effektivität und Effizienz;
d) fördert den aktiven Einbezug und die
Selbstverantwortlichkeit der Patienten
und deren Angehörigen und verbessert hierdurch die Arzt- bzw. Psychotherapeuten-Patient-Kooperation;
e) ermöglicht die zeitnahe, prozessorientierte Qualitätssicherung durch Einführung und Dokumentation standardisierter Qualitätsindikatoren zur Struktur(z.B. Merkmale der beteiligten Akteure,
Indikatoren zur Qualität der Netzwerkversorgung), Prozess- (z.B. konkrete
Durchführung leitlinienorientierter Behandlungsmaßnahmen und gegebenenfalls Begründung von Abweichungen)
und Ergebnisqualität (z.B. Behandlungseffektivität, Ressourceneinsatz);
f) schafft eine gemeinsame wirtschaftliche Verantwortung.
1.4 Rechtsgrundlage
Die rechtlichen Grundlagen für die Integrierte Versorgung depressiver Patienten wurden durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKVModernisierungsgesetz–
GMG) vom 4..2003 (www.die-gesundheitsreform.de/reform/gesetzgebung/pdf/
gkv-modernisierungsgesetz-gmg.pdf )
bzw. durch das SGB V 4. Kap. . Absch. (Beziehungen zu Leistungserbringern in der
Integrierten Versorgung) insbesondere in
den Paragraphen §§ 40a bis 40d SGB V
(www.bmgs.bund.de/download/gesetze_
web/sgb05/sgb05xinhalt.htm) geschaffen.
1.5 Nutzen der Integrierten
Versorgung
Zentraler Grundsatz der Integrierten Versorgung für Menschen mit depressiven
Erkrankungen ist die Verbesserung und
Sicherung der Qualität der Behandlung
für die Patienten bei gleichzeitiger Optimierung des Ressourceneinsatzes. Dieser
Grundsatz sichert den Patienten und allen
am Netz beteiligten Akteuren den größtmöglichen Nutzen durch die Bündelung
und Verknüpfung aller Kompetenzen:
Nutzen für die Patienten
F Leitlinienorientierte Behandlung und
Sicherung einer hohen fachlichen
Qualität
F Abgestimmter Behandlungsprozess
mit aufeinander bezogenen ambulanten, teilstationären, stationären und
nachstationären Behandlungsangeboten
Mitteilungen DGPPN
Abb. 1 8 Akteure der Integrierten Versorgung für depressive Erkrankungen
* Psychologische Psychotherapeuten, Fachärzte für Psychotherapeutische Medizin , Ärzte mit
Zusatztitel Psychotherapie
F Verkürzung der Behandlungszeit durch
Reduzierung von Wartezeiten, Vermeidung von Doppeluntersuchungen
F Aktiver Einbezug in den Behandlungsprozess mit Stärkung der Patientenrechte und Eigenverantwortung (Patienten-Empowerment)
Nutzen für die Teilnehmer
F Verbesserung der Berufszufriedenheit
und der fachlichen Sicherheit
F Reduzierung organisatorischer Belastungen durch koordinierte Abläufe
F Verbesserung der Wirtschaftlichkeit
des Behandlungsprozesses
F Kürzere und effektivere Kommunikations- und Informationswege
F Erhöhung der Patientenzufriedenheit
durch verbesserte Versorgung
F Bessere Abstimmung von Zuständigkeiten
Nutzen für die Kostenträger
F Transparenz des Leistungsgeschehens
F Kosteneffizienz durch optimierte Behandlungsprozesse
F Erhöhung der Versichertenbindung
durch verbesserte Patientenzufriedenheit
F Marketingeffekte und erweiterte Angebotsmöglichkeiten
1.6 Akteure im Versorgungsnetz
Teilnehmer an der Integrierten Versorgung für depressive Erkrankungen sind
Hausärzte (HA), Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie bzw. Nervenärzte (PP), Psychotherapeuten (PT; psychologische Psychotherapeuten, Fachärzte
für Psychotherapeutische Medizin, Ärzte mit Zusatztitel Psychotherapie) sowie
Fachkrankenhäuser (FK) (s. . Abb. 1).
Als zusätzliche Akteure sind beteiligt: Rehabilitationseinrichtungen (Reha), die Behandlung ergänzende Fachberufe (z.B. Ergotherapeuten, Soziotherapeuten) sowie
andere Fachärzte.
Die Grundprinzipien, nach denen die
Akteure handeln, sind:
a) koordinierte und vernetzte Aktivitäten,
b) Übernahme von Behandlungs- und ökonomischer Ergebnisverantwortung und
c) Selbstverpflichtung für eine evidenzbasierte Versorgung und leitlinienorientierte Handlungskonzepte.
Von der Integrierten Versorgung sollten
möglichst alle Patienten mit depressiven
Erkrankungen profitieren. Dabei sollen
Patienten mit depressiven Erkrankungen
nicht erst im fortgeschrittenen Zustand einbezogen werden, sondern schon von Beginn einer depressiven Erkrankung an, um
der Gefahr einer Chronifizierung bei suboptimaler Behandlung entgegenzuwirken.
Die Aufnahme von Patienten in das Netz
erfolgt auf Initiative eines an der Integrierten Versorgung beteiligten Akteurs. Das
weitere Vorgehen orientiert sich an den Behandlungspfaden und Leitlinien, die dem
Integrierten Versorgungskonzept zugrunde liegen.
1.7 Teilnahmevoraussetzungen
Akteure / teilnehmende Fachgruppen:
F Einschreibung in das Versorgungsnetz
F Selbstverpflichtung zur leitlinienorientierten Behandlung und zur Einhaltung der Versorgungspfade
F Einhaltung der Dokumentationsvereinbarungen
F Beteiligung an Qualitätssicherungsmaßnahmen und Fortbildungen
F Vereinbarte Kommunikationsmittel
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Abb. 2 8 Zugangsweg beim Hausarzt
* Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie/Nervenheilkunde, Psychologischer
Psychotherapeut, Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Arzt mit Zusatztitel Psychotherapie
F Zustimmung zur Möglichkeit des Beitritts Dritter in das Versorgungsnetz
und zu inhaltlichen Änderungen des
Rahmenkonzepts
Patienten:
F Diagnose einer depressiven Erkrankung nach ICD-0, F32-F39, „Affektive Störungen“, auch komorbid bei somatischen bzw. anderen psychischen
Erkrankungen
F Freiwillige Bereitschaft, sich bzgl. der
depressiven Erkrankung ausschließlich von Akteuren aus dem gewählten
Versorgungsnetz behandeln zu lassen
F Einschreibung
F Örtliche, zeitliche und patientenbezogene Rahmenbedingungen, die eine Teilnahme am komplexen Behandlungsprozess erlauben (z.B. Einsichtsfähigkeit, Wohnortnähe)
F Zusage des Kostenträgers zur Kostenübernahme
1.8 Zugangswege
Im Grundsatz erfolgt die Einschreibung
des Patienten in das Netz über den Hausarzt (s. . Abb. 2). Ein Patient kann auch
auf Veranlassung eines weiteren Akteurs
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in das Integrierte Versorgungsnetz eintreten, sofern dieser die Voraussetzungen
(s. .7) erfüllt. Entscheidendes Kriterium
ist die Diagnose einer depressiven Erkrankung, wie sie unter .7 definiert ist. Die Aufnahmekriterien für Patienten sollten in
den regionalen Verträgen spezifiziert werden (z.B. bzgl. Schweregrad, Chronizität,
Alter, Arbeitsunfähigkeitszeiten).
Für die Netzakteure kann in diesem Zusammenhang der Einsatz eines Screeners
zum schnellen Erkennen depressiver Störungen sinnvoll sein. Hierfür stehen verschiedene leicht einsetz- und rasch auswertbare Instrumente zur Verfügung, wie z.B.
der von der WHO herausgegebene „WHO
5-Fragebogen zum Wohlbefinden“ (WHO
998) und der „Gesundheitsfragebogen für
Patienten (PHQ-D)“ (Spitzer et al. 999,
deutsche Version: Löwe et al. 200). Eine
weitere effektive Möglichkeit der schnellen
Erfassung einer möglichen depressiven Störung ist der „2-Fragen-Test“ (Whooley et
al. 997), der mit einer Sensitivität von 96%
ein sehr zeitökonomisches Screening darstellt. Werden die entsprechenden Screeningkriterien erfüllt, ist die klinische Erfassung der formalen Diagnosekriterien nach
ICC-0 erforderlich, da nur durch die explizite Erfassung aller relevanten Haupt- und
Zusatzsymptome (vgl. . Abb. 5; s. S. 4)
eine adäquate Diagnose möglich ist.
2. Netzwerk zur Integrierten
Versorgung
Die Verbesserung der Kooperation zwischen den verschiedenen Behandlungsebenen und Akteuren („Stepped-Care-Model“; Katon et al. 997, Katon 2003;
Pincus et al. 200, Von Korff & Tiemens
2000) stellt einen maßgeblichen Qualitätsaspekt bei der Etablierung einer evidenzbasierten Behandlung depressiver Störungen dar. Auch ist davon auszugehen, dass
ein aktiver Einbezug von Patienten in den
Behandlungsprozess zu einer Erhöhung
der Eigeninitiative und Entscheidungssicherheit führt (Härter 2004, Jacob & Bengel 2000, O`Connor et al. 2002).
2.1 Schnittstellen zwischen
den Akteuren
Entscheidend für eine erfolgreiche Integrierte Versorgung ist die Beschreibung
der zentralen Schnittstellen bei der Versorgung von Patienten mit Depressionen. Während sich bei der Diagnosestellung und
im Rahmen der Akuttherapie insbesonde-
Mitteilungen DGPPN
Tabelle 1
Empfehlungen für die Zusammenarbeit zwischen den Leistungserbringern
von -> an Hausarzt (HA)
Psychotherapeut (PT)
Facharzt für Psychiatrie
u. Psychotherapie/
Nervenheilkunde (PP)
Fachklinik (KL)
HA
• Differentialdiagnose und
Indikation zur Psychotherapie
• Durchführung einer Psychotherapie bei Depressionen und
evtl. komorbider psychischer
Störungen
• Psychotherapeutische
Langzeitrezidivprophylaxe
• Differentialdiagnose
• Therapieindikation
• Therapie mittelschwerer bis
schwerer Symptomatik und
chronischer Verläufe
• Konsiliarische Mitbehandlung
bei kompliziertem Therapieverlauf (z.B. Komorbidität)
• Langzeitrezidivprophylaxe
• Notfalleinweisung, v.a. bei
akuter Suizidalität, schwerer
psychotischer Symptomatik,
drohender Verwahrlosung
• Differentialdiagnose
• Pharmakologische Mitbehandlung bei schwerem
und chronischem Verlauf
• Unzureichender Therapieerfolg
• Akute Suizidalität
• Schwere psychotische
Depression
• Drohende Verwahrlosung
• Ambulante Therapieresistenz
PT
• Pharmakologische Mitbehandlung leichter bis mittelgradiger Depressionen
• Unzureichender
Therapieerfolg
PP
• Fortsetzung der Therapie
in Kooperation
KL
• Fortsetzung der Therapie/
• Psychotherapeutische
Weiterbehandlung
Erhaltungstherapie bei
noch leichter bis mittelgradi- • Psychotherapeutische
Langzeitrezidivprophylaxe
ger Symptomatik
• Durchführung Psychotherapie
• Akute Suizidalität
• Schwere psychotische
Symptomatik
• Drohende Verwahrlosung
• Ambulante Therapieresistenz
• Fortsetzung der Therapie/
Erhaltungstherapie mittelschwerer bis schwerer Depressionen und chronischer Verläufe
• Komplexe Langzeitrezidivprophylaxe
HA: Hausarzt; PT: Psychologischer Psychotherapeut, Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Arzt mit Zusatztitel Psychotherapie;
PP: Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder für Nervenheilkunde; KL: Klinik/Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie
re Kooperationsfragen zwischen Haus-,
Fachärzten und Psychotherapeuten auf
der ambulanten Versorgungsebene und
Fachkliniken auf der stationären Versorgungsebene stellen, ist bei der Erhaltungstherapie bzw. der Rezidivprophylaxe insbesondere die Kooperation zwischen der ambulanten und der stationären Versorgungsebene sowie den Rehabilitationseinrichtungen relevant. Da depressive Symptome
auch im Rahmen anderer psychischer Erkrankungen auftreten können, ist eine differenzialdiagnostische Abgrenzung wichtig. Neben der Pharmako- und Psychotherapie, die für die ambulante Versorgung depressiver Patienten relevant sind, existieren
eine Reihe weiterer Verfahren, die aber in
der Regel eine stationäre Behandlung erfordern (Berger & van Calker 2003).
Entsprechend dem Modell einer Integrierten Versorgung kann folgendes abge-
stuftes Vorgehen gelten (APA 2000, AkdÄ
in Vorbereitung, DGPPN 2000, ICSI 200,
VHA 2000):
a) Bei leichten bis mittelschweren depressiven Störungen kann eine alleinige medikamentöse Behandlung durch den
Hausarzt oder eine alleinige psychotherapeutische Behandlung durch den Psychotherapeuten erfolgen. Bei nicht ausreichender Besserung ist nach spätestens zwei Monaten eine Konsultation
bei einem Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie / Nervenarzt oder einem Psychotherapeuten zu erwägen.
b) Eine Konsultation des Facharztes für
Psychiatrie und Psychotherapie sollte
erfolgen bei: V.a. Komorbidität psychi1 Psychologischer Psychotherapeut, Facharzt für
Psychotherapeutische Medizin, Arzt mit Zusatztitel Psychotherapie
scher Erkrankungen (z.B. Psychose,
Sucht, Demenz), bei schweren Depressionen, bereits chronifiziertem Verlauf
(> 2 Jahre) oder komplizierenden Faktoren (z.B. Behandlungsresistenz).
c) Bei schweren und/oder chronifizierten Depressionen ist i. d. R. neben einer fachärztlichen Pharmakotherapie eine zusätzliche Psychotherapie
(durch Facharzt oder Psychotherapeuten) indiziert, sofern Motivation und
kognitive Voraussetzungen beim Patienten gegeben sind.
d) Eine stationäre Einweisung ist bei Vorliegen eines Notfalls (z.B. akuter suizidaler Gefährdung oder Fremdgefährdung, Gefahr der depressionsbedingten Verwahrlosung), bei Therapieresistenz gegenüber evidenzbasierter ambulanter Therapie und der Gefahr einer
(weiteren) Chronifizierung indiziert.
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In diesem Zusammenhang sind Kriterien zu definieren, die die Entscheidung
hinsichtlich einer Überweisung zur Konsiliar- bzw. Weiterbehandlung erleichtern
und transparenter gestalten (s. . Tab. 1).
Ergänzend sollten Leitlinien zur konkreten Gestaltung der Behandlungskoordination und der Sicherstellung komplexerer Behandlungsmöglichkeiten formuliert werden (Behandlungspfade). Hierfür müssen
konkrete Übergabesituationen und Übergabedokumente definiert und verbindlich
eingeführt werden. Zusätzlich müssen kommunikative Abläufe auf Prozessebene festgelegt und der zeitnahe, EDV-gestützte Informationsaustausch gewährleistet werden.
Bei der zur Rückfallverhinderung notwendigen Erhaltungstherapie sollte sowohl
die Medikation als auch die Psychotherapie nach Symptomremission ca. 6-9 Monate durch den primären Behandler fortgeführt werden (Viguera et al. 998). Im Fall
von rezidivierenden Depressionen sind eine Langzeitrezidivprophylaxe und der Einbezug eines psychiatrisch-psychotherapeutischen Facharztes indiziert. Eine Überweisung in eine stationäre oder ambulante
Rehabilitationseinrichtung (z.B. RPK) ist
insbesondere dann indiziert, wenn nach
der Akutbehandlung eine intensive soziale und berufliche Reintegration erforderlich ist oder es aufgrund der Schwere oder
Dauer der depressiven Erkrankung zu anhaltenden Funktionseinschränkungen gekommen ist (APA 2000, CPA 200, Gloagen et al. 998, ICSI 200, Kupfer et al. 992,
VHA 2000, Viguera et al. 998). Hierfür
werden im Rahmen einer VDR-Initiative
derzeit bereichspezifischen Leitlinien für
die rehabilitative Behandlung von Patienten mit depressiven und Angststörungen
in einem Expertenkonsensusverfahren erarbeitet (Büscher et al. 2004).
2.2 Netzwerkmanagement
Zur Organisation der Integrierten Versorgung von Patienten mit Depressionen ist
die Bildung eines Netzwerkmanagements
notwendig, an dem Vertreter aller beteiligten Akteure mitwirken sollten. Bei der fallbezogenen Patientensteuerung erfolgt die
Koordination der einzelnen Akteure paritätisch und berufsspezifisch. Federführend sollte dabei dasjenige Mitglied sein,
aus dessen Behandlung der jeweilige Pati-
110 |
Der Nervenarzt 1 · 2005
ent in das Integrierte System eintritt. Das
ist in der Regel der Hausarzt.
Im Rahmen eines umfassenden Managements erbringt das Netzwerk neben
der Sicherstellung des Integrierten Versorgungsmodells und der adäquaten Umsetzung der Behandlungsbudgets in definierte Leistungsabschnitte (s. 2.3) folgende
Leistungen:
a) Organisatorische und Steuerungsleistungen:
1Koordination der einzelnen Akteure, Kostenträger und Arbeitsgruppen
1Koordination der fallbezogenen Abrechungen und Vergütungen
1Sicherstellung der Kommunikation
und Kooperation zwischen den einzelnen Akteuren
b) Qualitätssicherung:
1Sicherstellung des Einsatzes evidenzbasierter Behandlungsverfahren
1Sicherstellung der Einhaltung evidenzbasierter Behandlungspfade
1Sicherstellung der Dokumentation
und des Informationsaustausches
1Sicherstellung der Teilnahme der
Akteure an Qualitätssicherungsmaßnahmen
1Aufbau und Koordination einer externen Qualitätssicherung
2.3 Finanzierungskonzept
Ein Integriertes Versorgungsmodell erfordert ein abgestimmtes Finanzierungskonzept, das den Erfordernissen einer komplexen, multiprofessionellen und sektorenübergreifenden Behandlung gerecht wird. Das
bisherige Finanzierungssystem war hierfür
nicht geeignet. Daher muss in enger Kooperation von Leistungserbringern und Kostenträgern regional im Rahmen des § 40 SGB
V ein angepasstes Finanzierungssystem entwickelt und implementiert werden, das sich
stärker an den erforderlichen Behandlungsphasen orientiert und komplexe Behandlungsmaßnahmen über Sektorengrenzen
hinweg ermöglicht. Aufbauend auf dem Finanzierungskonzept muss innerhalb des jeweiligen Netzwerks zur Integrierten Versorgung von Patienten mit Depressionen ein
spezifisches Abrechnungsmodell zur Rechnungserstellung und zum Zahlungsfluss
zwischen den Akteuren definiert und eingeführt werden. Die Konkretisierung die-
ser notwendigen Schritte ist jedoch nicht
Inhalt des Rahmenkonzepts.
2.4 Kosten
Die Behandlungskosten der Integrierten
Versorgung ergeben sich aus der monetären Bewertung der in Anspruch genommenen Versorgungsmaßnahmen (medizinische bzw. sonstige ambulante, stationäre
und komplementäre Leistungen) sowie der
anteilsmäßigen Kosten, die durch das Netzwerkmanagement entstehen (s. 2.2). Da diese maßgeblich durch die spezifischen Bedingungen (z.B. Anzahl der teilnehmenden Akteure und Patienten, bestehende Infrastruktur) im jeweiligen regionalen Netwerk bestimmt werden, ist eine Kalkulation nur im
regionalen Netzmodell möglich.
Zur Berechnung der Kosten müssen
die bei Beendigung der jeweiligen Krankheitsepisode (Vollremission und Beendigung der Erhaltungstherapie) entstandenen direkten und indirekten Behandlungskosten im Vergleich zu den Behandlungskosten bei nicht Integrierter Versorgung
berechnet werden.
Obwohl nicht Gegenstand dieser Rahmenkonzeption sollen orientierende Angaben zu den Kosten hier Erwähnung finden: Ausgehend von kürzlich publizierten gesundheitsökonomischen Daten aus
verschiedenen Modellprojekten zur stationären und ambulanten Depressionsbehandlung in Deutschland lassen sich aktuelle Behandlungskosten – wenn auch noch
auf wissenschaftlich unsicherer Basis – abschätzen (Härter et al. 2003b, Härter et al.
2004 a/b, Salize et al. 2004, Salize et al. submitted). Demnach ist davon auszugehen,
dass eine Behandlung depressiver Patienten in der haus- und nervenärztlichen Praxis durchschnittlich ca. 2.500.– € pro Jahr
kostet. Davon entfallen 72 % (ca. .800.–
€) auf die ambulante Behandlung. Ist eine stationäre Behandlung erforderlich, ergeben sich bei einer durchschnittlichen
stationären Behandlungsdauer von ca. 50
Tagen und mittleren Tagesbehandlungskosten von ca. 25.– € mittlere Behandlungskosten pro Episode in Höhe von ca.
0.750.– € (Salize et al. submitted). Diese
Zahlen, die sich mit internationalen Studien decken (Simon et al. 995a/b, Luber
et al. 2000), geben Hinweise darauf, dass
eine Kostenreduktion im Rahmen Inte-
Mitteilungen DGPPN
Abb. 3 8 Qualitätssicherung im Netzwerk
grierter Versorgungsmodelle – neben der
Reduktion von AU-Zeiten – sehr wahrscheinlich insbesondere durch eine Reduzierung der stationären Behandlungskosten erreicht werden kann. Kostenschätzungen für eine Integrierte Versorgung
Depression liegen derzeit nicht vor. Es
ist aber davon auszugehen, dass sich die
Kosten kurzfristig aufgrund eines erhöhten Aufwandes bezüglich Netzwerkwerkmanagement, spezifischer Fortbildungsund Qualitätssicherungsmaßnahmen erhöhen werden. Auch kann eine verbesserte Erkennens- und Diagnostikrate die Anzahl adäquat behandelter depressiver Patienten erhöhen. Dem stehen aber relevante Einsparpotentiale aufgrund einer effektiveren und zeitlich stringenteren sowie
stärker ambulant ausgerichteten Behandlung gegenüber.
Internationale Studien belegen, dass
durch abgestufte und vernetzte Konzepte die Versorgungskosten um ca. 25% reduziert werden können (Bradbury et al.
99,Greenfield et al. 992, Rapoport et al.
992). Trotz zusätzlicher Kosten im Rahmen der Etablierung der Integrierten Ver-
sorgung ist also eine höhere Kosten-Effektivität zu erwarten (Wiechman 200).
Regelungen der konkreten Vergütung
der einzelnen Akteure und Maßnahmen
sowie die Budgetierungsgrundsätze und
Finanzierungsgrundlagen können nur im
Rahmen der Verhandlung in den regionalen Netzen mit den jeweiligen Kostenträgern definiert werden.
3. Qualitätssicherung im Rahmen
der Integrierten Versorgung
Qualitätssicherung in der Gesundheitsversorgung psychischer Störungen gewinnt
zunehmend an Bedeutung (Bermejo et al.
2003, Brand et al. 2004, Gerlach 200, Härter et al. 999, Härter et al. 2002, Härter et
al. 2003b, Schneider et al. in press). Wichtige Elemente hierfür sind Qualitätssicherungsmaßnahmen, wie Qualitätszirkel, die
Erfassung von Qualitätsindikatoren und
Dokumentationssysteme. Auch im Rahmen einer Integrierten Versorgung von Patienten mit Depressionen nimmt die Qualitätssicherung einen wichtigen Stellenwert
ein. Zentrales Ziel ist, neben der kontinuier-
lichen Verbesserung der Versorgungs- und
Kooperationsprozesse, die Sicherung einer
über die Versorgungsebenen gleich hohen
Versorgungsqualität. Zur Sicherung der
Qualität im Rahmen einer Integrierten Versorgung depressiver Patienten müssen sowohl konzeptionelle als auch strukturelle
Rahmenbedingungen geschaffen werden,
damit positive Effekte auf Behandlungsprozess und -ergebnisse und somit auf Behandlungsqualität und Netzversorgung erzielt werden können (s. . Abb. 3).
3.1 Qualitätsindikatoren
Ein zentrales Qualitätskriterium bei der Integrierten Versorgung von Patienten mit
Depressionen ist die Orientierung des individuellen diagnostischen und therapeutischen Handelns an evidenzbasierten Leitlinien. Zwar kann bzw. sollte im begründeten Einzelfall von diesen abgewichen werden, dies muss aber dokumentiert und sowohl gegenüber dem Patienten als auch gegenüber den anderen beteiligten Akteuren
begründet werden. Zur Überprüfung eines
leitlinienorientierten Vorgehens müssen
Der Nervenarzt 1 · 2005
| 111
Abb. 4 8 Qualitätsindikatoren in der Integrierten Versorgung (in Anlehnung an das
Kompetenznetz Depression; Hoyer et al. 2003, Schneider et al. in press, Sitta et al. in Druck)
Qualitätsindikatoren auf verschiedenen
Ebenen zur Erfassung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität definiert und
erfasst werden (s. . Abb. 4). Diese Indikatoren sollten als Fragen bzw. Items konkretisiert und vom Behandler oder vom Patienten selbst beantwortet werden.
Ein wesentliches Element einer Integrierten Versorgung ist eine verbesserte KostenNutzen- Relation (Kosten-Effektivität) des
Behandlungsprozesses durch einen abgestimmten Behandlungsprozess und die Verkürzung der Behandlungsdauer bei gleich
bleibender klinischer Effektivität. Nachteile
für die teilnehmenden Patienten sind nicht
zu erwarten, da alle an der Integrierten Versorgung Beteiligten sich zu einer evidenzbasierten Behandlung verpflichten.
Als Erfolgsindikatoren sollten neben
den zentralen erkrankungs- und patientenbezogenen Aspekten auch gesundheitsökonomische Indikatoren erfasst und analysiert werden.
Erkrankungs- und patientenbezogenen
Qualitätsindikatoren, z.B.
F Symptomreduktion (z.B. Veränderungen der Psychopathologie). Nach geltenden Leitlinien werden vier Remissi-
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Der Nervenarzt 1 · 2005
onsstufen als Grad der Symptomreduktion differenziert (Crismon et al. 999):
1Symptomreduktion < 20% =
kein Effekt bzw. keine Wirkung
1Symptomreduktion 20 – 50% =
minimaler Effekt bzw. geringe
Wirkung
1Symptomreduktion > 50% =
Teilremission
1Symptomreduktion = 00% =
Komplette Remission
F Patientenzufriedenheit
F Lebensqualität und Teilhabe am
sozialen und beruflichen Leben
(Wiedereingliederung in das Arbeitsleben)
Gesundheitsökonomische Qualitätsindikatoren
F Reduktion der direkten Behandlungskosten: Kosten der stationären
Behandlung einschließlich Wiederaufnahmen, der nachstationären
Versorgung und der ambulanten
Versorgung
F Indirekte Behandlungskosten: Kosten
aufgrund von Arbeitsunfähigkeit bzw.
Arbeitszeiten mit eingeschränkter Produktivität
3.2 Dokumentationssystem
Da im Rahmen einer Integrierten Versorgung depressiver Patienten, neben einer Verbesserung der Behandlung durch die einzelnen Akteure selbst, die Vernetzung zwischen den unterschiedlichen Versorgungsebenen ein wichtiges Qualitätsziel darstellt,
ist eine einheitliche Dokumentation für alle beteiligten Akteure (s. Kap. 2) notwendig
(Bermejo et al. 2003). Ein praxisorientiertes
Dokumentationssystem für die Integrierte
Versorgung depressiver Patienten sollte daher folgende Kriterien erfüllen:
F Erfassung von Indikatoren der Qualität der Versorgung
F Sektorenübergreifende Integration in
die klinische Routine
Um das Behandlungsvorgehen und –ergebnis anhand des Dokumentationssystems für die Integrierte Versorgung evaluieren zu können, ist eine Kongruenz der
erfassten Kriterien mit den entsprechenden Leitlinien erforderlich. Zusätzlich sollte zwischen den beteiligten Akteuren Einvernehmen über die notwendigen Qualitätsindikatoren und die hierfür notwen-
Mitteilungen DGPPN
digen Erhebungsinstrumente hergestellt
werden.
Beispiele für ein solches depressionsspezifisches Dokumentationssystem sind
die im Rahmen des „Kompetenznetz Depression, Suizidalität“ zur Qualitätssicherung entwickelten Dokumentationssysteme für die ambulante und stationäre Versorgung (Bermejo et al. 2003, Schneider et
al. in press, Sitta et al. in Druck). Sie bestehen aus verschiedenen Instrumenten, die
sowohl Fremd- als auch Selbstratings umfassen und bei Behandlungsbeginn und Behandlungsende sowie im Verlauf zentrale
Qualitätsindikatoren erfassen. Die Evaluationsergebnisse zeigen, dass diese Dokumentationssysteme fach- und sektorenübergreifend genutzt werden können, gut in die Praxisroutine integrierbar sind und ein qualitätsorientiertes Case-Management ermöglichen. Auch können die Daten zur internen und externen Qualitätssicherung genutzt werden (Bermejo et al. 2003, Brand
et al. 2004).
3.3 Qualitätssicherungsmaßnahmen
Zu den wichtigsten Qualitätssicherungsmaßnahmen gehören insbesondere Netzwerkkonferenzen, Qualitätszirkel, Supervisions-/Intervisionsgruppen, zertifizierte Fortbildungen und Patienten- bzw. Angehörigenbefragungen. Die Entscheidung
über die konkrete Umsetzung (zeitliche,
strukturelle und inhaltliche Organisation)
der qualitätssichernden Maßnahmen sollte regional von den beteiligten Partnern
getroffen und durch das Netzwerkmanagement koordiniert werden.
Netzwerkkonferenzen
Die Gewährleistung der Funktionsfähigkeit
und der hohen Qualitätsstandards im Rahmen des Netzwerks erfordert die Etablierung verbindlicher und regelmäßiger Koordinations- und Kooperationsmaßnahmen.
Insbesondere hinsichtlich der Erstellung,
Durchführung und prozessbegleitenden
Evaluation von allgemeinen Behandlungsplänen ist ein Austausch zwischen den beteiligten Akteuren wichtig. Zusätzlich kann
im Rahmen von Netzwerkkonferenzen die
grundsätzliche Arbeit des Versorgungsnetzes analysiert, nach formulierten Qualitätskriterien bewertet und Strategien zur Qua-
litätsverbesserung in verschiedenen Versorgungsbereichen entwickelt werden.
Qualitätszirkel
Im Rahmen der Integrierten Versorgung
stellen interdisziplinäre Qualitätszirkel ein
zentrales Element des internen Qualitätsmanagements dar. Anhand von fall- und
themenbezogenen Analysen dokumentierter Patientenbeispiele werden von den beteiligten Akteuren Behandlungspläne erarbeitet, umgesetzt und evaluiert (Tausch &
Härter 2003). Zusätzlich können im Rahmen solcher Qualitätszirkel patientenbezogene Behandlungspläne in Form interdisziplinärer Fallkonferenzen analysiert und
Strategien zur Optimierung in verschiedenen Versorgungsbereichen entwickelt werden (Brand et al 2004).
Zertifizierte Fortbildung
Alle am Netzwerk beteiligten Akteure verpflichten sich, zur Weiterentwicklung ihrer beruflichen Fachkenntnisse regelmäßig an zertifizierten Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen teilzunehmen. Ziel ist
die Sicherung und Weiterentwicklung der
Qualität ihrer beruflichen Praxis. Neben
einer theoretischen und handlungsbezogenen Weiterbildung in evidenzbasierter Versorgung von Patienten mit Depressionen
ist auch die Teilnahme an fachübergreifenden Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen zu medizinischen, psychologischen
und sozialen Aspekten in der Versorgung
psychischer Störungen vorgesehen.
Organisatorisch gehören neben Vorträgen, Seminaren, Workshops und Tagungen insbesondere reflexive Maßnahmen
(z.B. Supervision, Intervision, Qualitätszirkel) zu den wichtigsten Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen. Inhaltlich sollten dabei insbesondere Forschungsergebnisse zu
Epidemiologie, Ätiologie, Diagnostik und
Behandlung depressiver und anderer psychischer Störungen behandelt werden. Zusätzlich sind Themen wie Public Health,
Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung relevant.
Supervisions-/Intervisionsgruppen
Supervisions-/Intervisionsgruppen gelten
in Psychotherapie und Beratung als klassische Form qualitätssichernder Maßnahmen. Ziel ist die systematische Bearbeitung von Problemen beruflicher Interakti-
on und der Erweiterung der individuellen
und berufspraktischen therapeutischen
Kompetenzen. Darüber hinaus dienen sie
auch der kritischen Auseinandersetzung
des Therapeuten mit der therapeutischen
Beziehung und seinen eigenen Einstellungen und Haltungen. Zur Sicherstellung
der qualitätssichernden Funktion von Supervisions-/Intervisionsgruppen müssen
diese selbst bestimmte Qualitätsmerkmale erfüllen. Insbesondere müssen die spezifischen Funktionen, Ziele und Qualitätskriterien solcher Reflexionsgruppen definiert werden (Auckenthaler 2003).
Patienten-/
Angehörigenbefragungen
Im Rahmen der Qualitätssicherung der
medizinischen und psychologischen Versorgung wird auch der Patienten- bzw. Angehörigenperspektive eine zentrale Rolle
eingeräumt. Daher sind zur Sicherung und
Verbesserung der Versorgungsqualität regelmäßige Patienten- bzw. Angehörigenbefragungen als Qualitätssicherungsmaßnahme sinnvoll und empfehlenswert. Inhaltlich sollten dabei sowohl Aspekte hinsichtlich des Funktionierens des Versorgungsnetzes (z.B. Wartezeiten, Durchlässigkeit
zwischen den unterschiedlichen Ebenen,
Einbezug von Patienten/Angehörigen) als
auch der Behandlung per se (z.B. Symptomverbesserung, soziale und berufliche Reintegration) befragt werden. Grundsätzlich
ist aber zu beachten, dass obwohl die Patienten- und Angehörigenzufriedenheit im
Rahmen der zunehmenden Kundenorientierung im Gesundheitswesen immer wichtiger wird, diese Qualitätseinschätzung eine subjektive Größe ist und häufig ein geringer Zusammenhang mit objektiven
Qualitätsmerkmalen bestehen kann. Dies
sollte bei der Interpretation beachtet werden (Jacob & Bengel 2003).
3.4 Evidenzbasierte Leitlinien
Leitlinien sind systematisch entwickelte
Entscheidungsempfehlungen zur Diagnostik und Behandlung sowie zum Umgang
mit schwierigen Behandlungssituationen
(zur Risikominimierung), die auf epidemiologischen und wissenschaftlichen Untersuchungen (evidenzbasiert) sowie Expertenwissen (klinische Erfahrung) basieren. Sie stellen den nach einem definierDer Nervenarzt 1 · 2005
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Abb. 5 8 Diagnose depressiver Episoden nach ICD-10 Kriterien (nach AkdÄ in Vorbereitung)
* Affektive Störungen in Form von Manien (F 30), bipolaren Störungen (F 31) oder Zyklothymien
(F 34.0) sind nicht Gegenstand dieser Rahmenkonzeption
ten, transparent gemachten Vorgehen erzielten Konsens mehrerer Experten unterschiedlicher Fachgebiete unter Berücksichtigung der Sichtweise von Patienten/Klienten, dar. Sie beschreiben wissenschaftlich
begründete und (oder) durch Erfahrung
belegte Vorgehensweisen. Idealerweise enthalten sie Handlungsanweisungen zum
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Der Nervenarzt 1 · 2005
konkreten Vorgehen bei diagnostischen
und therapeutischen Maßnahmen. Leitlinien beschreiben für verschiedene Behandlungsprobleme Lösungswege, wie jeweils eine optimale Versorgung erreicht
werden kann. Sie unterliegen einer dynamischen Entwicklung, d.h. sie müssen
ständig auf den neuesten Wissensstand ge-
bracht werden. Die Darstellung von Leitlinien ist in verschiedenen Formen möglich: Sie können in Textform, als Tabellen, Flussdiagramme, Algorithmen oder
als Kombination dieser Elemente dargestellt werden (Härter et al. 200; Heerklotz
997; Helou et al. 2000). Für die hausärztliche Versorgung gelten die im Rahmen
Mitteilungen DGPPN
des „Kompetenznetz Depression, Suizidalität“ entwickelten Versorgungsleitlinien
zur Diagnostik und Therapie depressiver
Störungen (Härter et al. 2003a). Hierauf
aufbauend koordiniert derzeit die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN)
die Erarbeitung von S-3-Leitlinien nach
den Richtlinien der AWMF mit allen hierfür notwendigen ärztlichen und psychologischen Gruppierungen sowie den Angehörigen- und Patientenverbänden. Für die
psychotherapeutische Versorgung werden
derzeit von der Deutschen Gesellschaft
für Psychologie (DGPs), Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie,
Leitlinien zur Psychotherapie der Depression und anderen affektiven Störungen erstellt, die in Kürze veröffentlicht werden
sollen (DGPs in Vorbereitung).
4. Behandlungspfade
4.1 Diagnostik
Das frühzeitige Erkennen und die adäquate Diagnose depressiver Erkrankungen ist
eine zentrale Aufgabe der Integrierten Versorgung depressiver Patienten. In den internationalen Klassifizierungssystemen
(DSM-IV (APA 994), ICD-0 (Dilling et
al. 999)) werden depressive Störungen als
psychopathologische Syndrome innerhalb
der diagnostischen Kategorie der „Affektiven Störungen“ definiert. Hierbei beziehen sich die Hauptsymptome auf eine Veränderung der Stimmung bzw. Affektivität
sowie des allgemeinen Aktivitätsniveaus.
Für die Differenzialdiagnose einer depressiven Störung sind neben den klinischen
Hauptkriterien und Zusatzsymptomen
auch der Schweregrad, die Dauer und
der Verlauf der Symptome entscheidend
(s. . Abb. 5; APA 2000, AkdÄ in Vorbereitung, CPA 200, DGPPN 2000, ICSI 200,
VHA 2000). Eine depressive Störung sollte auch bei Vorliegen primär körperlicher
Beschwerden in Betracht gezogen werden,
da viele Patienten zu Beginn häufig über
somatische Beschwerden klagen. Affektive Störungen in Form von Manien (F 30)
und bipolaren Störungen (F 3) sind nicht
Gegenstand dieser Rahmenkonzeption.
Ein Screening, z.B. mit Hilfe des von
der WHO herausgegebenen „Fragebogen
zum Wohlbefinden“ (WHO-5) (WHO
998) oder des „Gesundheitsfragebogen
für Patienten (PHQ-D)“ (Spitzer et al.
999, deutsche Version: Löwe et al. 200)
zum schnellen Erkennen depressiver Beschwerden, kann sinnvoll sein (Henkel et
al. 2003, Löwe et al. 200, USPSTF 2002).
Bei entsprechendem Verdacht ist die klinische Erfassung der formalen Diagnosekriterien (Haupt- und Zusatzsymptome) erforderlich, da nur auf diese Weise eine adäquate und behandlungsrelevante Diagnose möglich ist.
Typisch für eine behandlungsbedürftige depressive Störung ist eine gedrückte Grundstimmung (tiefe Traurigkeit), Interessenverlust (Anhedonie, Verlust der
Freude an Dingen, die gewöhnlich Freude machen) und eine Verminderung des
Antriebs (starke Müdigkeit, Energielosigkeit). Sind zwei dieser Symptome und zusätzlich zwei weitere der Zusatzsymptome
vorhanden, ist von einer leichten depressiven Störung auszugehen. Bei mehr als drei
Zusatzsymptomen spricht man nach der
ICD-0-Klassifikation (Dilling et al. 999)
von einer mittelgradigen depressiven Störung. Wenn alle drei Hauptsymptome und
mehr als vier Zusatzsymptome vorhanden
sind, ist eine schwere depressive Störung
zu diagnostizieren. Zur weiteren differentialdiagnostischen Abgrenzung der verschiedenen affektiven Störungen und ihres Schweregrades sind Fragen zum Verlauf der Symptomatik erforderlich.
In . Abb. 6 ist der Diagnoseprozess mit
den jeweiligen Schnittstellen und Kooperationsebenen schematisch dargestellt. Bereits bei der differentialdiagnostischen Abklärung sollte der Patient nach dem Modell
der Partizipativen Entscheidungsfindung
(PEF) aktiv in den Diagnose- und Behandlungsprozess einbezogen werden (Elwyn et
al. 999, Härter 2004, Loh et al. 2004).
Eine differenzialdiagnostische Abgrenzung ist, insbesondere bzgl. einer bipolaren Störung, einer psychotischen Erkrankung, einer Suchterkrankung sowie einer
demenziellen Erkrankung wichtig.
Aber auch das Vorliegen einer depressiven Anpassungsstörung (z.B. Trauerreaktion nach Verlust des Partners) und einer
somatische Grunderkrankung sind auszuschließen (Cole & Raju 996).
Nahezu 5% der Patienten, die wegen
einer depressiven Störung hospitalisiert
werden mussten, sterben im Laufe ihres
Lebens an Suizid. 20-30% depressiv Erkrankter weisen Suizidversuche in ihrer
Krankheitsgeschichte auf und 40–60%
der Patienten leiden an Suizidideen während einer aktuellen Depression (Harris &
Barraclough 997, Høyer et al. 2000, Wolfersdorf & Mäulen 992). Aufgrund des deutlich erhöhten Suizidrisikos bei depressiven
Patienten ist es unabdingbar, aktiv den Patienten zum Thema Suizidalität zu befragen
(Rutz et al. 997). Bei jedem Patienten mit
einer depressiven Störung sollte deshalb
die Suizidalität regelmäßig, in akuten Gefährdungszeiten sogar bei jedem Patientenkontakt erfragt und direkt und entlastend
angesprochen werden. Außerdem sollte
der aktuelle Handlungsdruck (Todesgedanken – Suizidabsichten – Suizidpläne Suizidversuche) abgeschätzt werden (CPA
200, ICSI 200, VHA 2000).
Sehr viele Patienten mit depressiven
Störungen leiden zusätzlich an komorbiden Erkrankungen. An erster Stelle sind
hierbei Angst- und Panikerkrankungen zu
nennen, gefolgt von Substanzmissbrauch
und Persönlichkeitsstörungen (Cole &
Raju 996, Goldman et al. 999). Eine ausführliche Anamnese weiterer psychischer
Störungen nach der Erhebung der gegenwärtigen depressiven Symptomatik ist notwendig. Neben einer psychischen Komorbidität muss bei depressiven Störungen
immer auch eine somatische Komorbidität mitbedacht werden. Viele somatische
Erkrankungen können mit depressiven
Symptomen verbunden sein, so dass somatische Zusatzuntersuchungen zum Erkennen und zum Ausschluss organischer
Grunderkrankungen sowie zur Identifikation evtl. Kontraindikationen für eine Pharmakotherapie der depressiven Störung
notwendig sind (AkdÄ in Vorbereitung,
DGPPN 2000, ICSI 200, VHA 2000).
Personen mit chronischen Depressionen gehören zu der schwierigsten Gruppe
depressiver Patienten und stellen eine große Herausforderung an die Behandler dar.
Einerseits ist die Diagnose durch z.T. unklare Kriterien erschwert, andererseits zeigen die meisten dieser Patienten häufig geringen Veränderungsglauben und –motivation (McCullough 2000). Insbesondere in
diesen Fällen ist daher einer integrierte, längerfristig angelegte Behandlung unter Beteiligung aller relevanten Akteure notwendig.
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Abb. 6 8 Diagnostischer Prozess depressiver Störungen
HA= Hausarzt; PT= Psychologischer Psychotherapeut, Facharzt für Psychotherapeutische
Medizin, Arzt mit Zusatztitel Psychotherapie; PP= Facharzt für Psychiatrie u. Psychotherapie
oder Nervenarzt; KL= Fachklinik; PEF= Partizipative Entscheidungsfindung
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Der Nervenarzt 1 · 2005
Mitteilungen DGPPN
Abb. 7 8 Akuttherapie depressiver Störungen
HA= Hausarzt; PT= Psychologischer Psychotherapeut, Facharzt für Psychotherapeutische
Medizin, Arzt mit Zusatztitel Psychotherapie; PP= Facharzt für Psychiatrie u. Psychotherapie
oder Nervenarzt; KL= Fachklinik; PEF= Partizipative Entscheidungsfindung
Der Nervenarzt 1 · 2005
| 117
4.2 Akutbehandlung
Unabhängig vom Behandlungssetting
bzw. der Behandlungsform ist ein gemeinsam mit dem Patienten im Rahmen einer Partizipativen Entscheidungsfindung
(PEF) erstellter Behandlungsplan mit dem
Ziel einer vollständigen Symptomremission und Rückfallprophylaxe Basis jedes
therapeutischen Vorgehens (CPA 200,
Elwyn et al. 999, Lin et al. 995, Loh et al.
2004; . Abb. 7).
Bei leichten und mittelgradigen depressiven Störungen stehen alternativ Pharmakotherapie und psychotherapeutische Verfahren zur Verfügung. Bei leichten bis mittelschweren depressiven Störungen kann
eine alleinige medikamentöse Behandlung
durch den Hausarzt oder eine alleinige psychotherapeutische Behandlung durch einen Psychotherapeuten erfolgen. Bei nicht
ausreichender Besserung ist nach spätestens zwei Monaten eine Konsultation bei einem Spezialisten zu erwägen. Bei Verdacht
auf eine Komorbidität psychischer Erkrankungen (z.B. Psychose, Sucht, Demenz),
bei schweren Depressionen, bereits chronifiziertem Verlauf (> 2 Jahre) oder komplizierenden Faktoren (z.B. Therapieunverträglichkeiten, Behandlungsresistenz) sollte eine Konsultation des Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie erfolgen. Auch
bei schweren und/oder chronifizierten Depressionen kann eine Indikationsstellung
zur Psychotherapie erfolgen (vgl. . Abb.
5). Eine Kombination beider Verfahren ist
i.d.R. nach aktueller Datenlage bei schweren Depressionen und bei chronischem
Verlauf indiziert. Eine stationäre Einweisung ist bei Vorliegen eines Notfalls (z.B.
akuter suizidaler Gefährdung oder Fremdgefährdung, Gefahr der depressionsbedingten Verwahrlosung), bei Therapieresistenz
gegenüber evidenzbasierter ambulanter
Therapie sowie der Gefahr einer (weiteren) Chronifizierung indiziert (APA 2000,
DGPPN 2000, ICSI 200, VHA 2000).
Medikamentöse Behandlung
Die Wirksamkeit von Antidepressiva bei
der Behandlung akuter depressiver Episoden ist in zahlreichen klinischen Studien belegt worden (Barbui et al. 2002, Berger & van Calker 2003, CPA 200, Geddes
et al. 2002). Eine Behandlung mit Antidepressiva ist insbesondere bei mittelgradi-
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gen und schweren depressiven Störungen
indiziert, sie ist aber auch bei leichteren,
chronisch verlaufenden depressiven Störungen, insbesondere lang anhaltenden depressiven Störungen (Dysthymie, „Double
Depression“, chronische Depression) sinnvoll. Bei eher leichten Formen der Depression erscheint ein Behandlungsversuch
mit Johanniskraut gerechtfertigt (Geddes
et al. 2002, Linde & Mulrow 200, Shelton
et al. 200). Für die konkrete Wahl des Antidepressivums sollten neben den eigenen
Erfahrungen insbesondere Patientenmerkmale und Patientenpräferenzen entscheidend sein (z.B. Einstellungen, Alter, berufliche Situation).
Eine engmaschige Betreuung bei Behandlungsbeginn und eine intensive Aufklärung über Wirkungsweise und Nebenwirkungen der Antidepressiva ist für den
Therapieerfolg wegen möglichen Nebenwirkungen und depressionsspezifischen
Schwierigkeiten bzgl. der Compliance unbedingt notwendig (APA 2000, AkdÄ in
Vorbereitung, CPA 200, DGPPN 2000,
VHA 2000).
Psychotherapeutische Behandlung
Eine psychotherapeutische Behandlung erfordert eine spezifische Ausbildung. Falls
der Behandler diese nicht besitzt, sollte
der Patient zu einem diesbezüglich kompetenten Arzt oder Psychologen überwiesen werden. Da es sich bei der Richtlinienpsychotherapie um eine von Beginn
an zeitlich befristete Behandlung handelt,
ist deren Integration in einen längerfristigen Gesamtbehandlungsplan notwendig.
Auch ist zu berücksichtigen, dass vor Beginn der Psychotherapie bei einem psychologischen Psychotherapeuten eine konsiliarische Untersuchung zur Abklärung einer somatischen Erkrankung durch einen
Arzt gesetzlich festgelegt ist.
Eine alleinige spezifische psychotherapeutische Behandlung ist bei leichten bis
mittelgradigen Depressionen und fehlender Selbstgefährdung gerechtfertigt und
Erfolg versprechend, ebenso bei bestehender Kontraindikation gegen Antidepressiva oder Ablehnung von Antidepressiva durch den Patienten. Zu Bedenken ist
aber die längere Wirklatenz (50% Responder nach ca. 2 Wochen). Eine genaue Differenzialindikation bzgl. einzelner psychotherapeutischer Verfahren ist aufgrund
der augenblicklichen Datenlage nicht
möglich. Wissenschaftlich durch randomisiert-kontrollierte Studien abgesichert
sind die kognitive Therapie, die Verhaltenstherapie, die Interpersonelle Psychotherapie und die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (APA 2000, CPA
200, DGPs in Druck, Crits-Christoph
992, Leichsenring 200, Blomberg et al.
200, Gloagen et al. 998, VHA 2000). Die
Frage nach der Indikation einer Langzeitbehandlung bei komorbiden Krankheitsbildern, insbesondere bei Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen und bei Dysthymien, ist in den einzelnen Netzen gesondert zu definieren.
Kombinationstherapie
Pharmakotherapie und Psychotherapie werden im Rahmen der Behandlung depressiver Störungen in der Praxis oft kombiniert.
Hierbei lassen sich drei Formen unterscheiden: a) gleichzeitige Anwendung beider Behandlungsformen, b) zusätzliche Einführung der einen oder anderen Behandlungsform bei fehlender bzw. geringer Effektivität einer alleinigen Behandlungsform und
c) Psychotherapie nach Pharmakotherapie
in der Akutbehandlungsphase. Ein allgemein höherer Nutzen einer Kombinationstherapie für das gesamte Spektrum depressiver Störungen gegenüber einer Behandlungsform allein konnte für die Behandlung akuter Einzelepisoden nicht nachgewiesen werden. Jedoch ist sie indiziert bei
chronischen und schweren Depressionen
(APA 2000, AkdÄ in Vorbereitung, CPA
200, DGPPN 2000, VHA 2000).
Weitere Behandlungsverfahren
Neben den bisher genannten Behandlungen existieren eine Reihe weiterer Verfahren, die aber in der Regel eine stationäre Behandlungssituation erfordern. Die
Elektrokrampftherapie hat sich bei therapieresistenten Depressionen, schwerer
psychischer Beeinträchtigung, akuter Suizidalität und psychotischen Symptomen
bewährt. Die Lichttherapie wird für leichte bis mittelgradige rezidivierende Depressionen mit saisonalen Einflüssen empfohlen. Beim Schlafentzug wird durch Vermeiden des Schlafes in der zweiten Nachthälfte - zumindest vorübergehend - bei mehr
als der Hälfte der Patienten die depressive Symptomatik deutlich gebessert (APA
Mitteilungen DGPPN
Abb. 8 8 Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe depressiver Störungen
HA= Hausarzt; PT= Psychologische Psychotherapeuten, Fachärzte für Psychotherapeutische
Medizin, Ärzte mit Zusatztitel Psychotherapie; PP= Facharzt für Psychiatrie u. Psychotherapie
oder Nervenarzt; KL= Fachklinik; PEF= Partizipative Entscheidungsfindung
2000, Voderholzer 2004, CPA 200, Lam
& Lewitt 999, Wijeratne et al. 999).
Monitoring der Therapie/
Case-Management
Ein aktives Monitoring der Behandlung alle -2 Wochen und ein Case-Management
zur Wirkungsprüfung sind insbesondere
während der Akutbehandlung notwendig.
Die klinische Wirkungsprüfung und Symptomerfassung sollte bei einer Pharmakotherapie nach ca. vier Wochen, bei einer
Psychotherapie nach ca. 6-8 Wochen erfolgen. Ist nach einer angemessenen Behandlungsdauer von 8-0 Wochen keine Verbesserung erkennbar, ist der Einbezug eines
Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie / Nervenarztes zur Indikationsprüfung empfehlenswert (APA 2000, AkdÄ
in Vorbereitung, Bauer & Dopfmer 999,
CPA 200, DGPPN 2000, VHA 2000, Von
Korff & Goldberg 200).
4.3 Erhaltungstherapie
und Rezidivprophylaxe
Behandlung über ca. 6-9 Monate zur Stabilisierung des Behandlungserfolgs und
Reduzierung des Rückfallrisikos beibehalten werden (s. . Abb. 8). Bei Erstmanifestationen kann anschließend eine vorsichtige Dosisreduktion der Antidepressiva bzw.
eine Frequenzminderung bei Psychotherapie erfolgen. Bei rezidivierenden Depressionen ist eine Langzeit-Rezidivprophylaxe indiziert(APA 2000, AkdÄ in Vorbereitung,
CPA 200, DGPPN 2000, VHA 2000).
Erhaltungstherapie
Nach der Pharmakotherapie einer ersten
depressiven Episode sollte die Medikation nach Symptomremission für vier bis
sechs Monate mit der gleichen Dosis fortgesetzt werden, die zur Remission geführt
hat (Viguera et al. 998). Erst dann sollte
eine schrittweise Dosisreduktion erfolgen.
Auch die Wirksamkeit einer psychotherapeutischen Erhaltungstherapie, evtl. mit
größeren Intervallen zwischen den Therapiesitzungen, ist empirisch gut abgesichert
(Frank et al. 99, Jarrett et al. 200).
Rezidivprophylaxe
Bei rezidivierenden Depressionen, insbesondere wenn bereits drei oder mehr frühere depressive Episoden bzw. zwei depressive Episoden („Major Depression“) in den
letzten fünf Jahren bestanden, ist eine Langzeit-Rezidivprophylaxe notwendig. Die Entscheidung, ob und ggf. in welcher Form eine Rezidivprophylaxe notwendig ist, sollte
immer nach fachärztlicher Konsultation erfolgen (Viguera et al. 998). Dies gilt auch
für die Beendigung der Therapie.
Hinsichtlich einer psychotherapeutischen Langzeitbehandlung zeigen Studien, dass hierdurch eine Stabilisierung der
in der Akutphase erzielten Behandlungseffekte erreicht werden kann. Bei häufig rezidivierenden Depressionen ist jedoch eine geringere rezidivprophylaktische Wirkung als bei medikamentöser Langzeittherapie zu erwarten (Blackburn & Moore 997, Frank et al. 990, Frank et al. 99,
Gloagen et al. 998).
Nach erfolgreicher Akuttherapie (d.h.
mind. 50% Symptomreduktion) sollte die
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