Mädchen sind häufiger betroffen

Quelle: bmp
von Gerda Kneifel
Weltweit und
kulturübergreifend leiden zweibis dreimal mehr
Mädchen unter
Depressionen
als Jungen.
Unterschiedliche biologische
Faktoren wie auch
die unterschiedliche
Sozialisation der
Kinder spielen
dabei eine Rolle.
Minutiös genau hat Peter Z. (Name geändert)
den Ablauf seiner letzten Tage im Internet veröffentlicht. Bis zu dem Eintrag „7:07 Uhr Schuss“
konnte die ganze Welt mitlesen, wie er seinen
Selbstmordplan in die Tat umsetzte. „Achtzig
Prozent aller Selbstmorde werden angekündigt“, weiß Prof. Klaus Fröhlich-Gildhoff von
der Evangelischen Fachhochschule Freiburg,
Hochschule für Soziale Arbeit, Diakonie und
Religionspädagogik, doch in den meisten Fällen
nehmen Eltern, Freunde, Lehrer und Ärzte die
Warnzeichen nicht wahr beziehungsweise nicht
ernst.
Mädchen sind häufiger betroffen
Zwar sinken die Selbstmordraten unter Kindern
und Jugendlichen, doch nimmt die Zahl der
Selbstmordversuche zu. Die Bremer Jugendstudie, die zwischen 1995 und 2000 durchgeführt
wurde, kam zu dem Ergebnis, dass Angst und
depressive Störungen zu den häufigsten Störungen bei Jugendlichen gehören. Fast jeder
fünfte Jugendliche berichtete von Angststörungen, 18 Prozent gaben an, irgendwann in ihrem
Leben unter depressiven Störungen gelitten zu
haben. Amerikanische Forscher kamen zu dem
Ergebnis, dass zwei bis drei Prozent aller Kinder
und etwa jeder zehnte Jugendliche unter Depressionen leiden [1].
Expansive psychische Störungen wie Aggressionen und ADHS haben bei Kindern und
Jugendlichen deutlich zugenommen. Strittig ist
jedoch, ob auch die nach innen gerichteten, so
genannten introversiven Störungen zunehmen.
Ein Grund für die Unsicherheit ist sicher auch
die Tatsache, dass depressive Kinder und
Jugendliche nicht störend auffallen, sondern sich
vielmehr zurückziehen. Entsprechend spät begann die pädiatrische Fachwelt, sich mit dieser
Krankheit auseinanderzusetzen. Als erwiesen
gilt jedoch, dass depressive Störungen mit steigendem Alter zunehmen. Klar ist auch, dass vor
der Pubertät etwa gleich viele Jungen und
Mädchen an Depressionen leiden, sich danach
die Häufigkeit jedoch zu Ungunsten der Mädchen verschiebt. Es leiden weltweit und kulturübergreifend zwei- bis dreimal mehr Mädchen
unter Depressionen als Jungen. Neben den unterschiedlichen biologischen Faktoren liegt „ein
Grund hierfür in der unterschiedlichen Sozialisation der Kinder“, erläutert Fröhlich-Gildhoff. „Jungen bewahren sich eher das Gefühl,
Einfluss auf ihren Körper zu haben und leben
ihre Gefühle eher expansiv aus, was sich in
Aggressionen und erhöhtem Risikoverhalten
Depression
ausdrücken kann.“ Bei Mädchen treten in den Schuldgefühle und Gefühle der Hoffnungsloletzten Jahren gehäuft Depressionen in Zusam- sigkeit („ist doch alles egal“). Die Symptomatik
menhang mit Essstörungen auf.
gleicht sich damit der Psychopathologie depressiver Erwachsener an. Dazu zählen auch reizbare, depressive Verstimmungen, reduziertes InteDie Symptome sind altersabhängig
resse und wenig Freude an Aktivitäten jeder Art,
Depressionen insbesondere bei Kindern sind Appetitstörungen, Hemmungen und psychomoschwer zu diagnostizieren, weil die klassische torische Unruhe, Müdigkeit, Energieverlust, verSymptomatik der Erwachsenen bei jungen Men- mindertes oder vermehrtes Schlafbedürfnis, ein
schen selten in ihrer Reinform auftritt. Hinzu Gefühl der Hilflosigkeit und reduzierte Denkkommt, dass zumindest Kleinkinder ihre und Konzentrationsfähigkeit.
Beschwerden nicht äußern können. Sogar schon
Mit der verstärkten psychischen AusforSäuglinge, dessen sind sich die Experten erst seit mung der Depression bei Jugendlichen steigen
einigen Jahren bewusst, können „den Blues“ be- auch die Zahlen der Psychosen, Persönlichkeitskommen. Das allerdings setzt voraus, dass sie störungen oder Angst- und Suchtstörungen
stark vernachlässigt, gequält oder inadäquat be- deutlich an. Selbstverletzungen und suizidale
handelt werden. Es treten Trink- und Gedeih- Krisen sowie manisch-depressive Störungen
störungen auf und die Kinder reagieren häufig treten ebenfalls häufiger auf.
nicht altersgemäß auf Trennung oder Kontakt.
„Solche Kinder wirken dann oft zurückgezogen, Es gibt viele Auslöser
übermäßig ruhig bis apathisch“, weiß Dr. Hellmuth Braun-Scharm, Chefarzt der Abteilung Bei der Ätiologie einer Depression spielen soKinder- und Jugendpsychiatrie und Psychothe- wohl soziale als auch biologische Faktoren eine
rapie der Virngrund-Klinik in Ellwangen. Rolle. Kinder, deren Eltern unter AngststörunVergleichbare Symptome können allerdings gen oder Depressionen leiden, zählen zur
auch durch organische Erkrankungen hervorge- Hochrisikogruppe für ähnliche andauernde und
rufen werden, die zunächst ausgeschlossen wer- rezidivierende Störungen [2]. Treffen Kinder mit
einer genetischen Vorbelastung auf ungünstige
den müssen.
Die Symptome einer Depression verändern äußere Umstände, entwickeln sie dann nicht selsich mit steigendem Alter [s. Tab. S. 12]. Länger ten eine besondere Vulnerabilität [3]. Solche
anhaltende depressive Verstimmungen, die de- Umstände sind einschneidende negative Lenen Erwachsener gleichen, können bereits im bensveränderungen wie Schul- oder WohnungsKindergartenalter auftreten. Diese Symptome, wechsel, Verlust eines Elternteils oder von
die sich beispielsweise in Spielunlust, schneller Freunden sowie Scheidung der Eltern. Auch
Entmutigung, erhöhter Ängstlichkeit, Tempera- anhaltende Einflüsse, die sich negativ auf das
mentsausbrüchen und Schlafstörungen manifes- Familienklima auswirken, oder Probleme im
tieren, sind jedoch seltener im Vergleich zu den schulischen Leistungsbereich zählen dazu.
so genannten „maskierten“ Depressionen, bei Häufig besitzen depressive Kinder und Judenen körperliche Symptome die psychischen gendliche mangelhaft ausgeprägte soziale
Symptome verdecken. Bei Vorschulkindern tre- Fertigkeiten und nur geringe soziale Konten häufiger Beschwerden auf wie Kopf- oder takte zu Gleichaltrigen. Auch inadäquate WahrBauchweh, Übelkeit, Schwindelanfälle und nehmungsmuster begünstigen die EntwickRückenschmerzen. Auch Nabelkoliken und an- lung einer emotionalen Störung. Nach dem
dere gastrointestinale Leiden können Zeichen Depressionsmodell von Beck löst eine so gefür eine verdeckte Depression sein. „Man muss nannte negative kognitive Triade depressive
aber auch wissen, dass ein großer Teil der ängst- Stimmungen aus. Die Triade geht von drei kolich-depressiven Störungen im Kindesalter pas- gnitiven Mustern aus, nach denen die Patienten
sagerer Natur ist“, so Braun-Scharm, und sich sich selbst, ihre Zukunft und ihre Erfahrungen
nur bei einem kleineren Teil andauernde oder re- verzerrt betrachten. Sowohl das Selbstbild als
zidivierende Störungen aus dem affektiven auch die eigenen Zukunftserwartungen sowie
Erfahrungen und Neigungen werden negativ inBereich entwickeln.
Je älter die Kinder werden, desto mehr treten terpretiert. Das wiederum führt zu automatisch
die somatischen Beschwerden in den Hinter- ablaufenden Gedanken(-ketten) mit extrem kritigrund und verstärken sich psychologische scher Selbstwahrnehmung. Dass depressive
Symptome wie mangelndes Selbstbewusstsein, Symptome im Kindes- und Jugendalter die
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Nach dem
Depressionsmodell von Beck
löst eine negative
kognitive Triade –
Patienten sehen
sich selbst, ihre
Zukunft und ihre
Erfahrungen verzerrt – depressive
Stimmungen aus.
Bei „maskierten“
Depressionen verdecken körperliche
die psychischen
Symptome.
So reagieren
Vorschulkinder
häufiger mit
Beschwerden wie
Kopf- oder Bauchweh, Übelkeit,
Schwindelanfällen und Rückenschmerzen.
Depression
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Wahrnehmung verändern, eine negative kognitive Triade in Gang setzen und rezidivierende Depressionen hervorrufen können, wurde kürzlich
beschrieben [4].
Antidepressiva in der Diskussion
Die persönliche Disposition, eine Depression zu
entwickeln, steht im Zusammenhang mit Störungen des Hirnstoffwechsels, insbesondere des
Stoffwechsels der Neurotransmitter. Serotonin
beziehungsweise ein Mangel an diesem Botenstoff nimmt bei der Erklärung der Depression
eine Schlüsselrolle ein. Unter Stress nimmt die
Konzentration des Stoffes im Gehirn ab, so dass
depressive Symptome entstehen können. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
sind daher neben Trizyklika die derzeit am häufigsten verwendeten Antidepressiva. Allerdings
gibt es für SSRI für die Indikation Depression in
Deutschland keine pädiatrische Zulassung, die
Medikamente müssen also off-label verschrieben werden.
SSRI haben gegenüber den seit längerem angewandten Trizyklika zwar den Vorteil, dass sie
deutlich weniger Nebenwirkungen aufweisen,
doch gibt es widersprüchliche Daten zu ihren
Wirkungen und Nebenwirkungen. „Für Fluoxe-
Altersabhängige Symptome depressiver Störungen bei Kindern und Jugendlichen
nach den Leitlinien der DGJKP
im Kleinkindalter
(1-3 Jahre)
◊
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◊
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wirkt traurig
ausdrucksarmes Gesicht
erhöhte Irritabilität
gestörtes Essverhalten
Schlafstörungen
selbststimulierendes Verhalten: Jactatio capitis, exzessives
Daumenlutschen
◊ genitale Manipulation (Spielonanie)
◊ auffälliges Spielverhalten, reduzierte Kreativität und
Ausdauer
◊ Spielunlust
◊ mangelnde Phantasie
im Vorschulalter
(3-6 Jahre)
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trauriger Gesichtsausdruck
verminderte Gestik und Mimik
leicht irritierbar und äußerst stimmungslabil
mangelnde Fähigkeit, sich zu freuen
introvertiertes, aber auch aggressives Verhalten
vermindertes Interesse an motorischen Aktivitäten
Essstörungen bis zu Gewichtsverlust/-zunahme
Schlafstörungen, Alpträume, Ein- und Durchschlafstörungen
bei Schulkindern
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verbale Berichte über Traurigkeit
suizidale Gedanken
Befürchtungen, dass Eltern nicht genügend Beachtung schenken
Schulleistungsstörungen
im Pubertäts- und
Jugendalter
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◊
vermindertes Selbstvertrauen
Apathie, Angst, Konzentrationsmangel
Leistungsstörungen
zirkadiane Schwankungen des Befindens
psychosomatische Störungen
Kriterien der depressiven Episode
Kinderärzte als Lotsen
Depression
Niedergelassene Kinder- und Hausärzte sind bei
der Diagnose und Behandlung von depressiven
Störungen die „erste Anlaufstelle. Sie müssen
Kinder mit körperlichen Beschwerden und unklarer Diagnostik gezielt beobachten“, erläutert
Prof. Gerd Lehmkuhl, Ärztlicher Direktor der
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie der
Universitätsklinik Köln, denn je früher die Behandlung einsetzt, desto bessere Heilungschancen bestehen.
Quelle: helen/ PhotoCase.com
tin bestätigen Studien für 8- bis 17-Jährige einen
positiven Behandlungserfolg, aber für andere
SSRI kam es zu keinen einheitlichen Ergebnissen
oder es ließ sich kein eindeutiger positiver oder
negativer Effekt nachweisen“, erklärt Prof. Jörg
M. Fegert, Ärztlicher Direktor der Klinik für
Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie des Uniklinikums Ulm. „Für die SSRI
Paroxetin und Venlafaxin fand sich sogar eine erhöhte Suizidalität“, konkretisiert der Vorsitzende der Kommission Pharmakologie der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie (DGKJP), „so dass derzeit abgesehen
von Fluoxetin keine eindeutigen Empfehlungen
für die Medikation kindlicher Depressionen ausgesprochen werden können.“ Denn auch die
älteren Trizyklika sind wegen der starken
Nebenwirkungen trotz pädiatrischer Zulassung
nicht uneingeschränkt zu empfehlen. Aktivierungssymptome wie gesteigerte Aggressivität,
Unruhe oder veränderter Schlafrhythmus sind
seit längerem bekannt und nicht zuletzt ist auch
ihre antidepressive Wirkung bei Kindern und
Jugendlichen umstritten. „Für Trizyklika ließ
sich in Metaanalysen keine Effizienz bei der
Behandlung der Depression im Kindesalter
nachweisen. Nur noch in Deutschland werden
diese alten Medikamente wohl aufgrund der
Budgetierung so häufig verschrieben“, erklärt
der Ulmer Chefarzt.
Bezüglich der SSRI sprach die britische
Zulassungsbehörde MHRA zumindest für
Paroxetin bereits eine Kontraindikation aus, die
Behörde der Vereinigten Staaten (FDA) empfiehlt, Paroxetin bei depressiven Kindern und
Jugendlichen nicht einzusetzen. Am 25. April
dieses Jahres sprach schließlich die Europäische
Zulassungsbehörde EMEA eine Warnung vor
der Anwendung von SSRI und kombinierten
Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRI) bei Kindern und Jugendlichen aus.
Aufgrund der unsicheren pädiatrischen
Datenlage für sämtliche Antidepressiva spricht
sich die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und
Jugendpsychiatrie dafür aus, bereits begonnene
Behandlungen mit SSRI fortzuführen, sofern
gute Erfolge damit erzielt werden. Bei nur geringen positiven Effekten „empfiehlt sich ein langsames Ausschleichen unter gezielter Beobachtung. In jedem Fall aber müssen Aufklärungsgespräche mit den Patienten und deren Angehörigen geführt werden, in denen die Abwägung von Nutzen und Risiko im Mittelpunkt
steht“, heißt es bei der DGKJP.
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Mit Hilfe von Fragebögen können die Störungen bei Kindern und Jugendlichen klassifiziert werden. Geeignet sind DISYPS-KJ (Diagnostik-System für psychische Störungen im
Kindes- und Jugendalter nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten ICD 10
beziehungsweise dem amerikanischen Diagnostischen und Statistischen Handbuch Psychischer
Störungen DSM IV) sowie DIKJ (DepressionsInventar für Kinder und Jugendliche, Selbstbeurteilungsbogen). „Die Diagnostik sollte aber in
jedem Fall mehrere Informationsquellen berücksichtigen“, betont Fröhlich-Gildhoff. Das bedeutet, dass das Kind selbst sowie mehrere Interaktionspartner des Kindes befragt werden sollten.
In der Praxis ist das allerdings nicht einfach.
„Gerade Kinderärzte stehen unter relativ hohem
Zeitdruck und die Untersuchung bei Appetitlosigkeit und Unlust wird natürlich zunächst einmal auf körperlicher Ebene angesetzt. Die
Alltagssituation ist wenig geeignet für eine
tiefergehende Befassung mit seelischen Problemen“, ergänzt der Freiburger Professor. Der
medikamentösen Behandlung durch Haus- und
Kinderärzte sollte eine Überweisung zu einem
Kinder- und Jugendtherapeuten vorgezogen
werden, doch auch das ist nicht immer einfach.
Zwar hat sich die Lage in den letzten Jahren
gebessert, aber „es gibt noch immer einen
Trizyklika sind
wegen der starken
Nebenwirkungen
trotz pädiatrischer
Zulassung nicht uneingeschränkt zu
empfehlen.
Obendrein ließ
sich in Metaanalysen keine Effizienz
bei der Behandlung
der Depression
im Kindesalter
nachweisen.
SSRI haben
gegenüber den seit
längerem angewandten Trizyklika zwar
den Vorteil, dass sie
deutlich weniger
Nebenwirkungen
aufweisen, doch gibt
es widersprüchliche
Daten zu ihren
Wirkungen und
Nebenwirkungen.
Depression
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deutlichen Mangel an niedergelassenen Kinderund Jugendpsychotherapeuten, ein halbes Jahr
Wartezeit ist die Regel“, moniert FröhlichGildhoff. Ganz eng kann es werden, wenn man
Spezialisten für eine bestimmte Therapieform
sucht. „In Lübeck haben wir letztlich zwei niedergelassene Verhaltenstherapeuten für Kinder
und Jugendliche“, nennt Dr. Jan Hendrik Puls
als Beispiel, denn gerade die Verhaltenstherapie
hat einen sehr guten Ruf bei der Behandlung depressiver junger Menschen. Puls ist Sprecher des
Lübecker Arbeitskreises Depression bei Kindern
und Jugendlichen, der sich vor einem Jahr aus
dem in Nürnberg gegründeten Bündnis gegen
Depression e.V. herausgebildet hat.
Was bringen Präventionsprogramme?
Womöglich wird
es in Zukunft eine
ganz neue Form von
Antidepressiva geben. Neue Studien
zur Funktion des
Corticotropin-Releasing-Hormons ließen die Hoffnung
auf neue Medikamente aufkommen,
die frühzeitig auf
die Stressantwort
einwirken und
damit sehr viel gezielter als bisherige
Pharmaka angewendet werden könnten.
Nemeroff CB et al.:
The neurobiology of
depression: inroads to
treatment and new
drug discovery.
J Clin Psychiatry
2005; 66 Suppl.7: 5-13
„Wir gehen in die Kindertagesstätten, um den
Störungsgrad bei den Kindern zu erfassen. Wir
müssen die Kitas mit ins Boot holen, das ist die
einzige Chance, die wir haben, denn dort ist die
Bereitschaft der Erzieherinnen und Eltern, auf
Frühsymptome besonders zu achten und zu reagieren, noch groß. Dort erzielen wir mit relativ
wenigen Mitteln gute Erfolge.“
Inwieweit die schulbasierte Prävention Erfolge verbuchen kann, damit beschäftigte sich
unter anderem Patrick Pössel von der Universität Tübingen. Mit LISA-T, einem Programm für
Jugendliche, ging Pössel mit seinen Kollegen in
Schulen und trainierte Schüler im kognitiven
und im sozialen Bereich. Sofort nach Beendigung des Programms evaluierte die Tübinger
Arbeitsgruppe anhand von Fragebögen die
Effektivität des Trainings. Mehr als die Hälfte
der Jugendlichen beurteilten das Programm positiv und es zeigte sich zudem eine geschlechtsspezifische Veränderung in den sozialen Netzwerken der Teilnehmer. Die Jungen erweiterten
ihre sozialen Kontakte und die Mädchen nutzten
sie häufiger bei Problemen. Es wäre zu wünschen, dass in Zukunft bundesweit ausreichend
Präventionsprogramme und Therapiekapazitäten geschaffen werden, die ein Schicksal wie das
von Peter Z. verhindern können.
Der Arbeitskreis hat sich die Sensibilisierung
von Fachkreisen und der Öffentlichkeit zum Ziel
gesetzt. Er bietet Schulungen für Erzieher, Lehrer sowie für niedergelassene Kinder- und
Hausärzte an, in denen über Frühwarnzeichen,
Symptome und Fallbeispiele informiert und in
Rollenspielen das Gespräch mit den betroffenen
Familien geübt wird. „Wir haben bereits rund
170 Lehrer in Lübeck fortgebildet“, erzählt Puls
nicht ohne Stolz. „Im Herbst starten wir die
zweite Kampagne mit Vorträgen.“ Um eine breite Öffentlichkeit zu erreichen, planen die Lü- Literatur:
becker weitere Aktionen wie einen Plakatwett1. Depression Research Fact Sheet des Nationalen
bewerb, der Jugendliche motivieren soll, zum
Institute of Mental Health:
Thema „Depression: Krise und Bewältigung“
www.nimh.nih.gov/publicat/depresfact.cfm
Plakate zu entwerfen. In Planung ist auch ein
2. Williamson DE et al.: A genetic epidemiologic perMusikwettbewerb. Zudem „haben wir kindliche
spective on comorbidity of depression and anxiety.
Depressionen am Tag der Gesundheitsforschung
Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2005 Oct; 14[4]:
ins Gespräch gebracht“, erklärt Puls.
707-26
FREUNDE-Workshop heißt eine Fortbildung
3. Nemeroff CB et al.: The neurobiology of depression:
der Universität Münster, die sich an Therapeuinroads to treatment and new drug discovery. J Clin
ten oder Pädagogen wendet, die ebenfalls mit
Psychiatry. 2005; 66 Suppl 7: 5-13
Schulkindern arbeiten. „In Münster und Umge4. Timbremont B et al.: Brief report: A longitudinal inbung wird das Programm regelmäßig angebovestigation of the relation between negative cognitive
ten“, erzählt Prof. Cecilia Essau, die von Münstriad and depressive symptoms in youth. J Adolesc.
ter zur Roehampton University gewechselt ist.
2005 Sep 13; Epub ahead of print
Die Teilnehmer reisen aus ganz Deutschland an,
5. Keiko-Beratung: www.keiko-beratung.de
denn noch gibt es nur wenige vergleichbare
Initiativen auf regionaler Basis. Termine für die
Weiterbildung finden Ärzte auf der Homepage Weiterführende Informationen:
der Keiko-Beratung – Keiko nennt sich das
Psychologische Institut für Forschung und Be- • Leitlinien der AWMF zu depressiven Störungen
www.uni-duesseldorf.de/AWMF/II/028-005.htm
ratung im Bereich Schule und Gesundheit in
•
Bündnis
gegen Depression e.V.
Bremen [5].
www.kompetenznetz-depression.de
Auch die Evangelische Fachhochschule Freiburg ist aktiv. Prof. Fröhlich-Gildhoff berichtet • Termine für FREUNDE-Workshops
www.keiko-beratung.de
von dem Freiburger Präventionsprogramm: