Ihr, ich und Hippokrates

House-Ärzte - Ihr, ich und Hippokrates
House-Ärzte - Ihr, ich und Hippokrates
27.4.11: Ihr, ich und Hippokrates
15.6.11: Horrorflug
(Hörsaal 2 LFI, 18 Uhr c.t.)
Auskunft:
Prof. Lehmann (Anästhesie)
PDF-Handouts auf
www.anfofo.de
Symptome
Diagnostik
Medikamente
Agitation, Nervosität
Blutgasanalyse
Atropin
Anämie
Bronchiallavage
Ethanol
Blutdruckkrisen
CT
Isoniazid
Brady- &Tachykardie
Drogenscreening
Lidocain
Lorazepam
Dehydratation
Lumbalpunktion
Halluzination
Lungenbiopsie
Herzbeschwerden
MRT
Kollaps
Schweißausbrüche
House-Ärzte
Tachypnoe
(SS 2011)
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Zyanose
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Differentialdiagnosen Therapieformen
Zwischenfälle
Bronchialkarzinom
Beatmung
Darmperforation
Intrakranielle Läsionen
Darmresektion
Hypoxie
Luftembolie
Lungenödem
Mesenterialinfarkt
Metabolische Azidose
(Laktatazidose)
Phäochromozytom
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Bonchialkarzinom (1)
Bonchialkarzinom (2)
Krebs:
Akkumulation von Genveränderungen →
Verlust des Proliferationsgleichgewichts
Chemische Noxen (z.B. Tabakrauch),
Fehlernährung,
Infektionsfolgen,
natürliche und medizinische Strahlenexposition,
familiäre Belastung
invasives Wachstum
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Bonchialkarzinom (3)
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Großes Bronchialkarzinom mit
ausgeprägter Beteiligung der
Hilus- und Karina-Lymphknoten
Bonchialkarzinom (4)
95% der Bronchialkarzinome
verursachen erst deutliche
Symptome, wenn der Tumor
bereits fortgeschritten ist (Husten,
Auswurf, blutiges Sputum,
Gewichtsverlust, Nachtschweiß,
Fieber, Thoraxschmerzen).
Oft sind bei der Diagnosestellung
schon Metastasen vorhanden.
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Computertomogramm (CT):
Bronchialkarzinom mit Infiltration des Mediastinums (M);
AA: Aortenbogen, DA: deszendierende Aorta
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Bonchialkarzinom (5)
Bonchialkarzinom (6)
Fiberoptische Bronchoskopie:
segmentale Alveolärlavage, Biopsie
Stimmbänder bei der
Passage
des Bronchoskops
Tumor im oberen
Segment des linken
Unterlappens;
Biopsiezange
normaler rechter
Oberlappenbronchus
mit den Öffnungen
des apikalen,
posterioren und
anterioren
Segmentbronchus
Bronchialkarzinom mit
Bronchusverschluss,
Schleimsekretion
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Bonchialkarzinom (7)
Bonchialkarzinom (8)
Therapie,
Prognose
Zytologie aus Bronchiallavage
98% der Lungentumoren sind
Bronchialkarzionome (gehen vom
Epithel der Bronchien aus);
nur 2-5% sind alveolären Ursprungs
Biopsie/Histologie:
Kleinzelliges Bronchialkarzinom
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C6H12O6 + 2 ADP + 2 Pi → 2 C2H5OH + 2 CO2 + 2 ATP
Ihr, ich und
Hippokrates
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CH4
CH3-CH3
CH2=CH2
CH3-OH
CH3-CH2-OH
CH2=CH-OH
H
H C=O
CH3
H C=O
HO-CH2-CH2-OH
CO
O
CH3-C
H-C
O
Jahresproduktion:
Methanol 85 Mio. Tonnen
Ethanol 36 Mio. Tonnen
CO2
Methan
Methanol
Formaldehyd
Ameisensäure
Kohlenmonoxid
Kohlendioxid
Ethan
Ethanol
Acetaldehyd
Essigsäure
Ethylen
Allylalkohol
Glykol
Acetylen
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H-COOH → H-COO- + H+
CH3-COOH → CH3-COO- + H+
O- + H +
H-C
O
Ameisensäure
(formic acid)
CH CH
OH
OH
O
Dissoziation:
Metabolische Azidose
Formiat-Anion + Proton
OH + HO-CH2-CH3
Veresterung
O
H-C
O-CH2-CH3 + H2O
O
Ameisensäure + Ethanol (Ethylalkohol) → Ameisensäureethylester
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Ameisensäure → Formiat
Essigsäure → Acetat
CH3-CH2-COOH → CH3-CH2-COO- + H+
Propionsäure → Propionat
CH3-CH-COOH → CH3-CH-COO- + H+
OH
OH
Milchsäure → Laktat
CH3-C-COOH → CH3-C-COO- + H+
Brenztraubensäure → Pyruvat
O
O
H
H C=O + HO-CH3 → CH2-O-CH3
OH
→
H-C
OH
H-C
H
C
O
H-C-OH
1
H-C-OH
2
HO-C-H
3
→
HO-C-H
H-C-OH
H-C-OH
5
H-C
CH2-OH
zyklisierende
Acetal-Bildung
H-C-OH
H-C-OH
4
6
Aldehyd + Alkohol
→ Acetal
O
CH2-OH
Glukose
3
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Aerober Stoffwechsel
2 CO2 + ATP
Citronensäurezyklus
Glukose
CH2OH
oxidative Decarboxylierung
zu Acetyl-Coenzym A
Fructose
H O
C
HO O
C
Glykolyse
HO O
C
Alkoholische Gärung
COOH
C=O
CH-OH
CH-OH
CH
C=O
CH2OH
CH2OH
CH2OH
CH-OH
CH3
Glycerinaldehyd
Glycerinsäure
Dihydroxyaceton
Milchsäuregärung
Anaerober Stoffwechsel
Brenztraubensäure
(Rückgewinnung von NAD+)
Pyruvat
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Alkoholische Gärung
C6H12O6 + 2 ADP + 2 Pi →
2 C2H5OH + 2 CO2 + 2 ATP
Citronensäurezyklus
2 CH4 + O2 + [Kat] → 2 CH3-OH
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Kohlevergasung, Synthesegas:
C + H2O → CO + H2
CO + H2 + [Kat] → CH3OH
Ihr, ich und
Hippokrates
Cracken, Katalyse, chemische Industrie:
Erdöl, Erdgas → CH2=CH2, CH CH, …
→ CH3-CH2OH (und alles andere!)
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Phäochromozytom (1)
Das Phäochromozytom (griechisch phaios: dunkel, chroma: Farbe) ist eine der
häufigsten Erkrankungen der chromaffinen Zellen des Nebennierenmarks mit
einer Inzidenz von 1/100.000 Personen/Jahr.
Der Tumor produziert Katecholamine (Noradrenalin, Adrenalin, gelegentlich
auch Dopamin). Er ist zu 85 % im Nebennierenmark lokalisiert, kommt jedoch
auch in den Nervenzellen des thorakalen und abdominalen Grenzstrangs vor
(Paragangliom), produziert hier aber fast ausschließlich Noradrenalin.
Etwa 10% der Tumoren sind maligne.
Adrenalin (Epinephrin)
Die Patienten klagen vor allem über eine
anfallsartige (paroxysmale) oder dauerhafte
(persistierende) Hypertonie, letztere meist
bei Kindern. Während der Phasen des
erhöhten Blutdruckes treten Kopfschmerzen,
Schwindel, Herzrasen und Schwitzen auf.
Weitere Zeichen sind blasse Haut,
Hyperglykämie (Diabetes mellitus),
Leukozytose und Gewichtsverlust.
Histologie Phäochromozytom
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Netter
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Biosynthese und
Verstoffwechslung
von Katecholaminen
(or persistent)
DOPA
MAO
DOMA
DOPEG
MOPEG
COMT
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Dihydroxyphenylalanin
Monoaminoxidase
3,4-Dihydroxymandelsäure
3,4 Dihydroxyphenylenethylglykol
3-Methoxy-4-hydroxyphenylenglykol
Catechol-O-Methyltransferase
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Phäochromozytom (2)
Phäochromozytom (3)
Die Diagnose basiert auf den klinischen Symptomen. Besonders verdächtig
sind sporadisch auftretende Bluthochdruckattacken, bei der die gängigen
medikamentösen Therapien nicht ansprechen. Da ein Phäochromozytom für
den betroffenen Patienten eine sehr ernsthafte Gefahr darstellt, muss eine
zuverlässige Labordiagnostik erfolgen.
Wenn die Bestimmung der Plasma-Metanephrine wiederholt ein positives
Ergebnis bringt, muss eine weiterführende Lokalisationsdiagnostik durchgeführt
werden.
Dies geschieht mittels bildgebender Verfahren wie Computertomographie (CT)
und Sonographie oder Magnetischer Resonanztomographie (MRT).
Herzu stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung. Dies sind in erster Linie
die Bestimmung der Katecholamine bzw. deren Abbauprodukte aus Urin oder
Plasma. Die Bestimmung der Vanillinmandelsäure ist wegen der geringen
Sensitivität heute nicht mehr angezeigt. Besser ist die Messung der
Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) aus dem 24-Stunden-Sammelurin
oder aus Plasma, oder die Bestimmung der Metanephrine (Metanephrin und
Normetanephrin).
Eine sichere Aussage ist lediglich durch die quantitative Bestimmung der
Metanephrine im Plasma möglich. Die diagnostische Sensitivität dieser
Methode ist nahezu 100.
Computertomogramm (CT)
L Leber, S Wirbelkörper, A Aorta, M Milz, * Phäochromozytom
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Phäochromozytom (4)
Phäochromozytom (5)
Differentialdiagnostisch müssen andere Tumoren der Nebenniere (z.B. ein
Ganglioneurom) ausgeschlossen werden.
Die Therapie erfolgt durch die operative Resektion.
Bei 98 % der Patienten mit anfallsweisem Bluthochdruck liegt kein
Phäochromozytom vor. Meist handelt es sich dann eine schwere paroxysmale
arterielle Hypertonie (Pseudophäochromozytom). Ursache sind häufig
verdrängte emotional schwer belastende Erlebnisse oder eine Persönlichkeit,
der Emotionen nur in geringem Maße bewusst werden.
Eine Vielzahl weiterer Krankheitsbilder kann zu anfallsartigem Bluthochdruck
führen und muss in die Differentialdiagnose mit einbezogen werden:
Angststörung, Panikstörung, Hyperthyreose, ß-adrenerge hyperdyname
Zirkulationsstörung, Cluster-Kopfschmerz, Migräne, hypertensive
Enzephalopathie, koronare Herzkrankheit, Nierenarterienstenose, Schlaganfall,
Gehirntumor, Gehirnverletzung oder -blutung, Kompression der Medulla
oblongata, Anfallsleiden, Karzinoid, Drogen wie Kokain, Mutterkornalkaloide,
Diethylamin, Amphetamine, Tyrosin in Kombination mit MonoaminooxidaseHemmern, gestörter Barorezeptor-Reflex und Münchhausen-Syndrom.
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Mindestens eine Woche vor dem Eingriff wird eine Senkung des Blutdruckes mit
einem α-Blocker (z. B. Phenoxybenzamin) begonnen. Danach gibt man einen
unselektiven ß-Blocker dazu. Diese Vorbereitung ist notwendig, da bei der
operativen Entfernung des Tumors große Mengen Katecholamine freigesetzt
werden, die ohne entsprechende Blocker lebensgefährlich sein könnten.
Bei einem einseitigen Phäochromozytom führt man eine totale Entnahme der
Nebenniere dieser Seite durch. Bei 80 % der Patienten normalisieren sich
postoperativ Katecholaminspiegel und Blutdruck.
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