Anämie

Blutzellproduktion
• Steady state
Erythrozyten
Granulozyten
Thrombozyten
1010 pro Tag
1010 pro Tag
1010 pro Tag
• Stress
Erythrozyten
Granulozyten
Thrombozyten
1011 pro Tag
1011 pro Tag
1011 pro Tag
Altersabhängigkeit der
hämatologischen Parameter
Parameter
Hämatokrit (%)
2
1
2-6
12-15
Monate
Jahr
Jahre
Jahre
26-40
33-41
34-40
36-46 (m)
36-44 (w)
Hämoglobin (g/dL) 8.9-13.2 9.8-14.1 9.6-14.8 11.5-15.8 (m)
11.7-15.3 (w)
Erythr. (x106/µL)
2.6- 4.3 4.1-5.3 4.2-5.0 4.5-5.3 (m)
4.2-5.0 (w)
MCV (fL)
84-106 71-84 73-86
77-93
Hämatologische Parameter in der
Schwangerschaft (95% Vertrauensgrenzen)
Parameter
1.
2.
3.
Trimester
Trimester
Trimester
Hämatokrit (%)
31- 41
30- 38
28- 39
Hämoglobin (g/dL)
Erythr. (x106/µL)
MCV (fL)
11-14.3
3.5- 4.5
81-96
10-13.7
3.2-4.4
82-97
9.8-13.7
3.1-4.4
91-99
Leukozyten/nL
5.7-13.6
6.2-14.8
5.9-16.9
Thrombozyten/nL
174-391
171-409
155-429
Einflußgrößen auf den Hämatokrit
M: 40 - 50 Vol.-%
W: 36 - 44 Vol.-%
n
normal
Blutung
n

akute
chronische
Hydratation


HyperDehydratation hydratation

Polyzythämie
Anämie
Allgemeine Pathophysiologie
w icht
e
g
h
ic
le
G
s
e
dynamisch
Verbrauch
Verlust
Ery- / HbProduktion
EPO
Steady State: 10E10/d × 10
peripheres Erythrozytendefizit
(Anämie)
Ursachen der Anämie
Def.: m:
w:
Hb < 13,5 g/dL
Hb < 12,0 g/dL
Ursache
Hkt < 40%
Hkt < 37%
absolute
Retikulozytenzahl
Bildungsstörung
• Knochenmarkversagen
↓ oder →
Peripherer Verlust
• Blutverlust
↑
• Hämolyse
↑
Verteilungsstörung
• Splenomegalie
→
Reti größer als Ery.
Nachweis mit Supravitalfärbung der RNAReste
(Brillantkresylblau)
Anämie
Definition
Vermindung
 der Hämoglobinkonzentration
oder
 der Erythrozytenzahl
oder
 des Hämatokrits
Grenzwerte (NHANES-II-Studie)
Frauen < 11,5 g/dl
Männer < 13,5 g/dl
Einflussgrößen
 individueller Verlauf des Hb-Werts
 Einfluss des Gesamtplasmavolumen
▲ Hydratation, Herzinsuff., Schwangerschaft →
Hb-Wert ↓
→
Hb-Wert ↑
▼ Dehydratation, Diarrhoe, Dialyse
Anämie
Diagnostik
Klini
k
Anamnese
körperliche
Untersuchun
g
Laboranalys
e
Parameter:
 hämatologisch
 klinischchemisch
Morphologi
e
Ausstrich:
 peripheres
Blut
 Knochenmark
Anämie
Diagnostik
Klini
k
Laboranalys
e
Morphologi
e
Anamnese
körperliche
Untersuchun
g
Parameter:
 hämatologisch
 klinischchemisch
Ausstrich:
 peripheres
Blut
 Knochenmark
Anämie
Klinische Manifestation / Anamnese
Allgemeinsymptomatik
 verminderte Leistungsfähigkeit, Fatigue-Syndrom
Cardiovasculäres System





orthostatische Beschwerden
Palpitationen (bei schweren Formen auch in Ruhe)
Angina pectoris
Claudicatio intermittens
Hautblässe
Pulmonales System
 Dyspnoe
Zentrales Nervensystem
 meningiforme Kopfschmerzen
 Sehstörungen, Ohrgeräusche
 Schwindel, Benommenheit, Bewusstlosigkeit
Anämie\Klinik
Klinische Untersuchung
Inspektion:
 Konjunktiven, Lippen, Zunge, Integument, Nagelbett, Haare
Befund
Anämieform
kaltschweißige Haut
akuter Blutverlust
fahle Hautfarbe
chronischer Blutverlust
Nagelbettveränderungen,
brüchige Nägel
Eisenmangel
zitronengelbe Haut,
glanzlose graue Haare
Glossitis, Papillenatrophie
perniziöse Anämie
Blässe und Ikterus
hämolytische oder megaloblastäre
Anämie
Blutungen / Ekchymosen
akute Leukämie
Chronische Ulcera
Sichelzellanämie
Anämie\Klinik
Klinische Untersuchung
Palpation, Auskultation:
 Lymphknoten, Herz
Befund
Lymphadenopathie
Infektion
Lymphom ; Leukämie
Lymphknotenmetastase
funktionelles Systolikum
DD. MI / TI bei Herzdilatation
DD. subakute Endokarditis
Anämie
Diagnostik
Klini
k
Laboranalys
e
Morphologi
e
Parameter:
 hämatologisch
 klinischchemisch
Anamnese
körperliche
Untersuchun
g
Ausstrich:
 peripheres
Blut
 Knochenmark
Anämie\Labor
Diagnostik
Anamnese
Untersuchun
g
hämatologisch
e
Laborparamete
r
Retiproduktio
n
(Kinetik)


Ausstrich
peripheres
Blut
Ausstrich
Knochenmar
k
Zellvolumen MCV
(Morphologie)
mikrozytä
r
normozytä
r


makrozytä
r
megaloblastä
r
Anämie\Labor
Kinetische Differenzierung
!
Abschätzung einer adäquaten Erythropoese
mittels Bestimmung peripherer Retikulozytenzahl
RPI =
Reti [%]
Shift [Tage]
×
Hkt [Ist]
Hkt [Soll]
RPI < 2
RPI > 3
Korrektur der Retikulozytenverweildauer (Shift)
Hämatokrit
Reti-Verweildauer
45 %
1,0 Tage
35 %
1,5 Tage
25 %
2,0 Tage
15 %
2,5 Tage
!
Anämie
Diagnostik
Klini
k
Anamnese
körperliche
Untersuchun
g
Laboranalys
e
Parameter:
 hämatologisch
 klinischchemisch
Morphologi
e
Ausstrich:
 peripheres
Blut
 Knochenmark
Fehler bei Gewinnung und
Aufbewahrung der Blutproben
• Probenverwechslung
• Verdünnte Blutproben (Blutabnahme oberhalb einer
i.v. Infusion oder durch Überschuß von EDTA-Lösung
im Blut
• Blutproben mit zu hoher EDTA-Konzentration
• Hämokonzentration durch zu lange Stauung
• Partiell geronnene Blutprobe
• Lysierte Blutprobe
• Unangemessen erwärmte oder gefrorene Blutprobe
• Gealtertes Blut
Differentialdiagnose der hyporegenerativen Anämien
Primäre Formen
Pathogenese
Klinik
- Störungen der Stammzellen
Panmyelopathie
- autoreaktive T-/B-Zellklone
Myelodysplasie
- Zytokine
Pure Red Cell Aplasia
- Viruserkrankungen
- (Medikamenten)-toxisch
(PRCA)
Differentialdiagnose der hyporegenerativen Anämien
Sekundäre Formen
Pathogenese
DNA-Synthese-Störung
- Folsäure-Mangel
- B12-Mangel
- (Medikamenten)-toxisch
Hämoglobin-Synthese-Störung
- Globin-Synthese
z.B. Thalassämie
- Häm-Synthese
Fe-Stoffwechsel
endokrine Störungen
- Hypothyreose
- HVL-Insuffizienz
- Androgen-Mangel
renale Anämien
KM Infiltration
- Leukämie, Lymphom, Tumor
Klinik
megaloblastäre Anämie
mikrozytäre Anämie
normozytäre Anämie
Rationelle Anämiediagnostik
Erythrozyten-Indices
Morphologie
Blutausstrich
mikrozytär –
hypochrom
normozytär –
normochrom
makrozytär –
hyperchrom
Normale Erythrozytenindices des Erwachsenen
Parameter
Frauen
Männer
Hämatokrit (%)
36-46
40-52
Hämoglobin (g/dL)
12-16
14-18
Erythrozyten (x106/µL)
4,0-5,5
4,5-6,5
MCV (fL)
80-100
80-100
Normozyten
Klassifikation der Anämien
Typ
normozytär
mikrozytär
makrozytär
MCV( fL)
80-100
<80
>100
mikrozytär – hypochrom
Ferritin
(Eisenspeicher)
-Eisenmangelanämie
-Anämie bei chronischen
Erkrankungen
-Thalassämie
-Hämoglobinopathie
-Myelodysplasie mit
Ringsideroblasten
Eisenverteilung im menschlichen Körper
Hämoglobin
2–3g
Eisendepot
0,5 – 1,5 g
(Ferritin, Hämosiderin)
Myoglobin
0,5 mg
Zellfermente
0,06 g
Transferrin
0,02 g
Total
3–5g
Täglicher Eisenbedarf: 1mg
(Zufuhr 10 – 20 mg)
Knochenmark
Erythroblasten
Hb
Häm
Fe
Fe
Makrophage
Ferritin
Ferritin
TF
TF
~ 90 Min
Fe
Darm
TF
Fe
Fe-TF
Ery
TF
Hb
120 Tage
Aminosäuren
Häm Globin
Fe
Makrophage
Ferritin
unkonjugiertes
Bilirubin
mononukleäres phagozytäres System
Schwere mikrozytäre hypochrome Anämie
durch Eisenmangel
Vorkommen: häufigste Form der Anämie, z. B.
80% der Anämien bei Frauen,
Weltbevölkerung: 25% Fe-Mangel
Symptome: Koilonychie, Nagelbrüchigkeit
trockene Haut, Pruritus
Haarausfall, Mundwinkelrhagaden
unspezif. neurol. Symptome
allgem. Anämiesymptome
Ursache suchen !!! Blutenden GI-Tumor ausschließen !!!
Schwere mikrozytäre hypochrome Anämie
durch Eisenmangel
• Blutausstrich:
– Anulozyten
– Elliptozyten
– Zigarrenformen
• Labor:
–
–
–
–
–
MCV <80 fL, MCH <27 pg
Ferritin erniedrigt
Serumeisen erniedrigt
Transferrinsättigung <15%
sTfR erhöht
Stadien des Eisenmangels
Prälatent
<20
Latent
Ferritin µg/l
<12
Manifest
<12
F>12, M>15
Hb g/dl
F>12, M>15
F<12, M<15
VorratseisenMangel
VorratseisenMangel
VorratseisenMangel
+
+
TransportseisenMangel
TransportseisenMangel
+
HämoglobineisenMangel
Diagnostik des Fe-Status
Ferritin
TransferrinSättigung
(20-300µg/l) (16 – 45 %)
TransferrinDiagnose
Rezeptor
(2,9 – 7 mg/l)
< 15
Fe-Mangel
n,
n,
n
Fe-Mobilisation
n,
n
n
Leberkrankheit
n,
Fe-Überladung
Knochenmarkeisen
Giemsa-Färbung
Normaler Eisengehalt
Eisenmangel
Berechnung des Eisenbedarfs
Eisenbedarf in mg:
Hb-Defizit (g/100ml) x 250
Erforderliche orale Zufuhr:
Eisenbedarf x 10 (Fe++)
Effekt der Substitution:
nach 2 Wochen, danach 0,5 – 1g/Woche
2 ml Blut = 1 mg Eisen
1 Erythrozytenkonserve = 200 mg Eisen
normozytär – normochrom
Retikulozyten
KM-Diagnostik
-aplastische Anämien
-Knochenmarkinfiltration,
Leukämie, Lymphom, Tumor
-renale Anämie
-endokrine Erkrankung
-Lebererkrankung
-akute Blutung
-hämolytische Anämie
Ursachen der normozytären, durch Bildungsstörung
bedingten Anämien
(Eisenmangel)
Anämie der chronischen Entzündungen (TNF-α, IFN-ß)
Niereninsuffizienz (EPO-Mangel)
Lebererkrankungen
Endokrine Störungen
Primäre Knochenmarkerkrankungen:
Aplastische Anämie
Myelodysplastische Syndrome
Myelofibrose
Hämatologische und solide Neoplasien
Granulome (Tbc, Sarkoidose)
Virusinfekte (HIV, CMV, Parvovirus)
Aplastische Anämie
Ätiologie:
postviral, toxisch, idiopathisch (80%)
Morphologie:
• Aplasie des Knochenmarks
• Panzytopenie
Retikulozyten
< 20.000/µL
Thrombozyten
< 20.000/µL
Granulozyten
< 500/µL
Aplastische Anämie
Klinik:
Infekte, Blutungen, Schwäche
Todesursachen: Infekte, Blutungen
Therapie:
Transplantation bei Alter <40 Jahre
Immunsuppression bei Alter >40 Jahre
Prognose:
mit Therapie Remission bei 70%
makrozytär, nicht megaloblastär
Retikulozyten
megaloblastär
KM-Diagnostik
normal
-Leber
-Schilddrüse
-akute Blutung
-hämolytische Anämie
B12Stoffwechel
Perniziöse Anämie
Blutausstrich:
– Makroovalozytose
– Thrombozytopenie
– Neutropenie mit
Übersegmentierung
Knochenmark:
– Reifungsstörungen
aller
Zellreihen
• Labor:
MCV, MCH ↑
Bilirubin, LDH ↑
Haptoglobin ↓
Vitamin B12 ↓
Perniziöse
Anämie
Perniziöse Anämie
Hämatologisches Syndrom:
Schwäche
strohgelbe Haut (= Blässe + leichter Ikterus)
GI-Syndrom:
atrophische Autoimmungastritis (A-Gastritis)
atrophische Glossitis (Hunter) mit Zungenbrennen
Neurologisches Syndrom:
spinale Ataxie (funikuläre Spinalerkrankung)
Parästhesien
Zytopenie und neurolog. Erscheinungen laufen nicht parallel !!!
Therapie:
Vit. B12 parenteral
Magen-Ca. bei 2-5% im Verlauf !
Perniziöse
Anämie
Neurologisches Syndrom
Megaloblastäre Anämie
Bestimmung
kein Mangel
-hereditäre Erkrankung
-Medikamente
-MDS
B12-Mangel
-B12 im Serum
-Folsäure im Serum
Schilling-Test
mit Intrinsic Faktor
normalisiert
-perniziöse Anämie
-Magensekretion
-Intrinsic Faktor
funktionsgestört
-Diät
nicht normalisiert
-bakterielle Dünndarmbesiedlung
-chron. Entzündung
im Ileum
(Morbus Crohn)
Folsäure-Mangel
FolsäureSubstitution
unwirksam
-Malabsorption
-Dünndarmresektion
-Sprue
wirksam
-Ernährungsfehler
-Schwangerschaft
-erhöhter Bedarf
-chron. Hämolyse
Ursachen der makrozytären, durch Bildungsstörung
bedingten Anämien
Megaloblastäre Anämien
• Vit.B12- und Folsäuremangel
• kongenitale Erkrankungen
Alkoholismus
Medikamente
Lebererkrankungen
Hypothyreoidose
Splenektomie
Primäre Knochenmarkerkrankungen:
• Aplastische Anämie
• Myelodysplastische Syndrome
• Virusinfekte (HIV)
Hämolytische Anämien
1. Umgebungsfaktoren
extracorpusculär
a) Antikörper:
AIHA
b) mechanisch:
MHA, Prothese
c) toxisch:
Malaria
d) medikamentös induziert
2. Membrandefekte
a) PNH
b) Hyperlipidämie (Zieve Syndrom)
intrac) Sphärozytose, Elliptozytose,
corpusculär
Stomatozytose
3. Abnormitäten im Aufbau
a) Enzymdefekte
b) Hämoglobinopathien
erworben
ererbt
Normozyt
Sphärozyt
Mikrosphärozyt
Elliptozyt
Ovalozyt
Dacrozyt, Tränentropfenform
Stomatozyt
Keratozyt
Schistozyt
Fragmentozyt
Akanthozyt
Sichelzelle
unregelmäßig
kontrahierte
Zelle
Targetzelle
Echinozyt
Zigarrenform S-C Poikilozyt
Erythrozytenmorphologie
Thalassämien
Quantitative Störung der Hb-Synthese:
∀ β-Thalassämie: verminderte Synthese
der β-Kette
∀ α-Thalassämie: verminderte Synthese
der α-Kette
Targetzelle Schießscheibenzelle
Charakteristisch für:
Thalassämien,
Lebererkrankungen,
Hämoglobin C, SC
außerdem bei:
Artefakt,
Hb SS,
Eisenmangel,
Splenektomie
Hypochrome mikrozytäre
Anämie bei Thalassämie
•
Blutausstrich:
– Targetzellen
– Howell-Jolly-Körperchen
(nach Splenektomie)
•
Labor:
– MCV <80 fL, MCH <27 pg
– Ferritin normal o. erhöht
– HbA2 erhöht
•
Ethnische Herkunft
ß-Thalassämie Vererbungsmodus
Thalassämie - Therapie
• Thalassämia minor: keine
• Thalassämie major:
Im Säuglingsalter: Transfusion zur Hemmung
der Erythropoese und
Vermeidung von Skelettdeformitäten und Splenomegalie, Eisenchelat-Therapie
Im Kindesalter:
allogene Stammzelltransplantation
Basislaborwerte zur Abklärung einer Anämie
Hb (Hämoglobinkonzentration)
Hämatokrit
Retikulozytenzahl
MCV (mean cellular volume)
Blutausstrich
Serum-Ferritin
LDH, Bilirubin, Haptoglobin
Leukozytenzahl mit Differentialblutbild
Thrombozytenzahl