Depression - Hogrefe ELibrary

Angst und Depression
Angst und
Depression
Kognitive Verhaltenstherapie bei
Angststörungen und unipolarer
Depression
von
Sigrun Schmidt-Traub
und Tina-Patricia Lex
GÖTTINGEN · BERN · WIEN
TORONTO · SEATTLE · OXFORD · PRAG
Dr. rer. pol., Dipl.-Psych., Dipl.-Soz. Sigrun Schmidt-Traub, geb. 1942. Studium der Psychologie und Soziologie in Tübingen, Hamburg, Berlin, Frankfurt und an der Yale University in
New Haven (USA). 1974 Promotion. Ausbildung in Verhaltens-, Gesprächspsycho- und Hypnotherapie. Seit 1974 eigene psychotherapeutische Praxis und Lehrtätigkeit an Universitäten.
Seit 1989 Dozentin und Supervisorin an verschiedenen Ausbildungsinstituten für Klinische
Verhaltenstherapie.
Dipl.-Psych. Tina-Patricia Lex, geb. 1964. 1988-1997 Studium der Betriebswirtschaft und Psychologie in Köln und Düsseldorf. Weiterbildung zur Verhaltenstherapeutin und Klinischen Neuropsychologin. Seit 1997 Tätigkeit in zwei Kliniken für Neurologie in Hattingen und Hagen.
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Umschlagabbildung: Sigrun Schmidt-Traub
Satz: Beate Hautsch, Göttingen
Druck: Hubert & Co., 37079 Göttingen
Printed in Germany
Auf säurefreiem Papier gedruckt
ISBN 3-8017-1906-5
Inhaltsverzeichnis
Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1
1.1
1.1.1
1.1.2
1.1.3
1.2
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.3
Epidemiologie von Angststörungen und depressiven
Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vorkommen von Angststörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapeutische Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Komorbiditäten von Angststörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vorkommen von depressiven Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapeutische Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Komorbidität von depressiven Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gemeinsames Vorkommen von Angst und Depression . . . . . . . . . . . . . . .
2
Diagnostische Klassifikation und Erhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Teil I
Diagnostik und Therapie von Angststörungen . . . . . . . . . . . 29
3
3.1
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.1.4
3.1.5
Panikattacken, Panikstörung und Agoraphobie . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostische Kriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Panikattacken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Panikstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agoraphobie mit oder ohne Panikstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologische Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Weitere Auffälligkeiten von Patienten mit Panikstörung und
Agoraphobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Erklärungsmodell für Panikstörung und Agoraphobie . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostische Vorgehensweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Der therapeutische Leitfaden zur Behandlung von Panikstörung
und Agoraphobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Angsttagebuch zur Selbstbeobachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bedingungs- und Verhaltensanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Psychoedukation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zielanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Konfrontation/Exposition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Konfrontation in sensu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Konfrontation in vivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vergleichende Einschätzung der Wirkung von konfrontativen
Vorgehensweisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kognitive Therapie bei Fortsetzung der Konfrontation . . . . . . . . . . . . . . . .
Steigerung der selbstständig durchgeführten In-vivo-Konfrontationen . . .
3.2
3.3
3.4
3.4.1
3.4.2
3.4.3
3.4.4
3.4.5
3.4.6
3.4.6.1
3.4.6.2
3.4.6.3
3.4.7
3.4.7.1
17
17
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20
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21
22
22
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56
58
62
65
66
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68
75
76
76
6
Inhaltsverzeichnis
3.4.7.2 Analyse und Korrektur von negativen automatischen Gedanken und
Angstthemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
3.4.7.3 Disputation der Angstthemen Kontrollverlust, Ohnmacht, Sterben
und Tod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
3.4.7.4 Fixierung auf ein körperliches Symptom der Angst im weiteren
Angstverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
3.4.8
Gesundheitsverhalten und soziale Kompetenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
3.4.8.1 Gesundheitsverhalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
3.4.8.2 Problemlösetraining zur Verbesserung von Stressmanagement . . . . . . . . . 89
3.4.9
Weitere Therapieangebote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
3.4.9.1 Beratung von Angehörigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
3.4.9.2 Progressive Muskelentspannung (Jacobson) und Angewandte
Entspannung (Öst) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
3.4.9.3 Wenn Konfrontation nicht anschlägt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
3.4.10 Therapieverlauf, -dauer und -abschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
3.4.10.1 Therapieverlauf bis Ende der Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
3.4.10.2 Rückfallprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
3.4.10.3 Post-Testung und abschließende Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
3.5
Therapeutische Effektivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
3.6
Behandlungsbeispiel: Patientin mit Panikstörung und Agoraphobie
(F40.01G) sowie sekundärer Epilepsie (G40.9G) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.5.1
5.5.2
5.5.3
5.5.4
5.6
5.7
Spezifische (isolierte) Phobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostische Kriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologische Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Erklärungsmodell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostische Vorgehensweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapeutische Effektivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Behandlungsbeispiel für eine unbefriedigend verlaufene Therapie einer
Autofahrphobie (F40.2G) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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113
Soziale Phobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostische Kriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologische Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Erklärungsmodell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostische Vorgehensweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Individuelles Erklärungsmodell der Sozialen Phobie . . . . . . . . . . . . . . . .
Verhaltensexperimente im Rollenspiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Konfrontation in vivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kognitive Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapeutische Effektivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Behandlungsbeispiel: Junger Mann mit generalisierter Sozialer Phobie
(F40.1G) und komorbider Dysthymie (F34.1G) bei ängstlichvermeidender Persönlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
116
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134
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134
Inhaltsverzeichnis
6
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.5.1
6.5.2
6.5.3
6.5.4
6.5.5
6.6
6.7
7
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.5.1
7.5.2
7.5.3
7.5.4
7.5.5
7.5.6
7.6
7.7
8
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.5.1
8.5.2
8.5.3
8.5.4
8.5.5
8.5.6
8.6
8.7
8.7.1
8.7.2
7
Generalisierte Angststörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostische Kriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologische Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Erklärungsmodell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostische Vorgehensweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Bausteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Konfrontation und Angstbewältigung in sensu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kognitive Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Körperbezogene Entspannungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medikamentöse Therapie und Kombinationsbehandlung . . . . . . . . . . . . .
Therapeutische Effektivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Behandlungsbeispiel: Älterer Mann mit GAS (F41.1G) und komorbider
leichter Sozialer Phobie (F40.1G) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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151
Zwangsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostische Kriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologische Daten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Erklärungsmodell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostische Vorgehensweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Konfrontation mit Reaktionsverhinderung und Verhaltensexperimenten . .
Kognitive Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Die Behandlung von Patienten mit reinen Zwangsgedanken . . . . . . . . . .
Weitere therapeutische Möglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapeutische Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapeutische Effektivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Behandlungsbeispiel: Frau mit Zwangsgedanken und Zwangshandlungen, gemischt (F42.2G) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Akute Belastungsreaktion und Posttraumatische
Belastungsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostische Kriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologische Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Erklärungsmodell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostische Vorgehensweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Konfrontation mit dem Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Konfrontation und kognitive Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hinweise zum therapeutischen Vorgehen in der 1. Sitzung . . . . . . . . . . .
Hinweise zur Durchführung der 2. Sitzung und weiterer Sitzungen . . . . .
Weitere Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medikamentöse Therapie bei PTB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapeutische Effektivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zwei Behandlungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Akute Belastungsreaktion (F43.0G) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jahrzehnte anhaltende posttraumatische Belastungsstörung (F43.1G) mit
Panikstörung (F41.0G) bei allergisch bedingten Atemwegsproblemen . .
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205
206
206
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8
Inhaltsverzeichnis
Teil II Diagnostik und Therapie von depressiven Störungen . . . 213
9
9.1
9.1.1
9.1.2
9.1.3
9.1.3.1
9.1.3.2
9.1.4
9.1.5
9.1.6
9.1.7
9.1.8
9.1.8.1
9.1.8.2
9.2
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9.4
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10.1.1
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10.1.4
10.1.5
10.1.6
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10.3.1
10.3.2
10.3.3
10.4
10.5
Beschreibung affektiver Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostische Kriterien affektiver Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Depressive Episoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rezidivierende depressive Episoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anhaltende affektive Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dysthymie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zyklothymie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manische Episoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bipolare affektive Störung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Weitere depressive Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Frauenspezifische Diagnosen depressiver Störungen . . . . . . . . . . . . . . . .
Reaktionen auf schwere Belastungen und Angststörungen . . . . . . . . . . . .
Anpassungsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Angst und depressive Störung, gemischt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Störungsübergreifende depressive Symptomatik und vier
Ausprägungen von Depressionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Suizidalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Erklärungsmodell für unipolare Depressionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostische Vorgehensweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kognitive Verhaltenstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Selbstbeobachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aktivitätsaufbau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kognitive Umstrukturierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Konzentrationslenkung bei zwanghaften Grübeleien . . . . . . . . . . . . . . . .
Stärkung der sozialen Fertigkeiten und Problemlösefähigkeiten . . . . . . .
Angehörigenarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gesundheitsverhalten zur Stärkung der Grundbedürfnisse . . . . . . . . . . . .
Weitere therapeutische Vorgehensweisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hinweise zur medikamentösen oder kombinierten Behandlung
von Patienten mit schwerer unipolarer oder bipolarer Depression . . . . . .
Unipolare Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bipolare Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Suizidprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapeutische Effektivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Behandlungsbeispiel einer Frau mit einer schweren depressiven Episode
(F32.3G) nach 3 einschneidenden Lebensereignissen; unabhängig davon
Dyspareunie (F52.6G) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Teil III Therapeutische Beziehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
11
11.1
11.2
Empirisch belegte Elemente der therapeutischen Beziehung . . 277
Therapeutische Allianz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Empathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Inhaltsverzeichnis
9
11.3
11.4
Zielkonsens und Kooperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Kohäsion in der Gruppentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
12
Vielversprechende Elemente der therapeutischen
Beziehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wertschätzung des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kongruenz und Echtheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Feedback . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kitten von Brüchen im therapeutischen Bündnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Persönliche Mitteilungen des Therapeuten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Umgang mit Gegenübertragung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Beziehungsbezogene Interpretationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fazit: Zur Überprüfung der therapeutischen Beziehung im
klinischen Alltag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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12.3
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12.6
12.7
12.8
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13.1
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Bedürfnisse des Patienten und diagnoseunabhängige
Eigenschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Widerstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Funktionale Beeinträchtigung und Bewältigungsstil . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Anhang 1: Medikamentöse Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anhang 2: Interozeptive Konfrontation mit Konzentrationslenkung
auf körperliche Symptome der Angst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anhang 3: Interaktion von Panik und körperlichen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . .
Anhang 4: Bauchatmung, Progressive Muskelentspannung und Angewandte
Entspannung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anhang 5: Stressreaktionen und Psychoneuroimmunologie . . . . . . . . . . . . . . . . . .
319
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338
Stichwortregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Vorwort1
Díeses Buch richtet sich an Psychotherapeuten mit Weiterbildung in kognitiver Verhaltenstherapie oder mit starkem Interesse daran. Unser wichtigstes Anliegen ist, dem Leser
die präzise diagnostische Einschätzung und gezielte Behandlung von Angststörungen
und Depressionen zu erleichtern. Außerdem sollen Therapeuten angeregt werden, weniger auf vage, undifferenzierte Diagnosen wie „Angst und depressive Störung, gemischt“
(ICD-10: F41.2) oder „Anpassungsstörungen“ (F43.2) zurückzugreifen. Obgleich unpräzise, erfreuen sich diese Diagnosen erstaunlich großer Beliebtheit, sicherlich zum
einen, weil Ängste und Depressionen tatsächlich oft zusammen gehen, aber vermutlich
auch deshalb, weil genaues Diagnostizieren im Formenkreis von Angststörungen und
Depressionen weniger routinierten Therapeuten Mühe bereiten kann.
Sowohl Ängste als auch Depressionen können im Rahmen einer gemischten Störung
aufeinander bezogen sein und jeweils unterschiedliche Qualitäten haben. In der Supervision zeigt sich immer wieder, wie schwer es ist, die Nuancen des Angstgehalts und des
depressiven Anteils einer gemischten Störung genau zu erkennen oder die Intensität von
depressiven Beschwerden und Angstsymptomen einzuschätzen. Jedenfalls wird ohne
präzise Differenzialdiagnose bei jeder der unter den Sammeldiagnosen etwas schwammig zusammengefassten Störungen die Wahl der therapeutischen Vorgehensweise erschwert und das Gelingen der Therapie infrage gestellt.
Aus diesen Gründen sind Erscheinungsform, Differenzialdiagnostik und kognitiv verhaltenstherapeutische Behandlung von allen sieben Angststörungen einschließlich der
unipolaren Depressionen Gegenstand dieses Buches. Die Störungen gelten nicht nur für
Erwachsene, sondern auch für Kinder und Jugendliche. Hauptaugenmerk liegt auf der
diskriminierenden Wahrnehmung der unterschiedlichen Ängste und Depressionen, auf
der Prioritätenstellung bei Komorbidität und der Wahl der angemessenen Therapierationale.
Über das Vorkommen von Ängsten und Depressionen und ihre Komorbiditäten gibt es
gesicherte Erkenntnisse aus epidemiologischen Studien. Diese belegen die häufige Verbindung von Ängsten und Depressionen. Bei vielen depressiven Patienten finden sich
Angststörungen in der Vorgeschichte, weshalb die Behandlung dieser Angststörung(en)
von außerordentlicher Bedeutung für die psychosoziale Gesundheit ist. In den meisten
Fällen, in denen Angst und Depression zusammen auftreten, erweist sich bei genauem
Hinsehen die Angststörung als die vorrangige psychische Auffälligkeit und die Depression als sekundäre Störung. Außer aus epidemiologischen Untersuchungen geht das auch
aus klinischen Studien hervor.
Ängste führen vielfach zu depressivem Erleben, in manchen Fällen sogar sehr schnell.
Die subjektive Bedeutung und Verarbeitung von Angststörungen stellt nämlich eine chronische Belastung für die Betroffenen dar und bildet ein Risiko für Depressionen. Im
Allgemeinen gilt die Therapie einer Angststörung mit komorbider Depression als komplizierter im Vergleich zu der Behandlung einer reinen Störung. Unserer klinischen Erfahrung nach trifft dies überwiegend auf Patienten zu, die schon vor dem Aufkommen von
Angsterleben depressive Verstimmungen hatten, jedoch nicht auf solche, die eine sekun1
Obgleich im Text das generische Maskulinum verwendet wird, sind immer beide Geschlechter
gemeint.
12
Vorwort
däre Depression entwickelt haben oder nahezu zeitgleich Angst und Depression bekamen. Dem größeren Teil der Patienten mit sekundären Depressionen hilft in der Regel
eine Angstbehandlung über beide Störungen hinweg.
Tatsächlich belegen neuere Studien, wie die von Goodwin et al. (2001) und Tsao et al.
(2002), dass eine erfolgreich durchgeführte kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung der dominierenden psychischen Störung – bei komorbider Angst und Depression ist
es meist die Angststörung – auch zur Behebung der komorbiden Störung führt. Deshalb
wird empfohlen, sich therapeutisch auf die für den einzelnen Patienten bedeutungsvollere Störung zu konzentrieren. Dieser Empfehlung schließen wir uns gerne an, denn sie
deckt sich mit unseren Erfahrungen.
Infolgedessen ist für Verhaltenstherapeuten eine der wichtigsten Botschaften dieses Buches: Bei Patienten, die zuerst eine Angststörung hatten, und das betrifft die Mehrzahl
der Fälle mit gemischter Angst- und Depressionssymptomatik (ca. 65 bis 75%), wird
vorerst nur die Angststörung mit Konfrontation, kognitiver Therapie und Gesundheitsverhalten behandelt und abgewartet, ob damit nicht auch die Depression verschwindet.
Wie aus neueren epidemiologischen Studien hervorgeht, sind Angststörungen des Kindes- und Jugendalters ein Risikofaktor für unipolare Depressionen. Außerdem erhöhen
unbehandelte Ängste bei depressiven Patienten die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs
der Depression (Wittchen, 2004). Folglich ist es nicht nur für die Prävention von unipolaren depressiven Störungen im Erwachsenenalter notwendig, Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen zu behandeln. Auch erwachsene Patienten, bei denen Angsterleben
in der Biographie vorkam, sind in kognitiv-verhaltenstherapeutischen Angstbewältigungsstrategien zu unterweisen, selbst wenn die Angst im Moment nicht akut ist. Damit
sind sie gleichzeitig für den Fall der Rückkehr von Angst gewappnet.
Weil bei komorbiden Ängsten und Depressionen der Einfluss von Angststörungen so
markant ist, wird im vorliegenden Buch ein größeres Gewicht auf die Diagnostik und
Behandlung von Angststörungen gelegt. Die posttraumatische Belastungsstörung wird,
obgleich sie in ihrer Komplexität ein Sonderfall unter den Angststörungen darstellt, mit
einbezogen, denn gerade bei ihr kommen Angst- und Depressionssymptome sehr oft
gemischt vor. Zahlreiche kontrollierte Studien zur Wirksamkeit von Therapien belegen,
dass sich die akute Belastungsreaktion ebenso wie die posttraumatische Belastungsstörung mit kognitiver Verhaltenstherapie sehr gut behandeln lässt.
Jede Angststörung hat eine differenzialdiagnostisch spezifische Ausprägung, die eine
spezielle Therapieplanung erforderlich macht. Durchgängig werden zwei wichtige Therapiebausteine für die Angstbehandlung herangezogen: Konfrontation und kognitive
Therapie. Kognitive Verhaltenstherapie, insbesondere Konfrontation in vivo, ist der
Wirksamkeitsforschung zufolge erstaunlich wirkungsvoll bei allen Angststörungen und
deshalb konsistent heranzuziehen.
Nicht selten fällt die Gestaltung eines angemessenen Therapiekonzepts bei der generalisierten Angststörung etwas schwer: Angesichts ihrer hohen Komorbidität – sie tritt
besonders häufig mit unipolarer Depression auf – verunsichert sie viele therapeutische
Anfänger und auch manchen gestandenen Verhaltenstherapeuten nicht nur bei der diagnostischen Einschätzung, sondern auch bei der Auswahl von geeigneten therapeutischen
Vorgehensweisen.