- Vivantes
Werbung
Bindungsstörungen vs Bindungstypen Dr.med. Yonca Izat 18.November 2014 Agenda • Einleitung • Hintergrund I- Bindungstypen • Hintergrund II- Bindungsstörungen • Eigene Erhebungen • Überlegungen • Ausblick -2- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Einleitung- Warum ist das interessant? Fallbeispiel Richard • Erste Auffälligkeiten im Kiga mit 3.LJ – schlägt andere Kinder • Jugendamt wird involviert – ambulante Hilfen zur Erziehung • Erste FU im 5.LJ – Einrichtung in Schwedt • Rückführung im 6.LJ in den elterlichen Haushalt • Erneut fremdaggressives Verhalten in Schule • Erneute FU im 7.LJ -3- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Fallbeispiel Richard II • 7.-8.LJ: 4 Einrichtungen und 1 Pflegefamilie- Sachschaden von mehreren 10.000 Euro • Erneute Rückführung zur Mutter- und Behandlung KJP • Muss wegen fremdaggressivem Verhalten Klinik verlassen • Ambulante Vorstellung in unserer KJP • 4 Monate ambulant, TK über 7 Monate, 10 Monate ambulant, seit 1 Jahr vollstationär Negativer Verlauf, fehlende verlässliche emotionale Beziehungen -4- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Hintergrund I- Bindungstypen 1958 postulierte Bowlby ein biologisch angelegtes Bindungssystem. Bowlbys Theorie besagt, dass der Säugling das angeborene Bedürfnis hat, in bindungsrelevanten Situationen (Stress) die Nähe, die Zuwendung und den Schutz einer vertrauten Person zu suchen. -5- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Hintergrund I- Bindungstypen Bindungsperson: Quelle emotionaler Sicherheit und externer Hilfe zur Regulation Trennung, Unvertraute Situation, (körperliche, emotionale) Überforderung Bindungsperson Entlastung, Belastetheit, Interesse an Erkundung Verunsicherung, (Absinken Herzfrequenz) (HerzfrequenzAnstieg) -6- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Quelle: Fr. Prof. Gloger-Tippelt Hintergrund I- Bindungstypen Bindungs- Explorations-Balance Bindung Exploration -7- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Quelle: Fr. Prof. Gloger-Tippelt Hintergrund I- Bindungstypen Bindungstheoretische Grundannahmen Individuelle Unterschiede in der Organisation von Bindung (Strategien) - sicher (Typ B) - unsicher – vermeidend (Typ A) - unsicher – ambivalent (Typ C) (Anpassungs-) Strategien im Umgang mit Belastung und emotionaler Verunsicherung Ergebnis feinfühligen/wenig feinfühligen elterlichen Verhaltens (deWolff & von IJzendoorn, 1997) -8- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Quelle: Fr. Prof. Ziegenhain Hintergrund I- Bindungstypen Hochunsichere Bindung Typ D Fehlende (Anpassungs-) Strategien bei Kleinkindern (Desorganisation) - Zusammenbruch kindlicher Bewältigungsstrategien - Bizarr anmutendes Verhalten gegenüber der Bindungsperson - Verhaltensstrategien ohne Anpassungswert bei älteren Kindern - Kontrollierende Strategien Furcht als durchgängige Beziehungserfahrung - Furcht vor der Bindungsperson (direkte ängstigende Interaktionserfahrung) - Furcht der Bindungsperson (indirekte Auswirkung elterlicher traumatischer Beziehungserfahrung) Konflikt zwischen Bedürfnis nach Sicherheit durch die Bindungsperson und Furcht vor ihr -9- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Quelle: Fr. Prof. Ziegenhain Hintergrund I- Bindungstypen Bindungsperson: Quelle emotionaler Sicherheit und externer Hilfe zur Regulation Trennung, unvertraute Situation, (körperliche, emotionale) Überforderung Bindungsperson Entlastung, Belastetheid, Interesse an Erkundung Verunsicherung, (Absinken Herzfrequenz) (HerzfrequenzAnstieg) -10- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Quelle: Fr. Prof. Gloger-Tippelt Hintergrund I- Bindungstypen Verhalten der BP Bindung Kind zuverlässig sicher Schutzfaktor für psych. Störungen Abweisend/ nicht zur Verfügung stehend Unsicher- vermeidend Stö d. Soz Verh Abhängigkeitserk PS-Stö: Narz, Antisozial PS Traits: narz, antisozial, paranoid Wechselnd: mal /mal nicht Unsicher- ambivalent Affektive Stö PS-Stö: Histrion, Borderline, Schizotyp PS Traits: vermeidend, ängstlich, dysthym Brutal, strafend desorganisiert Hoher Risikofaktor für psych. Erkrankungen (Main et al., 1990, Rosenstein et al., 1996) -11- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Hintergrund I- Bindungstypen Prävalenz (hoch) unsicherer Bindungen in Normalstichproben • unsichere Bindung 40% • hochunsichere (desorganisierte) Bindung 15% psychopathologisch relevante Probleme nicht vorhersagbar bzw. nicht von psychologischen Belastungen im Normalbereich abgrenzbar (van IJzendoorn, Schuengel & Bakermans-Kranenburg, 1999) -12- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Quelle: Fr. Prof. Ziegenhain Hintergrund I- Bindungstypen Erhebung von Bindungstypen je nach Alter entwicklungsangemessen auf verschiedenen Ebenen • Verhaltensebene: im Kleinkindalter durch standardisierte Beobachtung; “Fremde Situation” nach Ainsworth mit 2 Trennungen und 2 Wiedervereinigungen • Ebene der Bindungsrepräsentation (=gespeicherte Interaktionserfahrungen des Kindes mit Bindungsperson) ab 5 Jahren mit explorativem Spielverfahren (Geschichtenergänzungsverfahren zur Bindung; Vorbild Bretherton et al, 1990; dt Gloger-Tippelt & König) -13- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Die andere Seite -14- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Hintergrund II- Bindungsstörungen Trauma and Stress-Related Disorders in DSM-5 • Reactive Attachment Disorder (RAD): an emotionally withdrawn/inhibited phenotype • Disinhibited Social Engagement Disorder (DSES): an indiscriminately social/disinhibited phenotype -15- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Hintergrund II- Bindungsstörungen Reactive Attachment Disorder: Emotionally withdrawn behavior • Social/ emotional disturbance - Reduced responsiveness, limited affect &/or irritability, sadness or fearfulness • Exposure to extremes of insufficient care - social neglect/ deprivation, repeated changes in caregivers, rearing in unusual settings -16- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Hintergrund II- Bindungsstörungen Disinhibited Social Engagement Disorder: • Reduced/ absent reticence when interacting with unfamiliar adults • Behaviors not limited to impulsivity but include socially disinhibited behavior • Exposure to extremes of insufficient care - social neglect/deprivation, repeated changes in caregivers, rearing in unusual settings (Source: American Psychiatric Association, 2013) -17- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Hintergrund II- Bindungsstörungen ICD-10: F90-F98 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F94.Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend -18- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Hintergrund II- Bindungsstörungen F94.1 Reaktive Bindungsstörung des Kindesalters in den ersten fünf Lebensjahren anhaltende Auffälligkeiten im sozialen Beziehungsmuster des Kindes von einer emotionalen Störung begleitet reagiert auf Wechsel in den Milieuverhältnissen: • • • • • • Furchtsamkeit Übervorsichtigkeit eingeschränkten sozialen Interaktionen mit Gleichaltrigen Gegen sich selbst oder andere gerichteten Aggressionen Unglücklichsein in einigen Fällen Wachstumsverzögerung Das Syndrom tritt wahrscheinlich als direkte Folge schwerer elterlicher Vernachlässigung, Missbrauch oder schwerer Misshandlung auf. Hemmung von Bindungsverhalten: keine Nähe- und Kontaktsuche bei einer Bezugsperson unter Belastung → Störung der sicheren Basis/destruktive Entgleisung -19- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Hintergrund II- Bindungsstörungen F94.2 Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemmung Ein spezifisches abnormes soziales Funktionsmuster während der ersten fünf Lebensjahre mit einer Tendenz, trotz deutlicher Änderungen in den Milieubedingungen zu persistieren • • • • diffuses, nichtselektives Bindungsverhalten aufmerksamkeitssuchendes und wahllos freundliches Verhalten kaum modulierten Interaktionen mit Gleichaltrigen je nach Umständen kommen auch emotionale und Verhaltensstörungen vor - relative Überaktivität des Bindungssystems: Unvermögen differenziertes Bindungsverhalten gegenüber einer Bezugsperson zu zeigen →keine exklusive Bezugsperson -20- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Hintergrund II- Bindungsstörungen Prävalenz • extrapolierte Schätzungen zur Prävalenz (Vernachlässigung, Misshandlung) →ca. 1% • die wenigen vorhandenen Studien beziehen sich (fast) ausschließlich auf den Subtyp Bindungsstörung mit Enthemmung -21- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Quelle: Fr. Prof. Ziegenhain Hintergrund II- Bindungsstörungen Eher ungünstige Prognose • insbesondere Bindungsstörung mit Enthemmung persistierende Tendenz (Rushton et al., 1995; O‘Connor, 2003) • Bindungsstörung mit Enthemmung →häufig Diagnose Persönlichkeitsstörung (spätes Jugendalter oder junges Erwachsenenalter) -22- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Quelle: Fr. Prof. Ziegenhain Hintergrund II- Bindungsstörungen Klinische Beobachtungen: • Symptome der Bindungsstörung mit Enthemmung eher bei Kindern mit massiven Deprivationserfahrungen bzw. häufig wechselnde Bindungspersonen • Symptome der reaktiven Bindungsstörung eher bei Kindern, die massiv misshandelt wurden (O’Connor, 2002) CAVE: Viele Kinder erleben gleichermaßen häufig wechselnde Bezugspersonen als auch Misshandlung -23- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Quelle: Fr. Prof. Ziegenhain Hintergrund II- Bindungsstörungen Bindungsstörungen: voll ausgebildete psychische Störung des Kindesalters klinisch: häufig die gleichen Verhaltensweisen bei Kindern mit desorganisierter Bindung und reaktiver Bindungsstörung (phänotypische Nähe; O’Connor & Zeanah, 2003; Green & Goldwyn, 2002) “frozen watchfulness“, Erstarren oder Einfrieren, „freezing“ aber: hochunsichere Bindung geht nicht notwendigerweise immer mit Symptomen einer reaktiven Bindungsstörung einher (O’Connor, 2002) Und: 30% der Kinder mit Bindungsstörung (gehemmt und enthemmt) haben eine sichere Bindung (Minnis, 2009) -24- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Hintergrund II- Bindungsstörungen derzeit: unterschiedliche Einschätzung der Nähe zwischen Bindungsstörungen (ICD-10/DSM-IV) und hochunsicherer Bindung (entwicklungspsychologisches Konzept) • - Sichtweise eines Spektrums von Bindungsstörungen sicher → unsicher → hochunsicher → Störungen der sicheren Basis → fehlende Bindung (Boris & Zeanah, 1999; Minde, 2003) • - qualitative Unterschiede bzw. Festlegung auf eine dimensionale Betrachtungsweise angesichts fehlender beziehungsweise inkonsistenter empirischer Belege verfrüht (O’Connor & Zeanah, 2003) -25- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Quelle: Fr. Prof. Ziegenhain Hintergrund II- Bindungsstörungen Sicher unsicher desorganisiert Bindungsstörung Zunahme der Psychopathologie Schutzfaktor Zunahme des Risikofaktors -26- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie +/- xy Eigene Erhebungen- Instrumente Relationship Problems Questionnaire (RPQ) • Englische Version nach Minnis et al. 2002/2006 • Ausreichend gute Reliabiltät (Cronbachs alpha .85) • Wenige Items und gute Ökonomie: sogar sehr gute Reliabilität • Übereinstimmungsvalidität mit dem Childhood Attachement Interview (CAT) -27- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Eigene Erhebungen- Instrumente -28- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Eigene ErhebungenGeschichtenergänzungsverfahren zur Bindung -29- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Geschichtenergänzungsverfahren zur Bindung (GEV-B) Kurzfassung Ampelmodell für Interventionen Geschichte Trennung (Trennungsangst) Sicher noch sicher B B unsicher vermeidend A Freundliche Interaktion mit Oma Trennung ungeschehen machen Ärger Identifikationsfigur Sofort essen, schlafen Ärger/Vorwurf Erziehungsperson Freundliche Interaktion mit Oma Traurigkeit mit Trost Traurigkeit mit Trost Sorgen um Eltern ** g negatives Ereignis schwach * Traurigkeit ohne Trost * Vermeidendes Erzählen Wiedersehen (Freude, Glück) Freude bei Begrüßung Begrüßung verbal Begrüßung mit Körperkontakt Mitteilung von Erlebnissen und Gefühlen Freude bei Begrüßung Unangemessene Sprache Geschichte verlängern* Dramatisierung/ Maximierung Keine Begrüßung Begrüßung mit Körperkontakt negatives Ereignis schwach * Mitteilung von Erlebnissen und Gefühlen Ärger Identifikationsfigur Ärger Erziehungsperson vermeidendes Erzählen Unangemessene Sprache Begrüßung verbal Sorgen/Angst um die Eltern ** ** nur in Kombination mit oberen sicheren Kodierungen Geschichten verlängern * sehr unsicher Desorganisiert D stark negative Ereignisse stark inkohärente, bizarre Ereignisse Blockierung, Erstarrung Widersprüchlichkeit Keine Begrüßung Gehorsam angesprochen ** * bei A und C möglich unsicher ambivalent C Dramatisierung/ Maximierung Widersprüchlichkeit stark negative Ereignisse stark inkohärente, bizarre Ereignisse Blockierung, Erstarrung Eigene Erhebungen -31- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Eigene Erhebungen -32- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Eigene Erhebungen- 20 Kinder; 6-12Jahre RPQ A C │ F70.1+F98.0 +F98.1 enthemmt gehemmt B │F92.8 Cannot Classify ││F94.1 F94.2 │F94.2 │F92.0 │F94.2 beides unauff D ││ F94.2 F92.8 │││ F90.1 F91.1 F92.8 │││││ F90.1 F90.1 F90.1 F45.0 F32.1 -33- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie │││ F91.3 F98.0+F98.1 F90.1 Überlegungen& Ziele Erfassung der klinischen Bindungsstörung verbessern: • klinische Beobachtung/ Experten Bewertung einer strukturierten Situation • Lehrer/ Erzieher-Urteil • Eltern-Urteil GEV-Kategorien- Überarbeitung? • Cannot classify =Keine Bindung? Was diskriminiert Kinder mit RAD + hochunsicherer Bindung Von Kindern mit RAD + sicherer Bindung und Von Kindern mit hochunsicherer Bindung + ohne RAD/ bzw. ohne psychiatrische Erkrankung -34- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Ausblick- Studie mit Uniklinik Basel Bindungsstörungen und Bindungsrepräsentation bei traumatisierten Pflegekindern Verfahren zum Screening von Bindungsstörungen im Vorschul- und Schulalter Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik der Universitären Psychiatrischen Kliniken Basel Abteilung Forschung -35- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Ausblick- Messinstrumente der Studie -36- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Ausblick – Datenerhebung bis März 2015 Kinder zwischen 5 und 9 Jahren IQ > 70 Keine Hörschädigung Ausreichend gute Deutschkenntnisse unabhängige Untersuchungsgruppen mit jeweils N=52 a) Kinder mit psychischen Auffälligkeiten (DTK, KPA, Poliklinik, KJPD Lachen) b) Pflegekinder (Pflegekinderaktion Schweiz, Familea, SKI, Family Network) c) Voll- + teilstationäre Kinder der KJP vivantes Klinikum FH, NK in Berlin d) Kontrollgruppe e) Kinder inhaftierter Eltern (?) -37- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Danke für Ihre Aufmerksamkeit Kinder- und Jugendpsychiatrie Vivantes Klinikum im Friedrichshain [email protected] -38- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Veränderbarkeit Unsichere Bindung wechselt zu sicherer Bindung bei Feinfühligkeitsstraining der depressiven Mutter Wobei nur Mütter mit Depression seit Geburt der Kinder und 20LM der Kinder Toth et al., 2006 Misshandelte Kinder von Müttern mit eigenen Traumata/ schweren Belastungen profitierten von Mu-Ki-Behandlung – Wechsel von desorganisierter zu sicherer Bindung in 55-60% der Fälle Wobei sehr junge Kinder (1-2-LJ) Cicchetti et al, 2006 -39- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Video Beispiele Unsicher vermeidend -40- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Video Beispiele Unsicher ambivalent -41- Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
