Handout zum Symposium
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Handout 1st Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders (SFMAD) 1st Sw wiss Fo orum fo or Mood and An nxiety Disorde D ers (SFM MAD) Liebe Kolleginne K n und Kolllegen, seh hr geehrte Damen und Herren n Das «1 1st Swiss Forum F for Mood and d Anxiety Disorders» D » (SFMAD)) in Zürich war die ers ste Jahresttagung der «Schweizerischen Gesellschaft für Ang gst und Depres ssion» (SG GAD). Dies se setzt sic ch zum Zie el, Wissen über Diag gnostik un nd Behand dlung der häufigsten n psychisc chen Störu ungen, das s heisst de er Depress sionen und An ngststörun ngen, zu ve erbreiten. Obwoh hl Depressionen zu den d häufigsten psychischen Errkrankung gen gehöre en, werden n sie oft niicht erkannt und nic cht adäqua at behande elt. Sie ve erursachen n nicht nur gro osses pers sönliches Leid, L sondern auch enorme e pe ersönliche und volksw wirtschaftlic che Kosten n. Heute wissen w wirr auch, das ss Depress sionen das s Risiko für das s Auftreten n körperlic cher Erkrankungen wie w Herzin nfarkt, Hyp pertonie, Schlaganfall, Übe ergewicht,, Osteoporrose und Diabetes D b begünstige en sowie den d Verlauff von viele en somatis schen Erkrrankungen n negativ beeinflusse b en. Die Behandlung von Depre essionen und u Angsts störungen ist allerdings oft se ehr komple ex und wirrft Fragen nach dem m richtigen Vorgehen n auf. Deshalb erarb beitet die SGA AD in Zusammenarb beit mit de er Schweiz zerischen Gesellscha aft für Psychia atrie und Psychothe P rapie (SGPP) und de er Schweiz zerischen Gesellscha aft für Biologische Psychiatrie (SG GBP) auf die d schweizerischen Verhältnis sse angepasste Behand dlungsemp pfehlungen n zu den affektiven a und Angstterkrankungen. Im Rahme en des Sym mposiums wurden die Empfeh hlungen zu ur Akut- un nd Langze eitbehandlung der Depression D zum erste en Mal vorrgestellt und diskutiert. Dabei fand f auch die Behan ndlung spe ezieller Pro obleme Be eachtung, wie sie be ei Jugend dlichen und d Adolesze enten, in der d Schwa angerschafft und beim m älteren Mensch hen vorkommen. ng wendete e sich gleichermasse en an Hau usärzte und Internisten wie Die Veranstaltun auch an Psychiatter. undlichen Grüssen Mit freu Dr. me ed. Josef Hättenschw H wiler Prof. Dr. med. P m E Edith Holsb boer-Trach hsler Prof. Dr. med. Erich Seifritz Inhaltsverzeichnis Vorstellung SGAD Dr. med. Josef Hättenschwiler Einführung über Evidenz: Wie entstehen Leitlinien? Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. Dipl.-Biol. Michael Bauer Behandlungsempfehlungen Akuttherapie der Depression Prof. Dr. med. Edith Holsboer-Tachsler Behandlungsempfehlungen Langzeittherapie der Depression Pro. Dr. med. Erich Seifritz Behandlungsempfehlungen bei speziellen Problemen Dr. med. Johannes Beck Behandlungsmöglichkeiten bei Kindern und Jugendlichen Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Susanne Walitza Behandlungsempfehlungen für wen? Dr. med. Hans Kurt Praktischer Nutzen einer standardisierten Diagnostik und einer Therapieverlaufsmessung mit Skalen PD Dr. med. Dr. rer. nat. Martin Keck Vorstellung SGAD Dr. med. Josef Hättenschwiler Symposium 1st Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders (SFMAD) Zürich, Hotel Dolder Grand Donnerstag, 26. August 2010 Probleme Depression meist nicht erkannt Wenn erkannt, dennoch oft keine Behandlung Wenn behandelt, oft nicht richtig Wenn richtig behandelt, dann oft nicht genügend lange! Nur 15-20% erhalten Ästate of the art³-Behandlung Kosten neuropsychiatrischer Erkrankungen in der Schweiz ͞Gehirn-Erkrankungen kosten Milliarden͟ 15 Miliarden pro Jahr in der Schweiz 16% der Gesundheitskosten Jeder 5. Schweizer betroffen Angsterkrankungen͗ϳϭϬ͛ϬϬϬFälle Depressionen ± teuerste neuropsychiatrische Erkrankungen ± 30% der Gesamtkosten Rössler W., Jäger M. Swiss Medical Weekly, 2008 Schweizerische Gesellschaft für Angst und Depression ± SGAD Entstehung der SGAD 2002 2004 2008 Struktur der Gesellschaft Verein Vorstand ± Josef Hättenschwiler, Zürich, Präsident ± Edith Holsboer-Trachsler, Basel, Vize-Präsidentin ± Ulrich Hemmeter, Wil ± Martin Keck, Oetwil a. See ± Martin Preisig, Lausanne ± Stefan Rennhard, Niederhasli, FMH Allgemeine Medizin ± Erich Seifritz, Zürich Geschäftsführung und Sitz der Gesellschaft ± PR-SCHWEGLER AG · Agency for Health Care Communications, Zürich Primäre Zielsetzungen der SGAD Aus-, Weiter- und Fortbildungsmassnahmen für Fachpersonen Aufklärung Patienten und Angehörige Prävention Förderung wissenschaftlicher Studien Ansprechpartner für Medien / Gesundheitspolitik Projekte für 2009/2010 Arbeitsgruppen Behandlungsrichtlinien Angststörungen Behandlungsrichtlinien Depression Fachtagungen unter dem Patronat SGAD Patienteninformationsveranstaltungen regional Sponsoren der Gesellschaft Unrestricted grant by Symposium 1st Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders (SFMAD) Zürich, Hotel Dolder Grand Donnerstag, 26. August 2010 Programm Chairs Dr. med. Josef Hättenschwiler Prof. Dr. med. Edith Holsboer-Trachsler Prof. Dr. med. Erich Seifritz 13.40 Uhr Grusswort Doris Fiala, Nationalrätin Einführung über Evidenz: Wie entstehen Leitlinien? Prof. Dr. nat. Dr. med. Dipl.-Biol. Michael Bauer Behandlungsempfehlungen Akuttherapie der Depression Prof. Dr. med. Edith Holsboer-Trachsler Behandlungsempfehlungen Langzeittherapie der Depression Prof. Dr. med. Erich Seifritz 15.10 Uhr Pause 15.40 Uhr Behandlungsempfehlungen bei speziellen Problemen Dr. med. Johannes Beck Behandlungsmöglichkeiten bei Kindern und Jugendlichen Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Susanne Walitza Behandlungsempfehlungen für wen? Dr. med. Hans Kurt Praktischer Nutzen einer standardisierten Diagnostik und einer Therapieverlaufsmessung mit Skalen PD Dr. med. Dr. rer. nat. Martin Keck Schlussdiskussion Prof. Dr. med. Edith Holsboer-Trachsler 18.00 Uhr Apéro prolongé 2ndSFMAD- Symposium Donnerstag, 7. April 2011 Zürich, Lake Side Fokus: Behandlungsempfehlungen Akut- und Langzeitbehandlung Angststörungen Einführung über Evidenz: Wie entstehen Leitlinien? Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. Dipl.-Biol. Michael Bauer Überblick Einführung über Evidenz: Wie entstehen Leitlinien? Michael Bauer Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Technische Universität Dresden Leitlinien international u. national Was ist eine Leitlinie - und was nicht Anforderungen an Leitlinien Methoden der Leitlinienentwicklung Implementierung Nutzung von Leitlinien in der Psychiatrie Fazit 1 Was ist eine Leitlinie ? Hilfe zur Entscheidungsfindung Orientierungshilfe Entscheidungs- und Handlungskorridore Abweichung in bestimmten Situationen möglich und sogar gefordert Qualitativ-methodisch hohes Niveau Verlässliche Entscheidungshilfen Hohe Akzeptanz potentieller Nutzer Wesentliches Instrument zur Qualitätsförderung in der Versorgung Pfennig, Strech, Kopp, Bauer, Nervenarzt 2010, in Druck 2 Was ist eine Leitlinie nicht ? Kein Kochbuch Keine Richtlinie Kein Missbrauch im Rahmen der Rationierung Leitlinien International American Psychiatric Association (APA): Practice Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar Disorder1 Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT): Guidelines for the Management of Patients with Bipolar Disorder2,3 British Association for Psychopharmacology (BAP): Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder4 World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) WFSBP Treatment Guidelines on Bipolar Disorders5,6,7 NICE Guideline The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care8 1Hirschfeld et al. 2002, 2Yatham et al. 2005, 3Yatham et al. 2006, 4Goodwin et al. 2009, 5Grunze et al. 2002, 6Grunze et al. 2004, 7Grunze et al. 2009, 8The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists 2006 3 Leitlinien Deutschland DGPPN federführend S2-S3 Leitlinien zu verschiedenen Erkrankungen (Schizophrenie, Demenz, Depression u.a.) S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression 2009 http://www.depression.versorgungsleitlinien.de/ S3-Leitlinie Bipolare Störungen (2007-2010) S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie bipolarer Störungen Projektleitung: Prof. Dr. Dr. Michael Bauer Projektkoordination: Prof. Dr. Andrea Pfennig Begleitet von Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) 4 Leitlinienentwicklung Deutschland (AWMF) Entwicklungsstufen 1, 2 und 3 3-Stufen-Prozess S3: Leitlinie mit allen Elementen systematischer Entwicklung S2: Formale Evidence-Recherche oder formale Konsensfindung S1: S3: Leitlinie mit allen Elementen systematischer Entwicklung Für Anwendergruppe repräsentative Entwicklergruppe Systematische Recherche, Auswahl, Bewertung der Literatur Strukturierte Konsensfindung mittels formaler Techniken ja ja ja nein ja nein ja nein ja nein nein nein (Logik, Evidenz- und Konsensbasierung, Entscheidungsanalyse, Outcome-Analyse) S2: S2e Evidenzbasiert oder S2k Konsensbasierung (beide durch formale Verfahren) S1: Expertengruppe Expertengruppe Pfennig, Strech, Kopp, Bauer, Nervenarzt 2010, in Druck 5 Anforderungen Weitgehend objektive, klare, unbeeinflusste Methodik Evidence-Basierung Beteiligung aller Betroffenen Konsensfindung Angemessen (Nutzen vs. Schaden) Aktuell Kurz, übersichtlich Praxisnah, umsetzbar im Alltag Empfehlungen für spezielle Situationen Regional Leitlinienerstellung im Trialog Patienten Therapeuten Angehörige 6 Systematische Literaturrecherche Methodik S3 Ausschluss Elemente systematischer Entwicklung Evidenz-Basierung Entscheidungsanalyse Konsensus Outcome-Analyse Screening Titel/Abstracts Screening Volltexte Qualitätsbewertung Checkliste Datenextraktion Evidenzlevel pro Studie (SIGN) Zusammenstellung der Evidenz Evidenzgrad pro Fragestellung /Intervention (GRADE) Considered Judgement Empfehlung 7 Evidence-Basierung Evidenzlevel der Einzelstudie: SIGN* *Guidelines of the Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group 8 Rating pro Fragestellung: GRADE* (Studienqualität) SIGN Konsistenz der Ergebnisse Sind die Patienten und Outcomes mit unserer Zielpopulation/ Fragestellung kongruent? Andere Einflussfaktoren (z. B. große Varianz) Konsensus Möglichkeiten: - nominaler Gruppenprozess - Konsensuskonferenz - Delphimethode S3-Leitlinie Bipolare Störungen: adäquate Hybrid-Methode mit Konsensuskonferenz und Reviewprozess (Verbände, Organisationen, andere Interessensgruppen) *Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation 9 Problembereiche Potentielle Verzerrungen durch: Inadäquate Berichterstattung über Studien Unzureichende Erfassung und Berichterstattung von Schadenspotentialen Unpublizierte Daten Fehlende Sponsoreninteressen in bestimmten Themenbereichen Conflict of Interest der Entwickler Verzerrende Einflüsse in Gruppendiskussion Pfennig, Strech, Kopp, Bauer, Nervenarzt 2010, in Druck Lösungsansätze Potentielle Verzerrungen durch: Inadäquate Berichterstattung über Studien Unzureichende Erfassung und Berichterstattung zu Schadenspotentialen Unpublizierte Daten Fehlende Sponsoreninteressen in bestimmten Themenbereichen Suche in Studienregistern nach Conflict of Hinweisen Interest der Entwickler Daten, auf unpublizierte Forderungin derGruppendiskussion verbindlichen Verzerrende Einflüsse Anmeldung und der Ergebnisveröffentlichung 10 Lösungsansätze www.leitlinie-bipolar.de Potentielle Verzerrungen durch: Inadäquate Berichterstattung über Studien Unzureichende Erfassung und Berichterstattung zu Schadenspotentialen Unpublizierte Daten Strukturiertes, formales Konsensusverfahren Fehlende Sponsoreninteressen in mit bestimmten unabhängigem, erfahrenem ThemenbereichenModerator (AWMF) Conflict of Interest der Entwickler Verzerrende Einflüsse in Gruppendiskussion 11 Wirksamkeit einer Leitlinie wird in hohem Maße von den Maßnahmen der Disseminierung1 und Implementierung2 beeinflusst Leitlinie kurz, präzise, übersichtlich und gut lesbar gestalten Algorithmen, Abbildungen Individuelle/gruppenspezifische Versionen Workshop Patientenvertreter Veröffentlichung Zeitplan Review-Prozess Implementierung BasisErhebung OutcomeAnalyse 1. FUErhebung OutcomeAnalyse (Kurz-, Lang-, Patienten- und Angehörigen-, Allgemeinmediziner-, elektronische, englische Kurz-) Internet-Version Homepages, Kongresse , Presse etc Implementierung 2007 2008 2009 2010 2011 12 Geplante Versionen S3-LL Bipolar Kurzversion ± schnelle Übersicht Langversion ± detailliert Version mit Verweis auf Forschungsbedarf Version für Patienten und Angehörige Version für Hausärzte Englische Version Fazit Leitlinien als Hilfsmittel gut geeignet, wenn sie den international anerkannten methodischen Standards entsprechen Konsensfindung ± Chance für konstruktive Zusammenarbeit Implementierung heißt auch Veränderung von Strukturen, Einstellungen und Verhalten Keine Richtlinien Kosten hoch 13 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 10. Jahrestagung 7.-9. Oktober 2010 Friedrichshafen am Bodensee Programm und Anmeldung: www.dgbs.de 14 Behandlungsempfehlungen Akuttherapie der Depression Prof. Dr. med. Edith Holsboer-Tachsler Behandlungsempfehlungen: Akuttherapie der Depression Prof. Dr. med. Edith Holsboer-Trachsler Chefärztin Stv. Erwachsenenpsychiatrie und Leiterin der Abt. für Depressionsforschung, Schlafmedizin und Neurophysiologie Universitäre Psychiatrische Kliniken (UPK) Basel SGAD Zürich, 26. August 2010 CH-Behandlungsempfehlungen 2010 Ä'LHVRPDWLVFKH%HKDQGOXQJGHUXQLSRODUHQ GHSUHVVLYHQ6W|UXQJHQ³ z Schweizerische Gesellschaft für Angst und Depression (SGAD) z Schweizerische Gesellschaft für Biologische Psychiatrie (SGBP) z In Zusammenarbeit mit: Schweizerische Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (SGPP) Publikation: Schweizerisches Medizin-Forum 2010 1. Teil: Die Akutbehandlung der depressiven Episoden 2. Teil: Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe Autoren: Holsboer-Trachsler E., Hättenschwiler J., Beck J., Brand S., Hemmeter U., Keck M.E., Rennhard S., Hatzinger M., Merlo M., Bondolfi G., Preisig M., Seifritz E. Für die SGPP: Attinger Andreoli Y., Gehret A., Bielinski D. Grundlagen der CH-Behandlungsempfehlungen z Internationale Leitlinien der World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) 2008 z Nationale Versorgungsleitlinie (S3) der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) 2009 CH-Behandlungsempfehlungen 2010 Kriterien: z z z z z Evidenz und Konsens Ethische Verpflichtung Klinische Relevanz Anwendbarkeit Patientenpräferenz und Umsetzbarkeit Modell des typischen Verlaufes einer depressiven Störung und deren Behandlung nach Kupfer Vollständige stabile Remission Symptome Therapeutisches Ansprechen Rückfall Rezidiv modifiziert nach Kupfer, 1991 Ziele einer antidepressiven Behandlung 1. Akute Behandlungsphase: Î Remission: - Psychopathologisch - Psychosoziale/berufliche Funktion wieder herstellen 2. Mittelfristiges Ziel: - Elimination von Residualsymptomen - Rehabilitation auf das frühere Niveau - Rückfallverhinderung 3. Langfristiges Ziel: - Prophylaxe vor neuen depressiven Episoden Wahl der geeigneten Behandlungsalternative Die Wahl der geeigneten Behandlungsalternative richtet sich nach klinischen Faktoren: Symptomschwere Erkrankungsverlauf Patientenpräferenz Grundsätzlich gibt es vier primäre Behandlungsstrategien: Aktiv-DEZDUWHQGH%HJOHLWXQJÄZDWFKIXOZDLWLQJ³ Medikamentöse Behandlung Psychotherapeutische Behandlung Kombinationstherapie CH-Behandlungsempfehlungen 2010 Therapie depressiver Störungen: Algorithmus Leichte Depression? Ja Mittelgradige / schwere Depression? Ja Aufklärung/Psychoedukation Ja Aufklärung/Psychoedukation Partizipative Entscheidung Ja Partizipative Entscheidung Aktiv abwartende Begleitung (14 Tage) Ja Anhaltende/verschlechterte Symptomatik? Ja Psychotherapie ODER Pharmakotherapie Monitoring (1x/W.) klinische Wirkungsprüfung n. 3-4 W. Besserung > 50% Ja Fortsetzen der Therapie Monitoring alle 2-4 W. Ab dem 3. Mt. > 4 W. Psychotherapie ODER / UND Pharmakotherapie Besserung < 50% Ja Therapieanpassung/Ergänzung (Augmentation) Monitoring alle 1-2 W. Wirkungsprüfung n. 3-4 W. CH-Behandlungsempfehlungen 2010 Therapiegrundsätze für die Akutbehandlung: leichte depressive Episode Empfehlung 1. Aktiv-Abwartende Begleitung. Nach spät. 14 Tagen bei Verschlechterung spezifische Therapie. 2. Antidepressiva, nicht generell zur Erstbehandlung. Kritische Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses. 3. Einsatz von Antidepressiva bei - Wunsch/Präferenz des Patienten - positiver Erfahrung des Patienten mit gutem Ansprechen in der Vergangenheit - Fortbestehen von Symptomen nach anderen Interventionen - Episoden mittelgradiger oder schwerer Depression in der Vorgeschichte 4. Psychotherapie: Bei leichter bis mittelschwerer Episode angemessenes Angebot CH-Behandlungsempfehlungen 2010 Therapiegrundsätze für die Akutbehandlung: mittelgradig und schwere depressive Episoden Empfehlung 1. Bei akuter mittelgradiger Episode soll eine medikamentöse Therapie mit einem Antidepressivum angeboten werden. 2. Bei akuten schweren Episoden soll eine Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Therapie und Psychotherapie angeboten werden. 3. Bei psychotischer Depression soll in jedem Falle eine medikamentöse Therapie erfolgen. 4. Bei leichten oder mittelgradigen Episoden kann bei Beachtung der spezifischen Nebenwirkungen und Interaktionen ein erster Therapieversuch mit Johanniskraut unternommen werden. CH-Behandlungsempfehlungen 2010 Auswahlverfahren für Antidepressiva z Verträglichkeit: Unterschiedliche Nebenwirkungsprofile (TZA/neue AD) z Überdosierungssicherheit: Cave TZA z Früheres Ansprechen: Frühere Wirksamkeit und Verträglichkeit z Handhabbarkeit: TZA/neue AD: Aufdosierung, Plasmaspiegel, EKG z Anwendungserfahrung: Individuelle Erfahrung des Arztes z Komorbidität und Komedikation: Ältere Patienten, z.B. Zwangsstörung z Patientenpräferenzen: Individuelle Gewichtung von Wirkung und Nebenwirkungen z Möglichkeiten bei Nichtansprechen: Bei TZA Serumspiegel sinnvoll wegen DosisWirkungsbeziehung CH-Behandlungsempfehlunen 2010 Ambulante Pharmakotherapie: Erfolgsaussichten Remission oder Response zu erwarten bei: 60 - 80 % Patienten (Hausarzt) 40 - 60 % Patienten (Psychiater) Ungenügende Therapieantwort: 30 ± 50 % Non-Response: Gründe z z z z z Diagnose richtig und vollständig ? Komorbidität übersehen ? Adäquate Therapie durchgeführt ? Compliance ? Interaktionen, Pharmakogenetik ? Therapeutische Möglichkeiten bei teilweisem oder keinem Ansprechen auf die anfängliche Behandlung mit einem Antidepressivum bei depressiver Episode Teilweises oder kein Ansprechen auf eine 2- bis 4-wöchige Behandlung mit einer antidepressiven Medikation in adäquater Dosierung2 Optimierung der Behandlung (Dosiserhöhung) Kombination zweier Antidepressiva verschiedener Klassen 2,3 Augmentationsstrategien 1. Wahl: Lithium Andere: atypische Antipsychotika, Schilddrüsenhormon (T3) Angemessene zusätzliche Psychotherapie zu jedem Zeitpunkt während der Behandlung Wechsel zu einem neuen Antidepressivum einer anderen oder derselben pharmakologischen Klasse 2,3 Erwägen einer EKT4 zu jedem Zeitpunkt während der Behandlung 1 Teilweises Ansprechen (Partial Response): 26%-49% Abnahme der Schwere der depressiven Grundsymptomatik; kein Ansprechen; 25% Abnahme der Schwere der depressiven Grundsymptomatik S. Tabelle 2 3 Vorsicht bei der Kombination mit irreversiblen MAO-Hemmern (s. Kapitel 3) CH-Behandlungsempfehlungen 4 Für Indikationen s. Kapitel 5 2 Welche Strategie? 1. Optimale Dosis und Zeitperiode? 2. Antidepressiva-Wechsel? 3. Evidenz für AntidepressivaKombination? 4. Augmentationstherapien? 2010 1. Optimale Dosis / Zeitperiode ? z Monotherapie mit optimaler Dosis: - .DXFDVLHU&\S'VLQG³SRRURU H[FHVVLYHPHWDEROL]HUV´ z Zeitperiode genügend lang (2-4 W.): - Fluoxetine: 41% der NR nach 6 W. remittierten nach 12 W. (Quitkin et al. 2003) - Sertraline: Sertraline + Pl = Sertraline + Mianserin nach 11 W. (Licht & Ovitzan 2002) 2. Evidenz für einen AntidepressivumWechsel? z Der Wechsel ist hilfreich in mehr als 50% bei Therapieresistenz (Evidenz B) z Wenig Evidenz für Richtlinien bez. Wahl des zweiten Antidepressivums 3. Evidenz für eine Kombinationstherapie? z Es gibt keine überzeugende Evidenz (C) für die Wirksamkeit und keine klinischen Richtlinien. 4. Evidenz für Augmentationsstrategien? z Evidenz für Lithium A z Atypische Neuroleptika (Olanzapin / Aripiprazol) A z Thyroidhormone (T3) B z Kognitive Verhaltenstherapie A z Serieller Schlafentzug A z EKT A Zusammenfassung z Das Ziel einer Depressionsbehandlung ist die stabile Remission z Bei Non-Response Î Wechsel z Bei Teilresponse Î - Dosiserhöhung - Augmentation z Prophylaxe: Langzeittherapie CH-Behandlungsempfehlungen 2010 Behandlungsempfehlungen Langzeittherapie der Depression Pro. Dr. med. Erich Seifritz Behandlungsempfehlungen Langzeittherapie (und Rezidivprophylaxe) der Depression Erich Seifritz ± Klinik für Affektive Erkrankungen und Allgemeinpsychiatrie Zürich Ost, Psychiatrische Universitätsklinik Zürich 1st Swiss Forum on Mood and Anxiety Disorders (SFMAD) der SGAD, Dolder Grand, 26.08.2010 Publikation: Schweizerisches Medizin-Forum 2010 1. Teil: Die Akutbehandlung der depressiven Episoden 2. Teil: Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe Autoren: Holsboer-Trachsler E., Hättenschwiler J., Beck J., Brand S., Hemmeter U., Keck M.E., Rennhard S., Hatzinger M., Merlo M., Bondolfi G., Preisig M., Seifritz E. Für die SGPP: Attinger Andreoli Y., Gehret A., Bielinski D. Ziele der Langzeittherapie ~ ~ ~ ~ Rückfallprophylaxe Rezidivprophylaxe Suizidprophylaxe Chronifizierungsprophylaxe CH-Behandlungsempfehlungen 2010 Kupfer-Schema Rückfallprophylaxe Rezidivprophylaxe Symptome modifiziert nach Kupfer, 1991 Therapeutisches Ansprechen Langzeitverlauf der Therapie ~ hohe Rückfallrate: t 50 - 85 % nach der 1. Episode t ~ häufige Chronifizierung: t 30 % chronischer Verlauf 2 Jahre Elemente der Langzeittherapie CH-Behandlungsempfehlungen 2010 ~ Psychoedukation ~ Pharmakotherapie ~ Compliancemonitoring ~ Psychotherapie Antidepressiva-Wahl für Langzeittherapie Grundsätze ~ ~ ~ ~ Dosierung: therapeutische Dosis der Akuttherapie weiterführen Neuere Antidepressiva sind besser verträglich Neuere Antidepressiva besitzen ev. besseren Langzeiteffekt als TZA Lithium speziell bei suizidgefährdeten Patienten CH-Behandlungsempfehlungen 2010 Dauer der Langzeittherapie ~ 2 Jahre bei ~ 3 Jahre bei rezidivierender Depression ~ 2 Episoden und bedeutsame funktionelle Einschränkungen letzte Episode innerhalb der letzten 5 Jahre schwierige Therapie bei Remission 5 Jahre oder länger bei Patienten mit erhöhtem Risiko mehrere Risikofaktoren wiederholte Absetzversuche mit nachfolgendem Rezidiv CH-Behandlungsempfehlungen 2010 Indikation für Langzeittherapie/Rezidivprophylaxe ~ ~ ~ Schweregrad der funktionellen Einschränkungen und Nebenwirkungen während der Erhaltungstherapie Lebensgeschichtlich ungünstige Einflussfaktoren und Bewältigungs-ressourcen als Risiken für Krisen und Chronifizierung Risikofaktoren für rezidivierende Depression CH-Behandlungsempfehlungen 2010 Risikofaktoren für eine rezidivierende Depression Indikatoren für eine Langzeittherapie ~ Anamnestisch häufige Episoden ~ Lange und/oder schwere Episoden ~ Unvollständige Remission unter Erhaltungstherapie ~ Chronischer Verlauf mit Residualsymptomatik ~ Rückfall nach Absetzen der Medikation ~ ~ ~ Komorbidität mit Dysthymie, Angsterkrankung oder Substanzabusus Familienanamnese affektiver Krankheiten bei Verwandten ersten Grades Krankheitsbeginn > 30- oder < 60-jährig CH-Behandlungsempfehlungen 2010 Psychoedukation bei Langzeittherapie ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ Typischer Krankheitsverlauf Behandlungsmöglichkeiten Medikamentenwirkungen und Nebenwirkungen Regelmässige Überprüfung der Medikation Einsatz von Stimmungsskalen zur Selbsteinschätzung Erkennen von Frühsymptomen Langzeitperspektiven und Therapiedauer CH-Behandlungsempfehlungen 2010 Prophylaktische Therapie/Behandlung eines Rezidivs Rezidivprophylaxe (RP)* mit einem Antidepressivum, wirksam in der Akut- und Erhaltungstherapie Rezidiv (Breakthrough) während der RP ÎBehandlung der neu aufgetretenen Episode ÎDiagnostische Neubeurteilung ÎBehandlungsoptimierung oder Wechsel der RP** Wechsel zu einem Antidepressivum aus einer anderen Klasse Wechsel zu Lithium oder Antidepressivum + Li Wechsel zu einem Antidepressivum aus einer anderen Klasse oder Kombination aus Wechsel zu einem Antidepressivum aus einer anderen Klasse oder zwei Antidepressiva verschiedener Klassen aus einer anderen Klasse oder LI + Antidepressivum Li + CBZ oder CBZ CH-Behandlungsempfehlungen 2010 "Five-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression" Fortsetzungsstudie nach 3 Jahren erfolgreicher Behandlung mit Imipramin (mit oder ohne Psychotherpie) Rezidivierende unipolare Depression Randomisiert zu Placebo vs. Imipramin Kupfer et al, Arch Gen Psychiat (1992) "Three-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression" Clinic + imipramine IPT-M + imipramine IPT-M + placebo Clinic + placebo Frank et al, Arch Gen Psychiat (1990) Zusammenfassung z Das Ziel einer Depressionsbehandlung ist die stabile Remission z Bei Non-Response Î Wechsel z Bei Teilresponse Î - Dosiserhöhung - Augmentation z Prophylaxe: Langzeittherapie CH-Behandlungsempfehlungen 2010 The German Algorithm Project - GAP 3 SSTR 1 (Lithiumaug.) SSTR 2 (Hochdosis) SSTR 3 (AD-Wechsel) CDES TAU Adli et al., submitted HazardRatio p SSTR 1 vs. TAU 1.494 .055 SSTR 2 vs. TAU 1.671 .014 SSTR 3 vs. TAU 1.643 .018 CDES vs. TAU 1.055 .811 Behandlungsempfehlungen bei speziellen Problemen Dr. med. Johannes Beck Behandlungsempfehlungen bei speziellen Problemen Dr. med. Johannes Beck Oberarzt, Abt. für Depressionsforschung, Schlafmedizin und Neurophysiologie Universitäre Psychiatrische Kliniken (UPK) Basel SGAD Zürich, 26. August 2010 Non-Response: Gründe z Diagnose richtig und vollständig ? z Komorbidität übersehen ? z adäquate Therapie durchgeführt ? z Compliance ? z Interaktionen, Pharmakogenetik ? Diagnostik X Diagnose einer Depression nach ICD-10 o Diagnostik der psychiatrischen Komorbidität p Abklärung von somatischen Begleiterkrankungen und Medikation q Abklärung der psychosozialen Stressfaktoren Hauptkriterien Ø Ø 2 Ø Ø 2 = 3 + + + Ƶ -5 Ƶ -7 Ƶ -10 und und gedrückte depressive Stimmung Interessenverlust, Freudlosigkeit Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit Nebenkriterien Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven Suizidgedanken / -handlungen Symptome Ø und 2 Wochen Schlafstörungen Verminderter Appetit Algorithmus 2 Diagnose depressiver Episoden nach ICD-10 Schweregrad leichte mittelgradige schwere Depressive Episode Verlaufsaspekte monophasisch rezidivierend bipolar ICD-10 F 32.xx F 33.xx F 31.xx DGPPN : S3-Leitlinie 2009 Depression: Somatische Symptome In der Allgemeinpraxis häufigstes Erscheinungsbild Depression maskiert durch körperliche Symptome Gelenkschmerzen Rückenschmerzen Kopfschmerzen Brustschmerzen Arm-/Beinschmerzen Bauchschmerzen Müdigkeit Schwindel 36.7 % 31.5 % 24.9 % 24.6 % 24.3 % 23.6 % 23.6 % 23.3 % Mit zunehmender Anzahl körperlicher Symptome steigt das Risiko an einer Depression zu leiden. Kroenke et al 1994. Arch of Fam. Med. Klinische Subtypen der Depression Psychotische Symptome Erhöhtes Suizidrisiko Erhöhtes Risiko für rezidivierenden Verlauf Alter bei Beginn und Familienvorgeschichte ähnlich wie bei der nicht psychotischen depressiven Störung Wahnsymptome: typischerweise kongruent zu typisch depressiven Denkinhalten ± ± ± ± ± Versagen Schuld, Versündigung Krankheit Verarmung Nihilismus Maj et al (1990), APA 1994 Klinische Subtypen der Depression Atypische Symptome z Aufhellbarkeit der Stimmung z Signifikante Gewichtszunahme oder Appetitzunahme z Hypersomnie z Bleierne Lähmung z Lange bestehendes Muster für Empfindlichkeit gegenüber zwischenmenschlichen Zurückweisungen, was zu einer ausgeprägten sozialen oder beruflichen Beeinträchtigung führt American Psychiatric Association (1994) Klinische Subtypen der Depression Saisonale Verlaufsform z Regelmässig wiederkehrende depressive Episoden vom Schweregrad einer Major Depression (nach DSM-IV), die ungefähr zur selben Zeit eines Jahres beginnen (z.B. September-Oktober) und enden (z.B. März-April). z Volle Remission der depressiven Symptome zu einer anderen Jahreszeit (z.B. Mai-August; im allgemeinen sollten die PatientInnen mindestens 2 Monate symptomfrei sein, damit man von Remission sprechen kann). z Saisonal abhängige Episoden treten häufiger auf als nichtsaisonal abhängige Episoden. z Saisonal abhängige depressive Episoden treten in mindestens zwei aufeinander folgenden Jahren auf. Das affektive Spektrum Anpassungsstörung Zustand von subjektivem Leiden und emotionaler Beeinträchtigung..... nach einer entscheidenden Lebensveränderung oder nach belastenden Lebensereignissen. 1. Kurze depressive Reaktion ( ICD-10: F43.20) Vorübergehender leichter depressiver Zustand (Dauer: < 1 Monat) 2. Längere depressive Reaktion (ICD-10: F43.21) Leichter depressiver Zustand (Dauer: < 2 Jahre) Differenzialdiagnostik: Beispiele zu Screeningfragen zur Differenzialdiagnose (I) DGPPN: S3-Leitlinie 2009 Differenzialdiagnostik: Beispiele zu Screeningfragen zur Differenzialdiagnose (II) DGPPN: S3-Leitlinie 2009 Abschätzung des Suizidrisikos durch Erfragen von Risikomerkmalen DGPPN: S3-Leitlinie 2009 Risikogruppen und Risikomerkmale z Für Suizid: ältere Männer z Für Suizidversuch: junge Frauen z Zeit nach der Entlassung aus stationär psychiatrischer Behandlung z Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen z Chronische körperliche Erkrankungen Depressionen Suchterkrankungen Psychosen (z. B. Schizophrenie) z Akute krisenhafte Ereignisse Arbeitslosigkeit, Schulden, Scheidung, Inhaftierung, Verlusterlebnisse,Traumatisierung z Soziale Isolierung, Vereinsamung und fehlende tragfähige Bindungen z Suizidversuche in der Vorgeschichte z Suizide und/oder Suizidversuche in der Familiengeschichte z Mangelnde Unterstützung durch Angehörige oder Freunde z Hohe narzisstische Kränkbarkeit z keine Einbindung in feste Strukturen z Starke Verleugnungstendenz und mangelndes Hilfesuchverhalten nach Althaus et al. 2004 Klinisch-diagnostische Kriterien zur Auswahl eines Antidepressivums Syndrom/Diagnose Antidepressivumvorschlag E. Holsboer-Trachsler & F. Holsboer: Antidepressiva. Handbuch der Psychopharmakotherapie, 2008 Geeignete Antidepressiva bei speziellen somatischen Problemen: Vorschläge anhand des Nebenwirkungsprofils Geeignete Antidepressiva SSRI, Moclobemid, Venlafaxin, Duloxetin, Bupropion, Agomelatin* SSRI, Mirtazapin, Duloxetin, Trazodon, Agomelatin* SSRI, Mianserin, Mirtazapin, Moclobemid, Trazodon, Duloxetin Lofepramin, Mirtazapin, Reboxetin, Agomelatin* Moclobemid, Citalopram, Sertralin SSRI, Reboxetin, Mirtazapin SSRI SSRI, Moclobemid SSRI, Moclobemid, Venlafaxin, Reboxetin, Trazodon, Duloxetin, Bupropion, Agomelatin* SSRI Mianserin, Mirtazapin, Trazodon, Trimipramin, Agomelatin* Mirtazapin, Mianserin, Moclobemid, Trazodon, Duloxetin, Bupropion, Agomelatin* Symptomatik Orthostatische Hypotonie Hypertonie Herzkrankheit Extrapyramidale Symptome Epileptische Krampfanfälle Status nach Hirninsult Morbus Parkinson Demenz Gewichtszunahme Diabetes Schlafstörungen Sexuelle Dysfunktion * Agomelatin = Antidepressivum im Zulassungsverfahren nach E. Holsboer-Trachsler & F. Holsboer: Antidepressiva. Handbuch der Psychopharmakotherapie 2008 Schlafregulierende Antidepressiva z Agomelatin z Amitriptylin (Saroten®, Tryptizol®) z Doxepin (Sinquan®) z Mianserin (Tolvon®) z Mirtazapin (Remeron®) z Trazodon (Trittico®) z Trimipramin (Surmontil®) Effects of antidepressant drugs on sleep Sleep continuity Slow wave sleep REM sleep Ĺto Ļ ļto Ĺ Ļto ĻĻ ¾ Increased PLM ¾ Worsens apnea (including duloxetine) ļto Ļ ļto Ļ Ļ ¾ Increased PLM ¾ Worsens apnea Bupropion Ļ ļto Ļ ļto Ĺ ¾ Generally alerting Trazodone Ĺ ļto Ĺ ļto Ĺ ¾ Very sedating Mirtazapine Ĺ ļto Ĺ ļto Ĺ ¾ Sedating at low doses Agomelatine Ĺ Ĺ ļ Drug Tricyclics SSRIs, SNRI Ĺ Increased Ļ'HFUHDVHG ļ No Change Other ¾ No sedation SSRI: Selective Serotonin Reuptake Inhibitor SNRI: Serotonin Noradrenaline Reuptake Inhibitor PLM : Periodic Leg Movements RLS and Antidepressants Percentage frequencies of new RLS cases with reference to individual medication Rottach, JPR 43:70-75, 2009 Augmentationstherapie bei Therapieresistenz (1) Therapie Mechanismus/Substanzklasse Evidenz Lithium Stimmungsstabilisierer A Valproat, Carbamazepin Antikonvulsiva/Stimmungsstabilisierer C Pindolol 5-HT1a-Autorezeptor-Antagonist, Beta-Rezeptor-Blocker C Buspiron 5-HT1a- und D2-Rezeptor-Agonist C Stimulanzien Dopamin- und Noradrenalin-Freisetzung und ±Wiederaufnahmehemmung C Augmentationstherapie bei Therapieresistenz (2) Therapie Mechanismus / Substanzklasse Evidenz Bromocriptin Dopamin (D2)-Agonist C Pergolid Dopamin (D1/D2)-Agonist C Reserpin Wiederaufnahmehemmung von biogenen Aminen C Olanzapin* Risperidon Quetiapine Aripiprazol* Ziprasidon Atypische Neuroleptika 5-HT2-Antagonismus C *A * 2009 in USA als Augmentation registriert Hormonelle und andere Augmentationstherapien (3) Mechanismus/ Substanzklasse Hormonelle Aumentation Triiodothyronin (T3) Thyroidhormon Thyroidhormon L-Thyroxin (T4) Ovarielles SteroidEstrogen hormon (nur Frauen) Adrenales AndrogenDehydroepiandrohormon steron (DHEA) Therapie Evidenz B C C C Hormonelle und andere Augmentationstherapien (4) Therapie Diverse Ketokonazol, Metyrapon L-Tryptophan Mechanismus/ Substanzklasse Evidenz Steroidsynthesehemmer, periphere Kortisolsuppression Essentielle Amino-säure, 5-HT-Vorstufe C C Nichtpharmakologische Augmentationstherapien Evidenz z Kognitive Verhaltenstherapie A z Serielle Schlafentzüge A z EKT A z rTMS C z VNS C Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Behandlungsmöglichkeiten bei Kindern und Jugendlichen Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Susanne Walitza Depression Behandlungsmöglichkeiten bei Kindern und Jugendlichen SGAD: 26.8.2010 Susanne Walitza Zentrum für Kinder und Jugendpsychiatrie der Universität Zürich Symptome der depressiven Episode (ICD-10) Hauptsymptome andere häufige Symptome 1. Gedrückte Stimmung 1. Konzentrationsstörung 2. Interesse-/Freudlosigkeit 2. Vermindertes Selbstwertgefühl 3. Antriebsstörung 3. Schuldgefühle 4. Hemmung / Unruhe 5. Selbstschädigung 6. Schlafstörung 7. Appetitminderung 2 od. 3 Hauptsymptome müssen vorhanden sein 2-4 andere Symptome müssen vorhanden sein Dauer: mindestens 2 Wochen Klassifikation Eine eigene Klassifikation für das Kindes- und Jugendalter gibt es weder nach ICD-10 noch nach DSM-IV-TR nach DSM-IV sind zumindest 2 altersspezifische Symptome vorgesehen: Reizbarkeit (statt depressiver Verstimmung) und fehlende Gewichtszunahme Klassifikation Nach ICD-10: kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen Unterschiede: Symptome der Dysthymie im Kindes und Jugendalter nur 1 statt 2 Jahre Altersabhängige Symptomatik Kleinkinder (1-3 Jahre) Vermehrtes Weinen Vorschulalter (4-6 Jahre) Wirkt traurig Ausdrucksarmut Gestörtes Essverhalten Freudlosigkeit Antriebsreduktion (Ein-) Schlafstörungen Spielunlust Appetitlosigkeit ÄW\SLVFKH³ Symptome für Depression Ĺ versus maskierte Symptome Schreien, Unruhe, Protestverhalten Passivität Ein- Schlafstörungen Introvertiertes ängstliches, auch gereiztes Verhalten Luby et al., 2002 Altersabhängige Symptomatik Schulkinder (7-12 Jahre) Verbalisieren von Traurigkeit Reduktion von Kommunikation Psychomotorische Hemmung Jugendliche Zukunftspessimismus Selbstzweifel Anhedonie Appetitlosigkeit Hypersomnie Appetitlosigkeit Sozialer Rückzug (Ein-) Schlafstörungen Suizidale Gedanken und Handlungen Interessenverlust Zukunftsangst Suizidale Gedanken Drogen-und Alkoholkonsum Weitere Symptome Sozialer Rückzug Leistungseinbruch Erschöpfung Ä*HIKOGHU*HIKOORVLJNHLW³ Reizbarkeit Libidoverlust Depressives Denken Absolutes Denken ± Ämir misslingt alles³ Selbsterniedrigung ± Äes ist ganz meine Schuld³ Übergeneralisierung ± Äalle sind gegen mich³ Beharren ± Äes wird immer so bleiben³ Depressionsrisiko im Jugendalter (aus Groen & Petermann, 2002) Entwicklungsaufgaben (Ablösung, Identitätsfindung, Kontakte) Körperliche Entwicklung Erhöhte Anforderungen Selbstreflexion Komorbidität 'HSUHVVLRQHQNRPPHQVHOWHQLQLKUHUÄUHLQHQ³ Form vor 40 bis 70% der Kinder und Jugendlichen weisen mindestens eine andere Achse I Störung auf Psychiatrische Erkrankungen mit Begleitdepression Angststörungen ADHS Störung des Sozialverhaltens Essstörungen Schizophrene Psychosen Ticstörungen Asperger-Autismus Deprivation, Bindungsstörungen Persönlichkeitsstörungen Multiaxiales Klassifikationsschema (Remschmidt, Schmidt, Poustka, 2001) 1. Achse: Klinisch-psychiatrisches Syndrom 2. Achse: Umschriebene Entwicklungsstörungen 3. Achse: Intelligenzniveau 4. Achse: Körperliche Symptomatik 5. Achse: Assoziierte aktuelle abnorme psychosoziale Umstände 6. Achse: Globale Beurteilung des psychosozialen Funktionsniveau Diagnostik Leitlinien der DGKJP 3. Auflage 2007 (Fremd-) Anamnese, Exploration Beobachtung Spezifische Diagnoseinstrumente ± Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche (DIKJ) ± Depressionstest für Kinder (DTK) ± Beck Depressionsinventar (BDI) ± Allgemeine Depressionsskala (ADS) Psychotherapie KVT Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) bei leichten bis schweren Depressionen Zur Akut- und Langzeitbehandlung Effektivität geringer als bei Angststörungen* DGKJPP 2007; *Bachmann et al., 2008 Psychotherapie KVT Effektstärken für KVT mittel bis klein (0.53*) Problem: Module wenig auf Kinder und Jugendliche adaptiert, Empfehlung ab 10 Jahren**. Einbezug der Eltern (Evidenz noch nicht ausreichend***), aber empfohlen auch wegen famil. Belastung** *Klein et al., 2007 Metaanalyse, **Seiffge-Krenke, 2007 *** Carr et al., 2008 Psychotherapie IPT Interpersonelle Therapie (IPT) nach DGKJPP Leitlinien bei leichter und mittelschwerer Depression Kaum randomisierte Untersuchungen im Kindesund Jugendalter Effektstärken ähnlich gross wie bei KVT z.B. Carr et al 2008; Cheung et al., 2007 Young et al., 2006 Grundelemente Psychotherapie %HJLQQPLWÄQLHGHUVFKZHOOLJHP³9HUIDKUHQ Aufbau positiver Aktivitäten Kompetenztraining Aufbau funktionaler Kognitionen Pössel in Schneider und Markgraf, 2009 Anpassung der Therapie an das Alter des Kindes Je jünger das Kind, desto... stärkerer Fokus auf Aktivitätsaufbau und Training sozialer Fertigkeiten mehr treten kognitive Methoden in den Hintergrund größer ist der spielerische Charakter wichtiger ist begleitende Elternarbeit Depressionsmodell Verstärkerprogramme Gedanken: ³'DVKDEHLFKJXWJHPDFKW´ ³'DNDQQLFKVWRO]DXIPLFKVHLQ´ ³'DNDQQLFK]XIULHGHQPLWPLUVHLQ´ Training sozialer Fertigkeiten Individuelle soziale Schwierigkeiten erfassen Einüben grundlegender und komplexerer sozialer Fertigkeiten Soziales Problemlösen Indikation Antidepressiva Psychotherapie (KVT/IPT und Familientherapie) sind nicht ausreichend 2. Wahl, wenn Psychotherapie nicht verfügbar Empfohlen nach DGKJPP in Kombination mit Psychotherapie (KVT und IPT) Antidepressiva Serotonin-Wiederaufnahmehemmer SSRI Pflanzliche Präparate: Johanniskraut [Tetra-, trizyklische Antidepressiva] ± Noradrenalinwiederaufnahmehemmer ± Cave: Herz-Kreislaufnebenwirkungen, Blutbildveränderungen, Krampfanfälle, Intoxikation ± Keine Wirksamkeit bei Kindern (Cheung et al., 2007) Antidepressiva Fluoxetin im Kindes und Jugendalter 1. Wahl (DGKJPP Leitlinien) klinische Wirksamkeit in Studien nachgewiesen Evidenzgrad II bei im Vergleich niedrigsterhöhter Suizidalität Zulassung ab dem 8. Lebensjahr DGPPN 2007, Whittington et al., 2004; Hammad et al., 2006; Kölch und Fegert 2007; Goodyer et al., 2008; Wewetzer, Taurines, 2009 Die SSRIs werden von Kindern schneller resorbiert und metabolisiert als von Erwachsenen SSRI haben eine flache Dose response Kurve: Viele Patienten respondieren bei Initialdosis Behandlungsdauer Therapeutischer Effekt nach 3-5 Wochen Dauer der Behandlung: 6-9 (12) Monate nach Symptomremission Dosierungen Antidepressivum (Bsp.) Dosis [mg/Tag] Citalopram Escitalopram Anfangsdosis: 10 Tagesdosis: 10 bis 40 (Jugendl. bis 60) Anfangsdosis: 2.5 - 5 Tagesdosis: 2.5 bis 20 Fluoxetin Anfangsdosis: Tagesdosis Fluvoxamin Anfangsdosis: Tagesdosis: 25 25-200 (selten 300) Paroxetin Anfangsdosis: Tagesdosis: 5 (Jugendl. 10) 5-40 Sertralin Anfangsdosis: Tagesdosis: 25 (Jugendl. 50) 50-200 5 ± 10 5 - 40 Angst: 6 Studien (562): Depression: 15 Studien (1552): Zwang: 6 Studien (363): NNT 3 NNT 10 NNT 6 bei Kindern unter 12 Jahren: nur Fluoxetin positiver Effekt Bridges et al., 2007; Metaanalyse SSRI bei Angst, Depression, Zwang TADS 2007 N = 320 Kinder und Jugendliche im Alter von 12 bis 17 Jahren SSRI Mono und Komb zeigen einen schnelleren Wirkungseintritt als nur KVT March et al., 2007 TADS 2007 Überlegenheit von Kombinationstherapie (Komb) gegenüber Fluoxetin (Med) und kognitiver VT Nach 12 Wochen Komb > Med > VT (73 %: 62%: 48%) Nach 36 Wochen keine Unterschiede mehr (80% Remission) Komb reduziert Suizidalität am stärksten The Treatment for Adolescents with Depression Study Team, 2007 TADS Patienten, die auf Placebo nach 12 Wochen respondierten, behielten die positive Response auch in der offenen Behandlung mit Placebo nach 36 Monaten Patienten, die nach Nonresponse auf Placebo Fluoxetin erhielten, respondierten in der gleichen Rate, wie die sofort mit Medikation behandelten Patienten. In der Placebogruppe wurden nicht mehr Suizidversuche beobachtet. Kennard et al., 2009 Unerwünschte Wirkungen SSRI Appetitabnahme, Übelkeit Unruhe, Nervosität Kopfschmerzen Schlafstörungen Schwitzen Sexuelle Dysfunktionen Positiv: keine kardiovaskuläre Nebenwirkung Große therapeutische Breite Altersspezifische Nebenwirkungen Kinder: Aktivierung 2-3 mal häufiger als bei Jugendlichen Müdigkeit seltener bei Kindern als bei Jugendlichen Häufiger Erbrechen bei Kindern Wichtige Aspekte zu SSRI Langsames Eindosieren Wirklatenz von 2-3 Wochen Umstellung erst nach 6-8 Wochen Cave initiale Antriebssteigerung Ausreichende Behandlungsdauer (6-12 Monate) Langsames Absetzen unter fachärztlicher Betreuung Wirtschaftlichkeit der Interventionen Anteil der Medikamenten an Gesamtkosten einer KJP Behandlung liegt knapp bei unter 1% (Zuwachs um Faktor 6.8 in 10 Jahren) (SSRI+KVT) kein Gewinn gg (SSRI allein) (KVT allein) kann kosteneffektiver abschneidern Zhaw 2010 Behandlungsempfehlungen für wen? Dr. med. Hans Kurt Dr. med. Hans Kurt Präsident Behandlungsempfehlungen für wen? 2 Kontext Standard in allen medizinischen Fachgebieten Evidenzbasierte Medizin Vereinheitlichung der Behandlungsvarianzen Betonung der Qualität Kosteneffizienz Anfrage (Auftrag) SGPP an SGAD 3 Fragen Einbezug aller relevanten Berufsgruppen (Board & Review) Berücksichtigung Ansichten und Wünsche Patienten Definition Anwenderzielgruppe Klarheit des Zwecks / Ziel Klarheit der Präsentation und Anwenderfreundlichkeit Redaktionelle Unabhängigkeit, Interessenkonflikte 4 Verfasser & Adressaten Verfasser - Redaktoren - Experten Ärzte in der Grundversorgung Fachärzte für Psychiatrie & Psychotherapie Trainees nichtärztliche Behandler (Psychologen, Pflegekräfte) Patienten und Angehörige 6 ... andere Interessierte medizinische / psychiatrische Institutionen Versicherer Gerichte pharmazeutische Industrie Öffentlichkeit (Medien) Fachgesellschaften 7 Doktor verirrt sich im Leitlinien - Dschungel und wird von einer wilden Versichererschlange erdrosselt, derweil der Patient sich vom Schamanen heilen lässt. Ärzte Empfehlungen / Nachschlagwerk / Weiter- und Fortbildungsinstrument, Schulung / sachgemässe Behandlung / Sicherheit / Qualität / Glaubwürdigkeit für den Beruf / Hilfe in der Kommuniation mit dem Patienten Leitlinienvielfalt / Anwendbarkeit / Klinische ErfahrungBeobachtung versus Checkliste / Evidenz 50% Rest Konsens / Kunst versus Technik / Komorbidität / Komplexe Behandlung (Medi & PTH) / individualisierte Behandlung versus Kochbuch Behandlung Einbezug der Praktiker / Review und Evaluation durch Praktiker / Pre-Test d.h. Pilot- Feldversuch / Feed-Back Adresse / Honorar Zusatzaufwand Patienten Garantie für sachgemässe Behandlung / Diskussionsgrundlage für Behandlungsplan / Einfordern einer Behandlung nach BE Behandlung nur nach BE / Korsett / keine eigene Autonomie in der Behandlungsgestaltung / Patient ist Individuum und nicht randomisiert und evidenzbasiert / BE können Einführung neue Behandlungsverfahren verlangsamen Einbezug von Patienten(organisationen) bei Entwicklung und zur Evaluation von BE / Erfassen der Bedürfnisse und Ansichten10von Patienten Verfasser Renommée / Berufliche Gratifikation / Experten für ... / Meinungsführerschaft Verfälschung wegen Eigeninteressen / Interessenkonflikte / wie kommt Konsens zustande Beurteilung durch externe Gutachter (2) / Einbezug aller relevanten Berufsgruppen / Dokumentation Interessenkonflikte / Redaktion unabhängig von Finanzierung 11 Weitere Interessierte Institutionen: Standardisierte Behandlungsverfahren '5*µV4XDOLWlWVPHVVXQJ.RVWHQ- Nutzen Versicherer: Primat der BE / beim Sparen Hinweis auf BE / Billigste BE für Versicherer ist nicht billigste BE für andere / Weigerung Behandlung zu bezahlen, wenn ausserhalb der BE Gerichte: BE helfen Gerichtsentscheide zu fällen / Haftpflichtverfahren / 13 «XQGZHLWHUH« Pharma: BE die viele (teure) Medikamente möglichst lange empfehlen / Kritik an Wirksamkeit Anitdepressiva / Medien: BE geben Informationen was richtig und falsch ist /Gesundheitskampagnen Fachgesellschaft: Reputation / Qualitätsmassnahme / Leadership / Weiter-Fortbildung / nationale Referenz / internationale Koordination / Dienstleistung an Mitglieder / Einfluss auf Gestaltung 14 Guideline: Omlette Beispiel: Schizophrenie von den 24 wichtigsten und besten Richtlinien QXU5LFKWOLQLH:HUW!Ä6WDNHKROGHU%HWHLOLJXQJ³ 5LFKWOLQLHQ:HUWÄ.ODUKHLWGHU3UlVHQWDWLRQ³ 5LFKWOLQLHQ:HUÄ$QZHQGEDUNHLW³ QXU5LFKWOLQLHQY|OOLJHÄUHGDNWLRQHOOH8QDEKlQJLJNHLW³ 16 Beispiele: Umfang Essstörungen: www.nice.org.uk Volltext 261 S. / Quick-Text 20 S. / Patiententext 47 S. unipolare Depression: www.dggpn.de/publikationen/Leitlinien Volltext 264 Seiten / Kurzversion 51 Seiten 17 Leitlinien auf Homepage 17 Danke für das Zuhören Praktischer Nutzen einer standardisierten Diagnostik und einer Therapieverlaufsmessung mit Skalen PD Dr. med. Dr. rer. nat. Martin Keck Skalen für Diagnostik und Verlauf ± wozu? 1st Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders, 26.08.2010 Martin E. Keck Die drei Ebenen der Diagnostik Symptomale Diagnostik Ebene der Psychopathologie, der klinischen Befunderhebung, Einzelphänomene, Deskription Syndromale Diagnostik Ebene der Muster, der Skalen, dimensionale Sicht, Gruppenbeschreibungen, Klinische Erfahrung Klassifikatorische Diagnostik Ebene der (internationalen) Konventionen, kategoriale Klassifikation, ICD-10 und DSM-IV Diagnosen/klinische Syndrome: Ein- und mehrdimensionale Verfahren mehrdimensional eindimensional paranoid-halluzinatorisches Syndrom Hamilton-Depressionsskala (HAMD) AMDP depressives Syndrom psychoorganisches Syndrom manisches Syndrom Hostilitätssyndrom Bech-Rafaelsen-Melancholie-Skala (BRMS) Montgomery-Asberg-Depression Rating-Scale (MADRS) vegetatives Syndrom apathisches Syndrom Zwangssyndrom Skalen im Verlauf ± wozu Verlaufsmessungen? "evidence based medicine"-Empfehlungen basieren häufig auf standardisierten Verlaufsmessungen "Patient empowerment": Selbstratingskalen Erkennen von Verbesserungen (vs. depressive Kognitionen) Erkennen von Residualsymptomen oder subsyndromalen Symptomen Überprüfen der Effektivität der Behandlung: Ziel der Vollremission Skalen im Verlauf? "early improvement": >20% Score-Reduktion der HAMD17 innerhalb der ersten zwei Behandlungswochen Durch genaue Beobachtung in den ersten 14 Tagen ist erkennbar, ob Therapie nützt! Wahrscheinlichkeit, keinen Rückfalles zu erleiden in % Depression: Restsymptome als Prädiktoren für Rückfall - Ziel: Vollremission 100 90 80 z 70 60 50 40 z z 30 20 10 z z Remission z Restsymptome 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Monate follow-up Paykel et al., Psychological Medicine 1995 Ansprechen vs. Remission Ansprechen (Response) Änderung (spontan oder unter der Behandlung) des Schweregrads der Depression, die weiterhin die Kriterien für eine Major Depression erfüllt. Response = Reduktion um mindestens 50 % im Vergleich zu den AusgangsScores auf einer Schweregrad-Skala definiert (meist HAMD-17 oder -21). Teilresponse = 25% Besserung Remission Phase, in der sich die Depression ausreichend bessert (spontan oder unter der Behandlung), so dass sie nicht mehr die Syndrom-Kriterien für eine Major Depression erfüllt. Remission = HAMD-17< 7 Punkte; HAMD-21 < 9 Punkte Hamilton Depression Scale ± Beschreibung betrachtet die letzten 7 Tage weit verbreitete und häufig verwendete Skala, welche die Messung verschiedener Komponenten der Depression umfasst: kognitiv Verhalten somatisch Sie besteht aus 17 Items in den Bereichen depressive Stimmung Angst somatische Symptome Einsicht Hamilton, A Rating Scale for Depression. J. Neurolog. Neurosurg. Psychiat 1960; 23:56-62 HAMD-17 17 Items Auswertung: 0-7 Punkte: keine Depression/Remission 8-19 Punkte: leichte Depression 20-29 Punkte: mittelschwere Depression >30 Punkte: schwere Depression maximale Punktzahl: 52 Studien: Einschluss meist ab 15-20 Punkten Hamilton, A Rating Scale for Depression. J. Neurolog. Neurosurg. Psychiat 1960; 23:56-62 Depression Was misst der Hamilton-17-Score? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. depressive Verstimmung (0-4 P) Schuldgefühle (0-4 P) Selbstmordgedanken (0-4 P) Einschlafstörungen (0-2 P) Durchschlafstörungen (0-2 P) frühes Erwachen (0-2 P) Arbeit und andere Tätigkeiten (0-4 P) Verlangsamung (0-4 P) Agitiertheit (0-4 P) Angst (psychische Symptome) (0-4 P) Angst (somatische Symptome) (0-4 P) somatische Symptome (gastrointestinal) (0-2 P) allgemeine somatische Symptome (0-2 P) den Genitaltrakt betreffende Symptome (0-2 P) Hypochondrie (0-4 P) Gewichtsverlust (0-2 P) Krankheitseinsicht (0-2 P) 30% körperliche Symptome 70% psychische Symptome Hamilton, J. Neurolog. Neurosurg. Psychiat 1960; 23:56-62 Depression Was misst der Hamilton-21-Score? zusätzlich: Depersonalisation/Derealisation maximal 63 Punkte Zwangssymptome paranoide Symptome Tagesschwankungen Hamilton, J. Neurolog. Neurosurg. Psychiat 1960; 23:56-62 Depression: Remission als Behandlungsziel HAMD17 Punktzahl 52 Vollsymptomatische Depression1 - HAMD17 15 15 Response/Teilresponse - 50% Reduktion bezogen auf HAMD17-Ausgangswert - Der Patient kann noch immer beträchtliche Depressionssymptome aufweisen 7 Remission: Symptomfreiheit 1 Frank et al. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:851-855 2 Judd et al. J Affect Disord 1998; 50:97-108 3 Paykel et al. Psychol Med. 1995; 25:1171-1180 4 Simon et al. Gen Hosp Psychiatry 2000; 22:153-162 HAMD17 7 Geringeres Rückfallrisiko2 Verbesserte körperliche und soziale Funktionen3 Reduzierte berufliche Fehlzeiten4 Hamilton Depression Scale ± Vorteile und Nachteile Vorteile sowohl kognitive als auch Verhaltensaspekte der Depression Messung der somatischen Komponente der Depression Nachteile Vorsicht: viele Items, welche somatische Probleme abbilden keine differenzierte kognitive Symptomabbildung Training erforderlich Zeitaufwand kein Screening-Instrument für Depression, lediglich eine Messung des Schweregrads bei vorliegender Diagnose Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) 1. Sichtbare Traurigkeit 6. Konzentrationsschwierigkeiten 2. Berichtete Traurigkeit 7. Untätigkeit 3. Innere Spannung 8. Gefühllosigkeit 4. Schlaflosigkeit 9. Pessimistische Gedanken 5. Appetitverlust 10. Selbstmordgedanken keine somatischen Symptome Montgomery & M. Åsberg, British Journal of Psychiatry 1979; 134:382-389 Depression: Was misst der MADRS-Score? ¾ 10 Fragen, Score von 0-6 ¾ 0D[LPXP3XQNWH5HPLVVLRQEOLFKHUZHLVHEHL0$'563XQNWH ¾ Stärkere Betonung psychischer Symptomatik im Vergleich zum HAMD-Score Sichtbare Traurigkeit Berichtete Traurigkeit Innere Spannung Schlaflosigkeit Appetitverlust Konzentrationsschwierigkeiten Untätigkeit Gefühllosigkeit Der Untersucher muss entscheiden, ob seine Beurteilung mit der genauen Beschreibung der Stufen 0, 2, 4, 6 übereinstimmt oder dazwischen liegt (1, 3, 2). Depressive Patienten, die nicht nach den folgenden 10 Items beurteilt werden können, sind extrem selten. Pessimistische Gedanken Selbstmordgedanken Montgomery & Åsberg, A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry 1979; 134:382-389 Montgomery-Asberg Depression Rating Scale ± Grenzwert-Scores Der Bereich möglicher Scores reicht von 0 bis 60 Depression 0-11 Remission 12-23 leicht 24-34 mittelschwer 35-60 schwer Snaith et al 1986 Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) Validität In wissenschaftlichen Arbeiten wurde die "Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) mit der "Hamilton Rating Scale for Depression" verglichen ± Die Vergleiche sprechen für eine Übereinstimmungsvalidität und eine grössere Sensitivität der MADRS auf Veränderung Hamilton (1960); Montgomery und Asberg (1979); Montgomery et al (1989) Selbstrating: Beck Depression Inventory (BDI) Bewertung des Schweregrades der Depression Befinden über die ein bis zwei letzten Wochen Gute Korrelation mit HAMD-Score Nicht empfindlich auf tägliche Variationen Kann in 2 Subskalen aufgeteilt werden affektive Subskala somatische Subskala Beck et al., An inventory of measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 4 :53-63 Beck Depression Inventory (BDI) Affekt-Subskala; somatische Subskala 1. Traurigkeit 8. Selbstvorwürfe 15. Energieverlust 2. Pessimismus 9. Selbstmordgedanken 16. Veränderungen der Schlafgewohnheiten 3. Versagensgefühle 10. Weinen 17. Reizbarkeit 4. Verlust von Freude 11. Unruhe 18. Veränderungen des Appetits 5. Schuldgefühle 12. Interessenverlust 19. Konzentrationsschwierigkeiten 6. Bestrafungsgefühle 13. Entschluss-unfähigkeit 20. Ermüdung oder Erschöpfung 7. Selbstablehnung 14. Wertlosigkeit 21. Verlust an sexuellem Interesse Beck et al., An inventory of measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 4 :53-63 Beck Depression Inventory (BDI) 21 Items 0 (abwesend) ± 3 (sehr stark vorhanden) Auswertung: 0-9 Punkte: minimale Depression 10-16 Punkte: leichte Depression 17-29 Punkte: mittelschwere Depression 30-63 Punkte: schwere Depression Beck et al., An inventory of measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 4 :53-63 ! Manchmal kann das, was zählt, nicht gezählt werden. Und das, was gezählt werden kann, zählt nicht. Albert Einstein Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! [email protected] ! Evidenzbasierte Medizin (EBM) zu praktizieren bedeutet, die individuelle klinische Erfahrung mit den besten zur Verfügung stehenden externen Nachweisen aus der systematischen Forschung zu integrieren David Sackett Exkurs: Therapie der Depression «Everyone just doing their best!» John Rush, Texas Medication Algorithm Project (TMAP) Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) z.B. Adli et al. 2006; Bauer et al. 2009; Rush et al. 2009; Mann 2005; Keller et al. 2006 Grundidee: Therapie der Depression Algorithmusgestützte Behandlung: «Aligning the arrows!» z.B. Adli et al. 2006; Bauer et al. 2009; Rush et al. 2009; Mann 2005; Keller et al. 2006 Theoretische Ausgangsüberlegung Behandlungsalgorithmen: standardisierte Individualisierung durch Evidenzbasierung - Critical Decision Points valide und reliable Messinstrumente evidenzbasierte Leitplanken definiertes Ziel (Remission/Response)
