Radioonkologie nicht resektabler Kopf- Hals- Tumoren
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Radioonkologie nicht resektabler Kopf- Hals- Tumoren Ziele der Strahlentherapie Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle Verbesserung der Überlebensraten, Reduktion der Nebenwirkungen „Lebensqualität“ Optimierung des therapeutischen Ergebnisses durch interdisziplinäre Behandlungskonzepte Radiotherapie bei Kopf- Hals- Tumoren Larynxerhalt durch alleinige Radiotherapie (frühe Stadien) (glottisches Larynxcarcinom T1/2 N0) Larynxerhalt durch Radio-/Chx. (fortgeschrittene Stadien) Funktionserhalt „Stimmqualität“ „Lebensqualität“ Radiotherapie bei Kopf- Hals- Tumoren Alleinige RT /Tumorkontrolle Glottisches Larynxcarzinom T1 N0 Dosis : 50-52,5 Gy in 3 Wo (3,21 - 3,28 Gy) T1A, n= 168 T1B n= 32 Gowda et al., 2003 Radiotherapie bei Kopf- Hals- Tumoren Alleinige RT / Tumorkontrolle glottisches Larynxcarcinom T1 und 2 N0 (1964-1998) (n=519) (n=519 Dosis : ca 70-74 Gy, hfx u. konv. fraktion. Mendenhall et al., JCO, 2001 Radiotherapie bei Kopf- Hals- Tumoren Alleinige RT / Tumorkontrolle glottisches Larynxcarcinom T1 und 2 N0 (1964-1998) (n=519) Dosis : ca 70-74 Gy, hfx u. konv. fraktion. Mendenhall et al., JCO, 2001 Laserchordektomie versus Bestrahlung T1a Larynx-Ca Qualität der Stimme McGuirt et al., 1994, T1a glott. Larynx-Ca. 11 Pat. : Laserchordektomie 13 Pat. Radiotherapie Subjektive Einschätzung : RT überlegen Rydell et al., 1995, „matched pair analysis „ T1a glott. Larynx-Ca. 18 Pat. : Laserchordektomie 18 Pat. Radiotherapie RT ist der Laserchordektomie überlegen (akustische Stimmanalyse und subjektive Perzeption) Laserchordektomie versus Bestrahlung T1a Larynx-Ca Qualität der Stimme 27 Pat. kurative Radiotherapie 30 Laserchordektomie Videolaryngostroboskopie / Stimmanalyse Defizite Stroboskopie Stimmanalyse RT 25% 25% Laserchord. 65% 70% Krengli et al., 2004 Laserchordektomie versus Bestrahlung T1a Larynx-Ca Qualität der Stimme Metaanalyse / T1 glott. Larynx-Ca. 6 Studien Laserchirurgie : 208 Pat. (6 T1b und 202 T1a) Ext. RT : 91 Pat. (6 T1b und 85 T1a) Voice handicap index : Kein Unterschied zwischen beiden Gruppen Cohen et al., 2006 HNO Tumor / Ansprechen auf Radio/ Chx. Vor RT/Chx. 10/1989 Nach RT/Chx. 2/1990 Multimodale Therapiekonzepte HNSCC-Stadium III / IV – Kombination ChT & RT Therapiestrategien ¾ neoadjuvante ChT ¾ simultane RChT Multimodale Therapiekonzepte HNSCC-Stadium III / IV – Kombination ChT & RT Randomisierte Studien (simultane RChT) - RT-F = Fraktionierungs-Schema - CDDP = Cisplatin; CBDCA = Carboplatin; MMC = Mitomycin C; 5-FU = 5-Fluorouracil - LCR = lokale Kontrollrate Multimodale Therapiekonzepte HNSCC-Stadium III / IV – Kombination ChT & RT ARO 95-06 „Budach“-Studie (C-HART vs. HART) Budach et al. (2005) J Clin Oncol 23:1125-35. Multimodale Therapiekonzepte HNSCC-Stadium III / IV – Kombination ChT & RT ARO 95-06 „Budach“-Studie (C-HART vs. HART) Ergebnisse (5 Jahre) C-HART ÜL LCR FFM PFS Tox. - akut - chron. HART p 28,6 49,9 51,9 29,3 23,7 37,4 54,7 26,6 0,02 0,001 0,6 0,01 ↑ - - <0,05 n.s. Budach et al. (2005) J Clin Oncol 23:1125-35. Multimodale Therapiekonzepte HNSCC-Stadium III / IV – RT oder RChT + EGFR-Inhibitor Randomisierte Phase III-Studie (RT ± Cetuximab ) (n=211) (n=424) (n=213) Bonner et al. (2004) J Clin Oncol, 2004 ASCO Annual Meeting Proceedings. Vol 22, No 14S: 5507. Multimodale Therapiekonzepte HNSCC-Stadium III / IV – RT oder RChT + EGFR-Inhibitor Randomisierte Phase III-Studie (RT ± Cetuximab ) Bonner et al. (2004) J Clin Oncol, 2004 ASCO Annual Meeting Proceedings. Vol 22, No 14S: 5507. Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren Larnynxerhalt bei fortgeschrittenem Larynxcarcinomdurch eine kombinierte Radiochemotherapie Sequenz ? (neoadj. Chx. ?) Substanzen ? Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren Larnynxerhalt durch eine kombinierte Radiochemotherapie / RTOG 91-11 Chx., -> RT : Chx./RT : Nur RT : 75% 88% 70% Forastiere et al.,NEJM, 2003 Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren Larnynxerhalt / lokoreg. Kontr. / kombinierte Radiochemotherapie / RTOG 91-11 Chx., -> RT : Chx./RT : Nur RT : 61% 78% 56% Forastiere et al.,NEJM, 2003 Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren Controversies in the management of advanced laryngeal squamous cell carcinoma A. Forastiere (Medical oncology) (1) D.I. Rosenthal (Radiooncology) (2) O. Laccourreye (Head and neck surgery) (3) Falldiskussion : Pat 55 J, T3 N0, sonst gesund (sportlich) Klinisch : Heiserkeit seit 2 Monaten Weber et al., Cancer 2004 Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren Controversies in the management of advanced laryngeal squamous cell carcinoma 1. A. Forastiere (Medical oncology) (1) 2. D.I. Rosenthal (Radiooncology) (2) 3. O. Laccourreye (Head and neck surgery) (3) Therapievorschlag : 1 : Radio-Chx. (70 Gy + Cisplatin – RTOG 91-11) 2 : Radio-Chx. (70 Gy + Cisplatin – RTOG 91-11) 3 : Alleinige Chx., bei PR stimmerhaltende Op., keine RT Weber et al., Cancer 2004 Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren Larynxerhalt versus Laryngektomie / Lebensqualität Indukt.-Chx (CDDP / 5-FU) 50% response RT/chx. sonst frühe Laryngektomie (gesamt : 97 Pat.fortgeschr. Larynx-Ca. (46 St. III, 51 St. IV Voice-related quality of life (V-RQOL) scores Normal pop.(n = 21) Study pop. (n = 56) p value Larynx pres. (n = 37) Laryngect. (n = 19) p value Earl. salv. lar-ect (n = 12) Late salv. Lar-ect (n = 7) p value Social-emot. 98.8 (4.2) 79.6 (24.9) <0.05 85.5 (21.4) 68.1 (27.6) 0.007 68.2 (29) 67.9 (27.3) NS physical funct. Total 97.3 (5.8) 98.0 (3.9) 72.4 (23.1) 75.3 (22.6) <0.05 <0.05 76.9 (22.1) 80.3 (20.8) 63.6 (23.1) 65.4 (23.3) 0.03 0.02 64.2 (26.4) 65.8 (26.2) 62.5 (17.7) 64.6 (19.3) NS NS Fung et al., 2005 Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren Lasermikrochirurgie + adjuvante RT 208 Pat. St. III / IV (124 Larynx / Hypopharynx-Ca.)“ A : split course RT / carbopl. B : all. konv. RT B A Add. Chx. ? DSS Pradier et al., 2005 Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren Lasermikrochirurgie + adjuvante RT 208 Pat. St. III / IV (124 Larynx / Hypopharynx-Ca.)“ Überleben und loko-reg. Tumorkontrolle Pradier et al., 2005 Radiotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren Lasermikrochirurgie + all. Radiotherapie bei Rezidiven N=37 Patienten / „advanced stages (43% Larynx)“ Add. Chx. ? Lokale Kontrolle Überleben Christiansen et al., 2006 Kopf-Hals-Tumoren – Strahlentherapie - Therapieoption (1) – OP + Adjuvante RChT (RT) EORTC 22931(Bernier et al. 2004) & RTOG 9501 (Cooper et al. 2004) OP GD: 66 Gy / ED: 2 Gy (1x/d; 5x/W) 100 mg/m2 Cisplatin Tag 1, 22, 43 Randomisation PEC der Mundhöhle Oropharynx Hypopharynx Larynx Bernier et al. • pT3/4, jedes N • pT1/2 N2/3 • pT1/2 N0/1 mit Risikofaktoren (R1, L1, V1, Pn1) Cooper et al. • ≥ 2 LK-Metastasen (pT1-4 und N2/3) • Kapseldurchbruch • R1 GD: 66 Gy / ED: 2 Gy (1x/d; 5x/W) Bernier et al. (2004) Cooper et al. (2004) Kopf-Hals-Tumoren – Strahlentherapie - Therapieoption (1) – OP + Adjuvante RChT (RT) EORTC 22931(Bernier et al. 2004) & RTOG 9501 (Cooper et al. 2004) Autor Arm DFS (5 J.) p-Wert OS (5 J.) p-Wert Akuttx ≥ °3 p-Wert < 0,001 17 % 21 % 0,29 n.s. 0,001 39 % 50 % Coope r et al. RT RChT 30 % 37 % 0,04 40 % 45 % 0,19 34 % 77 % Bernie r et al. RT RChT 36 % 47 % 0,04 40 % 53 % 0,02 21 % 41 % Spättx ≥ °3 p-Wert Kopf-Hals-Tumoren – Strahlentherapie - Therapieoption (1) – OP + Adjuvante RChT (RT) - ARO 96-3 „Fietkau“-Studie (Fietkau et al. 2006) OP GD: 64 Gy / ED: 2 Gy (1x/d; 5x/W) 20 mg/m2 Cispl. Tag 1-5 u. 29-33 600 mg/m2 5-FU Tag 1-5 u. 29-33 Randomisation PEC der Mundhöhle Oropharynx Hypopharynx Supraglottische r Larynx • pT4 • pT3 R1 • ≥ 3 LK-Metastasen • extrakapsuläres Wachstum der LK-Metastasen • Lymphangiosis carcinomatosa GD: 64 Gy / ED: 2 Gy (1x/d; 5x/W) recruitment finished 01/2005, 2-y.-results presented at ASCO 2006 Kopf-Hals-Tumoren – Strahlentherapie - Therapieoption (1) – OP + Adjuvante RChT (RT) - ARO 96-3 „Fietkau“-Studie (Fietkau et al. 2006) Arm LCR (5 J.) RT RChT 72,2 % 88,6 % Arm Mu-itis ≥ °3 RT RChT 12,6 % 20,8 % p-Wert 0,0026 p-Wert 0,04 PFS (5 J.) 50,1 % 62,4 % Leukop. ≥ °3 0% 4,4 % p-Wert 0,024 OAS (5 J.) 48,6 % 58,1 % p-Wert < 0,11 Metas. (5 J.) 19,3 % 25,5 % p-Wert 0,007 • ↑ Akuttoxizität / aber akzeptabel • ↑ lokale Kontrolle & progressionsfreies Überleben • Gesamtüberleben tendenziell verbessert (~ 10 %) • Inzidenz von Fernmetastasen nicht beeinflusst Fietkau et al. (2006) J Clin Oncol, ASCO 2006 - Proceedings Part I. Vol. 24 (Suppl.): No. 18S, 5507. p-Wert 0,45 Anforderungen an eine optimale Radiotherapie Dosis / Wirkungsbeziehungen Toleranz dosis Tumorkontrolle Risikogebiet für Rückfall Nebenwirkung Risikoorgan Warum Intensitätsmodulation? • Exakte Anpassung der Dosisverteilung an • • • • die 3-dimensionale Form des Zielvolumens „Ausblendung“ aller tumorumgebenden gesunden Organe Höhere Toleranzdosis im gesunden Gewebe (Volumeneffekt) Homogenität der Dosisverteilung im Zielvolumen Möglichkeit der Dosiseskalation im Tumor bei gleichzeitig geringerer Toxizität im gesunden Gewebe Wie erzeugt man intensitätsmodulierte Strahlenfelder? • Überlagerung unterschiedlich geformter Strahlenfelder. • Feldformung durch prozessorgesteuerten Lamellenkollimator Intensitätsmodulierte Radiotherapie – IMRT - Intensitätsmodulierte Radiotherapie – IMRT Unterschiedliche konventionelle Techniken Laterale gegenfelder (Photonen) mit e- Stehfeldern Multiple konformale Felder (15) Intensitätsmodulierte Radiotherapie – IMRT - Dosisverteilung mit 5 Einstrahlungen Intensitätsmodulierte Radiotherapie – IMRT - 5 Einstrahlrichtungen / IMRT Plan Gute Konformierung der Hochdosisareale an das Zielvolumen Myelonschonung Reduzierte Dosis im Bereich der Parotiden 15 min Applikationszeit Intensitätsmodulierte Radiotherapie – IMRT Erzeugung intensitätsmodulierter Strahlenfelder Überlagerung unterschiedlich geformter Strahlenfelder Feldformung durch prozessorgesteuerten Lamellenkollimator Intensitätsmodulierte Radiotherapie – IMRT Prinzip der Dosiskonformierung Intensitätsmodulierte Radiotherapie – IMRT Dosisverschreibung / Konzept des „dose painting“ neighbouring LN macroscopic tumour 33 fr. x 1.85 Gy = 61 Gy 70 Gy = 33 fr. x 2.13 Gy normal tissue dose as low as possible 54 Gy = 33 fr. x 1.64 Gy Intensitätsmodulierte Radiotherapie – IMRT Klinisches Beispiel 48 jähriger Patient mit Nasopharynx- Ca Infiltration der Schädelbasis Dosierungen im Zielvolumen : –70, 61, 54 Gy in 33 Fraktionen (2.13, 1.85 1.64 Gy/fr.) “Dose constraints” für Risikoorgane –Myelon: max. 45 Gy – Chiasma: max. –Linsen: max. 12 Gy – Hirnstamm: –Parotiden: 25 Gy 55 Gy 42 Gy Inverse Planung mit “Konrad” Æ 9 Felder IMRT Intensitätsmodulierte Radiotherapie – IMRT 70 Gy Isodose Lines 61 54 Intensitätsmodulierte Radiotherapie – IMRT Transversale Dosisverteilung Intensitätsmodulierte Radiotherapie – IMRT - Dose in Gy Koronare Dosisverteilung Intensitätsmodulierte Radiotherapie – IMRT Sagittale Dosisverteilung Radiotherapie beim Larynxcarcinom IMRT bei larynxerhaltender RT/Chx. bessere Erfassung des PTV bessere Schonung des Rückenmarks Clark et al., 2004 PET in der Bestrahlungsplanung Ziel: Ziel: Genauere GenauereAbgrenzung Abgrenzungdes desTumors Tumorsdurch durchÜberlagerung Überlagerung von vonPET PETund undCT CT führt führtzu zukleineren kleinerenBestrahlungsfeldern Bestrahlungsfeldern CT PET-CT überlagert IMRT Paulsen et al., 2003 PET in der Bestrahlungsplanung Ziel: Ziel: Genauere GenauereAbgrenzung Abgrenzungdes desradioresistenten radioresistentenAreales Areales eröffnet eröffnetdie dieMöglichkeit Möglichkeiteiner einerfunktionellen funktionellenDosiseskalation Dosiseskalation IMRT „PET-Faktor“ Integrierter boost Paulsen et al., 2003 Multimodale Therapiekonzepte HNSCC-Stadium III / IV Staging (CT/MRT H&N, Thorax, HNO-Untersuchung +/- zusätzliche Untersuchungen) Lokal fortgeschrittene HNSCC Stad. III, IV A/B Leistungsstatus (KI) schlecht Resektabel ? gut • Radiotherapie mit gleichzeitiger Gabe von Cetuximab (LOE II ) • Radiochemotherapie mit geringerer Intensität (Expert Opinion) • Pallative Maßnahmen Nein Ja Operation (LOE I) Radiochemotherapie (LOE I) ggf. Induktions-ChT zur Verringerung des Fernmetastasierungsrisikos (LOE III ) Histologie Risikofaktoren ? (R1/2; ≥2 LK positiv; extranodal/extrakapsulär; Pn1) Ja Radiochemotherapie • Mono-ChT – Cisplatin (Lokal-Rez.-Rate ~ 30%) (LOE I) • Kombinations-ChT (P/5-FU, TFHX) (Lokal-Rez.-Rate niedriger) (LOE III) modifiziert nach Seiwert & Cohen (2005) Br J Cancer 92:1341-48. Prüfung / Bewertung der Ther.Ziele: → Organerhalt ? → Leistungsstatus ? → Präferenz des Patienten Nein Radiotherapie • vs. keine adj. Ther. (LOE II) • vs. RChT (Expert Opinion) ggf. Induktions-ChT zur Verringerung des Fernmetastasierungsrisikos (LOE III) Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
