MDCT: Head and neck imaging
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Radiologie im Schockraum K. Eichler, Thomas J. Vogl I D I R: Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Goethe-Universität, Frankfurt am Main Polytraumatisierter Patient: Strategie Initiale Bewertung, Schockraum Rö-Thorax,Becken US OP ? Rö-Extremitäten MDCT OP Angio MRT Intensivstation Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Bildgebende Verfahren CT von der Locke bis zur Socke? Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Frankfurter Protokoll CCT HWS: Keine Kippung 300 mAs, 120 kV, 16 x 0,75 H 40 medium 4/4 Base /Orbita H 70 very sharp 3/3 Pelvis H 70 very sharp 1/0,5 Pelvis CT Thorax/Abdomen: 190 mAs, Care Dose, 120 kV, 80 delay, 2 ml/s 16x1,5; Inspiration B 30 medium smooth 5/5 Abdomen H 60 sharp 5/5 Lunge H 70 very sharp 2/1 Pelvis (Ggf. low dose Spirale als Ablaufphase) Rekos: HWS: 2/2 sag und cor, ggf. curved cor BWS/LWS: 3/3 sag und cor, ggf. curved cor Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Hintergrund • Polytraumatisierte Patienten verursachen Stresssituationen für Chirurgen, Anästhesisten, Radiologen, MTRA´s und Pflegepersonal. • Der erste Mortalitätspeak liegt innerhalb der ersten 4 Stunden nach dem Trauma. • Nicht alle MTRA´s sind in komplexen CT-Untersuchungen perfekt ausgebildet (z.B. Nachtdienst). • Ein einfach zu verwendendes Scan-Protokoll ist notwendig. Wir werden damit alle Pathologien erkennen. • In vielen Abteilungen wird immer noch die Primärdiagnostik mittels Rö-Thorax, Rö-Becken sowie Aufnahmen der Wirbelsäule und des Schädels durchgeführt. Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Schädel und HWS Einseitige Luxations-/Flexions# Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Luxationsfraktur HWS Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Schädel-CT Patient 1 Patient 2 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Impressionsfrakturen Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Impressionsfrakturen Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt „Blowout“-Fraktur Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Trümmerfraktur Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Felsenbeinfraktur Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Felsenbeinfraktur Dislokation Luft Flüssigkeit Frakturlinie Längsfraktur Frakturlinie Flüssigkeit Querfraktur Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt • KM-Spirale Thorax/Abdomen/Becken hoch genug ansetzen • Ggf. erst CT-Angio Hals/Kopf mit CareBolus durchführen Dann mit dem gleichen KM-Bolus nach einem Delay von ca. 60 sec. CT-Thorax Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Arme oben oder unten? 80 Patienten 2 verschiedene Protokolle Keine relevanten Artefakte im Bereich der Oberbauchorgane durch Arme neben dem Körper Heyer CM et al, Fortschr Röntgenstr, 2005; 177: 242-249 Lagerung der Arme neben dem Kopf (wenn nicht schwere Verletzungen im Bereich der Schulter dagegen sprechen) Rieger M et al, Radiologe, 2002 Jul;42(7):556-63 100 Polytrauma Patienten 64- vs. 16-Slice CT: 10.8 vs. 14.3 mSv Effektive Dosis 16-22% niedriger wenn Arme angehoben bei der Durchführung des Ganzkörper-CT Loewenhardt B et al., Injury 2012:43,67–72 Arme unten oder Arme hoch? Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Hoch ansetzen Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Rekonstruktionen 4 mm Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt S3-Leitlinie: Thorax Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Pneumothorax? Hehir M et al, J Surg, 1990; 60: 529: Sensitivität Liegendaufnahme 58,3% McLellan et al, Can J Surg 1996; 39:36: 11/37 Patienten relevante Verletzungen nicht nachgewiesen Okamoto K et al, Am J Emerg Med, 2002; 20:528: Rö-Thorax dem CT deutlich unterlegen Grieser et al, Röfö 2001; 100:469: Sensitivität bei 45% Demetriades D et al, Arch Surg, 1998; 133: 1084: 112 Pat, 9 Pat Aortenruptur, 4x normales Röntgen Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt MDCT: Thoraxtrauma In der Literatur weisen 60% aller Polytraumata Thoraxverletzungen auf ! Primäre Fragen: • • • • • • • • Lungenkontusionen Perikardtamponade Instabile Thoraxwand Pneumothorax Hämatothorax Aorten- / Gefäßverletzung Zwerchfellruptur Myokardkontusion Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt MDCT: Thoraxtrauma Sekundäre Fragen: • Pneumomediastinum • Trachea- / Ösophagusruptur • Weichteilemphysem / -hämatom • Frakturen: Rippen, Sternum, Clavicula • Tubuslage, Fremdmaterial Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Polytrauma Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Computertomographie Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Patienten und Methoden • Beobachtungszeitraum: 2002-2004 • Patientenkollektiv: n = 273 Patienten • Einschlusskriterium: Diagnostik und Behandlung im Schockraum der Uni Frankfurt Vorhandensein eines Thorax a.p. Röntgenbildes (digital) sowie eines Ganzkörper-CT-Datensatzes • Bildbefundung: Verblindete Neubefundung von Röntgen und CT am Monitor durch einen Facharzt Beurteilung der CT-Bilder in Weichteil-, Lungen- und Knochenfenster • Dokumentation: Access-Datenbank • Statistik: Microsoft Excel, Statistikpaket BIAS Deskriptive Auswertung, Sensitivität, Spezifität, Prädiktiver Wert, Odds Ratio, Signifikanzniveau p<0,05 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Verletzungen des nicht knöchernen Thorax: Röntgen versus CT Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Pneumothorax: Ergebnisse Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Lungenkontusion • • • • CT versus Röntgen = 101 : 57 Sensitivität 44,5%; Spezifität 93,0% Bedeutung: • Trägt zur hohen Letalität des stumpfen Thoraxtraumas bei • Erhebliche Relevanz für intensivmedizinisches Vorgehen Nachteile des Röntgenbildes: • Fehlende zweite Ebene • Lungenkontusion oft erst 24-48 Stunden nach Trauma nachweisbar Albrecht T, von Schlippenbach J, Stahel PF, et al. (2004) Die Rolle der Ganzkörper-Spiral-CT bei der Primärdiagnostik polytraumatisierter Patienten-Vergleich mit konventioneller Radiographie und AbdomensonographieRöfo. Aug;176(8):1142–1150. Stahel PF, Schneider P, Buhr HJ, et al. (2005) Die Notfallversorgung des Thoraxtraumas. Orthopäde. Sep;34(9):865–879. Trupka A, Nast-Kolb D, Schweiberer L. (1998) Das Thoraxtrauma. Unfallchirurg. Apr;101(4):244–258. Westhoff J, Bingold TM. (2007) Intensivmedizinisches Behandlungsprotokoll bei Thoraxtrauma mit Lungenkontusion. Trauma Berufskrankh. 9:201–204. Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Berechtigung des konventionellen Röntgen im Schockraum • ATLS-Konzept und Weißbuch fordern die RöntgenThoraxaufnahme als Basisdiagnostik • Effektivität bei der Aufdeckung lebensbedrohlicher Verletzungen bewiesen • Reanimationspflichtige und kreislaufinstabile Patienten profitieren von einer grob orientierenden Röntgendiagnostik • Zeitgleiche Sonographie, Blutentnahme und Diagnostik ohne Arbeitsunterbrechung • Lagekontrolle von Tuben, Kathetern, Reevaluation, Referenz für nachfolgende Bilder • Backupmöglichkeit bei Ausfällen des hochtechnischen CT`s American College of Surgeons (eds) (1997) Advanced Trauma Life Support Programme for Doctors. Instructor Manual. American College of Surgeons, Chicago ISBN 1-880696-09-6 Hessmann MH, Hofmann A, Kreitner KF, et al. (2006) The benefit of multislice CT in the emergency room management of polytraumatized patients. Acta Chir Belg. Sep-Oct; 106(5):500–507. Nast-Kolb D, Waydhas C, Ruchholtz S, et al. (2007) Schockraummanagement. Chirurg. Oct;78(10):885–893. Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Leber- und Milzruptur Patient 1 Patient 2 Patient 3 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Mesenterialeinriss Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Verletzung Urogenitaltrakt Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt MDCT: Pentrationsverletzung Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt MDCT: Pentrationsverletzung Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Schockraum ohne integriertes CT: Umlagern des Patienten – oft mehrmals Konventionelle Erstdiagnostik Projektionsradiographie Sogenannter „Patiententourismus“: CT MRT Angio ⇒ Zeitverlust!! Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Schockraumprojekt Universitätsklinik Frankfurt CT-Diagnostik für zwei Räume Standard Radiologie und Interventionelle Anwendungen, Kardiologie Schockraum (bei Bedarf) Dedizierter Schockraum mit Thorax/Becken Röntgen CT-Bildgebung Wiederbelebung, etc. Sliding Gantry Radiologischer Bereich Schiebetür 190 cm CT Scan- und Röntgenbereich Schockraum www.uct-frankfurt.de 200 cm CT Scanbereich Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Sliding Gantry Apparative Diagnostik im Schockraum Therapieentscheidung Trauma Workflow Concept, Amsterdam J Trauma, 2008 Multicenter, international, randomized controlled trial. The conventional imaging strategy (X-rays of chest, pubis, FAST) + selective CT scan (if needed) Versus Immediate 'total body' CT scan Inclusion Criteria •respiratory rate e30min or d10/min •pulse e120/min •Systolic blood pressure d100 mmHg •estimated exterior blood loss e500 ml •Glasgow Coma Score d13 •abnormal pupillary reaction on site Interventionen Sakrumfraktur Typ Denis 1, LWK 4-Fraktur (Rechtsherzdekompensation, HW, 67 J, m) Blutung Lumbalarterie LWK 4/5 re. retroperitoneales Hämatom LWK 4 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Sakrumfraktur Typ Denis 1, LWK 4-Fraktur (Rechtsherzdekompensation, HW, 67 J, m) Embolisation im Rechtsherzversagen unter Reanimation Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Agolini et al, J Trauma 1997 Nur ein kleiner Anteil der kreislaufinstabilen Patienten benötigt eine Embolisation Hohe Effektivität Wenn Embolisation, dann frühzeitig (bis 3 h nach Unfall) Mortalität 14% gegenüber 75%, wenn Embolisation später durchgeführt wird Vorrangig arterielle Blutungen werden embolisiert Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Traumatische Aortenruptur Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt MDCT: Polytrauma Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt MDCT: Polytrauma Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Zusammenfassung • Nur eine Nativspirale für die gesamte Kopf- Halsregion sowie eine KM-verstärkte Spirale für Thorax, Abdomen und Becken • Dünne Kollimation (1 mm oder weniger für die Kopf-Halsregion, 2,5 mm oder weniger für Thorax und Abdomen) • • • • MPR´s sind hilfreich CT-Angiographie als Option Konsequent alle Strukturen analysieren MDCT reduziert die Rate der “missed injuries” nahezu auf Null Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Goethe-Universität, Frankfurt
