Zeitschrift für Neurologie des Kindes
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Zeitschrift für Neurologie des Kindes- und Jugendalters und ihre Grenzgebiete · 5. Jg. A 58655 04 2006 Official Journal of the Academy of Education of the Society for Neuropediatrics (Gesellschaft für Neuropädiatrie) Herausgeber: F. Aksu, Datteln Habilitation Neurologische Erkrankungen durch humane Herpesviren Kasuistik Miller-Fisher-Syndrom Mitteilungen Originalien / Übersichten Augenbewegungsstörungen Nystagmus Blickparesen Augenfehlstellungen Forschung Verbände Personalia Buchbesprechung Industrie Kongresse Vorschau www.neuropaediatrie-online.com · This journal is listed in Index Medicus Wissenschaftlicher Beirat: H. Bode, Ulm · E. Boltshauser, Zürich · C. G. Bönnemann, Philadelphia · U. Brandl, Jena · H.-J. Christen, Hannover · S. Friedrichsdorf, Minneapolis/St. Paul · Jutta Gärtner, Göttingen · F. Heinen, München · G. F. Hoffmann, Heidelberg · C. Hübner, Berlin · D. Karch, Maulbronn · A. Kohlschütter, Hamburg · R. Korinthenberg, Freiburg · E. Mayatepek, Düsseldorf · P. Meinecke, Hamburg · B. Neubauer, Gießen · C. Panteliadis, Thessaloniki · Barbara Plecko, Graz · B. Schmitt, Zürich · N. Sörensen, Würzburg · M. Spranger, Bremen · Maja Steinlin, Bern · Sylvia Stöckler-Ipsiroglu, Vancouver · V. Straub, Newcastle upon Tyne · Ute Thyen, Lübeck · Ingrid Tuxhorn, Bielefeld · D. Uhlenbrock, Dortmund · S. Unkelbach, Volkach/Main · T. Voit, Essen · B. Wilken, Kassel · B. Zernikow, Datteln · Redaktion: F. Aksu · M. Blankenburg, Datteln · S. Friedrichsdorf, Minneapolis/St. Paul · Angela M. Kaindl, Berlin #5300_neuropäd_TITEL.indd 1 06.10.2006 13:11:48 Uhr Zeitschrift für Neurologie des Kindes- und Jugendalters und ihre Grenzgebiete Offizielles Organ der Akademie für Fortbildung der Gesellschaft für Neuropädiatrie e. V. Heft 4/2006 Inhalt · Contents Habilitation · Habilitation Neurologische Erkrankungen durch humane Herpesviren bei Kindern und Jugendlichen Neurological disease related to human herpesvirus infections in pediatric patients M. Häusler, M. Kleines ................................................................... 130 Originalien/Übersichten · Original/Review articles PD Dr. M.G. Häusler wurde an der Kinderklinik des Universitätsklinikums der RWTH Aachen für das Fach Kinderheilkunde und Jugendmedizin habilitiert. Augenbewegungsstörungen im Kindesalter: I. Nicht jeder Nystagmus ist pathologisch Basic features of nystagmus in children M. Blankenburg ............................................................................... 138 Augenbewegungsstörungen im Kindesalter: II. Blickparesen und Augenfehlstellungen Gaze palsy and strabismus in children M. Blankenburg ............................................................................... 145 Kasuistiken · Case reports145 Miller-Fisher-Syndrom: Wenn sich die Augen nicht bewegen und der Körper sich nicht stillstehen will Miller-Fisher syndrome: Where the eyes won’t move and the body can’ stand still M. Harjes, E. Mayatepek, J. Rübo, T. Rosenbaum ................... 150 Alfred Hauptmann entdeckte 1912 die antikonvulsive Wirkung des Phenobarbitals. Titelbild: Duane-ISyndrom links. M. Blankenburg, 2006. Mitteilungen · Communications Forschung · Research .................................................................. 153 Verbände · Societies .................................................................... 156 Personalia · Personalia ................................................................ 157 Buchbesprechung · Book Review ........................................... 157 Kongresse · Congress announcements ................................. 158 Vorschau · Preview . ...................................................................... 158 www.neuropaediatrie-online.com Impressum Herausgeber: F. Aksu, Datteln Redaktion: F. Aksu (verantwortlich) · M. Blankenburg, Datteln · S. Friedrichsdorf, Minneapolis/St. Paul · Angela M. Kaindl, Berlin Wissenschaftlicher Beirat: H. Bode, Ulm · E. Boltshauser, Zürich · C. G. Bönnemann, Philadelphia · U. Brandl, Jena · H.-J. Christen, Hannover · S. Friedrichsdorf, Minneapolis/St. Paul · Jutta Gärtner, Göttingen · F. Heinen, München · G. F. Hoffmann, Heidelberg · C. Hübner, Berlin · D. Karch, Maulbronn · A. Kohlschütter, Hamburg · R. Korinthenberg, Freiburg · E. Mayatepek, Düsseldorf · P. Meinecke, Hamburg · B. Neubauer, Gießen · C. Panteliadis, Thessaloniki · Barbara Plecko, Graz ·B. Schmitt, Zürich · N. Sörensen, Würzburg · M. Spranger, Bremen · Maja Steinlin, Bern · Sylvia Stöckler-Ipsiroglu, Vancouver · V. Straub, Newcastle upon Tyne · Ute Thyen, Lübeck · Ingrid Tuxhorn, Bielefeld · D. Uhlenbrock, Dortmund · S. Unkelbach, Volkach/Main · T. Voit, Essen · B. Wilken, Kassel · B. Zernikow, Datteln Layout: Atelier Schmidt-Römhild Anschrift der Redaktion: Redaktion Neuropädiatrie, Vestische Kinderund Jugendklinik Datteln, Postfach 1351, D-45704 Datteln, Telefon 02363/975 230, Fax 02363/975 393, E-mail: [email protected] Anschrift von Verlag und Anzeigenverwaltung: Max Schmidt-Römhild-Verlag, Hausadresse: Mengstraße 16, 23552 Lübeck, Großkundenadresse: 23547 Lübeck, Telefon: 0451/7031-01 Fax 0451/7031-253, E-mail: [email protected] Erscheinungsweise: 4x jährlich Januar, April, Juli, Oktober Bezugsmöglichkeiten: Einzelheft € 9,50 zzgl. Versandkosten; Jahresabonnement € 36,– zzgl. Versandkosten (€ 3,– Inland, € 6,50 Ausland) Anzeigenpreisliste: Nr. 1 vom 1. Dezember 2001 Namentlich gekennzeichnete Beiträge brauchen sich nicht unbedingt mit der Meinung des Herausgebers und der Redaktion zu decken. Für unverlangt eingesandte Beiträge und Fotos lehnt der Verlag die Verantwortung ab. © 2006 Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmung und die Einspeicherung und Bearbeitung in elektronischen Systemen. ISSN 1619-3873 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 5. Jg. (2006) Nr. 4 129 #5300_neoropäd_4-06.indd 129 06.10.2006 14:20:30 Uhr Habilitation Neurologische Erkrankungen durch humane Herpesviren bei Kindern und Jugendlichen M. HÄUSLER¹, M. KLEINES² ¹ Kinderklinik und ²Lehr- und Forschungsgebiet Virologie, Universitätsklinikum, RWTH Aachen Priv.-Doz. Dr. med. Martin Georg Häusler wurde in 2004 an der Kinderklinik des Universitätsklinikums der RWTH Aachen für das Fach Kinderheilkunde und Jugendmedizin habilitiert. Nach seinem Humanmedizinstudium an der Medizinischen Fakultät der Universität des Saarlandes in Homburg arbeitete er von 1991 bis 1992 als AiP an der Univ.-Kinderklinik Homburg. Ab 1993 setzte er seine Weiterbildung zum Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin an der Univ.-Kinderklinik Aachen fort. 1995 absolvierte er am Physiologischen Institut der Universität Saarland seine Promotion zum Thema: Abheilprozess verletzter Papillarmuskeln aus dem Rattenherzen. 1999 wurde er zum Facharzt für Kinderheilkunde. 2002 erwarb er EEG-Zertifikat der Deutschen Gesellschaft für klinische Neurophysiologie und funktionelle Bildgebung. Er ist Mitglied der Gesellschaft für Neuropädiatrie. 2006 erwarb Dr. Häusler die Anerkennung des Schwerpunktes Neuropädiatrie. Er arbeitet z. Zt als Oberarzt an der Kinderklinik des Universitätsklinikums Aachen. Sein Forschungsschwerpunkt ist die Untersuchung der Tiermodelle der MHV-68-Infektion der Maus als Modell der humanen EBV-Infektion. Das Thema seiner Habilitationsschrift lautete: „ Herpesvirusinfektionen, die verkannte Ursache für entzündliche ZNSErkrankungen bei Kindern und Jugendlichen“. Nachstehend fasst Dr. Häusler auf Aufforderung der Schriftleitung die wichtigsten Ergebnisse seiner Habilitationsarbeit zusammen. Zusammenfassung Infektionen durch humane Herpesviren (HHV) sind gut bekannte Ursachen neurologischer Erkrankungen. Aufgrund ihrer hohen Durchseuchungsrate, durch virale Persistenz und Reaktivierung, durch ihren Neurotropismus und die Fähigkeit parainfektiös Läsionen zu induzieren, führen sie zu direkt Erreger-induzierten und immunvermittelten Schäden. Dabei erfahren sie, über klassische Manifestationen, wie die Herpes-Simplex-Virusenzephalitis oder die konnatale Zytomegalie-Virusinfektion, hinaus, einen erheblichen Bedeutungszuwachs. So wurde die zerebrale VarizellenVaskulitis in den letzten Jahren als eine der wichtigsten fassbaren Ursachen pädiatrischer Schlaganfälle erkannt. Daher lohnt sich bei ätiologisch unklaren neurologischen Krankheitsbildern eine großzügige Suche nach HHV. Hierzu müssen die noch unzureichenden Diagnose- und Therapiestrategien dringend verbessert werden. Schlüsselwörter Herpes-Simplex-Virus, ZytomegalieVirus, Epstein-Barr-Virus, Varizella-Zoster-Virus, Humanes Herpesvirus 6, Enzephalitis, Meningitis, Zerebrale Vaskulitis, Neuritis, Metamorphopsie. Neurological Disease Related to Human Herpesvirus Infections in Pediatric Patients Abstract Human herpesvirus (HHV) infections are well established causes of neurological diseases. Their strong impact is related to high prevalence, neurotropism, viral persistence, viral reactivation and the ability to induce parainfectious lesions. These factors result directly in virus-related and immune-mediated lesions. In addition to classical manifestations, HHV infections are increasingly recognized in various additional neurological conditions. For example, during recent years varicella zoster virus has been identified as a major cause of pediatric stroke. Therefore an intensive search for HHV seems promising in all patients with unexplained neurological diseases. This more over necessitates the improvement of diagnostic and therapeutic modalities. Key words Herpes simplex virus, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, varicella zoster virus, human herpesvirus 6, encephalitis, men- ingitis, cerebral vasculitis, neuritis, metamorphopsia Bibliography Neuropaediatrie 2006; 5: 130-136, © Schmidt-Roemhild-Verlag Luebeck, Germany; ISSN 1619-3873; NLM ID 101166293 Einleitung Die große Bedeutung humaner Herpesviren (HHV) für die Genese neurologischer Erkrankungen im Kindesalter ist unumstritten. Bisher wurden solche Erkrankungen für das Herpes-Simplex-Virus (HSV), das Zytomegalie-Virus (CMV), das EpsteinBarr-Virus (EBV), das Varizella-Zoster-Virus (VZV) sowie das Humane Herpesvirus 6 (HHV-6) beschrieben (3, 24, 26, 30). Dabei wurden Häufigkeiten von 1:500000 für die HSV-Enzephalitis, von 1:4000 für die VZV-Ataxie bzw von 1:15000 für die zerebrale VZV-Vaskulitis vermutet. Das hohe pathogene Potential der HHV beruht auf mehreren Faktoren, wie ihrem Neurotropismus, der Fähigkeit, Nervenzellen direkt zu infizieren und altersabhängigen immunologischen Faktoren, wie die hohe Anfälligkeit von Neonaten für das HSV. Zudem ermöglicht die virale Persistenz spätere endogene Reaktivierungen, die symptomatisch verlaufen können. Schließlich können verschiedene HHV direkt B-Zellen unspezifisch zur Bildung pathogener Autoantikörper anregen (3, 13, 19, 24). Histologisch resultieren vier Grundformen zerebralen Schadens: nekrotisierende, direkt Virus-induzierte Läsionen (klassische Enzephalitis), ödematose Veränderungen (toxisch, metabolisch), Vaskulitiden großer Gefäße und demyelinisierende Perivaskulitiden kleiner Gefäße, bei immundefizienten Patienten häufig mit Viruseinschlüssen, bei immunkompetenten Patienten meist ohne Viruseinschlüsse (2, 23, 33). Mit Blick auf diese Pathomechanismen wäre zur Diagnose einer durch HHV verursachten Erkrankung ein differenzierter Einsatz spezifischer Tests zu fordern (17, 35): 130 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 5. Jg. (2006) Nr. 4 #5300_neoropäd_4-06.indd 130 06.10.2006 14:20:32 Uhr Nimmt Epilepsie die Spitzen schnell und zuverlssig 1, 2 gut vertrglich 1, 3 niedrig dosierte Monotherapie 1 Arroyo S et al.; Randomized Dose-Controlled Study of Topiramate as First-line Therapy in Epilepsy; Acta Neurol Scand 2005; 112: 214-222 2 Grošelj J et al.; Experience with Topiramate Monotherapy in Elderly Patients with Recent-onset Epilepsy; Acta Neurol Scand 2005; 112: 144-150 3 Faught E et al.; Tolerability and Safety of Topiramate as First-line Monotherapie in 1000 + Epilepsy Patients; Epilepsia 2003; 44 (Suppl. 9): 100 TOPAMAX® 25 mg/50 mg/100 mg/200 mg Filmtabletten, 25 mg/50 mg Kapseln. Wirkstoff: Topiramat. Zusammensetz.: 1 Filmtbl. TOPAMAX 25 mg/50 mg/100 mg/200 mg enth.: 25 mg/50 mg/100 mg/200 mg Topiramat. 1 Kapsel TOPAMAX 25 mg/50 mg enth.: 25 mg/50 mg Topiramat. Sonst. Bestandt.: Filmtbl.: Lactose-Monohydrat, Vorverkleist. Stärke (Maisstärke), Mikrokrist. Cellulose, Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A) (Ph. Eur.), Magnesiumstearat (Ph. Eur.), Carnaubawachs, Farbstoffzuber. (enth.: Hypromellose, Macrogol 400 u. Polysorbat 80 sowie farbabh. E171 u. E172 (25 mg Filmtbl. nur E171)). Kapseln: Gelatine, Sucrose, Maisstärke, Povidon, Celluloseacetat, Hochdisperses Siliciumdioxid, Natriumdodecylsulfat, E171, Farbstoffzuber. (enth.: E172, Ger. Wasser, Schellack, SDA 3A Alkohol, Butan-1-ol, Hypromellose, Propylenglycol, Ammoniumhydroxid, Simeticon). Anw.geb.: Monotherapie b. Erw. u. Kdrn. ab 2 Jahren m. neu diagn. Epilepsie od. zur Umstellung auf Monotherapie. Zusatztherapie b. Erw. u. Kdrn. ab 2 Jahren m. fokalen epilept. Anfällen mit od. ohne sek. Generalisier., primär general. ton.-klon. Anfällen u. epilept. Anfällen b. Lennox-Gastaut-Syndr.. Gegenanz.: Überempfindl. gg. Wirkstoff od. sonst. Bestandt.; Kdr. unter 2 Jahren; akute Myopie und sekundäres Engwinkelglaukom; Schwangersch., Stillzeit. Vorsicht bei: Eingeschr. Nierenfunkt. (Kreatinin-Clearance < 60 ml/min); Nephrolithiasis und diesbezügl. Prädisposition; eingeschr. Leberfunkt.; Gewichtsverlust. Metabol. Azidose: Pat. währ. d. Therapie hinsichtl. metabol. Azidose unters.; abh. v. d. klin. Situat. kann diese Unters. d. Bestimm. v. Bicarbonat od. Chlorid i. Serum od. Blutgasanalysen beinhalten. Wenn sich e. metabol. Azidose entwickelt od. fortbesteht, Verring. d. Dosis od. d. Beendigung d. Bhdlg. in Betr. ziehen (Dosis ausschleichen). Stimmungsschwank./Depression: Erhöh. Inzidenz v. Stimmungsschwank. u. Depression beob.. Nebenwirk.: Sehr häufig: Müdigk., Schwindel, Ataxie, Sprach-/Sprechstörg., Parästhesie, Nystagm., Benommenh., Nervosität, psychomot. Verlangsam., Gedächtnisstörg., Verwirrtheit, Appetitlosigk., Ängstlichk., Konzentrat.-/Aufmerksamk.störg., Depress., Übelk., Gewichtsverl., Kopfschm., Doppelbilder u. and. Sehstörg.. Häufig: Psychose, psychot. Sympt. u. aggr. Verhalt., Geschmacksveränd., Erregung/Agitation, kogn. Probl., Stimmungsschwank., emot. Labilität, Koordinat.störg., Gangstörg., Apathie, abd. Beschw., Asthenie, Stimmungsprobl., Leukopenie, Nephrolithiasis, Tremor. Gelegentlich: Suizidgedanken u. -versuche. Selten: Oligohidrosis, metabol. Azidose. Sehr selten: Hypospadie beim Neugebor. nach Anwendg. währ. Schwangersch., kausal. Zus.hang bisher nicht gesichert; Suizide, thromboembol. Ereign. (Einzelfälle), Kausalzus.hang mit Topiramat konnte nicht hergest. werden. Außerd.: Berichte üb. erhöh. Leberfunktionswerte; Einzelf. v.: Hepatitis u. Leberversagen b. Pat., die m. einer Vielzahl v. Arzneim. behandelt wurden, bullöse Haut- u. Schleimhautreakt. (einschl. Erythema multiforme, Pemphigus, Stevens-Johnson-Syndrom u. toxische epidermale Nekrolyse), wobei Mehrzahl d. Fälle b. Pat. auftr., d. weit. Arzneim. einnahmen, d. auch m. bullösen Haut- u. Schleimhautreakt. in Zus.hang stehen, akute Myopie u. sekundäres Engwinkelglaukom (kann begleitet sein v. supraziliärem Ödem mit Vorverlagerung v. Linse u. Iris). Kdr. ab 2 Jahren: Über die o.g. NW hinaus wurden zusätzl. folg. NW beob.: Hyperkinesien, Halluz., Verhaltensauffälligk., verstärkt. Speichelfluss. Stand d. Inform.: 04/05. Verschreibungspflichtig. JANSSEN-CILAG GmbH, 41457 Neuss. #5300_neoropäd_4-06.indd 131 06.10.2006 14:20:38 Uhr Habilitation 왘 Erfassung einer Primärinfektion: Nachweis der Serokonversion, von Virusgenom im Liquor sowie einer intrathekalen Synthese spezifischer Antikörper (Antikörper-spezifischer Index, ASI) als „Serokonversion“ des Liquors im Verlauf. 왘 Erfassung einer reaktivierten Infektion: Nachweis eines signifkanten Anstieges spezifischer IgG- oder IgA-Antikörper. Auftreten spezifischer IgM-Antikörper, positiver ASI. Nachweis von Virusgenom im Liquor. Nachweis von anti-EAAntikörpern (early antigen) oder einer positiven Viruslast im Blut im Fall von EBV. 왘 Erfassung einer autoimmun-vermittelten Erkrankung: Nachweis spezifischer Antikörper gegen ZNS-Antigene zeitgleich mit Zeichen von Virusaktivität im Blut. Der Nachweis all dieser Parameterkonstellationen ist jedoch schwierig. Im Fall einer Erkrankung des peripheren Nervensystems können der ASI und die Liquor-PCR negativ sein und ein signifikanter serologi- Klinische Diagnosen scher Titeranstieg fehlen. Der serologische Nachweis von Virusaktivität bei negativer Liquor-PCR kann auf einer Koinzidenz beruhen und beweist den Zusammenhang mit der neurologischen Symptomatik nicht zwingend. Auch gesunde Personen zeigen häufig positive IgM-anti-VZV- sowie IgG-anti-EA- (EBV early antigen) Titer als Zeichen reaktivierter Infektionen (18, 22, 37). Andererseits kann die PCR sogar bei der HSV-Enzephalitis zunächst noch negativ sein (34), wohingegen der Nachweis von Virusgenom im Liquor selten auch auf einer Begleitreaktivierung beruht (17, 18). Der ASI wird bei Primärinfektionen in der Regel erst nach Latenz positiv und ermöglicht keine Schnelldiagnose (11). Auch besitzen die verfügbaren Labormethoden keine hundertprozentige Sensitivität oder Spezifität. Sogar in der Routinediagnostik eingesetzte klassische ELISA-Verfahren zum Nachweis eines positiven Serostatus für EBV können bei Kindern versagen und die PCR-Verfahren zum Nachweis von EBV-DNS im Blut sind nicht international standardisiert (17, 18, 22, 37). Schließlich n HSV gesamt P. Klinische Erscheinungsformen HHV-assoziierter, neurologischer Erkrankungen Trotz dieser diagnostischen Probleme wird die Bedeutung von HHV für neurologische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter zunehmend erfasst. So fanden wir in unserem eigenen Patientengut bei 50 von 159 Patienten mit entzündlichneurologischen Erkrankungen aktive HSV, VZV-, CMV- bzw. EBV-Infektionen (Tab. 1) (18). Diese verteilten sich über das gesamte pädiatrische Altersspektrum, wobei VZV-bedingte Krankheiten früher auftraten als Erkrankungen durch HSV oder EBV (Abb. 1). Interessant war auch der große VZV R. Akute Ataxie 12 Retinitis 4 Erhöhter intrakranialer Druck 3 Enzephalitis 10 Erworbener Hörverlust 6 Guillain-Barré Syndrom 1 Schwere Kopfschmerzen/Migräne 17 Aseptische Meningitis 4 Myelitis 1 Fazialisparese 40 Weitere Hirnnervenparesen (ausgenommen Fazialisparese) 9 Periphere Neuritiden 3 Optikusatrophie 4 1 Onkologische Erkrankungen 4 1* TIA/Schlaganfall 11 Verhaltensauffälligkeiten 7 Erkrankungen des Marklagers 13 Metamorphopsie 10 159 existieren keine Routineferfahren zum Nachweis parainfektiöser Autoantikörper gegen ZNS-Antigene. Daher bedarf die Diagnose einer durch HHV verursachten Erkrankung einer Zusammenschau von klinischen Symptomen mit einer gründlichen Differentialdiagnose und zum Teil wiederholten Laboranalysen. P. EBV R. 1**** P. CMV R. 1 R. 1 1 1 P. 1 2 3 1*** 2 1 2 1 5 2 1 1 1 1 1 1 1* 1 3 1 1 3 1** 1 2 15 8 1 4 4 9 11 1 Tab. 1: Das Spektrum durch HHV verursachter, neurologischer Erkrankungen (*: Möglicherweise Koinzidenz mit Primärinfektion oder Reaktivierung. **: Stammganglienschaden sekundär nach kardialer Arrhythmie mit Reanimation. ***: +primäre HHV-7-Infektion. ****: +ECHO-Virusinfektion. P.: Primärinfektion. R.: Reaktivierte oder prolongierte Primärinfektion) 132 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 5. Jg. (2006) Nr. 4 #5300_neoropäd_4-06.indd 132 06.10.2006 14:20:41 Uhr Habilitation laufen oder zur isolierten umschriebenen Temporallappensklerosen führen (7). Das Spektrum der EBV-Enzephalitiden wird erst allmählich erarbeitet. Dies erklärt sich auch durch das Beschwerdebild mit mitunter psychiatrischen und kognitiven Symptomen. Oft liegen reaktivierte Infektionen vor, die dennoch bleibende ZNSSchäden verursachen (15). Abb. 1: Kumulative altersbezogene Häufigkeiten VZV-, HSV- und EBV-verursachter neurologischer Komplikationen im eigenen Patientengut von insgesamt 49 Patienten (VZV=12, HSV=17, EBV=20) Anteil an reaktivierten Infektionen. Anhand dieser Daten wird im Folgenden das Spektrum durch HHV verursachter, neurologischer Erkrankungen dargestellt. Dabei stehen immunkompetente Patienten im Mittelpunkt, da diese auch im klinischen Alltag die größte Patientengruppe bilden. Enzephalitis Enzephalitiden sind die gravierendsten Erkrankungen aus dem hier besprochenen Formenkreis. Ihre klassischen Verläufe sind gut bekannt, nämlich die kongenitale CMV-Infektion (Chorioretinitis, Mikrozephalie, zerebrale Verkalkungen, Hörverlust), die neonatale HSV-Infektion (rasch fortschreitende nekrotisierende ZNS-Entzündung, oft HSV-2) sowie die postnatale HSV-Enzephalitis nach HSV-Reaktivierung oder Primärinfektion (meist temporal betonte, nekrotisierende ZNS-Entzündung, oft HSV-1) (4, 13, 38). Daneben existieren weitere, bisher vielleicht zu Unrecht als Sonderformen bezeichnete Krankheitsbilder. Auch das VZV kann im Rahmen einer Primärinfektion Enzephalitiden verursachen. Wie die HSV-Enzephalitiden beginnen diese mit einer akuten Bewusstseinsstörung und Krampfanfällen, sind zunächst kortikal betont und führen im Verlauf zur Parenchymnekrose (16) (Abb. 2). Bereits wenige Tage bis Wochen nach der Primärerkrankung können Rezidive einer HSV-Enzephalitis mit erneutem oder persistierendem Virusnachweis im Liquor auftreten, vermutlich basierend auf einer zu kurzen und zu niedrig dosierten Aciclovirtherapie (6). Späte virale Rezidive werden zum Teil durch transiente Immunabwehrschwächen erklärt (18). Ein weiterer Aspekt betrifft Minorvarianten von Enzephalitiden. So kann die CMV-Infektion einen isolierten Hörverlust verursachen (13). Zerebrale HSV-Infektionen können inapparent ver- Abb. 2: Multifokale kortikal-subkortikale Veränderungen bei VZV-Enzephalitis (MRT, T2) Zerebellitis Zerebellitiden wurden bei aktiven HSV-, EBV-, VZV- und HHV-6-Infektionen beschrieben, so dass diese Infektionen bei plötzlich auftretenden Kleinhirnsymptomen stets bedacht werden sollten (5, 42). Nach einer kurz zurückliegenden VZV-Infektion kann alternativ auch eine benigne parainfektiöse Erkrankung oder eine zerebrale Vaskulitis vorliegen. Zur Unterscheidung ist neben der Liquoranalyse meist auch eine zerebrale MRT erforderlich. Parainfektiöse Erkrankungen Akut disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM) Diese schwerste parainfektiöse Erkrankung verursacht oft akute neurologische Ausfälle mit Bewusstseinsstörung und entsprechend fleckförmigen Veränderungen in der T2-gewichteten Kernspintomographie, die bevorzugt das Marklager betreffen (Abb. 3). In der Literatur wurde die ADEM mit allen HHV (29) assoziiert. Ätiologisch werden humorale und zelluläre Autoimmunmechanismen vermutet. Daher gelingt ein Erregernachweis im ZNS meist nicht. Die Neuromyelitis optica mit gleichzeitiger Optikusneuritis und Myelitis gilt als Sonderfall der ADEM. Beide können auch als Vorstufen einer Multiplen Sklerose auftreten. Parainfektiöse Ataxie bei VZV Diese bekannteste parainfektiöse neurologische Komplikation des VZV tritt Tage bis Wochen nach Ausbruch der Varizellen auf (1). Die kraniale Bildgebung ist unauffällig und die Erkrankung heilt spontan aus. Jedoch sollte stets eine zerebrale Vaskulitis ausgeschlossen werden. Metamorphopsie Diese seltene Erkrankung, auch „Alice-im-Wunderland-Syndrom“ genannt, führt klinisch zu visuellen (zu groß, zu klein und verzerrt sehen), oft auch akustischen Verkennungen (z.B. zu schnelles Hören). Aufgrund der Symptomatik und von SPECT-Befunden wird sie pathogenetisch dem Temporallappen zugeordnet. Die Befunde in der Bildgebung sind normal. Die meisten Fälle wurden im Rahmen primärer EBV-Infektionen beobachtet (25). Andere HHV-Infektionen sind aber auch möglich. Meist sistiert sie innerhalb weniger Wochen spontan (15). Parainfektiöse/postinfektiöse Enzephaitis Dieser arbiträre Begriff beschreibt ein bisher wenig charakterisiertes Krankheitsbild, das sich durch eine Bewusstseinsstörung, neurologische Ausfälle bzw. Krampfanfälle auszeichnet. Es tritt wenige Tage bis Wochen nach einer klassischen Enzephalitis auf, entspricht aber nicht den Kriterien eines viralen Rezidives, da die Liquor-PCR negativ ist. Im Gegensatz zur ADEM sind die Läsionen nicht fleckförmig im Marklager verteilt, sondern grenzen unscharf an den primär betroffenen Kortex. Im eigenen Patientengut sahen wir diese Verläufe nach HSV- und VZV-Enzephalitiden (16, 18). Sie entsprachen den in der Literatur beschriebenen nicht viralen Frühzrezidiven nach HSV-Enzephalitis (10, 20). Es ist unklar, ob klassische Autoimmunität oder eine überschießende unspezifische Immunantwort auf die primäre ZNSInfektion vorliegen. Fazialisparese Die periphere Fazialisparese wird meist nur mit der Neuroborreliose assoziiert. Dabei sind HHV-Infektionen vermutlich ähnlich wichtig. So fanden Murakami et al (1996) (31) bei der Untersuchung endoneuraler Flüssigkeit des N. facialis bei 11 von 14 Patienten HSV-DNS, nicht aber bei Kontrollpersonen. Bei eigenen Untersuchungen an 40 Patienten fanden sich neben 13 Patienten mit Borreliose 10 mit HHV-Infektionen (Tab. 1). Dabei wird die Rate viraler Infektionen vermutlich unterschätzt, da eine Diagnose über den Liquor (PCR, ASI) nur im Fall einer Ausbreitung vom peripheren Nerven zum ZNS gelingt und sich periphere Reaktivierungen serologisch nicht mitteilen müssen. Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 5. Jg. (2006) Nr. 4 133 #5300_neoropäd_4-06.indd 133 13.12.2006 9:33:30 Uhr Habilitation Kopfschmerzen / aseptische Meningitiden Das bei Erwachsenen gut bekannte Krankheitbild der Mollaret-Meningitis beschreibt aseptische Meningitiden mit schweren, rezidivierenden Kopfschmerzen ohne begleitende Parenchymläsion (32, 41). Zugrunde liegen oft HSV-2-Reaktivierungen bei chronischem Herpes genitalis. Die Diagnose erfolgt akut mittels Liquor-PCR oder im Intervall über den HSV-ASI. Bei Kindern ist das Krankheitsbild selten, sollte jedoch bei hartnäckigen Kopfschmerzen bedacht werden. Auch andere HHV verursachen Kopfschmerzen, die aber kaum der Mollaret-Meningitis entsprechen, sondern dem allgemeinen Infektionsgeschehen zuzuordnen sind. Erworbener Hörverlust Mit Ausnahme der neonatalen CMV-Infektion ist der erworbene Hörverlust keine klassische Manifestation einer HHV-Infektion (13). Nach eigenen Daten dominieren unter den entzündlichen Erkrankungen Mumps-Infektionen und Autoimmunprozesse. Dennoch ist auch eine Infektion mit weiteren HHV, wie HSV oder HHV-6 möglich, so dass dies bei ätiologisch ungeklärtem erworbenem Hörverlust bedacht werden sollte (39). Myelitis Myelitiden wurden in Zusammenhang mit HSV, CMV, VZV und EBV beschrieben (9, 24, 27). Dabei liegt per definitionem ein direkter Virusbefall des Rückenmarkes vor, der in der Klinik jedoch kaum von einer parainfektiösen Ätiologie unterschieden werden kann. Rezidive sind im Kindesalter selten. Im Erwachsenenalter wurden sie insbesondere bei HSV-2-Infektionen und genitalem Herpes beobachtet. Bei VZVund HSV-assoziierten Myelitiden können kutane bzw. genitale Vesikel der neurologischen Symptomatik vorausgehen. Zerebrale Vaskulopathie durch VZV Im Gegensatz zur VZV-Enzephalitis, bei der eine Entzündung kleiner Gefäße vorliegt, handelt es sich hier um eine Vaskulitis großer Gefäße, insbesondere der großen Hirnarterien (12, 14, 16, 23, 30). Wochen bis Monate, selten Jahre nach der Windpockenerkrankung führt diese über einen Gefäßverschluss zur Halbseitensymptomatik, Ataxie oder zu fokal neurologischen Ausfällen. Vermutlich besteht eine persistierende VZV-Infektion der Gefäßwand mit Entzündungsreaktion und zunehmender Lumenverengung. In unserem Patientengut bildeten VZV-Infektionen die größte ätiologisch geklärte Subgruppe zerebraler Vaskulitiden. Andere HHV-Infektionen fanden sich in Übereinstimmung mit der Literatur nicht. Epilepsien Eine Beziehung zu HHV-Infektionen kann über verschiedene Ansatzpunkte hergestellt werden. Zunächst fanden sich bei Erwachsenen mit Temporallappensklerose überzufällig oft Fieberkrämpfe in der Anamnese (40). Wichtige Ursachen von Fieberkrämpfen sind wiederum HHV-Infektionen (insbesondere HHV-6 und HHV-7). Einerseits wird ein direktes Eindringen der HHV in das ZNS diskutiert. Dies entspricht der Beobachtung, dass in resezierten epileptogenen Temporallappengeweben gehäuft HSV-DNS nachgewiesen werden kann (36). Andererseits wäre möglich, dass eine angeborene Anomalie wie eine kortikale Dysplasie die Anfallbereitschaft der Patienten grundsätzlich erhöht. Die mit der Infektion einhergehende systemische Entzündungsreaktion initiiert dann dort einen Anfall (40). Im Fall wiederholter Anfälle führen dann weitere Mechanismen, wie oxidativer Stress oder glutamaterge Hyperexzitation, zum Zelltod. Ferner ist denkbar, dass HHV nicht zur ausgeprägten Enzephalitis, sondern zu einer begrenzten hippokampalen Läsion und Sklerose führen. Wir konnten dies für das EBV nachweisen und ein ähnlicher Zusammenhang wurde für das HSV beschrieben (7, 15). Therapieoptionen Die Behandlungsprinzipien dieser Erkrankungen basieren zum größten Teil auf Fallberichten. Daher darf folgende Zusammenfassung nicht als verbindliche Richtlinie sondern nur als Hilfestellung verstanden werden. Stets sollten auch Empfehlungen spezieller Fachgesellschaften, wie der Gesellschaft für Neuropädiatrie oder der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie berücksichtigt werden (www.neuropaediatrie.com, www. awmf-online.de) (38). Grundsätzlich stehen, den postulierten Pathomechanismen entsprechend, antivirale und immunsuppressive Medikamente zur Verfügung. Als Immunsuppressiva finden insbesondere Prednison, Prednisolon und Methylprednisolon Anwendung; zur antiviralen Therapie dienen Aciclovir (i.v. und oral; HSV, VZV), Valaciclovir (orale bioverfügbare Prodrug von Aciclovir), Ganciclovir (i.v. und oral; CMV, HHV-6, HHV-7), Valganciclovir (besser oral bioverfügbare Prodrug von Ganciclovir; CMV) und Foscarnet (CMV, HHV-6, HHV-7) (8, 18, 38). Dabei ist ein wirksamer Effekt insbesondere für HSV-, VZV- und CMV-Infektionen belegt. Zudem existieren Therapieempfehlungen (Gesellschaft für Neuropädiatrie, Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie) zur Therapie der HSV-Enzephalitis, der ne- onatalen HSV-Infektion, der neonatalen CMV-Infektion sowie der ADEM. Enzephalitis Kernpunkt der Therapie einer HSV-Enzephalitis ist eine wenigstens zweiwöchige intravenöse Gabe von Aciclovir. Diese lange Therapiedauer soll das Auftreten viraler Frührezidive verhindern (6, 38). Wenngleich nur in wenigen Kasuistiken beschrieben, scheint eine ähnliche Strategie auch für die VZV-Enzephalitis sinnvoll. Bezüglich der kongenitalen CMV-Infektion scheint eine sechswöchige Ganciclovirtherapie nach Aussage einer prospektiven Studie der „Collaborative Antiviral Study Group“ den Hörverlust signifikant zu reduzieren (21). Auch die DGPI empfiehlt eine sechswöchige intravenöse Therapie, gefolgt von einer bis zu sechsmonatigen Erhaltungstherapie. Noch wenig evaluiert ist die Gabe oralen Valganciclovirs, welche mittels Blutspiegelkontrollen kontrolliert werden sollte. Für die ADEM gilt eine kurzzeitige Hochdosis-Methylprednisolontherapie als Standard, oft kombiniert mit einer intravenösen Antibiotika- bzw. Aciclovirtherapie (29). Bereits zu diesen häufigen Krankheitsbildern existieren jedoch Fragen. So wird die Bedeutung einer „Nachpunktion“ bei HSV-Ezephalitis kontrovers diskutiert. Eine Liquoranalyse vor Beendigung der Aciclovirtherapie erfasst möglicherweise niedrige Rest-Viruslasten nicht. Daher wäre streng genommen eine erneue Punktion nach Absetzen der Therapie nötig. Bei der neonatalen zerebralen CMV-Infektion wären zur Therapiekontrolle eigentlich wiederholte Liquoranalysen zu favorisieren. Meist sistiert unter Therapie die CMVVirämie, tritt häufig aber einige Wochen nach Absetzen der Medikamente mit niedriger Viruslast wieder auf. Dann ist unklar, ob dies auch die Viruslast im ZNS betrifft, oder ob es sich um eine „phyiologische“ Virämie handelt, die unkomplizierten primären CMV-Infektionen oft transient folgt. Bei der ADEM ist zum Zeitpunkt der klinischen Manifestation möglicherweise unklar, ob nicht doch ein infektiöses Geschehen vorliegt. Dies betrifft insbesondere kleine isoliert Herde, wie Hirnstammläsionen (Abb. 3). Daher wird vor allem bei vitaler Bedrohung bzw. raumfordernden Läsionen eine Kombination aus immunsuppressiver und antiviraler Therapie zu überlegen sein. Rezidive nach Enzephalitis Aufgrund ihrer Fähigkeit zur Persistenz sind für alle HHV virale Rezidive einer Enzephalitis denkbar. Bei immunkompeten- 134 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 5. Jg. (2006) Nr. 4 #5300_neoropäd_4-06.indd 134 06.10.2006 14:20:45 Uhr Habilitation Literatur wurden erfolgreiche singuläre Aciclovirtherapien und Steroidtherapien sowie Kombinationstherapien beschrieben (10, 20). Eine zu favorisierende Vorgehensweise existiert jedoch nicht. Nach eigenen Erfahrungen (16) führt mitunter nur die zusätzliche mehrwöchige Steroidtherapie (Prednison, Prednisolon) zur klinischen Besserung. Wenngleich vor Therapiebeginn eine persistierende Virusreplikation mittels Liquor-PCR ausgeschlossen worden sein sollte, scheint es ratsam die Steroidtherapie mit einer gegebenenfalls oralen Aciclovirbehandlung zu kombinieren. Abb. 3: Signalintense fokale Veränderungen im Hirnstamm bei einem Patienten mit ADEM durch HSV-1-Primärinfektion (MRT, T2) ten Patienten wurden diese häufiger für das HSV beschrieben. Dabei handelt es sich um Frührezidive, während oder kurz nach der initialen Therapiephase, oder um Spätrezidive, Monate bis Jahre danach. Die Therapie viraler Rezidive entspricht zunächst der Therapie der initialen Enzephalitis. Denkbar wäre auch eine orale Aciclovirprophylaxe nach Beendigung der intravenösen Therapie. Die Effektivität einer solchen Prophylaxe ist aber nicht gesichert. So kann eine Langzeitprophylaxe bei Kindern mit neonatalen HSV-Enzephalitiden Rezidive nicht verhindern (28). Andererseits beugt eine Aciclovirprophylaxe bei der Mollaret-Meningitis gelegentlich Rezidive vor (32). Parainfektiöse Erkrankungen Eine VZV-Ataxie erfordert aufgrund ihres selbstlimitierenden Charakters in der Regel keine Behandlung. Wegen der ähnlichen Symptomatik sollte jedoch, wie bereits erwähnt, stets eine VZV-bedingte zerebrale Vaskulitis ausgeschlossen werden. Auch die Metamorphopsie sistiert in der Regel spontan. Dennoch sind Rezidive möglich. Diese weisen zunächst auf eine primäre Anfälligkeit der Temporallappen dieser Kinder hin. Zudem kann die Symptomatik nach eigenen Erfahrungen auch im Rahmen einer Somatisierungsstörung wieder aufgegriffen werden. Daher sollte bei protrahierten Verläufen auch eine Kinder- und Jugendpsychiatrische Untersuchung erfolgen. Im Gegensatz zum benignen Verlauf der post-VZV-Ataxie und Metamorphopsie besteht aufgrund der gravierenden Symptomatik bei der postinfektiösen Enzephalitis mitunter Therapiebedarf. In der Fazialisparese Obwohl HHV-Infektionen einen bedeutenden Anteil an Fazialisparesen haben, ergeben sich hieraus, nicht zuletzt aufgrund des selbstlimitierenden Charakters dieser Neuritiden, bisher keine zwingenden therapeutischen Konsequenzen. Auch ist die Suche nach viralen Infektionen bei Fazialisparesen nicht allgemein üblich. Wichtig scheint diese jedoch bei den seltenen rezidivierenden Paresen, da hier ein Behandlungsversuch gerechtfertigt scheint. Kopfschmerzen / aseptische Meningitis Hier scheint die wichtigste Maßnahme zu sein, daran zu denken, dass intrathekale HSV-Reaktivierungen zu Kopfschmerzen ohne Parenchymläsion führen können. In Anlehnung an die Therapie der MollaretMeningitis empfiehlt sich eine zunächst intravenöse Aciclovirgabe, eventuell gefolgt von einer oralen Prophylaxe (18, 32). Erworbener Hörverlust Wie bei Facialisparesen ist auch hier die Suche nach HHV nicht allgemein etabliert. Mit Blick auf die Effektivität einer Ganciclovirtherapie bei CMV-assoziiertem Hörverlust (13), scheint dies jedoch ratsam um eine antivirale Therapieoption nicht zu vergeben. Entscheidend für den Therapieerfolg dürfte jedoch eine frühzeitige Diagnose sein. Myelitis Im Gegensatz zur Enzephalitis, bei der das Läsionsmuster bereits früh auf den Erreger bzw. den zugrundeliegenden Pathomechanismus hinweisen kann, weist der bildmorphologische Befund einer Myelitis kaum auf die Ätiologie hin. Daher scheint eine empirische Aciclovirbehandlung entsprechend der Enzephalitistherapie bei Diagnosestellung und bis zum Beweis einer anderweitigen Ursache zusammen mit einer antibiotischen Therapie gerechtfertig (9). Zudem sollte die Möglichkeit einer akuten viralen Infektion auch vor Beginn einer antiinflammatorischen Therapie bedacht werden. Zerebrale VZV-assoziierte Vaskulitis Mit Blick auf die vermutlich zugrunde liegende chronisch-virale Gefäßentzündung scheint auch hier eine Aciclovirbehandlung zunächst sinnvoll. Jedoch ist aufgrund der oft chronischen Prozesse ein Ausheilen der Infektion im Rahmen einer kurzzeitigen Aciclovirtherapie nicht zu erwarten. Dies erklärt vermutlich auch die hohe Rate an Rezidiven (18). Zudem verursacht möglicherweise nicht die Infektion, sondern die resultierende Entzündung der Gefäßwand die zerebrale Ischämie. Dies erklärt, warum antivirale und entzündungshemmende Therapieansätze isoliert sowie in Kombination versucht wurden (12, 14, 16, 23, 30). Nach eigener Erfahrung kann sich im Verlauf eine Steroid-abhängige Vaskulitis entwickeln, die einer mehrmonatigen kombinierten oralen Aciclovir und niedrigdosierten Prednisolonbehandlung bedarf. Hilfreich für die Therapiesteuerung sind dopplersonographische Kontrollen der Stenose. Häufig erfolgt zudem eine Antikoagulierung, meist zunächst in Form niedrig dosierten Heparins gefolgt von Acetylsalicylsäure (18). Die Bedeutung einer Antikoagulation ist bislang jedoch unklar. Schlussfolgerungen Ziel war es vielmehr zu zeigen, dass neben den klassischen Erkrankungen noch eine Vielzahl weiterer Manifestationen existiert, vermutlich sogar über den hier dargestellten Umfang hinaus. Diese Verläufe sind nicht nur unterdiagnostiziert, sondern können zudem kaum gezielt oder effektiv behandelt werden, was erheblichen zukünftigen Forschungsbedarf begründet. Aufgrund des gewählten Fokus liefert die vorliegende Arbeit keine umfassende Darstellung HHV-assoziierter neurologischer Erkrankungen. So wurde nicht auf Hypothesen eingegangen, die Verbindungen psychiatrischer Symptome mit Virusinfektionen oder zwischen der Multiplen Sklerose und dem EBV herstellen, ebenfalls nicht auf Besonderheiten bei immundefizienten Patienten. Literatur 1. Adams, Diadori, Schoenroth, et al. (2000) Autoantibodies in childhood post-varicella acute cerebellar ataxia. Can.J.Neurol.Sci. 27: 316-320 2. Amlie-Lefond, Kleinschmidt DeMasters, Mahalingam, et al. (1995) The vasculopathy of varicella-zoster virus encephalitis. Ann.Neurol. 37: 784-790 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 5. Jg. (2006) Nr. 4 135 #5300_neoropäd_4-06.indd 135 13.12.2006 9:33:33 Uhr Habilitation 3. 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(2006) Nr. 4 #5300_neoropäd_4-06.indd 136 06.10.2006 14:20:49 Uhr & Ki nde r 1 en e hs ac rw rE fü ge al i te n il ie n Be if o ka le n & r ne r s ie Ep s ep 1 Erwachsene und Kinder ab 12 Jahren Monotherapie. Kinder von 2 – 12 Jahren Zusatztherapie. 2 Ab einer Einzeldosis von 25 mg Lamotrigin. Lamotrigin Desitin ® 25 mg/50 mg/quadro 100 mg/200 mg Tabletten. Wirkstoff: Lamotrigin. Verschreibungspflichtig. Zusammensetzung: Arzneilich wirksamer Bestandteil: 1 Tabl. Lamotrigin Desitin ® 25 mg/50 mg/quadro 100 mg bzw. 200 mg Tabletten enthält 25 mg/ 50 mg/100 mg oder 200 mg Lamotrigin. Sonst. Bestandt.: Lactose-Monohydrat, mikrokristalline Cellulose, Eisenoxid gelb (E 172), Povidon K30, Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A) (Ph. Eur.), Magnesiumstearat (Ph. Eur.), Talkum, hochdisp. Siliciumdioxid. Anwendungsgebiete: Erwachsene u. Kinder ab 12 Jahren: partielle Epilepsie mit o. ohne generalisierte Anfälle und primäre generalisierte Epilepsie. Kinder von 2 bis 12 Jahren: Zusatztherapie bei therapierefraktären partiellen Epilepsien. Erwachsene und Kinder ab 2 Jahren: Zusatztherapie bei therapierefraktärem Lennox-Gastaut-Syndrom, falls die Behandl. mit anderen Antiepileptika-Kombinationen nicht möglich ist. Hinweise: Erstmalige Anwendung bei Erwachsenen u. Kindern ab 12 Jahren sollte nur durch einen Neurologen od. einen Arzt, der m. d. Behandlung von Epilepsien vertraut ist, erfolgen. Die erstmalige Anw. bei Kdrn. von 2–11 Jahren sollte in Kliniken o. Institutionen mit besonderer Erfahrung i. d. Behandl. von Epilepsien od. in enger Zusammenarbeit mit solchen Einrichtungen erfolgen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Lamotrigin od. einem der sonstigen Bestandteile Nebenwirkungen: Sehr häufig: Hautausschlag. Die meist makulopapulösen Hautausschläge wurden i.d. Regel innerhalb der ersten 8 Behandlungswochen beobachtet u. bildeten sich nach Absetzen des Arzneimittels zurück. Das Risiko für Hautausschläge scheint in hohem Maße in Zusammenhang mit höheren als empfohlenen Anfangsdosen als auch mit d. gleichzeitigen Einnahme von Valproinsäure zu stehen. Selten: schwerwiegende lebensbedrohende allergische Haut- u. Schleimhaureaktionen (blasse Schwellung der Haut, besonders Quincke-Ödem), evtl. unter Beteiligung der Schleimhäute in Mund, Rachen, Kehlkopf u. Magen-Darm-Trakt, Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse. Diese Symptome gehen bei den meisten Pat. nach Absetzen zurück, bei einigen Pat. bleiben irreversible Vernarbungen. Fälle mit tödlichem Ausgang traten selten auf. Überempfindlichkeitsrk.: Hautausschläge mit verschiedenen systemischen Symptomen wie Fieber, Lymphadenopathie, Gesichtsödeme, Veränder. der Blut- u. Leberwerte. Der klin. Verlauf kann in seltenen Fällen zu disseminierter intravaskulärer Gerinnung und Multiorganversagen führen. Frühe Manifestation einer Überempfindlichkeistrk. (z.B. Fieber, Lymphadenopathie) auch ohne Hautausschlag mögl. Bei o. g. Symptomen sollte Lamotrigin Desitin® abgesetzt werden, falls keine andere Ursache festgestellt werden kann. Überempfindlichkeitsrk. u. die selten auftretende toxische epidermale Nekrolyse können tödlich verlaufen. Weitere Nebenwirkungen: sehr häufig: Doppeltsehen, verschwommenes Sehen, Schwindel, Kopfschmerzen. Häufig: Schlaflosigkeit, Schläfrigkeit, Müdigkeit, Ataxie, Nystagmus, Tremor, Übelkeit, Magen-Darm-Beschwerden (incl. Erbrechen u. Durchfall), Reizbarkeit. Gelegentlich: Aggressivität. Selten: Konjunktivitis. Sehr selten: Agitiertheit, Tics (motorisch u. vokal), Verwirrtheit u. Halluzinationen. Lupus-ähnliche, AM-Reaktionen, Bewegungsstörg., Stand-/ Bewegungsunsicherheit, Verschlimmerung eines Parkinson-Syndroms, extrapyramidale Störungen z.B. Choreoathetose, Anfallszunahme, Blutbildveränderungen, die sowohl in Verbindung mit einem Überempfindlichkeitssyndrom als auch alleine auftreten können, incl. Neutropenie, Leukopenie, Anämie, Thombozytopenie, Panzytopenie, aplastische Anämie, Agranulozytose. Erhöhung der Leberwerte, Leberfunktionsstörungen, Leberversagen. Leberfunktionsstör. treten gewöhnlich in Verbindung mit Überempfindlichkeitsreaktionen auf, in Einzelfällen auch ohne Anzeichen einer Überempfindlichkeit. In klinischen Monotherapiestudien: Schwächegefühl, Alopezie, Juckreiz, Appetitlosigkeit. Da Lamotrigin Desitin® die Dihydrofolsäure-Reduktase geringfügig hemmt, ist eine Wechselwirkung m. d. Folatstoffwechsel während der Langzeittherapie nicht auszuschließen. Bei Therapie bis zu 1 Jahr wurden keine klinisch bedeutsamen Änderungen der Hämoglobinkonzentration, des mittl. Erythrozytenvolumens od. der Folatkonzentration in Serum u. Erythrozyten beobachtet. Bei der Grunderkrank. Epilepsie können schwere Krampfanfälle, einschließl. Status epilepticus, zu Rhabdomyolysis, Multiorganversagen u. disseminierter, intravaskulärer Koagulopathie führen, manchmal tödlich. Ähnliche Fälle traten auch bei Anw. von Lamotrigin auf. Zu Auswirk. von Lamotrigin auf Wachstum, Entwicklung und kognitive Fähigkeiten von Kdrn. liegen nur unzureichende Daten vor. Vorsichtsmaßnahmen bei der Anwendung: Lamotrigin Desitin® sollte in der Schwangerschaft u. Stillzeit nur nach strenger Nutzen-Risiko Abwägung verabreicht werden. Wenn gestillt wird, sollte der Säugling auf Effekte bzw. Nebenwirkungen hin beobachtet werden. Falls Lamotrigin Desitin® bei Pat. mit bipolaren Störungen verabreicht wird, sollte geprüft werden, ob diese bereits ein Lamotrigin-haltiges Produkt erhalten. Lamotrigin Desitin® Tabl. enthalten Lactose und sollten bei Patienten, die an den seltenen hereditären Erkrankungen wie Galaktose-Unverträglichkeit, Lapp-Lactose-Mangelsyndrom o. Glukose-Galaktose-Malabsorption leiden, nicht angewendet werden. Wechselwirkungen, Dosierungsempfehlungen und Hinweis für Verkehrsteilnehmer sowie weitere Informationen: siehe Gebrauchs- bzw. Fachinformationen. DESITIN ARZNEIMITTEL GMBH · Weg beim Jäger 214 · 22335 Hamburg · Tel. 040 59101-525 · www.desitin.de · Stand: Januar 2006 Lamotrigin Desitin® 5 mg Tabletten zur Herstellung einer Suspension. Wirkstoff: Lamotrigin. Verschreibungspflichtig. Zusammensetzung: Arzneilich wirksamer Bestandteil: 1 Tabl. Lamotrigin Desitin® 5 mg Tabl. zur Herstellung einer Suspension enthält 5 mg Lamotrigin. Sonst. Bestandt.: Acesulfam-Kalium, Crospovidon, hochdisp. Siliciumdioxid, Mannitol (Ph. Eur.), Natriumdodecylsulfat, Orange-Aroma. Anwendungsgebiete, Hinweise, Gegenanzeigen, Nebenwirkungen und Vorsichtsmaßnahmen bei der Anwendung siehe oben. Lamotrigin Desitin® 5 mg Tabletten zur Herstellung einer Suspension enthalten keine Lactose. Wechselwirkungen, DESITIN ARZNEIMITTEL GMBH • Weg beim Jäger 214 • 22335 Hamburg Dosierungsempfehlungen und Hinweis für Verkehrsteilnehmer sowie weitere Informationen: siehe Gebrauchs- bzw. Fachinformationen. Tel.: 040 59101- 0 • Fax: 040 59101- 377 • E-Mail: [email protected] • www.desitin.de DESITIN ARZNEIMITTEL GMBH · Weg beim Jäger 214 · 22335 Hamburg · Tel. 040 59101-525 · www.desitin.de · Stand: Januar 2006 ZNS im Fokus – Menschen im Blick #5300_neoropäd_4-06.indd 137 06.10.2006 14:20:56 Uhr Originalien/Übersichten Augenbewegungsstörungen im Kindesalter: I. Nicht jeder Nystagmus ist pathologisch M. BLANKENBURG Zentrum für Neuropädiatrie, Entwicklungsneurologie und Sozialpädiatrie (Z.N.ES), Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln, Universität Witten/Herdecke Zusammenfassung Nystagmus ist die Kombination einer langsamen Augenfolgebewegung, der am Ende eine rasche Rückstellbewegung zum Ausgangspunkt folgt. Langsame Augenfolgebewegungen (Pursuit) und schnelle Blickzielbewegungen (Sakkaden) sind funktionell und anatomisch unterschiedliche okulomotorische Bewegungssysteme mit denen Blickziele unter verschiedenen Bedingungen auf der Stelle des schärfsten Sehens, der Fovea fokusiert werden. Nystagmus ist physiologisch beim Anblick eines bewegten Umgebungsreizes (optokinetischer Nystagmus) und bei Eigenbewegung (vestibulookulärer Reflex), um das Abbild des Außenraumes auf der Fovea zu stabilisieren und Bildverwacklungen zu vermeiden. Ein unerschöpflicher Nystagmus in Ruhe ist immer pathologisch. Er kann spontan (Spontannystagmus) oder nur beim Blick in eine bestimmte Richtung (Blickrichtungsnystagmus) auftreten. Entscheidend für die Beurteilung sind Schlagform und Umstände unter denen er auftritt bzw. klinisch provoziert werden kann. Wichtig ist, mit Hilfe der klinischen Untersuchung eine topische Diagnose zu stellen, die mit bildgebenden Verfahren differenziert werden muss. Schlüsselwörter Nystagmus, Augenbewegung, Pursuit, Sakkaden, optokinetischer Nystagmus, vestibulookulärer Reflex, Spontannystagmus, Blickrichtungsnystagmus, kongenitaler Nystagmus, okulomotorische Apraxie, Spasmus nutans, Opsoklonus, Vestibulopathie, Sehstörung, Oszillopsie, Kinder. Basic features of nystagmus in children Abstract Nystagmus is a repetitive eye movement consisting in alternation of slow drift and corrective quick phase. Pursuit eye movements and saccades are two oculomotoric systems, different in function and anatomic localisation. Together they focus the object of interest on the fovea. Smooth pursuit holds the image af a moving target on the fovea and saccades bring images of objects of interest onto the fovea. Physiologically, nystagmus occurs in response to brief head movements (vestibular nystagmus) or in response to a moving surrounding (optocinetic nystagmus) to stabilize images on the retina. The occurrence of an inexhaustible nystagmus without movements of the body or surrounding is always pathologic. It can occur spontaneously (spontaneous nystagmus) or by looking in a specific direction (gaze evoked nystagmus). Important for the assessment of nystagmus is its frequency, amplitude, direction and the circumstances of its provocation. The clinical examination helps to find the topic diagnosis, which needs to be verified and specified by MRI. Key words Nystagmus, eye movement, pursuit eye movements, saccades, optokinetic nystagmus, vestibulo ocular reflex, spontaneous nystagmus, gaze-evoked nystagmus, congenital nystagmus, ocular motor apraxia, spasmus nutans, opsoclonus, vestibular disorder, visual disturbance, infants, children. Bibliography Neuropaediatrie 2006; 5: 138-144., © Schmidt-Roemhild-Verlag Luebeck, Germany; ISSN 1619-3873; NLM ID 101166293 Einleitung Beim Blick aus einem bewegten Fahrzeug kommt es zu einer langsamen Augenfolgebewegung entgegen der Fahrtrichtung und einer raschen Rückstellbewegung zum Ausgangspunkt. Die Kombination einer langsamen Augenfolgebewegung und einer raschen Rückstellbewegung wird als Nystagmus bezeichnet. Mit der langsamen Augenfolgebewegung werden Gegenstände beobachtet die sich bewegen oder denen gegenüber sich der Betrachter bewegt. Sie ermöglicht die Fixation des Abbildes des Außenraumes auf der Fovea bei Bewegung. Das ist notwendig, weil wir nur mit einem kleinen Teil der Netzhaut scharf sehen (Fovea centralis), während die Netzhautperipherie überwiegend Bewegungsreize wahrnimmt. Am Ende der langsamen Augenbewegung kommt es zu einer raschen Augenbewegung in Gegenrichtung zurück zum Ausgangspunkt. Schnelle Blickzielbewegungen (Sakkaden) und langsame Folgebewegungen (Pursuit) sind funktionell und anatomisch unterschiedliche okulomotorische Bewegungssysteme mit denen Blickziele unter verschiedenen Bedingungen auf der Fovea focusiert werden. Langsame Augenfolgebewegungen (Pursuit) entstehen unwillkürlich beim fixieren eines bewegten Sehobjektes. Sie stabilisieren es bis zu einer Geschwindigkeit von 50°/sec. auf der Fovea, so dass es gleichzeitig beobachtet und verfolgt werden kann (Abb. 1). Oberhalb dieser Geschwindigkeit wird die Augenfolgebewegung durch sakkadische Blicksprünge ersetzt. Untersucht werden sie, indem ein optischer Reiz horizontal und vertikal langsam vor den Augen des Patienten hin und her bewegt und darauf geachtet wird, dass die Augenfolgebewegung glatt und mit gleicher Geschwindigkeit erfolgt. Bei zu schneller Bewegung des Fixationsreizes kommt es wie bei einer Störung des langsamen Folgesystems zu ruckartigen Unterbrechungen der Folgebewegung durch kleine Blicksprünge (Sakkaden: Abb. 2). Bis zum 6. LM sind Folgebewegungen verzögert und in der Amplitude reduziert. Langsame Folgebewegungen werden von einem weit verzweigten neuronalen Netzwerk generiert. Wichtig ist jeweils ein Areal im parietookzipitalen Kortex zur Geschwindigkeitsanalyse (Area 19 [Area 19 beim Menschen entspricht den Middle temporal visual area beim Primaten]) und im parietookzipitalen Übergang zur Richtungsanalyse visueller Bewegungen (Area 39 [Area 39 beim Menschen entspricht den Medial superior temporal visual area (MST) beim Primaten]), das parietale Augenfeld für die Lokalisationsinformation 138 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 5. Jg. (2006) Nr. 4 #5300_neoropäd_4-06.indd 138 06.10.2006 14:20:59 Uhr Originalien/Übersichten im Raum und das frontale Augenfeld (Abb. 3). Von hier verlaufen Projektionen über Pons (dorsolaterale pontine Kerne), Kleinhirn (Flokkulus, Vermis) und vestibuläre Kerne zu den okulomotorischen Hirnnervenkernen (III, IV, VI). Am häufigsten tritt eine Verlangsamung oder Sakkadierung der Blickfolgebewegung auf (Abb. 2) bei toxischen Störungen und infratentoriellen Läsionen, seltener eine Blicklähmung bei Läsionen im Großhirnbereich entgegengesetzt zur erkrankten Seite (Blickdeviation ipsiversiv) und im pontinen Hirnstamm zur Läsionsseite (Blickdeviation kontraversiv). Mit schnellen Blickzielbewegungen (Sakkaden) werden unterschiedliche Blickziele rasch fokussiert und die Umgebung visuell abgetastet. Während der Sakkade werden retinale Signale unterdrückt, um Scheinbewegungen zu verhindern (deshalb können bei schnellen Blickbewegungen vor dem Spiegel von einem Auge zum anderen keine Augenbewegungen gesehen werden). Am Ende der Sakkade kommt es mit Hilfe der Fixation zur Aufnahme und Verarbeitung visueller Informationen. Unterschieden werden willkürliche Sakkaden zu visuell geführten oder erinnerten Blickzielen (wie beim Betrachten des Kopfes, Abb. 4) von reflexiven Sakkaden, die durch ein plötzlich erschei- nendes Blickziel extern getriggert werden und spontane, unbeabsichtigte Sakkaden im Schlaf. Bei der Untersuchung von willkürlichen Sakkaden soll der Patient zwischen zwei peripher gehaltenen Fingern des Untersuchers hin- und herblicken ohne Kopfbewegung. Reflexive Sakkaden werden untersucht, indem der Patient eine Sakkade in Richtung einer Fingerbewegung des Untersuchers ausführt. Beurteilt werden Latenz, Geschwindigkeit und Treffsicherheit der Sakkaden. Willkürliche Sakkaden können leicht hypometrisch (unterschießend) sein, so dass eine kleine Korrektursakkade in die gleiche Richtung noch nicht pathologisch ist. Dagegen sind überschießende (hypermetrische) Sakkaden mit Korrektursakkaden in die Gegenrichtung (Abb. 6) pathologisch und sprechen für eine Kleinhirnschädigung. Bis zum 5. LM sind Sakkaden stark hypometrisch bei reduzierter Geschwindigkeit. Die Sakkaden-Signale werden im frontalen Augenfeld generiert. Von dort verlaufen zwei Bahnen zur oberen Vierhügelplatte und zwar eine direkte für reflexive Sakkaden und eine über den Nucleus caudatus für willkürliche Sakkaden (Abb. 5). In der oberen Vierhügelplatte werden Amplitude und Richtung einer Sakkade festgelegt. Diese Signale gehen an die supranukleären Blickzentren im Hirnstamm, getrennt für horizontale (paramediane pontine Formatio reticularis) und vertikale Bewegungen (rostraler interstitieller Kern des medialen Längsbündels). Sie generieren die endgültigen motorischen Signale, die an die okulomotorischen Hirnnervenkerne (III, IV und VI) gehen. Die Sakkade ist auf dieser Ebene nicht mehr korrigierbar, Geschwindigkeit (100-700 Winkelgrad/s) und Dauer (30-120 ms) sind durch die Amplitude festgelegt. Je nach dem Läsionsort kommt es zu verschiedenen Störungen schneller Blickzielbewegungen. Überschießende oder dysmetrische Sakkaden treten bei zerebellären Erkrankungen auf (Abb. 6). Verlangsamte Willkür- und Reflex-Sakkaden treten bei Hirnstammläsionen und neurologischen Systemerkrankungen auf (Abb. 7). Zum Ausfall von Sakkaden kommt es bei hemisphäralen und infratentoriellen Blicklähmungen und im Koma. PPC Frontales Augenfeld MST MT VK Abb. 4: Beim Betrachten dieses Mädchenkopfes werden bestimmte Punkte mit schnellen Blickzielbewegungen auf der Fovea fokussiert Abb. 1: Ein bewegtes Objekt wird mit langsamen Augenbewegungen betrachtet, obwohl sein Abbild auf der Netzhaut stationär bleibt sehen wir Bewegung Abb. 3: Kortikale Areale zur Steuerung langsamer Augenbewegungen. Die wichtigsten Felder sind MT (middle temporal visual area), MST (medial superior temporal visual area), FAF (frontales Augenfeld) und PPC (posteriorer parietaler Cortex), vk (visueller Kortex) 20°recht 20° links Horizontale Stimulusposition und Augenposition Abb.2: Okulographische Aufzeichnung langsamer Folgebewegungen beider Augen mit ausgeprägter Sakkadierung bei Intoxikation Abb. 5: Lokalisation der an der Generierung und Steuerung rascher Blickzielbewegung beteiligten Areale. Wichtige Felder sind das frontale Augenfeld, SNR (Substantia nigra pars reticulata), Coliculus superior, PPRF (parapontine reticulare formation), riMLF (Rostrale interstitielle Kern des medialen Längsbündels) und die okulomotorischen Hirnnervenkerne III, IV, VI (modifiziert nach Huber und Könpf, 1998) Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 5. Jg. (2006) Nr. 4 139 #5300_neoropäd_4-06.indd 139 06.10.2006 14:21:00 Uhr Originalien/Übersichten 20°re. Horizontale Stimulusposition 20° rechts und Augenbosition 0° Abb. 6: Okulographische Aufzeichnung hypermetrischer Sakkaden beider Augen nach rechts bei Kleinhirnerkrankung Horizontale Stimulusposition 20° rechts und Augenposition 20°re. 0° Abb. 7: Okulographische Aufzeichnung verlangsamter hypometrischer Sakkade beider Augen nach rechts bei Hirnstammläsion Die Kombination einer langsamen Augenfolgebewegung, der am Ende eine entgegengerichtete Sakkade zur Positionskorrektur folgt, wird als Nystagmus bezeichnet. Er ist physiologisch beim Anblick eines bewegten Umgebungsreizes (optokinetischer Nystagmus) und bei Eigenbewegungen (vestibulo-okulären Reflex), um das Abbild des Außenraumes auf der Fovea stabil abzubilden und Bildverwacklungen zu vermeiden. Ein unerschöpflicher Nystagmus in Ruhe ist immer pathologisch. Er kann spontan (Spontannystagmus) oder nur beim Blick in eine bestimmte Richtung (Blickrichtungsnystagmus) auftreten. Man unterscheidet einen Rucknystagmus mit schneller und langsamer Phase (Abb. 8) von einem Pendelnystagmus mit gleichmäßiger Bewegung und Mischformen. Entscheidend für die Beurteilung sind neben Frequenz, Amplitude und Ruhezone die Umstände, unter denen der Nystagmus auftritt bzw. klinisch provoziert werden kann. Die Schlagrichtung wird nach der schnellen Phase benannt, obwohl im pathologischen Fall fast immer die langsame Phase Ausdruck der Störung ist. Der Optokinetische Nystagmus (OKN) stabilisiert großflächige, bewegte, visuelle Umgebungsreize auf der Retina (Eisenbahnnystagmus). Er ist spätestens im 2. Lebensmonat auslösbar und wird mit einer Optokinetiktrommel untersucht, die ca. 40 cm vor den Augen des Patienten langsam horizontal und vertikal gedreht wird. Dabei muss die Augenfolgebewegung glatt in gleicher Richtung und Geschwindigkeit erfolgen und bei monokulärer Untersuchung ab dem 5. LM zwischen rechtem und linkem Auge gleich sein. Eine Minderung oder ein Ausfall des OKN kommt bei Läsionen des Großhirns entgegengesetzt zur erkrankten Seite vor und bei Läsionen im Hirnstamm zur Läsionsseite. Eine Inversion (umgekehrte Schlagrichtung) des OKN ist pathognomonisch für den kongenitalen FixationsNystagmus (s. u.). Der Vestibulookuläre Reflex (VOR) stabilisiert das retinale Abbild von Blickzielen bei Kopfbewegungen über einen 3-Neuronen-Reflexbogen vom Vestibularorgan zu den Hirnnervenkernen. Er ist bereits im 1. Lebensmonat (LM) auslösbar. Wichtig ist, dass er durch visuelle Fixation unterdrückt wird, sonst kommt es zu Scheinbewegungen, sog. Oszillopsien. Deshalb muss die Fixation bei der Untersuchung durch eine Frenzelbrille mit starken Vergrößerungsgläsern verhindert werden. Eine Änderung der Kopfbewegung des Patienten führt zu einer entgegengesetzten Änderung der Augenbewegung (Puppenkopfphänomen). Bei großen Kopfbewegungen kommt es durch die vom VOR generierte sakkadische Rückfixation zum vestibulären Nystagmus. Er sollte in allen Raumebenen gleich stark auslösbar sein. Mit dem Halmagyi-Test wird der VOR untersucht, indem der Patient die Nase des Untersuchers fixiert, während er seinen Kopf rasch nach rechts oder links dreht (Abb. 9). Nur wenn die Augenbewegung die Kopfbewegung voll 0° 40° links Abb. 8: Okulographische Aufzeichnung eines Rucknystagmus nach links mit schneller und langsamer Phase. Nystagmus ist die Kombination einer langsamen Augenfolgebewegung mit einer raschen Rückstell-Sakkade zum Ausgangspunkt. Physiologisch stabilisiert er das Umweltabbild auf der Retina bei Bewegungen des eigenen Körpers (VOR) und der Umwelt (OKN) Kopfdrehung nach links => Augendrehung nach rechts Fixationspunkt Abb. 9: Beim Fixieren führt eine rasche horizontale Bewegung des Kopfes zu einer entgegengerichteten kompensatorischen Augenbewegung durch den horizontalen VOR (Halmagyi-Test). 140 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 5. Jg. (2006) Nr. 4 #5300_neoropäd_4-06.indd 140 06.10.2006 14:21:03 Uhr Originalien/Übersichten kompensiert, kann die Nasenspitze exakt fixiert werden. Wenn sich die Augen etwas mit dem Kopf mitbewegen, muss der Patient (Korrektur-) Sakkaden entgegen der Kopfdrehung ausführen, um die Nasenspitze wieder zu fixieren. Dabei ist jeweils das in Drehrichtung gelegene Labyrinth geschädigt. Kommt es dagegen zu einer überkompensatorischen Augenbewegung entgegen der Kopfdrehung muss der Patient Sakkaden in Drehrichtung des Kopfes ausführen, um die Nase des Untersuchers wieder zu fixieren, was auf eine Kleinhirnschädigung weist. Bei ungestörtem VOR ist die Sehschärfe beim Kopfschütteln (12 Hz) unbeeinträchtigt, bei unter- oder übererregbarem VOR ist sie durch Scheinbewegungen der Sehobjekte (Oszillopsien) gestört. Bei der kalorischen Prüfung kommt es durch Spülung des äußeren Gehörganges mit 0,5 ml Eiswasser zum kalorischen Nystagmus nach kontralateral und bei Spülung mit warmem Wasser nach ipsilateral. Beurteilt werden Amplitude, Frequenz und Dauer des Nystagmus unter der Frenzelbrille oder elektronystagmographisch. Die visuelle Fixationssupression des VOR wird untersucht, indem der Patient auf einem Drehstuhl sitzt und den erhobenen Daumen seines ausgestreckten Armes mit den Augen fixiert. Bei Drehung dürfen weder Nystagmus noch Scheinbewegungen auftreten, sonst liegt eine vestibuläre oder zerebelläre Läsion vor. Wird der Nystagmus z. B. bei Rechtsdrehung nicht vollständig unterdrückt, spricht dies für eine Funktionsstörung des Augenfolgesystems nach rechts infolge einer zerebellären Störung (Flokkulus). Die Funktion und die Lokalisation einer Schädigung und Störung von Augenbewegungen (Sakkade, langsame Folgebewegung, optokinetischer Nystagmus und vestibulo-okulärer Reflex) wurden in Tab. 1 zusammengefasst. Ein Blickrichtungsnystagmus (BRN) entsteht, wenn die Augen infolge elastischer Rückstellkräfte aus einer exzentrischen Blickposition zurückdriften, so dass die Blickposition durch eine Sakkade korrigiert werden muss. Er kann die Sehleistung beeinträchtigen. Ursache sind am häufigsten Medikamentennebenwirkungen (Phenhydan, Carbamazepin, Valproat) und Hirnstamm- oder Kleinhirnläsionen gleichseitig zum Nystagmus. Davon abzugrenzen ist der physiologische Endstellnystagmus bei mehr als 40° Seitwärtsblick durch seine begrenzte Dauer von max. 20 Sekunden. Ist der Nystagmus beim Seitwärtsblick auf dem abduzierenden Auge stärker ausgeprägt als auf dem adduzierenden Auge, handelt es sich um einen dissoziierten BRN durch eine Läsion des Fasciculus longitudinalis medialis bei der internukleären Ophthalmoplegie. Beim Rebound-Nystagmus kommt es zu einer Umkehr der Schlagrichtung des Nystagmus nach Rückkehr des Blicks zur Mittelposition bei diffusen zerebellären und Hirnstammläsionen. Der kongenitale Fixationsnystagmus wird unten beschrieben. Ein Spontannystagmus (SPN) tritt bereits beim Blick geradeaus auf und findet sich manchmal nur unter der Frenzelbrille. Ursachen sind zentrale und periphere vestibuläre Läsionen. Am häufigsten ist die parainfektiöse akute periphere Vestibulopathie. Dabei kommt es neben Drehschwindel, Fallneigung und Erbrechen akut zu einem horizontalen SPN in Gegenrichtung zur erkrankten Seite, der im Gegensatz zum zentralen vestibulären SPN beim Blick in Richtung der schnellen Nystagmusphase aktiviert und durch Fixation unterdrückt wird und nach einigen Tagen durch zentrale Kompensationsmechanismen langsam abklingt. Die Diagnose wird durch eine kalorische Spülung gesichert, bei der es zu einer Untererregbarkeit des Vestibularorganes kommt (Abb. 10). Dagegen persistiert der zentrale SPN über längere Zeit, Schwindel kann fehlen, oft finden sich zusätzliche Hirnstammsymptome. Je nach dem Läsionsort führt eine zentral vestibuläre Störung zu charakteristischen Nystagmusformen, die durch Fixation nicht beeinflusst werden. Ein Nystagmus nach oben (Upbeat-Nystagmus) oder unten (Downbeat-Nystag- mus), beim Blick geradeaus und besonders nach unten spricht für eine Läsion der Medulla oblongata. Ein diskonjugiertes periodisches Hin-und-Her-Pendeln beider Augen mit unterschiedlicher Schlagform (Pendelnystagmus) findet sich bei Hirnstammläsionen, manchmal erst bei Fixation (Fixations-Pendelnystagmus). Eine Änderung der horizontalen Schlagrichtung alle 90 sec. nach einer nystagmusfreien Phase von ca. 10 sec. (periodisch alternierender Nystagmus) spricht für eine pontomedulläre Hirnstammläsion. Schlägt der Nystagmus nach nasal mit Retraktion beider Augen (Konvergenzretraktionsnystagmus) liegt wahrscheinlich eine Kompression des dorsalen Mittelhirns vor. Ein pendelförmige Aufwärtsbewegung und Einwärtsdrehung des einen Auges mit gleichzeitiger Abwärtsbewegung und Auswärtsdrehung des anderen Auges (See-Saw-Nystagmus) findet sich bei Läsionen im rostralen Mittelhirn und kaudalen Zwischenhirn in Nähe des Chiasma und des Nucleus Cajal. Häufig kommt es dabei zu ausgeprägten Sehstörungen und Oszillopsien. Der kongenitale Nystagmus tritt bei Fixation auf mit horizontaler Schlagform und blickrichtungsabhängiger Intensität (Maximum und Minimum in bestimmten Blickpositionen). Er sistiert bei individuell unterschiedlicher Blickposition (Neutralzone) mit optimaler Sehschärfe. Oszillopsien treten nicht auf. Verstärkt wird er durch Fixation, Konzentration, Anspannung. Pathognomonisch ist eine Umkehr des OKN. Die Ursache ist vermutlich eine Störung des Fixationssystems. Er tritt von Geburt oder früher Kindheit auf, meist sporadisch, selten x-chromosomal rezessiv oder autosomal dominant vererbt. Eine Therapie ist nur selten bei Visusstörungen notwendig, durch eine Änderung der Blickachse in Richtung auf die Neutralzone oder künstliche Konvergenz durch Prismengläser, Botulinumtoxin und operative Verfahren. Ein latenter horizontaler Nystagmus findet sich bei frühkindlichem Schielen. Er tritt ausschließlich beim Abdecken eines Großhirn Kleinhirn Mittelhirn Hirnstamm dysmetrisch vertikale Blickparese verlangsamt, hor. Blickparese sakkadiert vertikale Blickparese hor. Blickparese ipsilateral Bewegung Funktion Sakkade Transport der Fovea Hypometrisch, zum Blickziel verlangsamt, Latenz, Ausfall Folgebewegung fixiert bewegte Objekte auf der Fovea sakkadiert, langsam, Blickparese kontralateral OKN ftabilisiert das retinale Abbild Minderung / Ausfall kontraläsionell VOR Eigenbewegung Minderung/Ausfall ipsiläsionell Fixations-supression Tab. 1: Lokalisation einer Schädigung und Störung der Augenbewegungen Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 5. Jg. (2006) Nr. 4 141 #5300_neoropäd_4-06.indd 141 06.10.2006 14:21:04 Uhr ERGENYL® Chronosphere® 100 mg Retardgranulat · ERGENYL® Chrono- Originalien/Übersichten sphere® 250 mg Retardgranulat · ERGENYL® Chronosphere® 500 mg Retardgranulat · ERGENYL® Chronosphere® 750 mg Retardgranulat · ERGENYL® Chronosphere® 1000 mg Retardgranulat. Wirkstoff: Natriumvalproat, Valproinsäure. Zusammensetzung: Ergenyl® Chronosphere® 100 mg: 1 Beutel enth.: 66,66 mg Natriumvalproat u. 29,03 mg Valproinsäure (entspr. 100 mg Natriumvalproat). Ergenyl® Chronosphere® 250 mg: 1 Beutel enth.: 166,76 mg Natriumvalproat u. 72,61 mg Valproinsäure (entspr. 250 mg Natriumvalproat). Ergenyl® Chronosphere® 500 mg: 1 Beutel enth.: 333,3 mg Natriumvalproat u. 145,14 mg Valproinsäure (entspr. 500 mg Natriumvalproat). Ergenyl® Chronosphere® 750 mg: 1 Beutel enth.: 500,06 mg Natriumvalproat u. 217,75 mg Valproinsäure (entspr. 750 mg Natriumvalproat). Ergenyl® Chronosphere® 1000 mg: 1 Beutel enth.: 666,6 mg Natriumvalproat u. 290,27 mg Valproinsäure (entspr. 1000 mg Natriumvalproat). Sonst. Bestandteile: Hartparaffin, Glyceroldibehenat, Siliciumdioxid. Anwendungsgebiete: Behandl. v. akuten Manien, Prophylaxe bipol. Störungen. Behandl. v. generalisierten Anfällen (Absencen, myoklonisch, tonisch-klonisch, fokal, sekundär generalisiert). Kombinationsbehandlung bei anderen Anfallsformen (fokal mit einfacher u. komplexer Symptomatologie, fokal mit sekundärer Generalisation), wenn diese Anfallsformen auf die übliche antiepilept. Behandl. nicht ansprechen. Bei Kleinkindern nur in Ausnahmefällen Mittel erster Wahl, strenge Nutzen-Risiko-Abwägung, möglichst in Monotherapie. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gg. valproinsäurehaltige Arzneimittel oder sonst. Bestandteile d. Arzneimittels, Lebererkrankungen (eigene oder Familienanamnese), schwerwiegende Leber- u. Pankreasfunktionsstörungen, Leberfunktionsstörungen mit tödl. Ausgang während einer Valproinsäure-Therapie bei Geschwistern, hepat. Porphyrie, Blutgerinnungsstörungen. Anwendung während Schwangerschaft u. Stillzeit: Erhöhtes Risiko d. Entwicklung einer Fehlbildung d. Wirbelsäule, d. Rückenmarks oder anderer Fehlbildungen v. a. in Kombination mit anderen Antiepileptika beim werdenden Kind während d. Frühschwangerschaft. Selten Entwicklungsverzögerungen. Nebenwirkungen: Störungen d. Blutgerinnung u. d. blutbildenden u. lymphat. Systems: Häufig: Thrombozytopenien, Leukopenien. Gelegentl.: periphere Ödeme u. Blutungen. Sehr selten: Beeinträchtigung d. Knochenmarkfunktion u. Lymphopenien, Neutropenien, Panzytopenien, Anämie. Erniedrigte Konz. v. Fibrinogen bzw. Faktor VIII, Hemmung d. sekundären Phase d. Plättchenaggregation, verlängerte Blutungszeit. Störungen d. immunolog. Reaktion: Selten: Lupus erythematodes, Vaskulitiden. Allerg. Reaktionen. Metabol. Abb. 10: Nystagmus bei akuter Neuritis vestibularis rechts. (a) SPN horizontal zur gesunden Seite mit Unterdrückung bei Fixation; (b) Kalorische Spülung zeigt die Untererregbarkeit des betroffenen rechten horizontalen Bogenganges bei normaler Erregbarkeit links. Die Intensität des kalorischen Nystagmus wird durch den SPN moduliert, so dass der kalorische Nystagmus nach links eine raschere Geschwindigkeit der langsamen Phase hat als rechts (modifiziert nach Huber, Kömpf 1998) Störungen: Sehr häufig: Hyperammonämie, z. T. mit neurolog. Symptomen. Dosisabh. häufig: Gewichtszunahme, -abnahme, erhöhter Appetit, Appetitlosigkeit. Selten: nach Absetzen reversibl. Fanconi-Syndrom. Sehr selten Hyponatriämie Psychiatr. Störungen: Gelegentl.: Reizbarkeit, Hyperaktivität, Verwirrtheit, Halluzinationen. Störungen d. zentral. Nervensystems: Dosisabh. Häufig: Schläfrigkeit, Tremor, Parästhesien. Gelegentl.: Kopfschmerzen, Spastizität, Ataxie, Stupor bis hin zum transienten Koma, z. T. mit einer erhöhten Anfallsfrequenz, v. a. in Kombination mit Phenobarbital Auges auf mit Schlagrichtung zum jeweils fixierenden Auge und Verstärkung bei Abduktion. Ist er schon bei beidäugiger Fixation vorhanden, spricht man vom manifest latenten Nystagmus, der immer zum besser sehenden Auge schlägt. Therapeutisch muss die Schielstellung durch Prismengläser oder eine operative Korrektur ausgeglichen werden. Eine hochgradige Visusminderung im frühesten Kindesalter durch Makulahypoplasie, Albinismus, N. Optikus-Atrophie kann zu irregulären nystagmusartigen Oszillationen beider Augen in wechselnder Richtung führen. Die Okulomotorische Apraxie (CoganSyndrom) ist eine kongenitale Störung horizontaler Willkürsakkaden. Ersatzweise wird die Fixationsrichtung durch schleudernde Kopfbewegungen geändert, um das Blickziel zu finden und mit Hilfe langsamer Folgebewegungen gehalten. Ursache ist meist eine Ataxia teleangiektatika, seltener eine Läsion im frontoparietalen Kortex. Er tritt auch sporadisch, selten familiär auf. Spasmus nutans ist eine Trias aus pendelförmigem horizontalem Nystagmus (hochfrequent, niedrigamplitudig) mit Kopfwackeln bei 50% der betroffenen Kinder und Kopfzwangshaltungen. Typisch ist eine Besserung des Nystagmus durch das Kopfwackeln und eine Verstärkung beim Festhalten des Kopfes. Er beginnt im 1. Lebensjahr und bildet sich nach 1-2 Jahren vollständig zurück. Sein Auftreten ist sporadisch, selten familiär. Differentialdiagnostisch muss eine zerebrale Raumforderung ausgeschlossen werden. Opsoklonus ist eine seltene erworbene Fixationsstörung mit raschen Salven konjugierter sakkadischer Augenbewegungen in alle möglichen Richtungen ohne zwischenzeitliche Fixation. Sie können durch Augenschluss, Konvergenz und akustische Reize getriggert werden. Meist finden sich zusätzlich zerebelläre Zeichen wie Stand- und Gangataxie. Ursächlich sind Läsionen im rostralen Colliculus superior und kaudalen Pons durch eine Virusenzephalitis, postvaccinal, paraneoplastisch bei Neuroblastom und anderen Tumoren. Fixationsgegenrucke über 2° Amplitude (Sakkaden vom Fixpunkt weg und wieder zurück mit intersakkadischem Intervall) sprechen für eine zerebelläre oder unspezifische zerebrale Schädigung. oder nach rascher Dosiserhöhung. Gelegentl.: kurz nach Anwendung Enzephalopathien, z. T. mit erhöhtem Ammoniakspiegel. Selten: chron. Enzephalopathien mit neurolog. Symptomatik sowie Störungen höherer kortikaler Funktionen. Einzelfälle von Demenz mit zerebraler Atrophie. Berichte über reversibl. Parkinson-Syndrom. Bei Langzeittherapie zusammen mit anderen Antiepileptika Zeichen einer Enzephalopathie möglich: vermehrte Krampfanfälle, Antriebslosigkeit, Stupor, Muskelschwäche, Bewegungsstörungen, schwere Allgemeinveränderungen im EEG. Otologische/vestibuläre Störungen: Tinnitus, Hörverlust. Störungen im Gastrointestinaltrakt: Häufig: Diarrhö, Übelkeit, Magenschmerzen. Gelegentl.: Hypersalivation. Selten: Schädigung der Bauchspeicheldrüse, teilweise mit tödl. Verlauf. Hepatobiliäre Störungen: Gelegentl. schwerwiegende (bis tödlich verlaufende) Leberfunktionsstörungen. Bei Kindern, besonders in Kombination mit anderen Antiepileptika, Risiko d. Leberschädigung deutlich erhöht. Dermatologische Störungen: Häufig: Haarausfall. Selten: Erythema multiforme. Allerg. Reaktionen. Ausnahmefälle von schweren Hautreaktionen (Stevens-JohnsonSyndrom, toxische epidermale Nekrolyse, Lyell-Syndrom). Endokrinologische Störungen: Selten: Amenorrhö, Dysmenorrhö, erhöhte Testosteronspiegel, polyzyst. Ovarien. Sonst. Nebenwirkungen: Bei Kindern Enuresis. Weitere Angaben entnehmen Sie bitte der Fachinformation, die wir auf Anforderung gerne zur Verfügung stellen. Verschreibungspflichtig. Stand: Oktober 2005. Pharmazeutischer Unternehmer: Sanofi-Synthelabo GmbH, 10898 Berlin. Postanschrift: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Potsdamer Straße 8, 10785 Berlin. AVS 415 06 064a-2468 142 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 5. Jg. (2006) Nr. 4 #5300_neoropäd_4-06.indd 142 06.10.2006 14:21:07 Uhr 207342_1ERGE_064a_66x297.indd 1 av2073 30.08.2006 14:59:39 Uhr ERGENYL CHRONOSPHERE BEI EPILEPSIE ® 0 3 U f gen au rag n u k n e t Preiss nter Festbe u % ng 30 efreiu b s g n u l Zuzah ® Der zuverlässige Begleiter für Ihre jungen Epilepsie-Patienten Compliance-fördernde Mikroperlen Deutlich mehr Geschmeidigkeit bei der Einnahme AVS 415 06 064a-2468 Ohne Sandeffekt und angenehm geschmacksneutral #5300_neoropäd_4-06.indd 143 1 av207342_2ERGE_064a_A4 06 14:59:39 Uhr Ergenyl 06.10.2006 14:21:12 Uhr Uhr 25.07.2006 8:59:25 Originalien/Übersichten Ein „epileptischer Nystagmus“ mit initialer horizontaler Blickdeviation tritt bei epileptischen Entladungen in kortikalen Sakkadenarealen parietookzipital und -temporal kontralateral zur Schlagrichtung auf. Neben fokalen Anfallspotentialen finden sich klinisch meist zusätzlich typische Anfallszeichen. Die Ätiologie eines pathologischen Nystagmus ist abhängig vom Alter des Kindes bei der Erstmanifestation. Je jünger die Kinder, desto häufiger sind kongenitale bzw. frühkindliche Hirnschädigungen durch Sauerstoffmangel, Frühgeburt, Infektionen, ZNS-Missbildungen, chromosomale Störungen die Ursache. Eine perinatale hypoxischischämische Hirnschädigung führt in bis zu 60% zu einem Blickrichtungsnystagmus (32), sowie zu Störungen von Sakkaden in 60% und Augenfolgebewegungen in 35% (24). Bei bilateralen periventrikulären Leukomalazien findet sich ein horizontaler Nystagmus sogar in bis zu 92 % und eine Störung von Sakkaden und Augenfolgebewegungen in 38 % (18). Auch neurodegenerative- und Stoffwechselerkrankungen (Gangliosidosen, Metachromatische Leukodystrophie, Pelizaeus-Merzbacher-Erkrankung und M. Leigh) führen zu einem Nystagmus. Die Abetalipoproteinämie geht mit einer internucleären Ophthalmoplegie einher und die Ataxia teleangiectatica mit einer oculomotorischen Apraxie. Unspezifische Augenbewegungsstörungen kommen beim M. Tay-Sachs, M. Niemann-Pick, M. Gaucher, Hyperglycinämie, Abetalipoproteinämie, M. Wilson und Kernikterus vor. Chromosomale Aberationen wie die Trisomie 21 können zu komplexen Augenbewegungsstörungen führen. Die Störung der Okulomotorik ist bei diesen Erkrankungen meist nur eines von mehreren Symptomen. Tritt ein Nystagmus erstmals bei einem älteren Kind auf, muss man differentialdiagnostisch an folgende Erkrankungen denken: eine cerebrale Raumforderung, infektiöse oder para-/postinfektiöse Enzephalitis (Varizellen) oder periphere Vestibulopathie, Multiple Sklerose, Intoxikation, cerebrale Ischämie oder Blutung, Hydrocephalus und Anomalien des craniozervicalen Überganges. Wichtig ist, mit Hilfe der klinischen Untersuchung eine topische Diagnose zu stellen, die meist mit bildgebenden Verfahren ätiopathogenetisch differenziert werden muss. Literatur 1. Abadi RV, Bjerre A (2002) Motor and sensory characteristics of infantile nystagmus. Br J Ophthalmol. Oct; 86 (10): 1152-60 2. Bifulco P, Cesarelli M, Loffredo L, Sansone M, Bracale M (2003) Eye movement baseline oscillation and variability of eye position during foveation in congenital nystagmus.Doc Ophthalmol. Sep; 107 (2): 131-6. 3. Blankenburg M (2005) Neuroophthalmologie in Neuropädiatrie, Diagnostik und Therapie neurologischer Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter (Hrsg.: F Aksu ), 2. Auflage, Uni-Med., Bremen, S. 111-127 4. Brodsky MC, Baker RS, Hamed LM (1996) Pediatric Neuro-Ophthalmology, 1. Auflage. Springer, New York 5. Dannemiller Jl, Freedland RL (1989) The detection of slow stimulus movement in 2- to 5-month-olds. J. Exp. Child Psychol. 47 (3): 337-55 6. 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(2006) Nr. 4 #5300_neoropäd_4-06.indd 144 06.10.2006 14:21:15 Uhr Originalien/Übersichten Augenbewegungsstörungen im Kindesalter: II. Blickparesen und Augenfehlstellungen M. BLANKENBURG Zentrum für Neuropädiatrie, Entwicklungsneurologie und Sozialpädiatrie (Z.N.ES), Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln, Universität Witten / Herdecke Zusammenfassung Die Sehachsen beider Augen müssen auf das Blickziel fusionieren, damit die retinalen Abbilder auf korrespondierenden Netzhautstellen abgebildet werden und zu einem Bild im Gehirn verschmelzen können. Asymmetrien der Augenstellung führen bei erworbenen Störungen zu Doppelbildern. Sie nehmen mit der Schielfehlstellung beim Blick in Richtung des gelähmten Muskels zu. Gleichsinnige Blickparesen beider Augen sprechen für eine zentrale Läsion oberhalb der okulomotorischen Hirnnervenkerne. Einseitige bzw. unterschiedlich ausgeprägte Blickparesen beider Augen sind durch einen angeborenen Strabismus (concomitans) oder ein Lähmungsschielen (Strabismus paralytikus) bei Läsionen der okulomotorischen Hirnnervenkerne und Hirnnerven sowie Augenmuskeln bedingt. Die Ursache kann mit Hilfe der klinischen Untersuchung der Augenmotilität, des Schielwinkels und der Doppelbilder unterschieden werden. Paresen des N. abducens und N. okulomotorius sind meist leicht von kongenitalen Innervationsanomalien äußerer Augenmuskeln (Duane-Syndrom, Möbius-Sequenz, Marcus-Gunn-Phänomen) zu unterscheiden. Schwieriger ist oft die Diagnose einer Myasthenia gravis, eines Guillain-Barré-Syndroms und Erkrankungen der Augenmuskeln (endokrine Orbitopathie, idiopathische okuläre Myositis, chronisch progrediente externe Ophthalmoplegie, Muskulus-obliquus-superior-Myokymie). Für eine ophthalmoplegische Migräne spricht die typische Kopfschmerzsymptomatik. Wichtig ist eine Blickparese, Schielfehlstellung und Doppelbilder rechtzeitig zu erkennen, um sekundäre Störungen zu verhindern und die richtige Ursache mit Hilfe der klinischen Untersuchungen und meist bildgebender Verfahren zu stellen. nomalien der Augenmuskeln, Myasthenia gravis, Guillain-Barré-Syndroms, endokrine Orbitopathie, idiopathische okuläre Myositis, chronisch progrediente externe Ophthalmoplegie, ophthalmoplegische Migräne. pattern of eye muscles, Myasthenia gravis, Guillain Barré Syndrome, endocrine orbitopathy, idiopathic ocular myositis, chronic progressive ophthalmoplegia, ophthalmoplegic migraine. Bibliography Gaze palsy and strabismus in children Abstract The visual axes of both eyes have to fuse on the fixation point, so that both images can be reproduced on the correspondent retinal parts and a single image can be generated in the brain. Asymmetry of eye position lead to diplopia in acquired dysfunctions. Diplopia is worsened by looking to the direction of the paralytic muscle. Conjugate gaze palsies of both eyes indicate a central lesion above the oculomotoric nuclei. Gaze palsies on one side or disconjugate gaze palsies of both eyes are due to congenital or paralytic strabismus in lesions of the oculomotoric nuclei or oculomotoric cranial nerves or muscles. The cause of the strabismus can be detected by examination of the eye motility, strabismus angle and diplopia. Paralyses of abducens and oculomotorius nerve are easily distinguished from abnormal congenital innervation patterns of eye muscles (Duane-Syndrom, Marcus-Gunn-Phenomenon). Whereas the diagnosis of Myasthenia gravis, GuillainBarré-Syndrome and diseases of the ocular muscles can be much more difficult. Ophthalmoplegic migraine has a typical pattern of headaches. In conclusion, it is very important to early diagnose gaze palsy, strabismus and diplopia to prevent secondary dysfunction. Schlüsselwörter Key words Blickparese, Augenfehlstellung, Strabismus, Doppelbilder, Kinder, Abduzensparese, Okulomotoriusparese, Innervationsa- Gaze palsy, strabismus, diplopia, children, abducens-, oculomotorius nerve palsy, abnormal congenital innervation Neuropaediatrie 2006; 5: 145-149, © Schmidt-Roemhild-Verlag Luebeck, Germany; ISSN 1619-3873; NLM ID 101166293 Einleitung Wichtig für das Sehen und die Entwicklung des visuellen Systems ist ein scharfes retinales Abbild und die Verschmelzung der beiden monokulären retinalen Abbilder auf korrespondierenden Netzhautstellen zu einem Bild im Gehirn. Sie werden zur beidäugigen Tiefenwahrnehmung (Stereopsis) genutzt, deren Entwicklung bis Ende des 2. Lebensjahres abgeschlossen ist. Die Sehachsen beider Augen sind beim Blick in die Ferne etwa parallel eingestellt und konvergieren auf Nahdistanz. Eine Störung der Fusion beider Sehachsen durch eine Blickparese oder Fehlstellung eines oder beider Augen führt erst zu Doppelbildern und später zur Unterdrückung der Information von dem schwächer sichtigen Auge. Infolgedessen kommt es in Abhängigkeit vom Entwicklungstand des visuellen Kortex zu einer irreversiblen Sehschwäche bei Kindern in den ersten Lebensjahren. Aus diesem Grund ist eine genaue Untersuchung der Augen bei den Vorsorgeuntersuchungen durch den Kinderarzt notwendig. Bei der klinischen Untersuchung wird die Beweglichkeit beider Augen in horizontaler und vertikaler Richtung untersucht indem das Kind dem Finger des Arztes mit den Augen in die vier Hauptraumachsen folgt (Abb.1). Finden sich Asymmetrien der Augenstellung, des Lichtreflexes einer Lampe auf der Hornhaut oder Doppelbilder, dann muss zunächst geklärt werden, ob beide Augen gleichsinnig oder unterschiedlich Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 5. Jg. (2006) Nr. 4 145 #5300_neoropäd_4-06.indd 145 06.10.2006 14:21:18 Uhr Originalien/Übersichten betroffen sind. In den ersten Lebensmonaten ist die Sehschärfe, die Scharfstellung der Linse (Akkomodation) und Konvergenz auf Nahdistanzen allerdings noch deutlich eingeschränkt, so dass eine intermittierende Asymmetrie der Augenstellung nicht pathologisch ist. Eine dauerhafte Parallelstellung sollte spätestens im 6. Lebensmonat bestehen. Abb. 1: Schema der Wirkung der äußeren Augenmuskeln. Die Pfeile geben Richtung und Kraft (durch ihre Länge) an, mit der die Augenmuskeln auf den Bulbus in Primärposition einwirken (modifiziert nach Huber und Kömpf, 1998). Eine gleichsinnige (konjugierte) Blickparese beider Augen entsteht immer durch eine zentrale Läsion oberhalb der okulomotorischen Hirnnervenkerne (supranukleäre Läsion). Eine vertikale Blickparese ist typisch für Mittelhirnläsionen. Eine horizontale Blickparese kann durch eine hemisphärale Läsion im Bereich des frontalen Augenfeldes oder der Pons entstehen. Bei Hemisphärenläsionen kommt es zur (Kopf-) Blickparese nach kontralateral meist mit unwillkürlicher Blickwendung zur Läsionsseite (Deviation conjugée). Eine Ponsläsion führt zu einer Blickparese zur Läsionsseite bzw. in beide Richtungen bei doppelseitigen Schädigungen der paramedianen pontinen Formatio reticularis. Eine internukleäre Blickparese besteht aus einer Adduktionsparese beim Seitblick mit erhaltener Adduktion bei Konvergenz durch eine internukleäre Läsion des Fasciculus longitudinalis medialis ipsilateral. Dabei kommt es auf dem gesunden abduzierenden Auge zu einem Blickrichtungsnystagmus. Bei einseitigen bzw. unterschiedlich ausgeprägten (dissoziierten) Blickparesen beider Augen muss unterschieden werden zwischen einem angeborenen Strabismus concomitans und einem Lähmungsschielen (Strabismus paralytikus). Das Lähmungsschielen entsteht durch eine Läsion der okulomotorischen Hirnnerven (III, IV, VI) im pontomesenzephalen Ab- schnitt und entlang des gesamten Nervenverlaufs bis zur Orbita. Dafür ist die Untersuchung des primären und sekundären Schielwinkels wichtig. Wenn der Patient mit dem gesunden Auge fixiert, entspricht der primäre Schielwinkel der Abweichung des abgedeckten paretischen Auges von der Primärposition. Beim Fixieren mit dem paretischen Auge entspricht der sekundäre Schielwinkel der Abweichung des abgedeckten gesunden Auges von der Primärposition (Abb. 3). Er ist beim Lähmungsschielen immer größer als der primäre Schielwinkel, da sich die für die Fixation notwendige Überinnervation des paretischen Muskels auf den kontralateralen Synergist auswirkt (Heringsches Gesetz). Dagegen unterscheiden sich beim nichtparetischen Schielen (Strabismus concomitans) primärer und sekundärer Schielwinkel nicht, da er in alle Blickrichtungen gleich groß ist. Bei geringfügigen Paresen werden variable Schielwinkel erst dann bemerkbar, wenn die Fusion beider Augen durch den Abdecktest (Covertest) aufgehoben wird. Dabei wird ein Auge verdeckt und die Bewegung des fixierenden Auges beobachtet. Wenn das fixierende Auge eine Einstellbewegung macht, liegt ein manifestes Schielen (paretisch oder nicht paretisch) vor. Es handelt sich um eine Augenmuskelparese, wenn man nach Offenlassen beider Augen beim Abdecken des vorher fixierenden Auges das vorher bedeckte Auge beobachtet und einen Unterschied zwischen der Ablenkung bei Rechtsfixation von derjenigen bei Linksfixation feststellt. Wenn nur bei wechselseitigem Abdecken der Augen Einstellbewegungen des jeweils freigegebenen fixierenden Auges zu beobachten sind (während sie beim unilateralen Abdecktest fehlten), handelt es sich um eine latente Schielablenkung (Heterophorie). Bei Neugeborenen ist innerhalb der ersten Lebenswochen eine intermittierendes Ein- oder Auswärtsschielen ohne Krankheitswert. Ab dem 3. bis maximal 6. LM sollten eine dauerhafte Parallelstellung bestehen. Ein weiteres wichtiges Unterscheidungskriterium für Lähmungsschielen sind Doppelbilder. Sie entstehen, wenn die optischen Achsen beider Augen nicht sehrichtungsgleich ausgerichtet werden, da das Sehobjekt auf nicht korrespondierenden unterschiedlichen Netzhautabschnitten abgebildet und verschiedenen Punkten im Raum zugeordnet wird. Die Blickrichtung, in der die Doppelbilder maximal weit auseinander stehen, entspricht der Hauptaktionsrichtung des gelähmten Muskels. Dabei wird das periphere, d. h. am weitesten entfernt gesehene Bild, immer vom gelähmten Auge gesehen. Horizon- tal nebeneinander stehende Doppelbilder sind in Bezug auf das zugehörige Auge gekreuzt oder ungekreuzt (Abb. 2 und 3). Bei ungekreuzten (homonymen) Doppelbildern wird das Bild des gelähmten Auges auf der gleichen Seite gesehen und nach temporal lokalisiert (Einwärtschielen bei Abduzensparese). Bei gekreuzten (heteronymen) Doppelbildern wird das Bild des gelähmten Auges nach nasal lokalisiert (Auswärtsschielen bei Okulomotoriusparese). Steht ein Auge höher, so befindet sich das zugehörige Doppelbild tiefer und umgekehrt. Hat die Höhendifferenz der Bilder ihr Maximum bei Abduktion des gelähmten Auges, ist der M. rectus (superior oder inferior) betroffen, hat sie das Maximum bei Adduktion des gelähmten Auges, ist der M. obliquus (superior oder inferior) betroffen. Doppelbilder können durch eine kompensatorische Kopfzwangshaltung in Aktionsrichtung des paretischen Muskels vermieden werden, wobei die Nasenspitze meist in Funktionsrichtung des gelähmten Muskels weist (okulärer Schiefhals). Werden bei ausgeprägter Schielfehlstellung keine Doppelbilder angegeben, handelt es sich um ein angeborenes Schielen oder eine hochgradige einseitige Schwachsichtigkeit. Im frühen Kindesalter führt eine Schielfehlstellung der Augen sehr rasch zum Verlust des Binokularsehens und zu einer sekundären Schwachsichtigkeit (Amblyopie) des abweichenden Auges, so dass keine Doppelbilder entstehen. Aus diesem Grund muss das schwächer sichtige Auge durch forcierten Gebrauch stimuliert werden, indem das besser sehende Auge zeitweise durch ein Okklusionspflaster oder eine Brillenglasokklusion abgedeckt wird (Amblyopieprophylaxe). Bei geringer Fehlstellung können auch Prismengläser helfen. Bei fehlender Rückbildung nach 1,5-2 Jahren kann die Fehlstellung operativ verkleinert werden. Monokuläre Doppelbilder sind meist psychogen bedingt, können aber auch durch einen Astigmatismus, Korneaveränderungen, Katarakt, subluxierte Linsen, Netzhautablösungen und –tumoren entstehen. Im Gegensatz zu supranukleären Läsionen kommt es bei nukleären und infranukleären Läsionen der okulomotorischen Hirnnerven immer zum Lähmungsschielen (Strabismus paralytikus) mit Doppelbildern. Die Schielfehlstellung (Schielwinkel) und Doppelbilder nehmen immer beim Blick in Richtung des gelähmten Muskels zu. In extremer Aktionsrichtung eines paretischen Augenmuskels kann ein muskelparetischer Nystagmus auf der Seite des befallenen Auges auftreten. Am häufigsten betroffen ist isoliert der N. abducens (50%), gefolgt vom N. oculomotorius und am seltensten der N. trochlearis. 146 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 5. Jg. (2006) Nr. 4 #5300_neoropäd_4-06.indd 146 06.10.2006 14:21:20 Uhr Originalien/Übersichten a) a) b) b) Abb. 3: a) Okulomotoriusparese links; b) das Bild des gelähmten linken Auges wird nach nasal (gekreuzt) lokalisiert. obliquus inferior). Es kann nicht über die Horizontale gehoben werden (M. Abb. 2: Demonstration des Unterschiedes zwischen primärem und sekundärem Schielwinkel bei Abduzensparese rechts: (a) Primärer Schielwinkel rectus superior und bei Fixation mit dem gesunden linken Auge: kleiner konvergenter Ablen- M. obliquus inferikungswinkel des paretischen rechten Auges; (b) Sekundärer Schielwinkel or, Abb. 3). Durch zusätzliche bei Fixation mit dem paretischen rechten Auge: Das gesunde linke Auge eine weicht durch übermäßige Aktivierung des M. rectus ext. re. und Co-Akti- Ptose können Dopvierung des M. rectus int. li. in starke sek. Schielstellung; (c) das Bild des pelbilder verhindert gelähmten re. Auges wird nach temporal lokalisiert (ungekreuzt). werden (Ophtalmoplegia externa => Bei der Parese des N. abducens (=> M. Parese des M. levator palpebrae). Bei angerectus lateralis) kann das paretische Auge hobenem Lid bestehen bereits beim Blick nicht abduziert werden. Es kommt zum In- geradeaus gekreuzte horizontale Doppelnenschielen mit ungekreuzten horizontal bilder (das Bild des betroffenen Auges wird nebeneinander stehenden Doppelbildern nach nasal lokalisiert), die beim Blick nach (das Bild des gelähmten Auges wird nach medial oben zunehmen. Sie werden durch temporal lokalisiert) beim Blick in Funkti- Kopfhebung oder –senkung vermieden. onsrichtung des M. rectus lateralis (Abb. Bei Beteiligung parasympathischer Fasern 2). Um die Doppelbilder zu vermeiden, zum Ganglion ciliare kommt es zur Mydwird der Kopf meist zur kranken Seite ge- riasis (Ophtalmoplegia interna). Die Ocudreht. Eine nukleäre Läsion führt zu einer lomotoriusparese ist meist inkomplett, so Blicklähmung zur Läsionsseite, eine fas- dass es zu verschiedenen Lähmungsbildern zikuläre Läsion zu weiteren Hirnstamm- kommt. Eine nukleäre und faszikuläre Pasymptomen. Ursache bei Kindern ist am rese führen zusätzlich zu mesenzephalen häufigsten die im Folgenden besproche- Symptomen. Bei der kongenitalen Parese ne kongenitale Abducensparese, seltener infolge einer Nervenschädigung (Geburtein Trauma, ein Tumor (Hirnstammglio- strauma bei Zangenentbindung, pränatale me), eine Meningoenzephalitis und die Infektion) oder Agenesie der Okulomotoribenigne, flüchtige Abduzensparese nach uskerne sind der M. levator palpebrae und fieberhaften Infekten mit kompletter der M. rectus superior am häufigsten beRückbildung innerhalb von 1-3 Wochen troffen. Die Pupille ist meist miotisch und durch post-/parainfektiöse virale Prozesse das paretische Auge amblyop. Häufigste (Varizellen) oder postvaccinal sowie eine Ursache bei Kindern ist eine kongenitale benigne-rezidivierende Parese. Differenti- Parese (40-50%). Seltener sind Trauma, aldiagnostisch abgegrenzt werden müssen Infektion, Tumor, Aneurysma die Ursadas Duane-Syndrom Typ 1 und 3, das Mo- che. Differentialdiagnostisch abgegrenzt ebius-Syndrom und die Myasthenie. werden müssen das Duane-Syndrom Typ Bei der Parese des N. oculomotorius 2, eine internukleäre Blickparese und das steht das paretische Auge nach außen Brown-Syndrom (Elevationsparese in Ad(=> M. rectus medialis) und unten (=> M. duktionsstellung durch Veränderungen im Bereich der Trochlea), eine Myasthenie, eine Orbitafraktur und ein Retraktionssyndrom. Typisch für partiell regenerierte Paresen sind Synkinesien durch fehleinsprossende Nervenfasern oder eine Übersprungsinnervation. Bei der Parese des N. trochlearis kann das parestische Auge besonders bei Adduktionsstellung nur eingeschränkt gesenkt werden durch die Parese des M. obliquus superior. Es kommt zu vertikal gegeneinander verschobenen und leicht gekippten Doppelbildern besonders beim Blick nach unten. Sie werden durch eine Kopfneigung zur gesunden Seite mit gesenktem Kinn vermieden. Bei der Untersuchung führt die Neigung des Kopfes zur Seite des gelähmten Muskels zur maximalen Ausprägung der Doppelbilder und der Vertikaldivergenz, wobei das paretische Auge höher steht (positives Bielschowsky-Phänomen). Ursache bei Kindern ist neben der kongenitalen Trochlearisparese, bei der es meist erst im Erwachsenenalter zu Doppelbildern kommt (siehe kompensatorische Kopfschiefhaltung auf alten Fotos), ein Schädel-Hirn-Trauma, ein Tumor und eine prämature Nahtsynostose. Differentialdiagnostisch abzugrenzen ist ein Strabismus sursoadduktorius, bei dem das jeweils adduzierende Auge infolge einer Überfunktion des M. obliquus inferior nach oben abweicht, was als Parese des M. obliquus superior fehlinterpretiert werden kann. Zusätzlich besteht oft ein Innenschielen. Die topographische Zuordnung okulomotorischer Hirnnervenschäden ist klinisch nur durch weitere Symptome möglich. Eine gemeinsame Schädigung tritt aus anatomischen Gründen bevorzugt im Bereich des Sinus cavernosus und der Fis- Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 5. Jg. (2006) Nr. 4 147 #5300_neoropäd_4-06.indd 147 06.10.2006 14:21:22 Uhr Originalien/Übersichten sura orbitalis superior bzw. der Orbitaspitze auf. Ein Prozess in der Orbita führt außerdem zu einer Visusstörung. Eine Beteiligung der Trigeminusäste 1 und 2 spricht für eine Läsion im Sinus cavernosus, aller Trigeminusäste für eine Läsion hinter dem Sinus cavernosus. Ursachen okulomotorischer Hirnnervenläsionen sind traumatische, raumfordernde (Tumor, Aneurysma, Abszess), vaskuläre (Sinus-cavernosus-Fistel, AV-Malformation, Sinusthrombose) und entzündliche Prozesse (Meningoenzephalitis, Multiple Sklerose, Lupus, Sarkoidose, Herpes zoster, Mastoiditis, Otitis, Sinusitis), ein Pseudotumor cerebri, ein Hydrozephalus, eine ophthalmoplegische Migräne und ein Tolosa-Hunt-Syndrom. Differentialdiagnostisch kommen Innervationsanomalien äußerer Augenmuskeln, ein Guillain-Barré-Syndrom, eine endokrine Orbitopathie, okuläre Myasthenie und Myositis in Frage. Diagnostisch muss eine Magnetresonanztomographie des Kopfes erfolgen und bei V.a. entzündliche Erkrankungen eine Lumbalpunktion. Eine Angiographie zum Ausschluß eines intrakavernösen Aneurysmas oder einer Carotis-Sinus cavernosus Fistel ist bei Kindern die Ausnahme. Therapie und Prognose sind abhängig von der Ätiologie. Eine operative Korrektur ist meist nur bedingt möglich wenn mehrere Augenmuskeln betroffen sind. Prismengläser und versuchsweise die Injektion von Botulinumtoxin in antagonistische Augenmuskeln (größte Erfahrungen bei der Abduzensparese) können helfen. Bei Kindern finden sich häufig kongenitale Innervationsanomalien äußerer Augenmuskeln. Eine kongenitale, selten Abb. 5: Möbius-Sequenz mit bilateraler Fazialisparese und Ptosis links. auch familiäre Aplasie des Abducenskerns und/oder N. abducens führt zum DuaneSyndrom. Am häufigsten findet sich am betroffenen Auge ein Abduktionsdefizit (Typ I, Abb. 4). Es kann aber auch zu einer inkompletten Adduktion bei normaler Abduktion (Typ II) oder einer Kombination von Ab- und Adduktionsschwäche (Typ III) kommen. Bei allen drei Typen findet sich zusätzlich eine Bulbusretraktion und Lidspaltenverengung beim Versuch der Adduktion. Doppelbilder fehlen meist, eine Amblyopie entwickelt sich nicht. Es tritt einseitig häufiger als beidseitig auf und ist oft mit anderen kongenitalen Fehlbildungen assoziiert. a) b) c) Abb. 4: Duane-I-Syndrom links: a) Primäre Position; b) Abduktionsparese rechts bei Rechtsblick; c) Lidspaltenverengung links bei Rechtsblick. Bei der Möbius-Sequenz führt eine sporadische, selten autosomal dominante kongenitale Hypoplasie der Abducensund Facialiskerne, seltener auch anderer okulomotorischer und kaudaler motorischer Hirnnervenkerne zu einer bilateralen Facialis- und Abducensparese (bzw. einer vorwiegend die Abduktion betreffenden bilateralen horizontalen Blickparese, Abb. 5). Findet sich eine Ptose in Ruhe mit repetitiver Normalisierung beim Saugen, Mundöffnen und Kieferbewegungen, handelt es sich um das Marcus-Gunn-Phänomen infolge einer Synkinesie zwischen Lid- und Unterkieferbewegungen durch Fehlaussprossung aberrierender Nervenfasern. Dagegen wird beim Pseudo-Graefe-Zeichen das Augenlid bei Blicksenkung angehoben als Fehlregenerationsphänomen bei Okulomotoriusparese (Abb. 6). Eine neurogene Augenmuskelparese kann durch eine Störung der Impulsübertragung an der neuromuskulären Synapse durch eine Myasthenia gravis imitiert werden mit ein- oder beidseitigen Augenbewegungseinschränkungen und Doppelbildern. Häufig (50%) sind initial nur die äußeren Augenmuskeln und Lidheber betroffen, der Befall quergestreifter Skelettmuskeln beginnt meist innerhalb von drei Jahren (80%), eine rein okuläre Myasthenie kommt in etwa 15% vor. Charakteristisch, aber nicht immer nachweisbar, ist eine belastungsabhängige Zunahme der Paresen im Tagesverlauf oder bei Anstrengung (Lesen). Bei der Untersuchung wird eine Augenbewegung in Funktionsrichtung des paretischen Muskels über eine Minute geprüft, wobei eine deutliche Zunahme der Parese für eine Myasthenie spricht. Beim Simpson-Test schaut der Patient über eine Minute nach oben, wobei die Entwicklung einer Ptose beachtet wird. Ursächlich sind Autoantikörper gegen den postsynaptischen Acetylcholinrezeptor an der neuromuskulären Endplatte in ca. 85% nachweisbar, bei der okulären Myasthenie aber nur in 50%. Der Tensilontest ist nur verwertbar, wenn es zu einer reproduzierbaren kurzzeitigen Besserung der Paresen kommt. Bei repetitiver Nervenstimulation (2-10 Hz) und Ableitung des motorischen Summenpotentials vom Muskel mittels Oberflächenelektroden kommt es zu einem pathologischen Amplitudenabfall (Dekrement). Auch das Guillain-BarréSyndrom kann selten mit Doppelbildern, einer Parese der Augenmuskeln, der Mm. levator palpebrae und der fazialen Muskulatur beginnen. Die im weiteren Verlauf auftretenden generalisierten Paresen mit Areflexie führen zur Diagnose. Eine Variante ist das Fisher-Syndrom, das mit einer Parese okulomotorischer Hirnnerven mit 148 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 5. Jg. (2006) Nr. 4 #5300_neoropäd_4-06.indd 148 06.10.2006 14:21:25 Uhr Originalien/Übersichten sich immer um eine Ausschlussdiagnose. Eine transiente bilaterale Abduktionsparese mit Miosis beim Seitblick, die eine Abgrenzung zur Abduzensparese erlaubt, findet sich beim Konvergenzspasmus. Typisch ist die wechselnde Ausprägung des Abduktionsdefizites bei mehrmaliger Untersuchung durch eine funktionelle Störung im Rahmen einer Konversionssymptomatik, die meist nur phasenweise ausgeprägt ist. Literatur 1. Aksu F, Christen HJ (1987) Zur Differentialdiagnose der kongenitalen Hirnnervenausfälle. In: H. Fichsel (Hrsg.), Aktuelle Neuropädiatrie 1986, pp. 426-32, Springer, Berlin-Heidelberg, S. 426-32 a) 2. Brodsky MC, Baker RS, Hamed LM (1996) Pediatric Neuro-Ophthalmology, 1. Auflage. Springer, New York b) Abb. 6: Ptosis congenita des linken Auges mit Marcus-Gunn-Phänomen bzw. Lidmitbewegungen: (a) Ptosis links bei primärer Position, (b) Beim Kauen eines Gummibärchens bewegt sich das ptotische Lid synchron zu den Kaubewegungen mit (1). Doppelbildern beginnt und im weiteren Verlauf zu Ataxie und Areflexie führt. Erkrankungen der Augenmuskeln führen ebenfalls zu Augenbewegungsstörungen. Bei der endokrinen Orbitopathie kommt es durch entzündliche und fibrotische Veränderungen der Augenmuskeln (meist Mm. recti inferior et medialis) zur Einschränkung der Kontraktions- und Dehnungsfähigkeit als Ursache der Augenmuskelparese und des Exophthalmus in Verbindung mit Konjunktivitis, Lidödem und -retraktion. Ursache ist ein Autoimmunprozess (Autoantikörper gegen ein lösliches Augenmuskelantigen) gegen Gewebe der Orbita und Schilddrüse mit zeitlich wechselnder Bevorzugung. Diagnostisch entscheidend ist der Nachweis von Muskelveränderungen bei der Sonographie und bei der MRT der Orbita. Meist finden sich hohe Titer von Thyreoglobulinantikörpern, Zeichen einer Hyperthyreose kommen nur selten vor. Die idiopathische okuläre Myositis entsteht durch eine entzündlich eingeschränkte Kontraktionsund Dehnungsfähigkeit der Augenmuskeln mit typischem Bewegungsschmerz, Augenmuskelparese und Doppelbildern in Verbindung mit äußeren Entzündungszeichen (Rötung, Konjunktivitis, Lidödem, Exophthalmus) infolge eines Autoimmunprozesses. Die Schwellung des Muskels und der Sehne ist in der MRT der Orbita nachweisbar. Die chronisch progrediente externe Ophthalmoplegie ist eine mitochondriale Erkrankung mit einer langsam zunehmenden Parese äußerer Augenmuskeln bis hin zum Ausfall aller Augenmuskeln in Verbindung mit einer zunehmenden bilateralen Ptose. Beim Kearns-Sayre Syndrom findet sich außerdem eine Retinitis pigmentosa, kardiale Reizleitungsstörungen und eine Ataxie. Beim MELAS-Syndrom kommt es neben der Myopathie zur Enzephalopathie, Laktatacidose und cerebralen Ischämien. Beim MERRF-Sndrom findet sich außerdem eine myoklonische Epilepsie mit ragged red fibers in der diagnostisch wegweisenden Muskelbiopsie. Bei der Muskulus-obliquus-superiorMyokymie kommt es durch paroxysmale phasische Kontraktionen des M. obliquus superior für 10-30 sec. zu monokulären kleinamplitudigen, rotatorischen Augenbewegungen mit monokulären vertikalen Oszillopsien und schrägen Doppelbildern. Ursächlich wird ein Nerven-Gefäß-Kontakt mit dem N. trochlearis oder Spontanentladungen im Trochleariskern vermutet. Spontanremissionen sind über Jahre möglich. Dagegen führt die sehr seltene okuläre Neuromyotonie durch eine passagere Kontraktion extraokulärer Muskeln ca. 20-30 mal pro Tag zu paroxysmalen Attacken mit crecendo-decrecendoartigen Augenmuskelparesen über 1-2 min. mit Doppelbilder nach Bestrahlungen im Kopfbereich oder Operationen an der Hypophyse. Eine Parese des N. okulomotorius, selten auch des N. abducens oder des 1. Trigeminusastes kann auch im Rahmen einer ophthalmoplegischen Migräne auftreten, typischerweise auf dem Höhepunkt oder am Ende der Kopfschmerzattacke. Häufig ist die Erstmanifestation im Kindes- und Jugendalter. Schwierig ist die Diagnose wenn Kopfschmerzen fehlen und nur Erbrechen, Bauchschmerzen, Reizbarkeit und Blässe auftreten. Eine vollständige Rückbildung tritt spätestens nach 1-2 Monaten auf. Beim ersten Mal handelt es 3. Good WV, Jan JE, DeSa L, Barkovich AJ, Groenveld M, Hoyt CS. (1994) Cortical visual impairment in children. Surv Ophthalmol. 38(4):351-64 4. Huber A, Kömpf D (Hrsg.) (1998) Klinische Neuroophthalmologie, 1. Auflage Thieme, Stuttgart 5. Hyvärinen L (2000) Visual evaluation of infants and children. In: Silverstone B, Lang MA, Rosenthal BP, Faye EE (eds), The Lighthouse Handbook on Vision Impairment and Vision Rehabilitation. pp. 799-820, Oxford University Press, 2000 6. Leigh RJ, Zee DS (1999) The Neurology of Eye Movements. 3. Aufl. Philadelphia F A Davis 7. Lithander J. (1997) Visual development in healthy eyes from 24 months to four years of age. Acta Ophthalmol Scand. 75(3):275-6 8. Thömke F (2001) Augenbewegungsstörungen, 1. Auflage Thieme, Stuttgart 9. Zihl J, Priglinger S (2002) Sehstörungen bei Kindern, Diagnostik und Frühförderung, 1. Auflage Springer, Wien-New York Dr. med. Markus Blankenburg Zentrums für Neuropädiatrie, Entwicklungsneurologie und Sozialpädiatrie (Z.N.ES) Vestische Kinder- und Jugendklinik Universität Witten / Herdecke Dr.-Friedrich-Steiner-Strasse 5 D-45711 Datteln [email protected] Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 5. Jg. (2006) Nr. 4 149 #5300_neoropäd_4-06.indd 149 06.10.2006 14:21:27 Uhr Kasuistiken Miller-Fisher Syndrom: Wenn sich die Augen nicht bewegen und der Körper nicht stillstehen will M. HARJES1, E. MAYATEPEK1, J. RÜBO2, T. ROSENBAUM1,3 1 Klinik für Allgemeine Pädiatrie, Universitätsklinikum Düsseldorf 2 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, St.-Antonius-Hospital Kleve 3 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum Lüdenscheid Zusammenfassung Schlüsselwörter Key words Hintergrund: Wenn ein Kind mit akuter Ataxie und Ophthalmoplegie vorgestellt wird, ist differenzialdiagnostisch u.a. ein Hirntumor auszuschließen. Allerdings kann ein Miller-Fisher-Syndrom (MFS) –eine Variante des Guillain-BarréSyndroms - die gleichen Symptome verursachen und sollte daher in der Differenzialdiagnose berücksichtigt werden. Methoden: Wir berichten über zwei Kinder mit akuter Ataxie, Schwäche der oropharyngealen Muskulatur und einer rasch progredienten horizontalen Blickparese. Beide Kinder litten vor der stationären Aufnahme an einer Infektion der oberen Atemwege. In der klinischen Untersuchung fielen abgeschwächte Muskeleigenreflexe der unteren Extremitäten auf. Sowohl das kranielle MRT, die Liquoruntersuchung als auch die elektrophysiologischen Untersuchungen waren unauffällig. Ergebnisse: Aufgrund der Anamnese und der o.a. Befunde stellten wir bei beiden Patienten die Diagnose “MFS”. Unter intravenöser Behandlung mit Immunglobulinen und Corticosteroiden bildeten sich die Symptome langsam zurück. Schlussfolgerung: Das MFS ist eine Variante des Guillain-Barré-Syndroms und charakterisiert durch eine Ophthalmoplegie, Areflexie und Ataxie. Die Erkrankung sollte in der Differenzialdiagnose der akuten Blickparese und Ataxie berücksichtigt werden, da sie eine insgesamt exzellente Prognose aufweist und ein gutes Ansprechen auf intravenöse Immunoglobuline zeigt. Pathogenetische Modelle und die Bedeutung von AntiSphingolipid-Antikörpern, die bei der Mehrheit der MFS-Patienten nachweisbar sind, werden diskutiert. Miller-Fisher-Syndrom, Ataxie, Areflexie, Ophthalmoplegie, Immunglobuline Miller-Fisher syndrome, ophthalmoplegia, ataxia, areflexia, immunoglobuline Miller-Fisher Syndrome: Where the eyes won’t move and the body can’t stand still. Abstract Background: If a child presents with acute ataxia and ophthalmoplegia an underlying brain tumor has to be included in the differential diagnosis. However, Miller-Fisher syndrome (MFS) – a cranial nerve variant of Guillain-Barré syndrome characterized by ophthalmo-plegia, areflexia and ataxia - can cause the same symptoms and therefore should be considered in the differential diagnosis. Methods: We report two children presenting with ataxia, oropharyngeal weakness and a rapidly progressive palsy of horizontal gaze. Both children suffered from an upper airway infection some days prior to admission. Clinical investigation showed areflexia of the lower limbs. MRI of the brain as well as electrophysiological studies were entirely normal. Results: Based on the patient’s history and the above mentioned findings we established the diagnosis of MFS. Under treatment with intravenous immunoglobulines and corticosteroids symptoms in both patients gradually diminished. Conclusion: MFS deserves consideration in the differential diagnosis of acute ocular palsy and ataxia given its excellent overall prognosis and favorable response to intravenous immunoglobulins. Pathogenetic models and the significance of anti-sphingolipid-antibodies found in the majority of MFS patients are discussed. Bibliography Neuropaediatrie 2006; 5: 150-153, © Schmidt-Roemhild-Verlag Luebeck, Germany; ISSN 1619-3873; NLM ID 101166293 Einleitung Wenn ein Kind mit akuter Ataxie und Ophthalmoplegie vorgestellt wird, besteht u.a. der Verdacht auf das Vorliegen eines Hirntumors. Allerdings kann auch ein Miller-Fisher Syndrom (MFS) die gleichen Symptome verursachen und sollte daher in der Differenzialdiagnose berücksichtigt werden. Das Miller-Fisher Syndrom ist eine seltene Variante des Guillain-Barré Syndroms (GBS). Zu den drei Kardinalsymptomen gehören: Ophthalmoplegie, Areflexie und Ataxie [3,4]. Verglichen mit dem klassischen demyelinisierenden Verlauf des Guillain-Barré Syndroms sind die verschiedenen Varianten im Kindesalter außerordentlich selten. Die Inzidenz des Miller-Fisher Syndroms liegt bei Erwachsenen bei ca. 0,9/100.000 pro Jahr [5]. Die Inzidenz bei Kindern liegt wahrscheinlich bei eins zu mehreren Millionen, basierend auf einer Inzidenz des Guillain-Barré Syndroms bei Kindern von 0,9/100.000 [1]. Kasuistiken Wir berichten über zwei Kinder, die innerhalb von 1½ Jahren in unsere Klinik überwiesen wurden. 150 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 5. Jg. (2006) Nr. 4 #5300_neoropäd_4-06.indd 150 06.10.2006 14:21:29 Uhr <jiZ:G;6=GJC<o^Z]ilZ^iZ@gZ^hZ# OdcZ\gVc WZ^[d`VaZg:e^aZeh^Z# HiVg``dbbiVc# <eaWb[7d\bb[ijWha_c=h_\\$ lll#odcZ\gVc#YZ OdcZ\gVc '*b\$*%b\$&%%b\=Vgi`VehZac!L^g`hid[[/Ped_iWc_ZOjhVbbZchZiojc\/'>WhjaWfi[bPed[]hWd (+c]%+&c]%'&&c][dj^bj0(+c]%+&c]%'&&c]Ped_iWc_Z$Iedij_][8[ijWdZj[_b[0C_aheah_ijWbb_d[9[bbkbei[" ^oZh_[hj[ifÆWdpb_Y^[izb"DWjh_kcZeZ[Yobikb\Wj"Z_[AWfi[b^bb[[dj^bj=[bWj_d[";'-'"IY^[bbWYa"Fhefob[d]boaeb"AWb_kc^oZhen_Z";'-($Pkijpb_Y^_dAWfi[b^bb[Z[h'&&c]#AWfi[bd;''&k$;'(/$6clZcYjc\h\ZW^ZiZ/7dj_[f_b[fj$ PkiWjpj^[hWf_[;hmWY^i[d[hX[_8[^WdZb$fWhj_[bb[h7d\bb[c_jeZ$e^d[i[akdZh[=[d[hWb_i_[hkd]$<Z\ZcVcoZ^\Zc/{X[h[cfÅdZb_Y^a[_j][][dX[hPed_iWc_Z"[_d[cZ[hiedij_][d8[ijWdZj[_b[eZ[hIkb\edWc_Z[d$IY^mWd][h[eZ[h ij_bb[dZ[<hWk[d$LVgc]^clZ^hZ/A[_d[;cfÆ]$\hFWj$kdj[h'.@W^h[d1Lehi_Y^jX[_FWj$kdj[h*&a]A=1<hWk[d_c][Xh\$7bj[hm_hZX_i'CedWjdWY^7Xi[jp[d;cf\d]d_il[h^$[cf\e^b[d1X[_bj[h[dFWj$"B[X[hfheXb$eZ[hD_[h[dfheXb$ [ljb$ bWd]iWc[h[ :ei_iij[_][hkd] eZ$ :ei_iWdfWiikd]1 Wk\ H_i_ae \$ D_[h[dij[_dX_bZ$ k$ Wkih[_Y^[dZ[ <bii_]a[_jipk\$ WY^j[d1 leh ^e^[d Kc][Xkd]ij[cf[hWjkh[d kdZ :[^oZh_[hkd] iY^jp[d1 ijWha[ =[m_Y^jiWXd$"iY^m[hm_[][dZ[^cWjebe]_iY^[kdZ_cckdebe]_iY^[Ijhkd][dm_[p$8$>WkjWkiiY^bW]" Iocfj$[_d[hFWdah[Wj_j_i"Ckia[biY^c[hp[d%Ckia[biY^mY^[WXabh[d17Xi[jp[dc_jiY^h_jjm[_i[h :ei_ih[Zkaj_edp$LehX[k]$[h^^j[h7d\WbbiWaj_l_jj$<^_]a[_jp$J[_bd$WcIjhW[dl[ha[^hk$8[Z_[dkd] l$CWiY^_d[daWdd[_d][iY^hdaji[_d$CZWZcl^g`jc\Zc/>kÅ]ij[0IY^b\h_]a$"IY^m_dZ[b"7deh[n_[1 Wk[hZ$i[^h^kÅ]07]_j_[hj^[_j"H[_pXWha$"L[hm_hhkd]ipkij$":[fh[ii_ed"7jWn_["=[ZY^jd_iX[[_djhY^j$" :_fbef_[1^kÅ]0{X[h[cfÅdZb_Y^a$"7k\c[haiWca[_jiijh$"IfhWY^ijh$"WXdehc[IY^c[hp[d":_Whh^e[" {X[ba$" >WkjWkiiY^b$" <_[X[h" =[m_Y^jiWXdW^c[1 ][b[][djb_Y^0 Fd[kced_[" >Whdm[]i_d\[aj_ed" >ofeaWb_c_[" fioY^ej$ Ijh$" 7d\bb[" ;hXh[Y^[d" 9^eb[poij_j_i" 9^eb[b_j^_Wi_i" >Whdij[_d[" D[f^heb_j^_Wi_i1 i[^h i[bj[d0 7]hWdkbepojei[" WfbWij$ 7dc_[" B[kaepojei[" B[kaef[d_[" Bocf^WZ[defWj^_[" FWdpojef[d_[" J^hecXepojef[d_[" c[jWXeb$ 7p_Zei[" >Wbbkp_dWj$" IY^bWÆei_]a$" Ik_p_Z][ZWda[d"7cd[i_["AecW"=hWdZ#CWb#7d\$"coWij^[d$IodZh$"cWb_]d$d[kheb[fj$IodZh$":oifde[" 7if_hWj_edifd[kced_[" H[if_hWj_ediijh$" FWdah[Wj_j_i" B[X[hp[bbiY^Z$" 7d^_Zhei[" ;hoj^$ ckbj_\$" Fhkh_jki" Ij[l[di#@e^died#IodZh$" H^WXZecoeboi[" >oZhed[f^hei[" D_[h[d_dik\\$" WXdehc[h Kh_d" ;h^^]$Z$9FA_$8bkj";h^^]$Z$8bkj^Whdije\\i"B[X[h\aj$#J[ijWXdehc">_jpiY^bW]$KZghX]gZ^Wjc\h" eÅ^X]i^\#HiVcY/Chp(&&+$:^hV^AiY#!H]dgiaVcYh!AdcYdc!J@# KZgig^ZW^c9ZjihX]aVcY/:^hV^<bW=!AndcZgHig#(+!+%*'-;gVc`[jgiV#BV^c #5300_neoropäd_4-06.indd 151 06.10.2006 14:21:45 Uhr Kasuistiken Patient 1 Ein 7 jähriges Mädchen, das bislang eine unauffällige Anamnese bot, wurde wegen einer akut aufgetretenen horizontalen Blicklähmung und einer erheblichen Gang- und Standataxie stationär aufgenommen. Der übrige neurologische und internistische Befund war unauffällig. Unter der Verdachtsdiagnose einer zerebralen Raumforderung wurde ein kranielles MRT durchgeführt, welches unauffällig war. Nervenleitgeschwindigkeit (NLG), sensibel evozierte Potentiale (SEP), ein EEG und eine innerhalb der ersten 24 Stunden durchgeführte Lumbalpunktion (LP) zeigten ebenfalls unauffällige Befunde. Im weiteren Verlauf entwickelte die Patientin eine zunehmende Ophthalmoplegie und Ataxie, eine Areflexie der unteren Extremitäten sowie eine bulbäre Sprachund Schluckstörung. Kraft und Sensibilität waren die ganze Zeit über unbeeinträchtigt. Unter der Verdachtsdiagnose eines Miller-Fisher Syndroms wurde über 2 Tage mit hochdosierten Immunglobulinen (2g/kg/KG) behandelt. Im weiteren Verlauf kam es bei dieser Patientin zunächst zu einer Verschlechterung der Symptomatik mit zunehmender Somnolenz und Schluckstörung, die für einige Tage eine parenterale Ernährung notwendig machte. Zudem wurde eine Therapie mit Prednisolon (2 mg/KG/d) begonnen. Drei Tage nach Beginn der Behandlung mit Immunglobulinen klarte sie jedoch schnell auf, es kam zu einem allmählichen Verschwinden der Ataxie, die Reflexe der unteren Extremitäten waren wieder auslösbar. Die Ophthalmoplegie bildete sich innerhalb von 4 Wochen fast komplett zurück. Patient 2 Ein 13 Jahre alter Junge, ebenfalls mit einer bislang unauffälligen Anamnese, erkrankte akut mit Kopfschmerzen, Fieber und Halsschmerzen. Es wurde die Diagnose einer akuten Angina tonsillaris mit Begleitsinusitis gestellt. Zwei Tage später kam es bei ihm zur Ausprägung eines Krankheitsbildes mit Doppelbildern, inkomplettem Lidschluss, Ptosis, Gang- und Standataxie, abgeschwächten Eigenreflexe, sowie zunehmender Somnolenz. Auch hier zeigten sämtliche Untersuchungen (MRT, EEG, NLG, SEP, LP) unauffällige Befunde; die LP wurde ebenfalls innerhalb der ersten 24 Stunden nach Symptombeginn durchgeführt. Dieser Patient wurde ebenfalls mit Immunglobulinen (Gesamtdosis 2g/kg KG) behandelt. Wegen zunehmender Somnolenz wurde zusätzlich eine 7-tägige Prednisolon-Therapie mit 2mg/kg/d begonnen. Am 10. Tag der stationären Behandlung klarte der Patient langsam auf, die Eigen- reflexe waren wieder gut auslösbar und Motorik und Sprache erholten sich rasch. Nach 17 Tagen konnte der Patient in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Diskussion Das Miller-Fisher Syndrom ist eine postinfektiöse Erkrankung, welcher fast immer eine banale Infektion einige Wochen vorher vorausgeht. Es wird angenommen, dass es sich, ähnlich wie beim GBS um eine akute demyelinisierende Erkrankung mit Autoantikörpern gegen Myelinbestandteile des ZNS handelt [6]. Im Falle des GBS sind diese Autoantikörper bereits bei sehr vielen Patienten nachgewiesen worden. Beim MFS sind bei über 90% der betroffenen Patienten IgG-Antikörper gegen den Myelinbestandteil GQ1b nachweisbar. GQ1b ist ein Tetra-Sialosylgangliosid, das nur in den Membranen des Nervus oculomotorius, Nervus trochlearis und Nervus abducens vorkommt. In anderen Hirn- oder peripheren Nerven konnte es nicht nachgewiesen werden. Dies erklärt, warum beim MFS fast ausschließlich die Augenmuskeln betroffen sind. Wie es zur Ataxie mit normaler Kraft und Motorik kommt ist bislang nicht geklärt [6]. Für den Wirkmechanismus der GQ1b Antikörper gibt es verschiedene Modelle: a) durch den GQ1b Antikörper kommt es zu einer Antigen-Antikörper Bindung und so zum Untergang der Substanz bzw. b) durch den GQ1b Antikörper kommt es zur Aktivierung des Komplementsystems. Aufgrund der Bindung des GQ1b Antikörper kommt es an der motorischen Endplatte zu einer Acetycholinfreisetzung und so zur Induktion von MEPPS („miniature end-plate potentials). Hiermit kann das Zucken der Augenlider, dass bei einem unserer Patienten auftrat, erklärt werden. Eine daraus resultierende Acetylcholin-Depletion hat eine mangelnde Umsetzung von Aktionspotentialen an der motorischen Endplatte zur Folge[2]. Eine Bestimmung der IgG-Antikörper gegen GQ1b konnte bei unseren Patienten nicht durchgeführt werden, kann aber prinzipiell im Serum erfolgen und so zur Diagnosesicherung dienen. Daneben kann der Liquor bei Patienten mit einem MillerFisher Syndrom wie beim Guillain-BarréSyndrom einen erhöhten Proteingehalt mit einem stark erhöhten Albuminquotient zeigen (zytoalbuminische Dissoziation). Die Therapie der Wahl des MFS besteht in der Gabe von hochdosierten Immunglobulinen mit einer Gesamtdosis von 2g/kg KG über 2 bzw. 5 Tage [2,7]. Als Wirkmechanismus gibt es verschiedene Erklärungsmodelle: a) Die Immunglobuline neutralisieren die GQ1b-Antikörper direkt; b) Die Immunglobuline reduzieren die durch die GQ1b-Antikörper hervorgerufene Komplementaktivierung; c) Die Immunglobuline inhibieren die Bindung von GQ1b-Antikörper an die Myelinmembran sowie d) Die Immunglobuline lösen bereits bestehende GQ1b-Antikörper- Verbindungen an der Myelinmembran [2]. Wir behandelten unsere beiden Patienten mit Immunglobulinen über mehrere Tage mit einer Gesamtdosis von 2g/kg KG. Darunter kam es in den ersten Tagen bei beiden Patienten zu einer Progression der Ataxie und Ophthalmoplegie sowie zu zunehmender Somnolenz, so dass eine probatorische Corticosteroidtherapie mit 2 mg/kg KG über mehrere Tage durchgeführt wurde, obwohl für Corticosteroide bei diesem Krankheitsbild kein Benefit erwiesen ist. Eine progrediente Schluckstörung machte bei Patient 1 eine parenterale Ernährung notwendig. Nach 2 bzw. 7 Tagen kam es bei beiden Patienten zu einem raschen Aufklaren und zu einem allmählichen Verschwinden der Ataxie. Die Ophthalmoplegie war bei beiden nach einigen Wochen kaum noch nachzuweisen. Differenzialdiagnostisch muss bei schwerer Bewusstseinseintrübung an eine Bickerstaff-Enzepahlitis, ebenfalls eine Variante Guillain-Barré Syndroms, gedacht werden, wobei die Abgrenzung zum Miller Fisher Syndrom unklar ist, da sich in beiden Fällen häufig GQ1b-Antikörper nachweisen lassen und davon ausgegangen wird, dass es sich um Spielarten der gleichen Erkrankung handelt [6]. Schlussfolgerungen Das Miller-Fisher Syndrom ist eine „zentrale“ Sonderform des Guillain-BarréSyndroms mit den 3 Kardinalsymptomen Ophthalmoplegie, Areflexie und Ataxie. Die Ursache ist die Bildung eines AntiGangliosid-Autoantikörpers (anti-GQ1b), welcher ausschließlich in den Membranen des Nervus occulomotorius, Nervus trochlearis und Nervus abducens vorkommt. Die Therapie der Wahl besteht in der intravenösen Gabe von Immunglobulinen mit einer Gesamtdosis von 2g/kg KG. Die Prognose des Miller Fisher Syndroms bei Kindern ist insgesamt gut. Literatur 1. Garrett J, Ryan P (2002) A child with Miller Fisher syndrome. Journal of Pediatrics and Child Health 38(4): 414-416 2. Jacobs B, O´Hanlon G, Bullens R, Veitch J, Plomp J, Willison H (2003) Immunoglobulins inhibit pathophysiological effects of anti-GQ1b-positive sera at motor nerve terminal through inhibition of antibody binding. Brain 126: 2220-2234 152 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 5. Jg. (2006) Nr. 4 #5300_neoropäd_4-06.indd 152 06.10.2006 14:21:52 Uhr Mitteilungen 3. Korinthenberg R (2000) Krankheiten der peripheren Nerven. In: Lentze MJ (Hrsg.), Schulte FJ (Hrsg.), Schaub J, Spranger J. Pädiatrie. Springer Verlag Berlin Heidelberg New York, S. 13341336 4. Poeck K, Hacke W (1998) Krankheit des peripheren Nervensystems und der Muskulatur. In: Poeck K(Hrsg.), Hacke W (Hrsg.).Neurologie. Springer Verlag Berlin Heidelberg New York, S. 652-653 5. Schmid C, Jenni W, Weber M, Beer J (2003) MillerFisher-Syndrom, eine Variante des Guillain-BarréSyndroms. Schweiz Med Forum 17: 407-409 6. Willison H, Yuki N (2002) Peripheral neuropathies and anti-glycolipid antibodies. Brain 125: 25912625 7. Wittstock M, Benecke R, Zettl UK (2003) Therapy with intravenous immunglobulins: complications and side effects. European Neurology 50: 172-175 Malte Harjes Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Universitätsklinikum Düsseldorf Moorenstraße 5 D-40225 Düsseldorf [email protected] Forschung HEAD-Studie: Optimierung der Behandlung von Kindern mit BECTS Die HEAD-Studie ist eine prospektive, kontrollierte, multizentrische klinische Prüfung, die nach AMG und GCP-Richtlinien durchgeführt wird. Ziel der HEAD-Studie ist es, den therapeutischen Nutzen von Levetiracetam bei Kindern mit BECTS zu evaluieren. Dies erfolgt im randomisierten, doppelblinden Vergleich zur Standardtherapie mit Sultiam. Die beiden Therapien werden hinsichtlich Wirksamkeit, Verträglichkeit, Nebenwirkungsprofil und Auswirkung auf EEG-Veränderungen verglichen. Daneben steht die Evaluation des Einflusses der Medikamente auf kognitive Funktionen (v. a. im Bereich der Sprachentwicklung, Konzentration und Aufmerksamkeit) im Vordergrund. Innerhalb eines Jahres ist die Rekrutierung von insgesamt 120 Patienten im Alter von 6-12 Jahren mit der Diagnose BECTS in 50 Zentren deutschlandweit geplant. Die Patienten erhalten entweder Levetiracetam (30 mg/kg KG) oder Sultiam (6 mg/kg KG) über einen Beobachtungszeitraum von 6 Monaten. Neben einer Baseline-Untersuchung mit neuropsychologischer Testung und Startvisite vor bzw. bei Behandlungsbeginn erfolgen im Verlauf des 27-wöchigen Behandlungszeitraums drei weitere Visiten sowie eine Kinder im Alter 6 - 12 Jahre mit BECTS Einschluss bei 2. Anfall und Vorliegen der Einschlusskriterien bei fehlenden Ausschlusskriterien Randomisierung Studienmedikation Gruppe A SULTIAM STM Ospolot® Gruppe B LEVETIRACETAM LEV Keppra® 60 Patienten 60 Patienten Aufdosierung in 3 Wo. in 3 Schritten bis Aufdosierung in 3 Wo. in 3 Schritten bis 6 mg/kg KG per die in 2 ED 30 mg/kg KG per die in 2 ED Studienende 27 Wochen Therapie oder Anfallsrezidiv oder Abbruch Studienergebnisse erneute neuropsychologische Testung am Behandlungsende. Leiter der klinischen Prüfung ist Prof. Heinen, Dr. von Haunersches Kinderspital, LMU München im Rahmen eines Leitungsteams gemeinsam mit Prof. Neubauer, Universitätskinderklinik Gießen und Dr. Tuxhorn, Epilepsiezentrum Bethel. Titel: HEAD-Studie Head to head evaluation of the antiepileptic drugs Levetiracetam (LEV) versus Sulthiame (STM) in a German multicentre, doubleblind controlled trial in children with benign epilepsy with centro-temporal spikes (BECTS). Optimierung der Behandlung von Kindern mit BECTS Leiter der klinischen Prüfung – Sponsor Investigator: Prof. Dr. med. Florian Heinen Abteilung für Pädiatrische Neurologie und Entwicklungsneurologie Kinderklinik und Poliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital (nachfolgendHaunerschesKinderspital genannt) Ludwig-MaximiliansUniversität München Lindwurmstr. 4, 80337 München, Deutschland Tel.: +49-89-51607851, Fax: +49-89-51607745, Email: [email protected] Klinischer Hintergrund: Benigne Epilepsien sind die häufigsten Epilepsien im Kindesalter. Die benigne Epilepsie mit centro-temporalen Spikes (BECTS oder RolandoEpilepsie) stellt mit 10-20% aller kindlicher Epilepsien die größte Gruppe dar. Obwohl die Diagnose BECTS per definitionem nach ICD-10 das Fehlen mentaler Defizite beinhaltet, werden leichte kognitive Störungen bei einer Reihe von Kindern mit BECTS beschrieben (z. B. Aufmerksamkeitsstörungen, Störungen der visuell-motorische Koordination, Sprachentwicklungsstörungen, sog. Teilleistungsstörungen, sog. Hyperaktivität). Im deutschsprachigen Raum ist die Therapie mit Sultiam etabliert. Diese zeichnet sich durch gute Wirksamkeit (Anfallsrezidiv bei 4 von 31 behandelten Patienten [1]) bei guter Verträglichkeit (bisher keine systematische Testung) aus. Es liegen keine systematischen Daten zur Auswirkung auf die Kognition im Kindesalter vor. Levetiracetam kommt, auf Grund seiner guten Wirksamkeit und Nebenwirkungsarmut bei Erwachsenen, zunehmend in der Behandlung von kindlichen Epilepsien zum Einsatz. Einzelne individuelle Heilversuche mit Levetiracetam als Monotherapeutikum bei BECTS wiesen erfolgsversprechende Ergebnisse auf. Auch das bisher in prospektiven offenen oder retrospektiven Studien erfasste kognitive Profil von Levetiracetam ist vielversprechend. Eine Pilotstudie, die in der Abteilung für Pädiatrische Neurologie des Haunerschen Kinderspitals durchgeführt wurde, stützt die bisher bekannten Daten zur guten Verträglichkeit und Wirksamkeit von Levetiracetam im Kindesalter bei BECTS (vorgestellt auf der Jahrestagung Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 5. Jg. (2006) Nr. 4 153 #5300_neoropäd_4-06.indd 153 06.10.2006 14:21:54 Uhr Mitteilungen der Deutschen Sektion der ILAE, Mai 2006 und auf dem ECE, Juli 2006). Studiendesign: Prospektive, kontrollierte, randomisierte, doppelblinde, multizentrische Studie der klinischen Phase III mit Cochrane Level I. Durchführung nach AMG und GCP. Studienziel: Ziel der HEAD-Studie ist es, den therapeutischen Nutzen von Levetiracetam (LEV) als Monotherapeutikum in der Behandlung von Kindern mit BECTS im Vergleich zur Standardtherapie mit Sultiam (STM) zu evaluieren. Die beiden Therapien werden hinsichtlich Wirksamkeit, Verträglichkeit, Nebenwirkungsprofil und Auswirkung auf EEG-Veränderungen verglichen. Daneben steht die Evaluation des Einflusses der Medikamente auf kognitive Funktionen (v. a. im Bereich der Sprachentwicklung, Konzentration und Aufmerksamkeit) im Vordergrund. Primäres Zielkriterium • Wirksamkeit: Anfallsfreiheit nach Erreichen eines Steady State unter der Zieldosis (ab Tag 21 nach Behandlungsbeginn). Sekundäre Zielkriterien • Verträglichkeit und Nebenwirkungsprofil: Erfassung mittels eines Erhebungsbogens im Rahmen der Studienvisiten, Kontrolle laborchemischer Parameter • Einfluss auf die Kognition: Erfassung mittels einer standardisierten neuropsychologischen Testbatterie (VLMT;CFT1 bzw. CFT20; Zahlennachsprechen aus Kaufmann ABC; ReAct; ElternfragebogenCBCL/4-18); die Testung erfolgt durch einen Psychologen • Rückgang der BECTS typischen EEG Veränderungen bzw. EEG-Normalisierung: Erfassung mittels WachSchlaf-EEG, zentrale Auswertung • Einfluss der EEG-Veränderungen auf die Kognition: Korrelation der Ergebnisse der neuropsychologischen Testung und der EEG-Befunde im Verlauf Dosierungsschema Geplante Patientenzahl 120 Patienten (intentionto-treat) Zentrenzahl: 50 Zentren Rekrutierungszeitraum Mai 2006 bis Mai 2007 (first patient in – last patient in) Ein- und Ausschlusskriterien: Einschlusskriterien • Alter des Kindes zwischen 6 und 12 Jahren • Gewicht des Kindes zwischen 15 kg und 60 kg • Mindestens 2 Anfälle in den letzten 6 Monaten • EEG mit Rolando-Fokus (centro-temporaler Spike/ Sharp-wave-Fokus) • Diagnose Rolando-Epilepsie G 40.08 (gutartige Epilepsie des Kindesalters mit centrotemporalen Spikes) • Unterschriebene Einverständniserklärung der Erziehungsberechtigten und des Kindes Ausschlusskriterien • Vorliegen einer anderen Epilepsieform (z. B. CSWS, Landau-Kleffner-Syndrom) • Vorbehandlung mit Anitepileptika • Mentale Retardierung (IQ < 85) Präparat 1. Woche 2. Woche > Tag 14 Studienmed. 0-0-1 Kps. 1-0-1 Kps. 1-0-2 Kps. LEV - Zieldosis 10 mg/kg KG 20 mg/kg KG 30 mg/kg KG STM - Zieldosis 2 mg/kg KG 4 mg/kg KG 6 mg/kg KG • Fokales neurologisches Defizit • Relevante internistische Erkrankung (z. B. Hepatopathie, Nephropathie, Endokrinopathie, metabolische Erkrankung, kardiovaskuläre Erkrankung) • Teilnahme an einer anderen klinischen Studie in den letzten 30 Tagen Abbruchkriterien • Treatment failure event: Auftreten eines Anfalls nach Erreichen eines Steady State unter der Zieldosis (ab Tag 21 nach Behandlungsbeginn). Auftreten eines Anfalls vor Tag 21 führt nicht zum Abbruch der Studie. • Non-Compliance: Versäumnis der Medikamenteneinnahme an > 2 aufeinander folgenden Tagen oder Versäumnis der Einnahme von > 20 Einzeldosen • Auftreten eines CSWS (Continuous spike waves during slow sleep) • Entwicklung einer anderen Epilepsieform (z. B. LandauKleffner-Syndrom) • Auftreten einer/mehrerer schwerwiegender Nebenwirkungen • Entblindung • Abbruch aus Ermessen des Arztes • Entzug des Einverständnisses durch einen Erziehungsberechtigten/das Kind Prüftherapie Levetiracetam (LEV); Zieldosis 30 mg/kg KG in 2 ED; Darreichungsform Kapsel Kontrolltherapie Sultiam (STM); Zieldosis 6 mg/kg KG in 2 ED; Darreichungsform Kapsel Beobachtungszeitraum / Therapiedauer 27 Wochen Weitere Therapie nach Ende der Studientherapie Nach Studienabschluss des Patienten erfährt der lokale Prüfarzt welchem der beiden Behandlungsarme der Patient zugeteilt war. Auf Basis dieser Kenntnis obliegt dem Prüfarzt die Entscheidung über die weitere Therapie. Untersuchungsprogramm V0 V 0K Baseline - 4 bis -1 Kog. -4 bis -1 Visite (Nr. und Art) Zeitpunkt (Woche) Ein-/Ausschlusskriterien Aufklärung Einverständniserklärung Abbruchkriterien Anamnese Nebenwirkungen Unerwünschte Ereignisse (UE) Allgemeinpäd. Untersuchung* Neuropäd. Untersuchung Blutentnahme**; Urinstix Wach-Schlaf-EEG*** Neuropsycholog. Testung**** Rücknahme Studienmedikation Ausgabe Studienmedikation Personalbedarf Zeitbedarf Visite (min) Zeitbedarf Dokumentation (min) Zeitbedarf gesamt (min) V1 Start Visite 0 V2 Verlauf Visite 4 V3 Verlauf Visite 12 V4 Ziel Visite 27 Arzt 30 15 45 Arzt 30 15 45 Arzt 35 15 50 Arzt 45 15 60 Psych. 90 30 120 V5 Med. zurück 27 + x V 4K Kog. 27 (+1) Arzt 10 5 15 Psych. 90 30 120 Arzt 5 5 10 * Inkl. Messung von Körpergröße und –gewicht ** Labor: Grosses Blutbild, Nierenwerte, Elektrolyte; Medikamentenserumspiegel (Bethel; nicht bei V0) *** Ableitung im 10:20 System, Erreichen des Schlafstadiums II **** Neuropsychologische Testung (ca. 90 min): VLMT;CFT1 bzw. CFT20; Zahlennachsprechen aus KABC; ReAct; Elternfragebogen CBCL/4-18 154 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 5. Jg. (2006) Nr. 4 #5300_neoropäd_4-06.indd 154 06.10.2006 14:21:57 Uhr Lucas Becker – Junges Schriftstellertalent NEU bei ADHS • Schnell & stark wirksam1,2 • Wirkdauer ca. 8 Stunden1 1. KLASSE* FÜR SCHULE UND LERNEN. 1) Swanson JM et al. A comparison of once-daily extended-release methylphenidate formulations in children with attentiondeficit/hyperactivity disorder in the laboratory school (The Comacs study). Pediatr 2004; 113(3): e206-216. 2) González M et al. Methylphenidate bioavailability from two extended-release formulations. Int J Clin Pharm Ther 2002; 40(4): 175-184. Equasym® Retard 10 mg / 20 mg / 30 mg Hartkapseln mit veränderter Wirkstofffreisetzung Wirkstoff: Methylphenidathydrochlorid. Sonstige Bestandteile: Sucrose, Maisstärke, Povidon K29 bis K32, Opadry Clear YS-1-7006 (Hypromellose, Macrogol 400, Macrogol 8000), Ethylcellulose (wässr. Dispersion), Dibutyldecandioat, Gelatine, Titandioxid, Indigocarmin, Aluminiumsalz, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H20, Eisen(III)-oxid, Schellack, Propylenglycol, Natriumhydroxid, Povidon K16, Ammoniumhydroxid, Simeticon. Anwendungsgebiet: ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung) bei Kindern ab 6 Jahren falls andere Maßnahmen unzureichend. Behandlung durch Spezialisten, der auch Nachbetreuung überwacht. Diagnose nach DSM-IV o. ICD-10. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit geg. Methylphenidathydrochlorid o. sonst. Bestandteile, spürbare Ängstlichkeit, Erregung, Spannung, Glaukom, Hyperthyreoidismus, Thyreotoxikose, schwere Angina pectoris, kardiale Arrhythmie, schwere Hypertonie, Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, akute schwere Depression, psychotische Symptome, psychopathologische Persönlichkeitsstruktur, aggressives Verhalten in Vorgeschichte, Suizidneigung, Drogenabhängigkeit o. Alkoholismus. Kürzliche o. laufende Einnahme MAO-Inhibitoren, motor. Tics o. positive Familienanamnese, Tourette-Syndrom. Während der Schwangerschaft ist Methylphenidat kontraindiziert, während der Stillzeit soll es nicht eingenommen werden. Nebenwirkungen: ⱖ10%: Nervosität, Schlaflosigkeit. ⱖ1-ⱕ10%: Arrhythmie, Palpitationen, Tachykardie, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, trockener Mund, Änderung Blutdruck u. Herzfrequenz (üblich Erhöhung), verminderter Appetit, verlangsamte Gewichtszunahme (Langzeitanwendung), Arthralgie, Schwindel, Schläfrigkeit, Dyskinesie, Kopfschmerzen, Hyperaktivität, abnormes Verhalten, Aggression, Erregung, Anorexie, Ängstlichkeit, Depression, Reizbarkeit, Haarausfall, Pruritus, flüchtiges Exanthem, Urtikaria. ⱖ0,01-<0,1%: Angina pectoris, verschwommenes Sehen, Akkommodationschwierigkeiten, Wachstumsverzögerungen (Langzeitanwendung) <0,01%: Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie, thrombozytopenische Purpura, Herzstillstand, Tourette-Syndrom, plötzlicher Tod, abnormale Leberfunktion: Transaminasen-Erhöhung bis Leberkoma, Muskelkrämpfe, Konvulsionen, choreatisch-athetotische Bewegungen, malignes neuroleptischen Syndrom (zu spärlich dokumentiert), Halluzinationen, psychotische Störungen, suizidale Verhaltensweisen (einschließl. vollendetem Suizid), Tics o. Verschlechterung, vorübergehende depressive Stimmung, Erythema multiforme, exfoliative Dermatitis, fixes Arzneimittelexanthem, zerebrale Arteriitis u./o. Verschluss. Wechselwirkungen, Dosierung: s. Fach- u. Gebrauchsinformation. Verschreibungspflichtig, BtM. Stand: August 2006 UCB GmbH, Hüttenstraße 205, 50170 Kerpen, www.ucb.de #5300_neoropäd_4-06.indd 155 06.10.2006 14:22:09 Uhr Mitteilungen Randomisierung Die Randomisierung besteht in einer zufälligen Zuteilung der Patienten zu den Therapiearmen Levetiracetam (LEV; Prüftherapie) und Sultiam (STM; Kontrolltherapie). Verblindung Die Verblindung wird über die Gabe von Kapseln erreicht, die sich für Levetiracetam (LEV) und Sultiam (STM) äußerlich nicht unterscheiden. Statistische Analyse Die statistische Analyse des primären Zielkriteriums (Anfallsfreiheit) basiert auf der intention-to-treat (ITT) und der per protocol (PP) Population. Die statistische konfirmatorische Prüfung der Studienergebnisse wird durch Testung auf Nichtunterlegenheit erfolgen. Die Auswertung der als sekundär eingestuften Fragestellungen erfolgt mittels explorativer und deskriptiver statistischer Verfahren. 5 - 5 18.00 - 18.45h Kontakt: Dr. med. Michaela Bonfert E-Mail: michaela. [email protected] Tel.: +49 (0)89 / 5160 78 52 Fax: +49 (0)89 / 5160 78 12 Verbände Fortbildungsakademie der Gesellschaft für Neuropädiatrie e.V. Organisationsverantwortung: Prof. Dr. Hans-Jürgen Christen / Kinderkrankenhaus auf der Bult (Sprecher), Prof. Dr. Florian Heinen / von Haunersches Kinderspital München, Prof. Dr. Eugen Boltshauser / Kinderspital Zürich Samstag, 24. März 2007: Basismodul 1 Neuromuskuläre Erkrankungen Moderation: Ulrike Schara (Neuss), J. Kirschner (Freiburg) 13.30 - 15.15h Die häufigsten und wichtigsten neuromuskulären Erkrankungen: - „Wann habe ich daran zu denken?“ - „Worauf habe ich bei Anamnese und klinischer Untersuchung zu achten?“ - „In welcher Reihenfolge nutze ich die technische Diagnostik?“ Ulrike Schara (Neuss), J. Kirschner (Freiburg) 15.15 - 16.00h Vom Phänotyp zum Genotyp - Möglichkeiten und Grenzen molekulargenetischer Diagnostik bei neuromuskulären Erkrankungen Maja v. d. Hagen (Dresden) Basismodul 2 Neurophysiologie Moderation: R. Boor (Kiel), D. Wenzel (Erlangen) 16.15 - 16.50h Akustisch evozierte Potentiale und Hirnstammaudiometrie (BAEP) R. König (Mainz) 16.50 - 17.25h Somatosensorisch evozierte Potentiale R. Boor (Kiel) 17.25 - 18.00h Visuell evozierte Potentiale D. Wenzel (Erlangen) Nervenleitgeschwindigkeit, Elektromyographie, Magnetisch evozierte motorische Potentiale W. Müller-Felber (München) Update - Modul Neonatale Neurologie Moderation: F. Staudt (Passau) 13.30 - 14.15h Krampfanfälle einschließlich Epilepsiesyndrome im Neugeborenenalter mit VideoEEG Gabriele Wohlrab (Zürich) 14.15 - 15.00h Neuroprotektion beim Früh- und Neugeborenen - Praktische Konsequenzen Petra Bittigau (Berlin) 15.00 - 15.45h Sonographie und Dopplersonographie bei hypoxischischämischer Enzephalopathie und periventrikulärer Leukomalazie K. - H. Deeg (Bamberg) 15.45 - 16.15h Pause 16.15 - 17.00h Neonataler Schlaganfall N.N. (Bern) 17.00 - 17.45h Konventionelles und amplitudenintegriertes EEG beim Frühgeborenen (v.a. mit Anfällen) Katrin Klebermasz (Wien) 17.45 - 18.30h Nachsorge von Frühgeborenen Petra Bittigau (Berlin) Sonntag, 25. März 2007: Basismodul 3 Neonatale Neurologie - Basics Moderation: Hrissanthi Ikonomidou (Dresden), Regina Trollmann (Erlangen) 09.00 - 09.20h Normale und gestörte Hirnentwicklung Hrissanthi Ikonomidou (Dresden) 09.20 - 09.45h Klinisch-neurologische Untersuchung des Früh- und Neugeborenen Angelika Enders (München) 09.45 - 10.30h Prä- und perinatale Hirnschäden C. Bührer (Basel) 10.30 - 10.45h Pause 10.45 - 11.30h Neonatale Anfälle Regina Trollmann (Erlangen) 11.30 - 12.15h Zerebrale Bildgebung bei Früh- und Neugeborenen: Prognostische Wertigkeit M. Schöning (Tübingen) Einladung zur 33. Jahrestagung der Gesellschaft für Neuropädiatrie e.V. Sehr geehrte, liebe Kolleginnen und Kollegen, zur 33. Jahrestagung vom 22.-24. März 2007 sowie zur 4. Fortbildungsakademie vom 24.-25. März 2007 darf ich Sie alle, Mitglieder und Freunde der Gesellschaft für Neuropädiatrie herzlich in die Dreiflüssestadt Passau einladen und Ihnen das Vorprogramm vorlegen. Wir hoffen damit Ihr Interesse an der Tagung zu wecken. Bitte machen Sie auch in Ihrem beruflichen 156 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 5. Jg. (2006) Nr. 4 #5300_neoropäd_4-06.indd 156 06.10.2006 14:22:15 Uhr TRILEPTAL – Der moderne Triathlet bei fokalen Epilepsien 04 2006 ducation of the Society for Neuropediatrics Wirksamkeit Kasuistik n Verträglichkeit Miller-Fisher-Syndrom Auf der Basis einer starken Gesamtleistung: Hohe Wirksamkeit + Gute Verträglichkeit + Einfache Handhabung Mitteilungen Forschung Verbände Personalia Buchbesprechung Industrie Kongresse Vorschau Umfeld auf den Kongress aufmerksam. Die Hauptthemen wurden gewählt, um vor allem die praktische Neuropädiatrie abzubilden, besonders aber, um aufzuzeigen wie sehr die Kinderneurologie auf eine interdisziplinäre Zusammenarbeit angewiesen ist. Beim Thema Plastizität des kindlichen Gehirns wird ein Schwerpunkt auf der funktionellen MR-Tomographie liegen. Die bildgebenden Verfahren sind auch beim Thema Tuberöse Sklerose und Hydrozephalus wichtig. Hier sollen besonders auch operative Fächer zu Wort kommen, ergänzt durch neuropathologische berlegungen. Bei einer fachübergreifenden Podiumsdiskussion werden schließlich die Berührungen, berschneidungen und insbesondere die Ergänzungen zwischen Kinderneurologie und Kinder- und Jugendpsychiatrie gemeinsam besprochen. Ganz besonders freuen wir uns auch auf die Fortführung der Fortbildungsakademie. Mit den Themen Neuromuskuläre Erkrankungen, Neurophysiologie und Neonatale Neurologie sollen vor allem angehende Neuropädiater angesprochen werden und übergreifend mit dem Thema Neonatale Neurologie auch erfahrene Neuropädiater. Es findet auch ein EEG-Ableiteseminar für Arzthelferinnen und Begleitpersonen statt. Vortrags- und Posteranmeldungen zu den Hauptthemen, aber auch zu allen anderen neuropädiatrischen Themen wie Neugeborenenneurologie und Epilepsien sind besonders willkommen. Für deren Präsen- tation wird ausreichend Zeit vorgesehen sein. Es besteht auch wieder die Möglichkeit einen Posterpreis zu gewinnen. Die Universität Passau liegt in unmittelbarer Nähe zur Altstadt, sodass neben dem wissenschaftlichen Programm genügend Zeit bleiben sollte, das vielfach italienisch anmutende, früher eher am Rande gelegene und jetzt mitten in Europa an drei Flüssen liegende bayerische Venedig kennen zu lernen. Auch das Rahmenprogramm mit einem Konzert auf der weltberühmten Domorgel, dem Rathaussaal und dem Fürstbischöflichen Opernhaus, wird Ihnen gefallen. Ebenso attraktiv werden eine Reise nach Südböhmen und verschiedene Stadtführungen werden. Vielleicht ergeht es Ihnen wie Humboldt, der Passau als eine der schönsten Städte der Welt beschrieben hat. Selbstverständlich werden für die Tagung die möglichen Fortbildungspunkte bei der Landesärztekammer und bei der Epilepsieliga beantragt. Ein Kongress lebt von und mit seinen Teilnehmern. So freuen wir uns sehr auf Ihr Kommen und das Ihrer Mitarbeiter(innen). Prof. Dr. Franz Staudt, FRCP Tagungspräsident Kongressorganisation: INTERCONGRESS GmbH Frau Jutta Wachter Karlsruher Str. D-79108 Freiburg Tel.: 0761 69699-0 Fax: 0761 69699-11 neuropaediatrie@intercon gress.de Personalia m · This journal is listed in Index Medicus de, Ulm · E. Boltshauser, Zürich · C. G. Bönnemann, Philadelphia · U. nover · S. Friedrichsdorf, Minneapolis/St. Paul · Jutta Gärtner, Göttingen · ffmann, Heidelberg · C. Hübner, Berlin · D. Karch, Maulbronn · A. thenberg, Freiburg · E. Mayatepek, Düsseldorf · P. Meinecke, Hamburg · dis, Thessaloniki · Barbara Plecko, Graz · B. Schmitt, Zürich · N. Sörensen, · Maja Steinlin, Bern · Sylvia Stöckler-Ipsiroglu, Vancouver · V. Straub, en, Lübeck · Ingrid Tuxhorn, Bielefeld · D. Uhlenbrock, Dortmund · S. t, Essen · B. Wilken, Kassel · B. Zernikow, Datteln · Redaktion: F. Aksu · Friedrichsdorf, Minneapolis/St. Paul · Angela M. Kaindl, Berlin #5300_neuro_4-06 US_I.indd 2 Handhabung Mitteilungen 06.10.2006 13:11:48 Uhr Trileptal® Wirkstoff: Oxcarbazepin. Zusammensetzung: Trileptal 150 mg/300 mg/600 mg Filmtabletten. Arzneilich wirksamer Bestandteil: 1 Filmtablette enthält 150 mg/300 mg/600 mg Oxcarbazepin. Sonstige Bestandteile: Hochdisperses Siliziumdioxid, mikrokristalline Cellulose, Hypromellose, Crospovidon, Magnesium(stearat, palmitat, oleat), Macrogol 8000, Eisenoxidhydrat (E172), Talkum, Titandioxid (E171). Trileptal 60 mg/ml Suspension zum Einnehmen. Arzneilich wirksamer Bestandteil: 1 ml Suspension enthält 60 mg Oxcarbazepin. Sonstige Bestandteile: Propyl(4-hydroxybenzoat) (E216), Saccharin-Natrium, Sorbinsäure (E200), Macrogolstearat 400, Methyl(4-hydroxybenzoat) (E218), Mirabellen-Zitronen-Aroma, Ascorbinsäure (E300), mikrokristalline Cellulose (91,7–86,2%), Carmellose-Natrium (8,3–13,8%), Propylenglycol, Sorbitol-Lösung 70% (nicht kristallisierend), gereinigtes Wasser. Ein Bestandteil des Aromas ist Ethanol. Anwendungsgebiete: Behandlung von fokalen Anfällen mit oder ohne sekundär generalisierte tonisch-klonische Anfälle. Trileptal wird als Monotherapie oder Kombinationstherapie bei Erwachsenen und bei Kindern im Alter von 6 Jahren oder älter eingesetzt. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Oxcarbazepin oder einen der anderen Inhaltsstoffe. Stillzeit, Strenge Indikationsstellung in der Schwangerschaft. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Doppeltsehen, Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Kopfschmerz, Schläfrigkeit. Häufig: Sehstörungen, Akne, Alopezie, Exanthem, Hyponatriämie, Verstopfung, Diarrhö, Bauchschmerz, Schwächegefühl, Unruhe, Gedächtnisstörungen, Apathie, Ataxie, Konzentrationsschwäche, Verwirrtheit, depressive Verstimmungen, gefühlsmäßige Labilität, Nystagmus, Tremor. Gelegentlich: Urtikaria, Leukopenie, Anstieg der Transaminasen und/oder der alkalischen Phosphatase. Sehr selten: Stevens-Johnson-Syndrom, Lupus erythematodes, Verwirrtheit, Bewusstseinstrübung, Enzephalopathie, Hepatitis, Thrombozytopenie, Angioödem, mehrere Organe betreffende Überempfindlichkeitsreaktion (charakterisiert durch Fieber, Lymphknotenschwellung, Leberfunktionswerte außerhalb der Norm, Eosinophilie, Gelenkschmerzen), Arrhythmien (z.B. AV-Block). Warnhinweis: Trileptal Suspension enthält Parabene, Propylenglycol, Ethanol, Sorbinsäure und Sorbitol. Weitere Angaben siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Darreichungsformen und Packungsgrößen: Trileptal 150 mg/300 mg/600 mg Filmtabletten: Packungen mit 50 (N1), 100 (N2) und 200 (N3) Filmtabletten; Klinikpackungen. Trileptal 60 mg/ml Suspension zum Einnehmen: Packung mit 250 ml (N1). Stand: Dezember 2005 (MS 10/5.3). Novartis Pharma GmbH, 90327 Nürnberg. Tel.: (09 11) 273-0, Fax.: (09 11) 273-12 653. www.novartispharma.de Der von der Firma Desitin Arzneimittel GmbH Hamburg finanzierte Alfred-Hauptmann-Preis 2006 wurde an die Arbeitsgruppe Frau Dr. Ying Wang-Tilz und Dr. Christian Tilz sowie Dr. Elisabeth Pauli und Prof. Dr. Hermann Stephan vom Zentrum Epilepsie der Universität Erlangen für ihre Arbeiten zum Therapeutischen Intensivmonitoring von epileptischen Anfällen (Therapeutic Intensive Seizure Analysis) verliehen. Die TISA-Methode ermöglicht durch Messung der Anfallsaktivität im Vergleich zu Placebo oder unterschiedlichen Dosierungen eine exakte Erfassung des Ausmaßes der Medi- kamentenwirkung und des zeitlichen Beginns. Zusätzlich kann dabei auch die anfallsschwere im Therapieverlauf analysiert werden. Sie wurde bisher erfolgreich zur Erfassung des therapeutischen Effektes verschiedener Substanzen eingesetzt und liefert nun die Möglichkeit, in frühen Untersuchungsstadien (z.B. Phase II) bereits Wirksamkeitsanalysen, Dosisfindung und neuropsychologisches Monitoring bei Patienten durchzuführen. Frau Dr. Ingrid Tuxhorn (Bethel) tritt im Januar 2007 als Faculty Member in der Cleveland Clinic an. In der von Herrn Professor Hans Lüders, MD geleiteten Klinik wird sie im Department of Neurology mit ihren Kollegen Prakash Kotagal und Elaine Wyllie für die Kinderepilepsiechirurgie zuständig sein. Sie beabsichtigt dort, die interdisziplinäre Epileptologie zu einem Schwerpunkt zu machen und mit bereits etablierten Abteilungen der CCF wie Kinderpsychiatrie, Reha u.a. ganzheitliche Behandlungskonzepte weiterzuentwickeln. Kolleginnen und Kollegen, die mit ihr Kontakt halten wollen, können sie über www.clevelandclinic.org erreichen. Buchbesprechung GMFM und GMFCS Messung und Klassifikation motorischer Funktionen Deutschsprachige Ausgabe: F. Heinen, J. Kirschner, V. Mall, S. Berweck, M. Linder, U. Michaelis, S. Stein, Huber Verlag , 1. Auflage 2006 , S. 124 , ISBN 3-456-84230-9 Das vorliegende Buch richtet sich an alle Therapeuten und rzte, die motorische Fähigkeiten eines Kindes unter Berücksichtigung der Entwicklungsdynamik messen wollen. Die GMFM (Gross Motor Function Measure) ist ein standardisiertes , validiertes und international weit verbreitetes Messinstrument motorischer Fertigkeiten. Diese lassen sich mit der GMFCS (Gross Motor Function Classification System) in 5 Stufen klassifizieren. Erstmals liegt nun eine deutschsprachige Ausgabe vor, die dem Leser einen sehr differenzierten Einblick in die Methodik, Durchführung und Bewertung der GMFM bietet. Zunächst werden Grundlagen erläutert und die weltweite Bedeutung des Tests in der Therapieevaluation der Zerebralparesen herausgestellt. Schwerpunktmäßig und ausführlich wird auf die genaue Durchführung und Bewertung der einzelnen Testaufgaben eingegangen. Dies gilt sowohl für den Originaltest GMFM 88 als auch für die kürzere Ver- sion GMFM 66. Allgemeine und spezielle Richtlinien zur Bewertung werden klar und übersichtlich geschildert. Hinweise zur Untersuchung von Kindern mit Orthesen oder mit Down Syndrom werden gegeben. Für jedes der 88 bzw. 66 Aufgabenstellungen existiert eine detaillierte Ausführungsbeschreibung. Die Klassifikation ( GMFCS ) wird mit einfachen Illustrationen erläutert . Eine ansprechende Aufmachung und die gute Strukturierung des Buches ermöglichen dem Leser eine rasche Orientierung. Die langjährige Erfahrung aller Autoren im Umgang mit zerebralparetischen Kindern und in der Anwendung des Testinstruments ist zu spüren. Das die beiliegende CD-ROM nicht nur ein Eigenlernprogramm enthält, sondern auch eine elektronische Auswertung ermöglicht, ist besonders hervorzuheben. Fazit: Sehr empfehlenswertes Buch für alle, die in der klinischen Praxis und / oder im Rahmen wissenschaftlicher Studien motorische Funktionen bei Kindern im Entwicklungsverlauf standardisiert testen wollen. B. Dietz, Datteln Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 5. Jg. (2006) Nr 4 157 06.10.2006 14:03:26 Uhr Mitteilungen 02.-04.03.2007 Kongresse 6.-8.10.2006 Recklinghausen 2. Tagung Klinische Neurophysiologie Richard-JungKolleg Information: [email protected], www.thieme.de/knp 09.-11.11.2006 Bochum Neurochirurgie und Neurorehabilitation im Dialog Information: [email protected], www.dgnr-dgnc2006.de 17.-19.11.2006 07.-10.10.2006 Barcelona, Spanien Europaediatrics 2006 Dresden 2. Gemeinsame Tagung der APE und AGPD Information: europaediatrics@kenes. com, www.kenes.com/Europaediatrics/wel.asp Information: www.ape-agpd2006dresden.de, angela. [email protected] 08.-11.10.2006 Bochum 6. Bundestagung der DGgKV: Kinder und Jugendliche als Opfer und Täter Information: [email protected], www.dggkv.de 13.-15.10.2006 Rostock 12th Annual Meeting of the German Society of Neurogenetics (DGNG) Information: www.dgng.med.unirostock.de 15.-22.10.2006 Bad Orb 34. Herbst-Seminar-Kongress des BVKJ Information: bvkj.kongress@uminfo. de, www.kinderaerzteimnetz.de 19.-21.10.2006 Chicago, Illinois, USA 131st Annual Meeting of the American Neurological Association Information: [email protected], www.movementdisorders.org 28.10.2006 Münster 7. Neuropädiatrie Praxis-Seminar Münster-Bethel Information: [email protected] 17.–18.11.2006 Heidelberg 15. Neuropädiatrie Seminar „Der ungelöste Fall“ Information: Dietz_Rating@med. uni-heidelberg.de 18.11.2006 Duisburg Interdisziplinäres Forum: Leben mit Epilepsie Information: [email protected], Dr. G. Weber, Kinderklinik Duisburg Information: www.kenes.com/epilepsy 21.-25.03.2007 München 51. Jahrestagung der DGKN Information: [email protected], www.dgkn.de 22.-24.03.2007 Passau 33. Jahrestagung der Gesellschaft für Neuropädiatrie Information: [email protected], www.neuropaediatrie-congress.de 01.-07.04.2007 Brixen / Südtirol, Italien 40. Oster-Seminar-Kongress für pädiatrische Fortbildung Information: Sabine Mayer, [email protected], www.daer.de 04.-06.05.2007 Würzburg 56. Jahrestagung der SDKJ Information: [email protected], [email protected] 01.-02.12.2006 10.-12.05.2007 Freiburg 6th International Conference “Neurophysiology of Developmental Disorders in Children” Basel, Schweiz 15. Jahrestagung der DGPI 2007 Information: www.neurolabor.de Information: www.akm.ch/dgpi2007 07.-09.12.2006 Stuttgart 8. Stuttgarter Kinderanästhesietage Information: graef@mcn-nuernberg. de, www.mcn-nuernberg.de Tübingen ESMRN Meeting Information: andrea.rohrer@med. uni-tuebingen.de 17.-19.09.2007 Neu er N ! e am Vanille-Geschmack Vanille-Geschmack Izmir, Türkei Für einen sicheren Einstieg in die ketogene Diättherapie Information: Prof. Dr. Banu Anlar, [email protected], [email protected], www. epns2007.org Zur optimalen Ergänzung während der gesamten Therapiedauer und zur ausschließlichen ketogenen Ernährung in Krisensituationen 03.-06.04.2008 Jena 34. Jahrestagung der Gesellschaft für Neuropädiatrie Aus KetoCal ® wird KetoCal ®Advance* Ketogene Trink- und Sondennahrung für Kinder nach dem 1. Lebensjahr Information: [email protected], www.neuropaediatrie-congress.de 14. - 17. Mai 2008 Warschau, Polen International Conference: Diagnosis & Treatment in Pediatric Neurology Bewertung des Erfolgs der ketogenen Diät Information: [email protected] 17.-21.05.2008 Tag 0 Istanbul, Türkei 7th International Congress of Headche in Children and Adolescents Information: www.ichca7.org Information: [email protected], www.akmcongress.com/epilepsie2007 Düsseldorf Angelman-Synrom: Diagnostik, Mamagement und Therapie Information: www.angelman.de, www.hd-kongresse.de/angelman 28.02.-03.03.2007 Kyoto, Japan 10th Congress of the Movement Disorder Society Information: [email protected], www.aneuroa.org Information: www.akmcongress. com/dgm2007 Für die bedarfsdeckende Versorgung mit Mikronährstoffen Ketocal Advance ist für die Bewertung des Erfolgs in der Test-/Initialisierungsphase der ketogenen Diät ein wichtiges Hilfsmittel, weil es den Einstieg in die Diät sicher und einfach macht. 16.-19.05.2007 Basel, Schweiz 5. Gemeinsame Jahrestagung Internationale Liga gegen Epilepsie Ketogene Trink- und Sondennahrung Fett : Eiweiß + Kohlenhydrate 4 : 1 7th Congress of the European Paediatric Neurology Society EPNS 27. – 31.08.2008 8 Wochen 9 Wochen Test-/ Initialisierungsphase 8 Wochen Umstellungsphase 3-5 Tage Dauerphase 2-3 Jahre oder länger Ausschließliche Ernährung mit KetoCal ® Advance Ketogene Ernährung mit natürlichen Lebensmitteln und KetoCal ® Advance KetoCal ® Advance als Zwischenmahlzeit, bei Infekten und Sondenernährung Istanbul, Türkei 13th European Congress of Clinical Neurophysiology Vanille-Geschmack Information: www.eccn2008istanbul. org 10.02.2007 Frieburg 18. Kongress des Wissenschaftlichen Beirates der Deutschen Gesellschaft für Muskelkranke e.V. 29.10.-02.11.2006 Prag, Czech Republic 1st Congress on Epilepsy, Mind & Brain 31.5.-2.06.2007 Vorschau für das Heft 1 / 2007 Originalien / Übersichten D. Wieczorek, Essen Die Bedeutung des fazialen Phänotyps für die Diagnosestellung von syndromalen Erkrankungen für größeren Erfolg der ketogenen Diät bei pharmakoresistenten Epilepsien Weiterführendes Informationsmaterial und Muster von KetoCal ® Advance sind erhältlich bei: e-mail: [email protected] O. Debus, Barbara Fiedler, G. Kurlemann, Münster Therapie des West-Syndroms – ein Update F. Aksu, Datteln Zonisamid in der Behandlung der Epilepsien im Kindes- und Jugendalter – Ein Statusbericht Anzeigeschluss: 1. 12. 2006 • Änderungen vorbehalten Testen Sie den Erfolg der ketogenen Diät bei Ihren Patienten einfach mit KetoCal ® Advance abwiegen, anrühren – fertig! * Produktzusammensetzung unverändert SHS Gesellschaft für klinische Ernährung mbH · Postfach 3061 · 74020 D-Heilbronn · Tel. +49-7131-58 30 0 · Fax +49-7131-58 30 71 158 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 5. Jg. (2006) Nr. 4 #5300_neuro_4-06 US_I.indd 1 06.10.2006 14:03:18 Uhr
