Über die Dissoziationsneigung traumatisierter Mädchen und Jungen

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Über die Dissoziationsneigung
traumatisierter Mädchen und Jungen
Die WelleZentrum für Traumapädagogik
Fachtag Hanau, 09.November 2009
Marc Schmid
Einleitung
„Wenn ich die Wahl habe zwischen dem
Nichts und dem Schmerz, dann wähle ich
den Schmerz.“
William Faulkner
Gliederung
1. Warum neigen traumatisierte Menschen zur
Dissoziation?
–
Was ist ein Trauma (Typ-I vs. Typ-II)
2. Woran kann man bemerken, dass jemand
dissoziiert?
3. Trauma, Dissoziation und psychische Störungen
4. Dissoziative Störungen nach den psychiatrischen
Klassifikationssystemen (ICD-10)
5. Folgen von Dissoziation und komplexer
Traumatisierung
Gliederung II
6. Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung
–
Dissoziation und Informationsverarbeitung
–
Besondere Bedeutung der Emotionsregulation
–
Körper und Somatisierung
–
Dissoziation und Sinneswahrnehmung
Schmerzempfinden/Körperwahrnehmung
10. Auslöser für Dissoziation
11. Was kann man tun?
12. Zusammenfassung und Diskussion
Trauma
Überwältigendes Erlebnis, welches mit
einer ernsthaften Bedrohung für die
Sicherheit und körperliche Unversehrtheit
des Klienten selbst oder einer nahe
stehenden Person einhergeht und sich
darin auszeichnet, dass in der Situation
intensive Angst, Hilflosigkeit und
Entsetzen empfunden wurden.
Trauma:
Traumatisches Lebensereignis
Extreme physiologische
Erregung
Flucht
Freeze
Traumasymptome
Fight
Welche traumatischen Situationen führen zu besonders
intensiven Symptomen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Dauern sehr lange
1.Starke Dissoziation
Wiederholen sich häufig
2. Keine soziale Unterstützung
Rituellen Charakter
3. Zerstörung von Bindung
(Shalev et al. 1996, 2002,Brewitt
Schwere körperliche Verletzungen
et al. 2000, Tuulikki Kulatalathi &
Zwischenmenschliche Gewalt
Rosner, 2008).
Sind schwer nachzuvollziehen
Täter ist eine Bezugsperson
Täter wird vom Opfer gemocht
Opfer fühlt sich mitschuldig
Persönlichkeit ist noch nicht gefestigt
Beinhalten sadistische Folter
Beinhalten sexuelle Gewalt
Mehrere Täter
Starke Dissoziationen
Kein unmittelbarer Beistand nach der Tat – Bindung!
Niemand hat darüber mit dem Opfer gesprochen/ nicht geglaubt
Traumatypen nach Terr (1991)
Typ – I - Trauma
•
Einzelnes, unerwartetes,
traumatisches Erlebnis von kurzer
Dauer.
•
z.B. Verkehrsunfälle, Opfer/Zeuge
von Gewalttaten, Vergewaltigung
im Erwachsenenalter,
Naturkatastrophen.
Symptome:
Meist klare sehr lebendige
Wiedererinnerungen
Vollbild der PTSD
Hauptemotion = Angst
Eher gute Behandlungsprognose
Typ – II - Trauma
•
Serie miteinander verknüpfter
Ereignisse oder lang andauernde,
sich wiederholende traumatische
Erlebnisse.
• Körperliche sexuelle
Misshandlungen in der Kindheit,
überdauernde
zwischenmenschliche
Gewalterfahrungen.
Symptome:
• Nur diffuse Wiedererinnerungen,
starke Dissoziationstendenz,
Bindungsstörungen
Hohe Komorbidität, komplexe PTSD
Sekundäremotionen (z.B. Scham, Ekel)
Schwerer zu behandeln
Kindesmisshandlung meist Typ-II
• Misshandlungsfamilien akkumulieren die meisten psychosozialen
Risiken.
• Armut, beengte Wohnverhältnisse, Arbeitslosigkeit, Bildungsstand
(Kienberg Jaudes & Mackay Bilharver 2008, Euers et al. 2009;
Finkelhor et al. 2007, 2009).
•
Misshandelnde Eltern sind häufig selbst traumatisiert und mit
gewalttätigen Erziehungspraktiken erzogen worden (De Bellis
2002, Schechter 2003).
• Häufig in Verbindung mit Substanzmissbrauch, -abhängigkeit.
• Eine externalisierende Symptomatik des Kindes, schwieriges
Temperament, erhöht Risiko um ein Vielfaches (Ouyang et al.
2008, Engfie 1991).
• Leider scheinen kindliche Traumatisierungen auch das Risiko für
weitere traumatische Ereignisse auf dem Lebensweg wesentlich zu
erhöhen (Classen et al. 2005, Widom et al. 2008).
Trauma:
Traumatisches Lebensereignis
Extreme physiologische
Erregung
Flucht
Freeze
Traumasymptome
Fight
Was ist Dissoziation
Verlust des Raum
und Zeitgefühls,
Orientierung
Keine Erinnerung
Intrusionen, Bilder
Fragmentierte
Informationsverarbeitung
Sprachlosigkeit/Mutismus
„Null-Reaktion“ auf Umwelt
Reize dringen nicht durch
Bewegungslosigkeit/
keine Gestik
1000 Yards Starren,
Kein Blickkontakt
leerer Blick
Lernen ist in dissoziiertem
Zustand nicht möglich
Keine Mimik, starrer
oft ausdrucksloser
Gesichtsausdruck
Schmerzwahrnehmung
ist deutlich reduziert.
Verlust des Körpergefühls
Innere Leere,
Emotionale Taubheit
Keine Energie spürbar
Unklare Gegenübertragung
Kein
Depersonalisationserleben Grounding
Lediglich automatisierte
Handlungsmuster
kein geplantes Verhalten
Dissoziative Prozesse
Fiedler (2002)
Gedächtnis /
Erinnerung
Implizit/prozedural
Emotionen
Unbewusst
Handlungsroutinen
Priming Effekte
Einzelne Bilder
Dissoziation
Kein Körpergefühl
Thalamus, Amygdala,
Sensorischer Cortex
Explizit/deklerativ
D
I
S
S
O
Z
I
A
T
I
O
N
Kognitionen
Bewusst
Semantisch
Episodisch
Autobiographisch
Körpergefühl
Präfrontaler Cortex, Hippocampus,
Temporallappen
Bei einer Traumatisierung laufen parallel zwei
unterschiedliche physiologische Prozesse ab
• Übererregungs-Kontinuum
• Dissoziatives-Kontinuum
•
•
•
Fight oder Flight
Alarmszustand Wachsamkeit
Angst/Schrecken
Adrenalin System wird aktiviert
– Erregung
• Serotonerges System
verändert sich – Impulsivität,
Affektivität, Aggressivität
Freeze – ohnmächtige / passive
Reaktion
• Gefühlslosigkeit / Nachgiebigkeit
• Dissoziation
• Opioid System wird aktiviert
Euphorie, Betäubung
• Veränderung der Sinnes-, Körperwahrnehmung (Ort, Zeit, etc.)
Physiologisch
• Blutdruck (Pulsrate )
• Atmung • Muskeltonus • Schmerzwahrnehmung Physiologisch
• Pulsrate Blutdruck • Atmung • Muskeltonus • Schmerzwahrnehmung Dissoziative Prozesse
Fiedler (2002)
Gedächtnis /
Erinnerung
Implizit/prozedural
Emotionen
Unbewusst
Handlungsroutinen
Priming Effekte
Einzelne Bilder
Dissoziation
Kein Körpergefühl
Thalamus, Amygdala,
Sensorischer Cortex
Explizit/deklerativ
D
I
S
S
O
Z
I
A
T
I
O
N
Kognitionen
Bewusst
Semantisch
Episodisch
Autobiographisch
Körpergefühl
Präfrontaler Cortex, Hippocampus,
Temporallappen
Dissoziation und Trauma
• 10% der Traumatisierten entwickeln sofort eine chronische
Dissoziationsneigung (Overkamp 2002).
• 50% bei sequentieller Traumatisierung (Murie et al. 2001).
• Dissoziierende Erwachsene sprechen von stärkeren/häufigeren
Kindheitstraumata (Nash et al. 2009).
• Extreme emotional negativ aufgeladene Familienatmosphären
scheinen das Ausmaß der Dissoziationsneigung wesentlich zu
beeinflussen (Sanders & Giolas 1991, DiTomasso & Routh 1993).
• Zusammenhang wird aber auch von anderen biologischen Faktoren
und Persönlichkeitsmerkmalen moderiert (Merckelbach & Muris,
2001).
Dissoziation im Alltag
Dissoziation ist aber auch etwas was jeder
Mensch manchmal tut.
–
–
–
–
–
Autobahntrance
Zahnarzt
Tagträume, Phantasiereisen
Langweilige Vorträge
…………..
Dissoziation nur pathologisch, wenn:
1. Prozess nicht mehr willentlich steuerbar
2. Teilhabebeeinträchtigung / Funktionseinschränkung
3. Persönliches Leid
Was ist Dissoziation?
(Items des FDS-KJ Putnam, 1993)
• Das Kind erinnert sich nicht an schmerzvolle und traumatische
Erfahrungen oder verleugnet diese, obwohl man weiß dass
diese passiert sind.
• Das Kind gerät manchmal in Dämmer- oder Trancezustände
oder erscheint des Öfteren wie „nicht von dieser Welt“.
Möglicherweise berichten Lehrer oder Erzieherinnen , dass es
sehr häufig Tagträume hat.
• Das Kind zeigt rasche Veränderungen in seiner Persönlichkeit.
Es kann wechseln zwischen scheu und offen, furchtsam und
aggressiv.
• Das Kind ist ungewöhnlich vergesslich oder verwirrt in Bezug
auf Dinge die es eigentlich Wissen müsste. Es vergisst den
Namen von Freunden, Lehrern und anderen wichtigen
Personen verliert Eigentum und verirrt sich leicht.
Was ist Dissoziation?
(Items des FDS-KJ Putnam, 1993)
• Das Kind hat plötzliche, heftige Wutausbrüche, oft ohne
erkennbaren Grund und zeigt in diesen Phasen eine
ungewöhnliche körperliche Stärke.
• Das Kind zeigt deutlich Schwankungen von Tag zu Tag oder
Stunde zu Stunde in Bezug auf Fertigkeiten, Wissen,
Lieblingsspeisen. Akademische oder sportliche Fertigkeiten.
• Das Kind beharrt auf „Lügen“ oder bleibt beim Leugnen von
Verhalten, obwohl es sich „nachweislich“ so verhalten hat.
• Das Kind leidet unter unerklärlichen Verletzungen oder
verletzt sich manchmal unverständlicherweise selbst.
• Das Kind zeigt deutliche Rückentwicklungstendenzen im
alters angemessenen Verhalten. Z.B. kann eine Zwölfjährige
plötzlich in Babysprache sprechen, am Daumen nuckeln und
wie eine Vierjährige agieren und malen.
• Das Kind wandelt nachts im Schlaf.
Gliederung
1. Warum neigen traumatisierte Menschen zur
Dissoziation?
–
Was ist ein Trauma (Typ-I vs. Typ-II)
2. Woran kann man bemerken, dass jemand
dissoziiert?
3. Trauma, Dissoziation und psychische Störungen
4. Dissoziative Störungen nach den psychiatrischen
Klassifikationssystemen (ICD-10)
5. Folgen von Dissoziation und komplexer
Traumatisierung
Was sind Traumafolgen und
Dissoziation?
„Kriegsneurosen“
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
„1000 Yards Starren“
„Kriegszitterer“
„Kriegsgelähmte“
Desorientierte
„Kriegsblinde“
Dissoziative Amnesien
Somatisierungszustände
Extreme Regressionen
Hysterien
Fugue
"Maschinengewehre hinter der Front„
Stupor
……………
Sigmund Freud 1917 über Militärpsychiater
Buch von Riedesser und Verderber (2004) Mabuse Verlag
Dissoziation und Glaubwürdigkeit
Dissoziation
Simulation
• In der Regel freundlich, offen und
kooperativ im Gesprächskontakt.
• Eher Misstrauisch,
unfreundlich, ausweichend im
Gesprächskontakt.
• Bereitwillige Kooperation bei
somatischen Untersuchungen
offen für somatische Erklärungen.
• Keine Erklärungen für Symptome
lückenhafte Beschreibung.
Verunsichert über Ursache.
• „Belle Indifference“ Affekt passt
nicht zum Symptom und den
Folgen (Folgen werden nicht
realisiert).
• Sträuben sich gegen für sie
unkontrollierbare somatische
Untersuchungen.
• Berichten gerne über alle
möglichen potentiellen
Ursachen. Relative Sicherheit
über die vermeintlichen
Ursachen.
• Affekt und Folgen werden eher
überbetont.
Bedeutung von Trauma für die
Entwicklungspsychopathologie
%
60
N = 1420
50
40
30
20
Irgendeine Diagnose
Angststörung
Depressive Störung
Verhaltensstörung
10
0
)
)
)
)
)
%
%
%
%
%
4
8
1
,
,5
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2,3
7
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V
Copeland et al.2007
Trauma-Entwicklungsheterotypie
Dissoziative und Somatoforme
Störungen
Schmid, Fegert, Petermann in press
Substanzmissbrauch
Bipolare
Störungen im
Kindesalter
Affektive Störungen
Störung des
Sozialverhaltens
Emotionale
Störungen
Angststörungen
Störungen der
Persönlichkeitsentwicklung
Selbstverletzung
Suizidalität
ADHS
Oppositionelles
Verhalten
Bindungsstörungen
Regulationsstörungen
Geburt
Vorschulalter
 Traumafolgestörungen + biologische Faktoren
Schulalter
Pubertät
Adoleszenz
Dissoziative Störungen
Dissoziative Störungen nach ICD-10:
Häufigkeit
•
Dissoziative Amnesie (F 44.0)
•
Dissoziative Fugue
•
Dissoziativer Stupor (F 44.2)
•
Dissoziativer Trance (F 44.3)
•
Dissoziative Bewegungsstörungen (F 44.4)
ca. 1-3%
•
Dissoziative Krampfanfälle (F 44.5)
ca. 1%
•
Dissoziative Sensibilitäts- oder Empfindungsstörung (F.44.6)
ca. 3%
•
Dissoziative Identitätsstörung/Multiple Persönl: (F 44.81)
<1 / 100000
•
Sonstige und nicht näher bezeichnete Dissoziative Störungen
?
•
Depersonalisationsstörung und Derealisationsstörung (F 48.1)
ca.3%
•
………………………….
(F44.1)
3%
< 3 / 100000
< 10 / 100000
?
Derealisations- und
Depersonalisationsstörungen
Ein/e PatientIn kommt sich selbst fremd
und unwirklich vor. Der Körper und die
gesamte Person wird verändert
wahrgenommen. Teilweise berichten die
PatientenInnen, dass sie den Eindruck
haben gar nicht selbst zu handeln sondern
sich zuzuschauen. Alles sei wie durch
einen Schleier verdeckt und gedämpft.
Konversionsstörungen
• Plötzlich eintretende Lähmungen- und Bewegungsstörungen ohne somatische neurologische Ursache.
• Veränderte Wahrnehmung: Sehstörungen,
Hörstörungen, Gesichtsfeldeinschränkungen,
sensorische Wahrnehmungen auf allen
Sinneskanälen. Dinge fühlen, hören, sehen anders
aus.
• Dissoziative (Krampf-)Anfälle oder Ohnmachten ohne
neurologisches oder körpermedizinisches Korrelat.
Intensivste somatische und neurologische Abklärung
sowie (kinder- und jugend-) psychiatrische
Differentialdiagnostik sind obligatorisch.
„ Belle Indifference“
Dissoziative Fugue
Eine Person verlässt plötzlich ihre natürliche
Umgebung (Wohnung, Bezugspersonen,
Arbeitsplatz) reist an einen anderen Ort
und kann sich an das vorherige Leben nicht
erinnern. Die Personen können in dieser
Zeit teilweise aber anscheinend äußerlich
normal funktionieren und mit dem Zug fahren
etc..
Dissoziativer Stupor
Eine Person nimmt plötzlich einen völlig oder
weitgehend starren Körperausdruck an und
reagiert über Tage hinweg nicht auf Ansprache,
ist aber wach und zeigt keine Anzeichen einer
katatonen schizophrenen Erkrankung.
Dissoziative Identitätsstörung
Ein Person ändert häufig komplett ihre Persönlichkeitseigenschaften, Entwicklungsstand, Affektausdruck, Schriftbild,
Stimme, kognitive Fähigkeiten, physiologische Parameter in
Abhängigkeit von der „aktivierten“ Persönlichkeit.
Die Persönlichkeiten imponieren mit völlig
unterschiedlichen Biografien und Identitäten
Die unterschiedlichen Persönlichkeiten sind sich der Existenz der
jeweils anderen Persönlichkeiten nicht oder kaum bewusst.
Sprechen von sich in der Dritten Person. Die Zahl der
Persönlichkeit differiert. In der Literatur sind Fälle mit 24
Persönlichkeiten beschrieben.
Dissoziation und psychische
Störungen
ne
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B
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B
PT
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An
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Ps
e
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un
s
e
G
0
Stiglmayr et al. 2003
1
2
DSS-Score
3
Gliederung
1. Warum neigen traumatisierte Menschen zur
Dissoziation?
–
Was ist ein Trauma (Typ-I vs. Typ-II)
2. Woran kann man bemerken, dass jemand
dissoziiert?
3. Trauma, Dissoziation und psychische Störungen
4. Dissoziative Störungen nach den psychiatrischen
Klassifikationssystemen (ICD-10)
5. Folgen von Dissoziation und komplexer
Traumatisierung
Cave
• Keine psychische Störung oder ein Symptom kann einer
Ursache zugeordnet werden.
• Jedes Symptom hat eine multifaktorielle Genese
(Genetik, biologische Faktoren, Umweltbedingungen, Erziehungsstil
kritische Lebensereignisse, Einflüsse von Gleichaltrigen).
• Alle folgenden Aussagen beziehen sich auf
wissenschaftliche Studien und zeigen, dass diese
Symptome bei traumatisierten Menschen viel häufiger
vorkommen.
• Ein Kausalzusammenhang zwischen Traumatisierung
und einem Symptom besteht aber nie.
Biologische Faktoren
Genetik, prä- und perinatale
Risikofaktoren
Soziale
Wahrnehmung
weniger
soziale
Kompetenzen
PTSD:
Hyperarousal,
Intrusionen,
Vermeidung
Störungen
der
Empathiefähigkeit
Mentalisierung
Bindungsstörung
Störungen
der Interaktion
Störung der
Impulskontrolle
Selbstregulation
Stresstoleranz
Invalidierende,
vernachlässigende
Umgebung
Typ-II-Traumata
Selbstwert, Gefühl d.
Selbstunwirksamkeit
kognitive Schemata
Dissoziationsneigung/
Sinneswahrnehmung
Schmid (2008).
Störung der
Emotionsregulation
Störungen des
Körperselbst
Körperwahrnehmung
Somatisierung
Störung der
exekutiven,
kognitiven
Funktionen
Biologische Faktoren
Genetik, prä- und perinatale
Risikofaktoren
Soziale
Wahrnehmung
weniger
soziale
Kompetenzen
PTSD:
Hyperarousal,
Intrusionen,
Vermeidung
Selbstwert, Gefühl d.
Selbstunwirksamkeit
kognitive Schemata
Bindungsstörung
Störungen
der Interaktion
Störung der
Impulskontrolle
Selbstregulation
Stresstoleranz
Invalidierende,
vernachlässigende
Umgebung
Typ-II-Traumata
Störung der
Emotionsregulation
 Selbstunwirksamkeitserwartung
Dissoziationsneigung/
Sinneswahrnehmung
Schmid (2008).
Störungen
der
Empathiefähigkeit
Mentalisierung
Störungen des
Körperselbst
Körperwahrnehmung
Somatisierung
Störung der
exekutiven,
kognitiven
Funktionen
Biologische Faktoren
Genetik, prä- und perinatale
Risikofaktoren
Störungen
der
Empathiefähigkeit
Mentalisierung
Soziale
Wahrnehmung
weniger
soziale
Kompetenzen
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Dissoziationsneigung/
Sinneswahrnehmung
Schmid (2008).
Invalidierende,
vernachlässigende
Umgebung
Typ-II-Traumata
Störung der
Emotionsregulation
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Selbstwert, Gefühl d.
Selbstunwirksamkeit
kognitive Schemata
Störung der
Impulskontrolle
Selbstregulation
Stresstoleranz
SD
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PTSD:
Hyperarousal,
Intrusionen,
Vermeidung
Bindungsstörung
Störungen
der Interaktion
Störungen des
Körperselbst
Körperwahrnehmung
Somatisierung
Störung der
exekutiven,
kognitiven
Funktionen
Dissoziation und Lernen
• Unter Dissoziation ist kein Lernen möglich, man
verliert Zeit- und Körpergefühl und Erinnerung –
Experimente (Stiglmayer et al. 2008, Ebner-Priemer
et al. in press).
• Einige Autoren diskutieren Dissoziation als die
wichtigste Form der desorganisierten Bindung (Liotti
1995).
• Reduktion der Dissoziationsneigung ist guter
Prädiktor für Therapieerfolg (Lynch et al. 2008).
• Dissoziation kann zu mannigfaltigen Problemen in
der Milieutherapie führen.
Merke, wenn jemand dissoziiert ist er nicht
Verarbeitungsfähig und jegliche therapeutische oder
pädagogische Intervention die nicht auf eine
Reduktion der Dissoziation abzielt läuft ins Leere!
Schmerzwahrnehmung und
Dissoziation
Dissoziation und Schmerz
• Fast alle repetitiven Selbstverletzer weisen eine
sehr hohe Dissoziationsneigung auf.
• 80% geben keinen Schmerz während der
Selbstverletzung an.
• Schmerzwahrnehmung ist abhängig von
emotionaler Anspannung und
Dissoziationsneigung.
• Viele körperliche Erkrankungen.
Pädagogische Probleme durch
Dissoziation I
• Starke Leistungsschwankungen – nicht Lernen
können – Entwicklungsgrad schwankt.
• Räumliche, zeitliche Desorientierung und NichtErinnerung. Konfabulieren vs. Lügen.
• Können soziale Rolle unter Druck nicht ausfüllen
– können daher Gruppendynamiken nicht
unterbinden.
• Retraumatisierungen.
• Dissoziation führt fast zwangsläufig zur
Nichtpartizipation bei wichtigen Gesprächen
(Familien-, Hilfeplan).
Pädagogische Probleme durch
Dissoziation II
• Nicht spüren der Wut, überraschende heftige
Wutausbrüche und körperliche Kraft.
• Nicht Beachtung der angenehm „ruhigen“ Kinder –
unheimliche Gegenübertragung führt zum Rückzug der
anderen Kinder und evtl. auch Bezugspersonen.
• Schmerzwahrnehmung v.s. sich spüren - unerklärliche
Verletzungen im Alltag - Selbstverletzung,
Hochrisikoverhalten, Substanzkonsum.
• Nichteinhalten und Nichterinnern von Regeln v.a. von
jenen wichtigen Regeln, die im Affekt vermittelt wurden.
• Pädagogische Eskalation durch Nichtreaktion.
Eskalation
oder
Aufgabe
Pädagogische
Fachkraft
interveniert
Pädagogische
Fachkraft
fühlt sich
selbstunwirksam
Kind dissoziert
zeigt keine
Reaktion
Teufelskreis der dissoziativen
„Nichtreaktion“
Kind dissoziert noch mehr
und zeigt „null“ Reaktion
Pädagoge ärgert
sich richtig
interveniert
intensiver
Kind
dissoziert
stärker
zeigt weiterhin
keine Reaktion
Pädagogische
Fachkraft
„ärgert“ sich
interveniert
erneut
Biologische Faktoren
Genetik, prä- und perinatale
Risikofaktoren
Soziale
Wahrnehmung
weniger
soziale
Kompetenzen
PTSD:
Hyperarousal,
Intrusionen,
Vermeidung
Störungen
der
Empathiefähigkeit
Mentalisierung
Bindungsstörung
Störungen
der Interaktion
Störung der
Impulskontrolle
Selbstregulation
Stresstoleranz
Invalidierende,
vernachlässigende Emotionsregulation
Umgebung
Typ-II-Traumata
Selbstwert, Gefühl d.
Selbstunwirksamkeit
kognitive Schemata
Dissoziationsneigung/
Sinneswahrnehmung
Schmid (2008).
Störung der
Emotionsregulation
Störungen des
Körperselbst
Körperwahrnehmung
Somatisierung
Störung der
exekutiven,
kognitiven
Funktionen
Entstehung einer positiven
Gegenseitigkeit (Papoušek 2001)
Gegenseitigkeit
Erleichterung der Selbstregulation
Kompensatorische Unterstützung
Bestärkung intuitiver Kompetenzen
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Belo twert
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Akze ung
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z
Störungsmodell:
Spannungsreduktion
Selbstverletzung
Parasuizid
Dissoziation
Konsum
Stimulus
►
Emotion
negiert
Reaktion
Spannungsanstieg
inadäquat
„Emotionsphobie“
Das Dilemma ist, dass diese Patienten entweder zuviel oder zu wenig
von ihren Gefühlen wahrnehmen! (van der Hart)
Biologische/genetische Disposition zu heftigen Gefühlen
Negative Lerngeschichte mit Emotionen
Schwierigkeiten im
Umgang und bei
der Wahrnehmung
mit Emotionen,
„Angst“ vor Gefühlen
Emotion wird als
Überforderung erlebt:
Gefühl der Leere, Taubheit
Selbstverletzung, Aggression,
Substanzkonsum, Suizidversuch
In-Albon & Schmid in press
Gefühle werden
bedrohlich
unangenehm erlebt
und
nicht wahrgenommen oder
unterdrückt
Fazit: Normale emotionale
Reaktionen im Alltag sollten
bemerkt und für eine gute
Beziehungsgestaltung nutzbar
gemacht werden!
Verhaltensmöglichkeiten
Bei höchstem
sind scheinbar blockiert
Erregungsniveau
werden automatisierte Anspannungsniveau wird
Lösungsmechanismen
unerträglich
eingesetzt
Bei niederem Erregungsniveau
viele Verhaltensalternativen
Die Signale die Gefühle für die
Verhaltenssteuerung
geben werden nicht bemerkt und
Verhalten wird nicht danach
ausgerichtet
Situation bleibt ungeklärt
Gefühle werden stärker
unangenehm belastende
Anspannungsgefühle Je höher Erregungsniveau desto
treten auf
weniger Verhaltensalternativen
andere Personen reagieren
dann oft ebenfalls emotionaler
Zwei Ebenen der Emotions- und
Beziehungsregulation
Aktuelle Gefühlsreaktionen
(nicht nur die eigenen)
werden heftiger und als
potentiell bedrohlich erlebt
Gegenwärtige Wirklichkeit
Wahrnehmung
Körperreaktion
Gedanken
Handlungsdrang
„Normale“ Beziehungen
Gefühle
Vergangenes traumatisches Erleben
Wahrnehmung
Körperreaktion
Gedanken
Gefühle
Handlungsdrang = Freeze/Fight/Flight
„Gefährliche“ Beziehungen
„Glaubenssätze“
„Selbstbild“
Wirkungsweise der Milieutherapie
Gegenwärtige Wirklichkeit
Handlungsdrang = Freeze
Gefühle
it !
Ze
Wahrnehmung
Körperreaktion
Gedanken
t
ch
au
Br
Wahrnehmung
Körperreaktion
Traumpädagogisches
Milieu
Gefühle
Gedanken
Handlungsdrang
Wahrnehmung
Körperreaktion
Gefühle
Gedanken
Handlungsdrang
Förderliche Beziehungsgestaltung
Vergangenes traumatisches Erleben
Korrigierende Erfahrungen mit
Gefühlen und Beziehungen
im pädagogischen Alltag.
Schutz vor Retraumatisierung
und den damit verbunden
Gefühlen.
„Glaubenssätze“ und „Selbstbild“
verändern sich nur durch
alternative Beziehungserfahrungen und gute Therapie.
Emotionsregulation
„Jeder kann wütend werden, das ist einfach.
Aber wütend auf den Richtigen zu sein, im
richtigen Maß, zur richtigen Zeit, zum
richtigen Zweck und auf die richtige Art, das
ist schwer.“
Aristoteles
Biologische Faktoren
Genetik, prä- und perinatale
Risikofaktoren
Soziale
Wahrnehmung
weniger
soziale
Kompetenzen
PTSD:
Hyperarousal,
Intrusionen,
Vermeidung
Selbstwert, Gefühl d.
Selbstunwirksamkeit
kognitive Schemata
Dissoziationsneigung/
Sinneswahrnehmung
Schmid (2008).
Störungen
der
Empathiefähigkeit
Mentalisierung
Bindungsstörung
Störungen
der Interaktion
Störung der
Impulskontrolle
Selbstregulation
Stresstoleranz
Invalidierende,
vernachlässigende
Umgebung
Typ-II-Traumata
Störung der
Emotionsregulation
Körper /Schmerz
Störungen des
Körperselbst
Körperwahrnehmung
Somatisierung
Störung der
exekutiven,
kognitiven
Funktionen
Körperliche Beschwerden bei traumatisierten und
nicht traumatisierten weiblichen Kriegsveteranen
% 40
N = 1935
35
30
25
20
15
Keine PTSD
10
PTSD
5
0
Fi
br
gi
l
ya
om
e
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A
Dobie et al. 2004
Biologische
Faktoren
Genetik, prä- und perinatale
Traumafolgen
Soziale Wahrnehmung
weniger
soziale Kompetenzen
PTSD:
Hyperarousal,
Intrusionen,
Vermeidung
Störungen
der
Empathiefähigkeit
Mentalisierung
Bindungsstörung
Störungen der Interaktion
Beziehungen
Störung der
Impulskontrolle
Selbstregulation
Stresstoleranz
Invalidierende
vernachlässigende
Umgebung
Typ-II-Traumata
Selbstwert
ungünstige
kognitive Schemata
Dissoziationsneigung
Störung der
Emotionsregulation
Störungen des
Körperselbst
Körperwahrnehmung
Störung der
exekutiven
kognitiven
Funktionen
Schmid, 2008 Literatur zur komplexen PTSD vgl. Cook et al., 2003; van der Kolk, 2005
Bindungstyp – D und psychosoziale Risiken
(van Ijzendoorn et al. 1992, 1999)
Risikokonstellation
Häufigkeit von Typ-D
Misshandlung
55-82 %
Unverarbeitete Verluste
der Kindseltern
39-56 %
Substanzmissbrauch
Jugendliche Mütter
Neurologische
Auffälligkeiten der Kinder
Depressive Mütter
43 %
21-60 %
35 %
25-62 %
Modell der sozialen
Informationsverarbeitung
1. Wahrnehmung einer sozialen Situation
2. Interpretation einer sozialen Situation
3. Entwicklung von Handlungsideen (Alternativen)
4. Handlungsauswahl (über die Antizipation der
Folgen der einzelnen Möglichkeiten)
5. Eigentliche soziale Handlung
Konsequenzen der Handlung und Reaktion der
Umwelt
Emotionswahrnehmung
MacBrain Bildmaterial
Bindungsprobleme
Traumatisierte Kinder haben oft miteinander
unvereinbare kognitive Schemata (vgl.
Introjekte):
Schema II
Schema I
„Ich kann mein Leben
nicht alleine bewältigen, daher
muss ich jemand
Starken an mich binden“
(Hilflosigkeit)
„Ich kann anderen Menschen
nicht vertrauen,
andere Menschen missbrauchen
und manipulieren mich.“
(Angst)
Teufelskreis im Team: Narzissmusfalle
Lohmer 2002
Mitarbeiter zieht sich zurück
oder reagiert über.
Auftreten der Symptomatik,
Entwertung des Mitarbeiters.
Mitarbeiter fühlt sich unwohl,
überfordert, emotional stark
involviert.
Jugendliche/r „testet“ Beziehung aus,
Reinszenierung von Abbrüchen,
Beziehungserfahrungen.
Narzissmusfalle“
Jugendlicher macht
„besonderes“
Beziehungsangebot.
Jugendlicher fordert
Beziehung immer
stärker und intensiver
ein.
Hält diese intensiven
Beziehungen kaum aus.
Mittlerer Abstand in der Beziehungsgestaltung
„Der Verstand kann uns sagen, was wir unterlassen sollen.
Aber das Herz kann uns sagen, was wir tun müssen.“
Joseph Joubert
Emotionales
Engagement
Dammann 2006, Schmid 2007
Reflektierende/
professionelle
Distanz
Dialektische Beziehungsgestaltung
Gliederung II
6. Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung
–
Dissoziation und Informationsverarbeitung
–
Besondere Bedeutung der Emotionsregulation
–
Körper und Somatisierung
–
Dissoziation und Sinneswahrnehmung
Schmerzempfinden/Körperwahrnehmung
10. Auslöser für Dissoziation
11. Was kann man tun?
12. Zusammenfassung und Diskussion
Auslöser für Dissoziation
„Das Problem ist nicht das Dissoziieren in
der traumatischen Situation sondern, dass
sich nicht selten eine chronische
Dissoziationsneigung entwickelt und
traumatisierte Menschen in vielen
Situationen dissoziieren, die mit dem
eigentlichen Trauma nicht direkt
zusammenhängen, von den Betroffenen
aber wegen der Fragmentierung während
des Traumas damit assoziiert werden.“
Klassisches Konditionieren
(Pawlow)
Besetzter Reiz physiologische Reaktion
Futter
Speichelfluss
Trauma
Panik/Dissoziation
Neutraler Reiz besetzter Reiz physiologische Reaktion
Ton
Futter
Speichelfluss
Roter Pullover
Trauma
Panik/Dissoziation
Neutraler Reiz Ton
Roter Pullover
physiologische Reaktion
Speichelfluss
Panik / Dissoziation
Auslöser können sein
• Jeder mit dem Trauma assoziierte Aspekt eines
Gegenstands (Farbe, Form, Konsistenz)
• Töne, Lichtreflexe, Gerüche, Geschmack,
Stimmungen, innere Bilder
• Körperreaktionen des Kindes
• Mimik und Gestik des Gegenübers
• Replikation einer unguten Beziehungserfahrung
(Nähe/Distanz)
• Heftige Emotionen
• Sekundäremotionen
• Jegliche Art von Stress / Anspannung bei schwer
Betroffenen
Dissoziation und Stress
Traumapädagogische Krisenanalyse
„Verstehen kann man das Leben nur rückwärts,
leben muss man es aber vorwärts“
Sören Kierkegaard
Dissoziation: Wie helfen?
• Sicherer Ort – Schutz vor heftigen gefährlichen Reizen
• An Dissoziation als Erklärung für Verhaltensprobleme
denken!
• Auslöser identifizieren und unterscheiden lernen/lehren
(was ist gefährlich und was ist ungefährlich).
• Langfristig keine Verstärkung von
Vermeidungsverhalten.
• Sinnes- und Körperwahrnehmung im Alltag fördern.
• Klare Übergänge definieren – Rituale.
• Häufig im „Hier und Jetzt“ orientieren.
• Neuorientieren – heftige Sinnesreize!
Therapie bei Konversionsstörungen
1.
Ausführlichste somatische und neurologische
Diagnostik.
2.
„Ehrenvollen Rückzug“ ermöglichen.
3.
Therapie Kontrakt zur Reduktion des somatischen
Symptoms (Klienten haben (fast) immer recht).
4.
Stressreduktion, Stabilisierung.
5.
Verstärkerentzug.
6.
Dann „gezieltes“ Aufbautraining – der Kreativität sind
keine Grenzen gesetzt.
7.
Für Fortschritte extrem verstärken.
8.
Rückfallprophylaxe.
9.
Gegebenenfalls Traumatherapie.
Fazit
• Chronisch traumatisierte Kinder leiden häufig unter spezifischen
Symptomen, da sie grundlegende Fertigkeiten in ihren Ursprungsfamilien
nicht erlernen konnten.
- Emotionsregulation/Emotionale Validierung
- Sensibilität für Sinneswahrnehmung
- Selbstwirksamkeit / Selbstwert / Soziale Kompetenzen
- Sichere Bindungserfahrungen
- Förderung von Resilienzfaktoren
• Die Arbeit mit schwer traumatisierten Kindern ist emotional sehr belastend
und die Mitarbeiter und Therapeuten benötigen hierzu besonders intensive
Unterstützung in Form von Intervision/Supervision/spezifische
Fallbesprechung (Gegenübertragungsanalysen) sowie einen guten
Ausbildungsstand bezüglich der Psychotraumatologie.
• Eine enge frühzeitige und kontinuierliche Kooperation mit der Kinder- und
Jugendpsychiatrie /-psychotherapie ist unabdingbar.
• Diese unterentwickelten Fertigkeiten sollten im Rahmen von
milieutherapeutischen Angeboten gezielt gefördert werden.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
„Haltung ist eine kleine Sache,
die einen großen Unterschied
macht.“
Sir Winston Churchill
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Fachtagung:
Traumatisierte Kinder und Jugendliche in Kinderund Jugendpsychiatrie
Psychotherapie, Jugendhilfe und Schule
8.-10. April 2010
Schloss Beuggen bei Rheinfelden
www.upkbs.ch
Kontakt & Literatur
Zeitschrift „Trauma und Gewalt“ Klett-Cotta
Themenhefte Traumapädagogik I +II
www.traumaundgewalt.de
www.traumapädagogik.de
Kontakt:
Marc Schmid
Kinder- und Jugendpsychiatrische
Klinik der Universitären
Psychiatrischen Kliniken Basel
Schaffhauserrheinweg 55
Ch-4058 Basel
Tel. 0041-(0)61- 685 93-03
[email protected]
Schmid et al. (2007) Brauchen wir
traumapädagogische Konzepte
in der stationären Jugendhilfe?
Kontext Jahrgang 38 (4) S.330-356
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