Triptane – seit 20 Jahren Gold- standard in der Migränebehandlung

TOPICAL UPDATE
Triptane – seit 20 Jahren Goldstandard in der Migränebehandlung
Triptane werden heute als wesentlicher Faktor einer guten Migränetherapie angesehen, insofern als der Prozentsatz der
Migränepatienten, die Triptane verordnet bekommen, als Maß für die Versorgungsqualität gelten kann. Deshalb ist es auch
nicht verwunderlich, dass die Verordnungszahlen für Triptane kontinuierlich zunehmen.
O
bwohl Triptane Migräneschmerzen unterdrücken und den Tonus
von bestimmten Blutgefäßen
steigern können, werden sie weder als
Analgetika noch als Vasokonstriktoren
eingestuft. Strukturell abgeleitet von Serotonin (5-Hydroxytryptamin, 5-HT), ist
das korrekte Wirkprofil der Triptane wenig
einprägend und auch kein Antagonismus,
vielmehr sind sie selektive Agonisten an
den 5-HT1B- und 5-HT1D-Rezeptoren. Die
Vasokonstriktion betrifft Blutgefäße, deren glatte Muskulatur 5-HT1B-Rezeptoren
tragen, nämlich meningeale, intrakranielle und koronare arterielle Blutgefäße und
arteriovenöse Anastomosen; die Vasokonstriktion trägt zur Schmerzhemmung bei.
SELEKTIVE WIRKUNG
IM MIGRÄNEANFALL
Die direkte schmerzhemmende Wirkung
an nozizeptiven Neuronen kommt durch
die agonistische Wirkung an 5-HT 1D Rezeptoren zustande, die präsynaptisch
gelegen sind und die Neuropeptidtransmitterfreisetzung aus diesen Neuronen
hemmen können. Insbesondere zeigt sich
die Wirkung an den peripheren Endigungen trigeminaler nozizeptiver Neurone,
die im Bereich der Innervation meningealer Blutgefäße im Rahmen des pathophysiologischen Vorgangs der „Neurogenen
Entzündung“ die Neuropeptide CGRP
(Calcitonin Gene-Related Peptide), VIP
(Vasoactive Intestinal Peptide) und Substanz P freisetzen. Es wird angenommen,
dass die 5-HT1D-Rezeptoren normalerweise intrazellulär an den synaptischen Vesikel liegen und erst durch Stimuli externalisiert werden, wo sie dann für die Triptane
zugänglich werden. Dies könnte erklären,
warum diese Substanzen nicht präventiv
wirken, sondern erst selektiv im Migräneanfall. Eine zusätzliche Hemmung an zentralen sensiblen Kernen des N. trigeminus
wird für lipophile Triptane angenommen,
allerdings konnte ein derartiger Wirkmechanismus nicht in bessere klinische Effek14
SCHMERZ NACHRICHTEN
Heber Ferraz-Leite, Migräne, Liquid Light
VON UNIV.-PROF.
DR. JOSEF
DONNERER
Stellvertretender Vorstand des Instituts für
Experimentelle und
Klinische Pharmakologie
an der Medizinischen
Universität Graz;
Vorstandsmitglied
der ÖSG
te lipophiler Triptane umgemünzt werden.
In Summe kann das Wirkspektrum der
Triptane als Vasokonstriktion dilatierter
extracerebraler intrakranieller (meningealer) Blutgefäße, Hemmung der peripheren
Neurotransmitterfreisetzung und Hemmung der nozizeptiven Neurotransmission
in trigeminozervikalen Bahnen zusammen-
gefasst werden. Triptane sind typischerweise wirksam gegen Kopfschmerzen bei
Migräneattacken, d. h.: wenn die intrakraniellen Gefäße dilatiert sind – aber nicht bei
Spannungskopfschmerz; sie sollten auch
nicht prophylaktisch eingenommen werden. Allerdings gibt es einzelne Berichte
zur Wirksamkeit von Triptanen bei Cluster-Headache. Zusätzlich unterdrücken sie
auch die Begleitsymptome Übelkeit, Lichtscheu und Lärmempfindlichkeit.
VIELFALT VERSCHIEDENER
ARZNEIFORMEN
Sumatriptan stellt die Leitsubstanz dar
und kann aufgrund einer Vielfalt verschiedener Arzneiformen je nach Bedarf eingesetzt werden. Zusätzlich zu den Standard-Oral-Arzneiformen von Sumatriptan
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können Nasalspray oder Suppositorien
bei begleitender Übelkeit und Erbrechen
zur Anwendung kommen; Injektionen zur
Selbstapplikation runden die Möglichkeiten bei schweren Migräneattacken ab.
In der Folge wurden Triptane mit dem Ziel
entwickelt, verschiedene Eigenschaften
wie Bioverfügbarkeit, Halbwertszeit und
unerwünschte kardiovaskuläre Wirkungen
zu verbessern (s. Tabelle). Die geringen
Vorteile anderer Triptane liegen in der
teilweise besseren Bioverfügbarkeit oder
längeren Wirksamkeit; sie können Alternativen unter bestimmten Bedingungen
darstellen. Von Zolmitriptan gibt es rasch
freisetzende Schmelztabletten und einen
Nasalspray. Schmelztabletten (Zolmitriptan) bzw. Lyotabletten (Rizatriptan) brauchen nicht mit Flüssigkeit eingenommen
zu werden; die Schmelztablette wird auf
die Zunge gelegt, wo sie sich auflöst und
mit Speichel hinuntergeschluckt wird. Dies
kann in Situationen, in denen die Aufnahme von Flüssigkeit Übelkeit und Erbrechen auslösen könnte, von Vorteil sein.
Die Resorption aus Schmelztabletten kann
jedoch verzögert sein.
Grundsätzlich gilt: Triptane sollten nicht
prophylaktisch, sondern nur nach Einsetzen der Migränekopfschmerzen mit etwas
Flüssigkeit eingenommen bzw. anderweitig
appliziert werden. Eine zweite Dosis kann
eingenommen werden, sollten die Symptome innerhalb von 24 Stunden erneut auftreten. Der zeitliche Abstand zwischen der
Einnahme beider Dosen sollte je nach Triptan zwei bis vier Stunden betragen. Sollte
ein Ansprechen auf die erste Dosis nicht
gegeben sein, ist es unwahrscheinlich, dass
eine zweite Dosis während desselben Migräneanfalls von Nutzen sein wird.
In den klinischen Studien zur Wirksamkeit
wurde als primärer Parameter Schmerzfreiheit nach zwei Stunden erfasst, verglichen mit Placebo – mit NNT (Number
Needed to Treat) von 2–6 je nach Dosis
und Arzneiform. Dies mag auf den ersten
Blick nach großen Unterschieden aussehen, allerdings war in den einzelnen
Studien einerseits die Placebo-Response
unterschiedlich und andererseits war die
Ansprechrate von der verwendeten Dosis
und Arzneiform abhängig. Die Wirkung
der rasch freisetzenden Präparate bzw.
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SCHMERZ NACHRICHTEN
der Sumatriptan-Injektion setzt nach 10–
15 Minuten ein; ihre Gesamtwirkungsdauer
kann dann aber etwas kürzer sein.
Als weiterer wichtiger Parameter kann
auch das Wiederauftreten der Kopfschmerzen innerhalb von 24 Stunden nach
Einzeldosis gelten, ebenfalls mit einer NNT
von etwa 4–5 mit leichten Vorteilen für
Substanzen mit langer Halbwertszeit wie
z. B. Frovatriptan. Die Verträglichkeit ist
generell gut, kann aber bei manchen Patientinnen oder Patienten Anlass für einen
Wechsel des Präparates darstellen. Direkte Vergleichsstudien verschiedener Triptane untereinander gibt es, die Unterschiede
in der Wirksamkeit waren gering; einige
Vergleiche wurden auch nicht mit optimalen Dosen durchgeführt.
WAS ZU BEACHTEN IST
Aufgrund der vasokonstriktorischen
Wirkkomponente sind naturgemäß vaskuläre Ko-Morbiditäten besonders zu
berücksichtigen, insbesondere jede Form
der arteriellen Durchblutungsstörung koronarer, zerebraler und peripherer Gefäße. Entsprechende Kontraindikationen
sind zu beachten. Ein Zeitintervall ist beim
Switch von Ergotalkaloiden zu Triptanen
(und umgekehrt), oder beim Switch innerhalb der Triptangruppe wegen eventuell auftretender additiver vasospastischer
Reaktionen zu beachten. Typische Nebenwirkungssymptome sind ZNS-Nebenwirkungen, die aber auch migränebedingt
sein können – Brustschmerzen, Dyspnoe
und andere Thoraxbeschwerden. Sie treten etwa vier Stunden nach Einnahme auf
und sind leicht bis mittelschwer ausgeprägt. Kontraindikationen betreffen vor
allem arterielle Durchblutungsstörungen.
Aus kontrollierten Studien ging oft herVERFÜGBARE TRIPTANE
Triptan (Handelsname)
vor, dass Substanzen mit geringerer Potenz bzw. niedrigere Dosierungen besser
verträglich waren, was als nicht überraschend für Typ-A-Nebenwirkungen
anzusehen ist. Es scheint aber nicht gerechtfertigt zu sein, tatsächlich von unterschiedlichem Nutzen-Risiko-Verhältnis zu
sprechen.
Wechselwirkungen betreffen andere serotoninverstärkende oder serotoninergagonistisch wirkende Medikamente wie
Serotonin-Reuptake-Hemmer und MAOHemmer wegen der Gefahr serotoninerger
Nebenwirkungen bzw. eventuell eines Serotoninsyndroms. Da einige Triptane über
CYP-Enzyme metabolisiert werden, können entsprechende CYP-Hemmer den Abbau verlangsamen und die Wirkung und
Nebenwirkungen der Triptane verstärken;
aufgrund der Strukturverwandtschaft der
Triptane mit Serotonin ist bei einigen Substanzen der Metabolismus durch MAOHemmer beeinträchtigt.
KONKLUSION
In Kombination mit einem rasch wirkenden NSAR, Paracetamol oder Metamizol
sind, Verträglichkeit und Ausschluss von
Kontraindikationen vorausgesetzt, die
Triptane nach wie vor der Goldstandard
in der akuten Behandlung des Migräneanfalls – zumindest bis zur Post-Triptan-Ära
(CGRP-Antikörper?).
Literatur:
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Behrens R, Ars Medici 2014
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Helfand M, Petersen K, Drug Class Review Triptans,
Oregon Health & Science University 2009
Peruche B, Schulz M, Pharmazeutische Zeitung 29/2001
Arzneiformen, Wirkstärken
Wirkbeginn
Sumatriptan (Imigran +
Generica)
(Film-)Tablette 50 mg, 100 mg
Injektionslösung 6 mg
Suppositorien 25 mg
Oral: 30 min
Subkutan: 15 min
Zolmitriptan (Zomig + Generica) (Film-)Tablette 2,5 mg, 5 mg
Schmelztablette 2,5 mg, 5 mg
Nasalspray 2,5 mg, 5 mg
Oral: 45 min
Nasal: 10-15 min
Eletriptan (Relpax, Eletriptan) Filmtablette 20 mg, 40 mg
0,5–1 h
Frovatriptan (Eumitan, Frovamig, Frovatriptan)
Rizatriptan (Maxalt)
Langsamer Wirkbeginn
Filmtablette 2,5 mg
Tablette, Lyotablette 5 mg, 10 mg 0,5–1 h