Universitätschirurgie Innsbruck
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Universitätschirurgie Innsbruck Nierentransplantation Metastasenchirurgie bei NET Tumoren Johann Pratschke Universitätsklinik für Visceral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie Department Operative Medizin, Medizinische Universität Innsbruck Universitätschirurgie Innsbruck Grundsätzliche Überlegungen „Fragestellung“ … Wie „gut“ muss eine operative Therapie sein, damit ich sie durchführe? … Wie „schlecht“ muss eine operative Therapie sein, damit ich sie nicht durchführe? … Wo sind die Schwellenwerte („Grenzen“) in der chirurgischen Onkologie? → Was kann/darf/muss sich der Krebspatient vom Chirurgen erwarten? Universitätschirurgie Innsbruck Grundsätzliche Überlegungen Was kann/darf/muss sich der Krebspatient vom Chirurgen erwarten? („Anspruch des Patienten“ an die chirurgische Onkologie) – Bereitschaft zur Interdisziplinarität – Einhaltung der chirurgisch-onkologischen Radikalitätsprinzipien – Minimierung der operativen Morbidität/Mortalität – Erhalt/Maximierung der Lebensqualität – Potentielle Chance auf Kuration Universitätschirurgie Innsbruck Grundsätzliche Überlegungen Was sind die „kritischen“ Parameter, welche die Schwellenwerte beim Krebspatienten verschieben (können)? – Patient (WHO-Status, Alter, Co-Morbiditäten, …) – Tumorentität, Tumorstadium (OP-Indikation gegeben?) – Neoadjuvante Therapiekonzepte – Chirurgisch-Technische Überlegungen („Erfahrung des Chirurgen“) – Perioperatives Management („Erfahrung des Krankenhauses“) Universitätschirurgie Innsbruck Lebermetastasen Universitätschirurgie Innsbruck Biologische Operabilität Technische Operabilität Resektionsausmaß Universitätschirurgie Innsbruck Funktionelle Operabilität Leberrestgewebe Lebermetastasen Universitätschirurgie Innsbruck Lebermetastasen Portalvenenembolisation zur Hypertrophie des postoperativ verbleibenden Lebergewebes Universitätschirurgie Innsbruck Outcome after Liver Resection secondary to PVE Überleben (%) 100 80 60 40 Resektion > 3 Seg. with PVE (n = 19) 20 Resektion > 3 Seg. w/o PVE (n = 88) 0 0 12 24 36 Monate Andreas Pascher 11/11 Universitätschirurgie Innsbruck 48 60 Azoulay et al., Ann Surg 2000 Grundsätzliche Überlegungen Chirurgische Onkologie Internistische Onkologie RadioOnkologie Patient Anästhesie/ Intensivmedizin Radiologie Pathologie Universitätschirurgie Innsbruck Survival according to localization of hepatic metastases Type I: single metastasis (any size) Type II: metastatic bulk with smaller deposits (both lobes) Type III: disseminated spread, virtually no normal liver tissue Frilling A et al., Brit J Surg 2009 Universitätschirurgie Innsbruck Who is eligible for surgery? Frilling A et al., Brit J Surg 2009 Universitätschirurgie Innsbruck NO Extrahepatic Spread Morphological Staging TYPE I (Unilobar or Limited Disease) TYPE II Bilobar or Complex LMs TYPE III Multiple or Diffuse LMs Surgery Contraindicated Resection Surgery Contraindicated (Minor or Anatomical) One Step Surgery Two Step Surgery Major Liver Resection ± RFA 1) Minor Resection ± RFA, RPVE, RPVL 2) Sequential Major Liver Resection Ablation (RFA, LITT) TACE Resection of Primary Universitätschirurgie Innsbruck Non-surgical Treatment Selected Cases (<1%) (Biotherapy, Chemotherapy) TACE TAE ? Liver Transplant Longterm survival after resection of NELM Glazer ES et al., HPB (Oxford) 2010 Universitätschirurgie Innsbruck Resection of Liver METs Results Universitätschirurgie Innsbruck Resection of Liver METs – Results Überlebenswahrscheinlichkeit Sarmiento et al – 170 pat 1 0,8 0,6 Survival Recurrence of symptoms 0,4 0,2 0 0 6 12 18 24 30 36 42 Monate Leberresektion Samiento et al., nach J Am Coll Surg 2003 Universitätschirurgie Innsbruck 48 54 60 Livertransplantation for NET-Metastases Universitätschirurgie Innsbruck Lebertransplantation bei NET-Metastasen Universitätschirurgie Innsbruck Lebertransplantation-NET ? • LTX: immer Rezidive- (auch bei Cluster Transplantation!) hohe Rate an EBV assoziierten Lymphomen, Lehnert T. Transplantation 1998, 66: 1307-12; LTX for metastatic neuroendocrine carcinoma (23 Zentren, n=103) – Survival: 60% 2 Jahre, 47% 5 Jahre – disease free (5 year): 24% Universitätschirurgie Innsbruck ? Ja Hepatisch metastasierte NET-Tumoren Gibt es eine Indikation zur Lebertransplantation • sehr restriktive Indikation , aber • individuelle Entscheidung • prognostische Marker Positive prognostische Marker • palliative Indikation (Lebendspende) • Alter < 50 Jahre • Primärtumor Dünndarm, Lunge • keine extrahepatische Manifestation • Keine Lymphknotenmetastasen • Reguläre Expression von E-cadherin • Ki67 < 5% Universitätschirurgie Innsbruck Lebertransplantation bei NET-Metastasen Lehnert , Transplantation 1998; 66:1307 Kaplan-Meier Schätzung für • Universitätschirurgie Innsbruck 2 günstige prognostische Faktoren Lebertransplantation bei NET-Metastasen Lehnert , Transplantation 1998; 66:1307 Kaplan-Meier Schätzung für Universitätschirurgie Innsbruck • 2 günstige prognostische Faktoren • 1 günstigen prognostischen Faktor Lebertransplantation bei NET-Metastasen Lehnert , Transplantation 1998; 66:1307 Kaplan-Meier Schätzung für Universitätschirurgie Innsbruck • 2 günstige prognostische Faktoren • 1 günstigen prognostischen Faktor • keinen günstigen prognostischen Faktor 20 % Am J Transpl 8, 2008 Universitätschirurgie Innsbruck Andreas Liver Transplantation Indication - Operable regardless of age (cave heart disease) - Well differentiated NET - Ki67 < 10% - Primary resected - Observation period > 6 months - No concurrent major resection - No extrahepatic spread (SRS, PET) - No regional lymph node metastases Universitätschirurgie Innsbruck Milan Criteria for OLT in Patients with NELM Universitätschirurgie Innsbruck OLT for metastatic NET Survival Disease free survival according to tumor site Le Treut YP et al., AJT 2008 Universitätschirurgie Innsbruck OLT for metastatic NET - French multicenter study: 85 patients - In-hospital posttransplantation mortality: 14% ! - overall 5yr survival: 47% - Associated factors with poor prognosis: hepatomegaly and NET from duodenum or pancreas OLT for NELM is considered „investigational and not part of routine care at this time“. (National Comprehensive Cancer Network practice guidelines 2012) Universitätschirurgie Innsbruck Summary • Operation of primary tumour and liver metastases (curative intent), always consider surgery • Operation of primary tumour • Reduction of metastatic tumour mass (Debulking) • Control / prevention of local tumour complications • Control of hormonal symptoms • Liver transplantation ? Andreas Pascher 11/11 Universitätschirurgie Innsbruck
