Betablockertherapie bei schwerer Herzinsuffizienz

PRAKTISCHE KARDIOLOGIE
JOURNAL BY FAX
IN ZUSAMMENARBEIT MIT DEM BUNDESVERBAND NIEDERGELASSENER KARDIOLOGEN
REDAKTION: W. BÖHM, Amberg; D. JESINGHAUS, Saarbrücken; F. SONNTAG, Henstedt-Ulzburg; N. WITTLICH, Mainz; R. ZIMMERMANN, Pforzheim
5. Jahrgang 2002; Nr. 9
Stellenwert der Betablocker bei der Therapie der schweren Herzinsuffizienz
1. Pathophysiologie
Die neurohumorale Gegenregulation (RAAS, Sympathikus, ADH) als Folge der Pumpleistungsstörung ist für
Aufrechterhaltung und Progression der Herzinsuffizienz
von entscheidender Bedeutung. Der erhöhte Katecholaminspiegel hat weitreichende Folgen: Die ständige Stimulation der β1-Rezeptoren führt zu ihrer DownRegulation. Die Zahl der auf der Myozyten-Oberfläche
nachweisbaren Betarezeptoren nimmt ab, die Funktion
der verbliebenen ist gestört: Adrenerge Stimuli können
nicht mehr die Herzleistung steigern. Katecholamine
und auch andere neurohumorale Mediatoren wie
Angiotensin, Endothelin und Aldosteron wirken wie
Wachstumsfaktoren: Es kommt zu einer Hypertrophie
der Myozyten, einen sinnvollen Kompensationsmechanismus, aber auch zu einer Vermehrung des Bindegewebes. Letzteres führt zusammen mit dem durch die
ständige Überstimulation bedingten Myozytentod zu
einem ungünstigen Ventrikelumbau. Tachykardie und
erhöhte Wandspannung bei der so bedingten Ventrikelvergrößerung führen zu einem erhöhten Sauerstoffbedarf: Die Energiegewinnung wird anaerob, was
Funktion und Struktur des Herzens weiter schädigt.1
2. Untergruppenanalysen der großen BetablockerStudien MERIT-HF (Metoprolol) und CIBIS II (Bisoprolol)
Auch für die Herzinsuffizienz-Patienten im NYHA-Stadium III und IV (Beschwerden schon bei geringen Belastungen und in Ruhe) günstiger Effekt.
Konsequenter Schritt war die COPERNICUS-Studie:2
2.289 Patienten mit Herzinsuffizienz im Stadium NYHA
III oder IV und einer Ejektionsfraktion von < 25 %
erhielten zusätzlich zur Basismedikation mit Digitalis,
Diuretica und ACE-Hemmer entweder Carvedilol bis
max. 2 x 25 mg oder Plazebo.
Wegen des ganz erheblich positiven Effekts wurde
die Studie nach einer Nachbeobachtungszeit von im
Mittel nur 10,5 Monaten abgebrochen. Das Ein-JahresMortalitätsrisiko wurde durch das Medikament von
18,5 % auf 11,4 % gesenkt (relativ 35 %). Das heißt:
Werden 1.000 solcher Patienten behandelt, können
70 vorzeitige Todesfälle innerhalb nur eines Jahres
verhindert werden. Ein sensationeller Erfolg bei diesen
schwer kranken Patienten! Subgruppenanalysen der
großen Studien für Metoprolol-Succinat (MERIT-HF)
und Bisoprolol (CIBIS II) zeigten ähnliche Ergebnisse
für die NYHA III/IV-Patienten.3
3. Durchführung der Therapie
Voraussetzung:
● stabile chronische Herzinsuffizienz (2 Wochen stabil)
● vollständige Basistherapie (ACE-Hemmer in ausrei chender Dosis, Diuretica, Digitalis)
● kein akut gestiegener Diuretikabedarf
● bei NYHA IV Beginn im Krankenhaus.
Durchführung
● Testdosis (Carvedilol 3,125 mg, Metoprolol 10 mg,
Bisoprolol 1,25 mg) unter Aufsicht und Beobachtung
über mindestens 2 – 4 Stunden (Blutdruckkontrolle)
● Startdosis: Carvedilol (2 x 3,125 mg), Metoprolol Succ. (1 x 23,75 mg), Bisoprolol (1 x 1,25 mg) täglich
● Einstellungsphase: Verdopplung der Dosis alle 14
Tage nach ärztlicher Kontrolle (auch langsamer
Dosissteigerung möglich)
● Zieldosis: Carvedilol (2 x 25 mg), Metoprolol-Succi nat (2 x 95 mg), Bisoprolol (10 mg) täglich
● Die jeweils höchste vertragene Dosis sollte beibe halten werden
● Symptomverbesserung zeigt sich frühestens nach
3 – 6 Monaten.
Bei Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer
Funktion und schwerer Herzinsuffizienz stehen uns jetzt
fünf unterschiedliche Prinzipien für die medikamentöse
Therapie zur Verfügung (Digitalispräparate, Diuretika,
ACE-Hemmer, Betablocker, Aldosteron-Antagonisten),
mit denen wir effektiv bzgl. Symptomatik und Prog-nose
helfen können, wie dies in der Medizin nicht selbstverständlich ist. Wir sollten sie konsequent einsetzen.
Peter Grooterhorst, Mühlheim
Literatur
1. Hellige et al. “Betablocker bei chrnoischer Herzinsuffizienz, Arcis Verlag, München 1999 2. Packer M et.al: Effect of Carvedilol
on Suvival in severe chronic Heart Failure. N Engl J Med 2001;344:1651-8 3. Goldstein et al. „Metoprolol CR/XL in Patients
with severe Heart Failure JACC 2001;38:932-8