anämien im kindesalter
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Ein Blutbild sagt mehr als 1.000 Worte Ärzteforum Davos 2017; Axel Karow Ein Blutbild sagt mehr als 1.000 Worte Ein Blutbild sagt mehr als 1.000 Worte Häufigkeit Reaktiv: Infektionen Ernährung Medikamente Noxen… Autoimmun: Hämolyse Neutropenie Thrombozytopenie… Leukämien: ALL, AML, CML, JMML… Erythrozytendefekte: Hämoglobinopathien Enzymopathien Membranopathien… Solide Tumoren: Lymphome Neuroblastome… Hypoplastische Knochenmarkerkrankungen Erworben (SAA/MDS) / Angeboren (FA, DC, DBA, SBDS, SCN…) Myeloproliferative Neoplasien: ET, PV, PMF… Veränderungen des Blutbildes im Kindesalter - mögliche Ursachen Polycythaemie: (Exsikkose) Polycythaemia vera (PV) Leukozytose: Infektion Leukämie… Anämien: Infektion Alimentation / Toxizität Autoimmunität Erythrozytäre / Gendefekte Leukämie KM-Hypoplasie… Leukozytopenie: Infektion Toxizität Autoimmunität Leukämie KM-Hypoplasie… Thrombozytose: Infektion Eisenmangel Splenektomie Essentielle Thrombozytose (ET)… Thrombozytopenie: Infektion Autoimmunität Leukämie KM-Hypoplasie… Altersabhängigkeit von MCV und Hämoglobin Fetal Geburt 40SSW Postnatal 16SSW 24SSW 34SSW 6 Mo Erwachsen MCV (fl) 140 123 118 108 78 90 Hb (g/dl) 10 14 15 18,5 11,5 15 Altersabhängigkeit von Leukozyten- / Neutrophilenzahlen Leukozyten (x109/l) Neutrophile Granulozyten (x109/l) Alter Mittelwert Range Mittelwert Range Geburt 18,1 9,0-30,0 11,0 6,0-26,0 12 h 22,8 13,0-38,0 15,5 6,0-28,0 24 h 18,9 9,4-34,0 11,5 5,0-21,0 1 Woche 12,2 5,0-21,0 5,5 1,5-10,0 2 Wochen 11,4 5,0-20,0 4,5 1,0-9,5 1 Monat 10,8 5,0-19,5 3,8 1,0-9,0 6 Monate 11,9 6,0-17,5 3,8 1,0-8,5 1 Jahr 10,4 6,0-17,5 3,5 1,5-8,5 2 Jahre 10,6 6,0-17,0 3,5 1,5-8,5 4 Jahre 9,1 5,5-15,0 3,8 1,5-8,5 6 Jahre 8,5 5,0-14,5 4,3 1,5-8,0 10 Jahre 8,1 4,5-13,5 4,4 1,8-8,0 16 Jahre 7,8 4,5-13,0 4,4 1,8-8,0 21 Jahre 7,4 4,5-11,0 4,4 1,8-7,7 ANÄMIEN IM KINDESALTER Fall 1: Zübeyde, * 2006 • 1. Besuch beim Hausarzt mit 3 J. (2009) wegen Blässe • Anamnese: Gute Entwicklung, normale Ernährung (kein hoher Milchkonsum (!)), kein Infekt • Status: keine Organomegalie, normale Herzfrequenz • Labor: Hb 71 g/l Eisen 3µmol/l (13-85) Ery 4.55 Mill/µl Transferrin 2.9g/l (2.4-3.6) MCV 52.2 fl TF-Sättigung 1.5% (7-44) MCH 15,6 pg Ferritin 5µg/l (6-24) Retikulozyten 23 ‰ Leukozyten 4,5 x 10³/µl CRP <5mg/l Thrombozyten 488 x 10³/µl BSG 4/10 • Diagnose: Eisenmangel ANÄMIEN IM KINDESALTER Fall1: Zübeyde, * 2006 • 2009/2010 orale Eisensubstitution ohne Einfluss auf die Anämie Untersuchungen: • Ausschluss GI-Blutungsquelle, Hämoccult mehrfach negativ • Ausschluss Zöliakie, Transglutaminase- Antikörper negativ • Ausschluss alpha- und beta-Thalassämie • Nachweis von Helicobacter pylori, nach Eradikationstherapie 2011 weiter kein Ansprechen auf Eisensubstitution ANÄMIEN IM KINDESALTER Was hat Zübyde? Iron-refractory Iron deficiency anemia (IRIDA) Therapie durch regelmässige prolongierte (über 24h) i. v. Eisensubstitutionen Hepcidin – zentraler Regulator der systemischen Eisenhomöostase O2 Entzündung Infektion Lebereisengehalt Mutationen im TMPRSS6 Gen: IRIDA Modifiziert nach Hentze MW, et al. Cell. 2004;117:285-97. ANÄMIEN IM KINDESALTER Einteilung nach Ery-Indices oder Retikulozyten Einteilung nach Größe und Farbstoffgehalt: Mikrozytäre hypochrome Anämien z.B. Eisenmangel Makrozytäre (hyperchrome) Anämien z.B. B12 Mangel Einteilung nach den Retikulozyten Retis hoch: hyperregeneratorische Anämien z.B. Sphärozytose (Beispiel: Hb 8g/dl, Retis 120‰) Retis niedrig: hyporegeneratorische Anämien (Beispiel: Hb 8g/dl, Retis 10‰) Retis erhöht, aber für Anämie zu niedrig z.B. Eisenmangel Diamond-Blackfan A. (Beispiel: Hb 8g/dl, Retis 30‰) (Anämien mit ineffektiver Erythropoese) ANÄMIEN IM KINDESALTER Einteilung nach Pathogenese Anämien durch genetische Defekte Erworbene Anämien Bausteinmangel: Eisen, B12 Hämolytische Anämien Membrandefekte Enzymdefekte Hämoglobinopathien Bildungsstörungen Diamond-Blackfan Anämie Gestörter Eisenexport (IRIDA) Dyserythropoietische Anämien Angiopathische Hämolyse Angeborene TTP Bildungsstörung: transitorische Erythroblastopenie (TEC) Parvovirus B19 Auto-Antikörper: AIHA Angiopathische Hämolyse: HUS erworbene TTP Knochenmarkversagen Leukämien Aplastische Anämie Myelodysplastische Syndrome ANÄMIEN IM KINDESALTER URSACHEN DES (ECHTEN) EISENMANGELS Mangelnde Zufuhr Mangelnde Resorption Blutverlust „Mangelnde Mitgift“ Eisen ist erniedrigt Transferrin ist erhöht, TF-Sättigung erniedrigt Der wichtigste Parameter ist das erniedrigte Ferritin ANÄMIEN IM KINDESALTER Ferritin Normalwerte 1 - 30 Tage1 1 - 6 Monate1 7 - 12 Monate1 1 - 5 Jahre2 6 - 9 Jahre2 10 - 14 Jahre2 14 - 19 Jahre2 Jungen Mädchen 6 - 400 6 - 410 6 - 80 6 - 24 10 - 55 23 - 70 23 - 70 6 6 6 6 10 6 6 Neugeborene3 1 Monat3 3 – 5 Monate3 5 Mo – 15 Jahre3 Erwachsene3 1Soldin SJ 1995 - 515 340 45 24 55 40 40 101 (10 - 200) 356 ( 5 - 600) 80 ( 6 - 200) 30 ( 7 - 105) Männer: 140 (50 – 300) 2Lokitch G 1988 3Siimes Frauen 39 (5 – 200) MA 1974 ANÄMIEN IM KINDESALTER Therapie des Eisenmangels Fe (II): 3-5 mg/kg /Tag (max. 100 mg bei Kleinkind und 200 mg bei grösserem Kind in 2-3 Dosen; mit Fruchtsäften oder nüchtern) Ausnahme: Fe (III)-Hydroxid-Polymaltose Komplex (Maltofer®); Dosierung 5 (-10)mg/kg/Tag) ANÄMIEN IM KINDESALTER Herausforderung in der Diagnostik: Differentialdiagnose leichter Eisenmangel versus leichte Thalassämie (Thalassämia minor) Hb zwischen 9-11g/dl ANÄMIEN IM KINDESALTER DD leichte Eisenmangelanämie/ß-Thalassämia minor Die Herkunft ist hilfreich Der Blutausstrich ist nicht hilfreich Die Ery-Indizes sind hilfreich: Bei der Thalassämie sind die Erys im Vergleich zum MCV hoch, beim Eisenmangel niedrig Das Ferritin unterscheidet Thalassämia minor MCV Mentzer Index Ery MCV RDW Index x RDW Ery < 13 < 220 RDW=EBV= Erythrozytenverteilungsbreite Die Hb-Elektrophorese unterscheidet: ß-Thalassämia minor: HbA2 ANÄMIEN IM KINDESALTER DD leichte Eisenmangelanämie/ß-Thalassämia minor PapierstreifenElektrophorese HbA2 >3% ANÄMIEN IM KINDESALTER Fall 2: Michael, *2005 – „Der blasse Chorknabe“ • Vorstellung beim Hausarzt mit Blässe, Kopfschmerzen und Müdigkeit • Anamnese: ansonsten unauffällig • Status: Blässe, Tachykardie (HF 160/min) • Blutbild: Hb 48 g/l, Hkt 14% MCV 84 fl, Reti 1‰ Leukozyten 3.200/µl Thrombozyten 180.000/µl ANÄMIEN IM KINDESALTER Fall 2: Michael, *2005 – „Der blasse Chorknabe“ • Bei Vd. a. Leukämie wurde eine Knochenmarkpunktion durchgeführt… Morphologisch: • Nucleoli der Proerythroblasten • Sphärozyten / Kugelzellen Laborchemisch: • Verminderte osmotische Resistenz • Diagnose: Parvovirus B19 – Infektion Aplastische Krise bei bislang unbekannter, milder Sphärozytose ANÄMIEN IM KINDESALTER Parvovirus B19 – Infektion – Hämatologische Auswirkungen Gesund Ringelröteln Erythema infectiosum ANÄMIEN IM KINDESALTER Parvovirus B19 – Infektion – Hämatologische Auswirkungen Hämolyse Aplastische Krise ANÄMIEN IM KINDESALTER Hyporegeneratorische Anämien Kennzeichen: Retikulozyten erniedrigt bis normal Parvovirus B19 – Infektion / Aplastische Krisen bei hämolytischen Anämien / Transitorische Erythroblastopenie Diamond-Blackfan Anämie ANÄMIEN IM KINDESALTER Hyporegeneratorische Anämien Transitorische Erythroblastophthise Transitory erythroblastopenia of childhood (TEC) Erworbene, selbst limitierende hyporegenatorische Anämie bei sonst gesunden Kindern Alter bei Diagnose: 80% > 1 Jahr; <10% über 3 Jahre Häufigkeit: 4 : 100 000 Kinder (entspricht der Häufigkeit der akuten lymphatischen Leukämie) Bei >50% der Patienten Virusinfekt in der Vorgeschichte (non-Parvovirus B19 – Infektion!) Medianes Hämoglobin bei Diagnose 50g/l, Retikulozytopenie, in der Erholung Retikulozytose Verlauf: spontane Erholung in 1-2 Monaten (10% ≥ 4 Mo) ANÄMIEN IM KINDESALTER Hyperregeneratorische / hämolytische Anämien Kennzeichen: Retikulozyten, Haptoglobin, Bilirubin und LDH erhöht Hämolytische Anämien ANÄMIEN IM KINDESALTER Hyperregeneratorische / hämolytische Anämien im Blutausstrich Sichelzellanämie Hämolytisch-urämisches Syndrom Stomatozytose Kugelzellanämie NEUTROPENIEN IM KINDESALTER Fall 3: Alina , * 2015 Anamnese: • Bereits ab 6 Lebensmonat rezidivierende Otitiden • Mit 15 Monaten Weichteilinfekt der Labia majora li. • Angeborene Taubheit beider Eltern Status: • Keine Auffälligkeiten, keine begleitenden Fehlbildungen Blutbilder bei Hausarzt: Neutrophile (ANC) 0.12 G/L Verlaufskontrollen (2 x / Woche über 6 Wochen) ANC max. 0.8 G/L NEUTROPENIEN IM KINDESALTER Fall 3: Alina , * 2015 Weiterführende Diagnostik: • Nachweis antineutrophiler Antikörper (mit HNA bezeichnete allotypische Epitope des Fcγ-Rezeptors IIIb (CD 16)) Damit Diagnose Primäre Autoimmunneutropenie: • Altersgipfel 5.-15. Lebensmonat • Inzidenz 1:100.000 (10x höher als schwere kongenitale Neutropenie) • Schwere Infekte (Sepsis/Meningitis) selten (5% der Fälle) • Meist Spontanremission innerhalb 1-2 Jahre NEUTROPENIEN IM KINDESALTER Reaktiv (infektiös, medikamentös-toxisch, alimentär) Immunneutropenie: Autoimmunneutropenie: ( „peak“ 5. -15. LM) Alloimmunneutropenie: (bis 30. LW) Stoffwechseldefekte -Glykogenose Typ Ib (G6P-Translokase) Zyklische Neutropenie (ELA2) Schwere kongenitale Neutropenie (SCN): -autosomal rezessive: Morbus Kostmann (HAX1) -autosomal dominante SCN (ELA2) -autosomal dominante SCN (GFI1) Angeborene Erkrankungen mit KM-Versagen -X-gekoppelte SCN (WASP) -Shwachman-Diamond syndrome (SBDS) Primäre Immundefekte -Immundefizienz mit P14 Mutationen -Hermansky-Pudlak Syndrom Typ 2 (AP3B1) -Chediak-Higashi Syndrom (LYST) -Hyper IgM Syndrom (CD40L) Andere NEUTROPENIEN IM KINDESALTER Definition Definition Neutropenie: leicht > 1,0 + < 1,5 G/L im PB mittel >0,5 + < 1,0 G/L im PB Schwer < 0,5 G/L im PB Cave: Diese Werte gelten nicht für: • Menschen mit Herkunft aus Afrika oder dem Mittlerer Osten • Säuglinge im ersten Lebensjahr NEUTROPENIEN IM KINDESALTER Symptome / Infektionen Häufig: Otitis media Tonsillitis Gingivitis Hautabzesse/Omphalitis Seltener: Pneumonien Abzesse Pilzinfektionen häufig erst nach längerer antibiot. Behandlung NEUTROPENIEN IM KINDESALTER Diagnostisches Vorgehen Zeidler/ Flowsheet aus SCNIR Register NEUTROPENIEN IM KINDESALTER Typische Verläufe des ANC Boxer L A Hematology 2012;2012:174-182 ZYTOPENIEN IM KINDESALTER Fall 4: Anna , * 2011 Anamnese: • Innerhalb der letzten Wochen zunehmend reduzierter Allgemeinzustand, liegt sehr häufig nur noch auf dem Sofa • Oft weinerlich, klagt über Schmerzen im Knie und in der Hüftregion, erwacht nachts, schreit auf und klagt über Schmerzen • Kein Fieber Status: •Keine sichtbaren Gelenkschwellungen, freie Beweglichkeit •Leber am RB, Milz nicht palpabel, Lymphknotenstationen frei Blutbild: Hb 104 g/l Leukozyten 6.7 G/l (visuelle Differenzierung: 45% Neutrophile, 2% Eosinophile, 6% Monozyten, 45% Lymphozyten) Thrombozyten 145 G/l ZYTOPENIEN IM KINDESALTER Fall 4: Anna , * 2011 Differentialdiagnosen: • Rheumatologische Erkrankung • Akute Leukämie • Metastasiertes Malignom (Neuroblastom) •… ZYTOPENIEN IM KINDESALTER Fall 4: Anna , * 2011 • Vor geplanter Steroidgabe Durchführung einer Knochenmarkpunktion z. A. Leukämie Morphologisch: • > 90% Lymphoblasteninfiltration • Diagnose: Akute lymphoblastische Leukämie (ALL) ALL im KINDESALTER • Cave: - > 1 Zellreihe betroffen - „Aleukämische“ Präsentation in 5-6% der Fälle (ohne Blasten im PB) - Präsentation mit rheumatoiden Symptomen häufig Knochenmarkpunktion vor Start Steroide / Methotrexat! Verschleppung der Diagnose unter Rheumatherapie Keine Beurteilung des Steroidansprechens der ALL möglich ALL im KINDESALTER Prednisone good response (PGR) vs. poor response (PPR) ©1999 by American Society of Hematology Dördelmann M et al. Blood 1999;94:1209-1217 BLUTBILDVERÄNDERUNGEN IM KINDESALTER Seltene Differentialdiagnosen MDS Refractory cytopenia Severe aplastic Anemia (SAA) Inherited bone marrow failure disorder (DC, FA, DBA,SBDS…) Hypoplastisches KM Erworben / Angeboren Hyperplastisches KM Essentielle Thrombozythose (ET) Polyzythämia vera (PV) Primäre Myelofibrose (PMF) Erworben / Angeboren Merci!
