Depression

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Depression
Was ist die gesundheitspolitische Herausforderung von
Depression, Angst und Sucht?
• Angst-, depressive und Abhängigkeitserkrankungen haben eine
sehr hohe Verbreitung in der Allgemeinbevölkerung
• in einer Lebenszeitperspektive besteht das Risiko für
Depression
Angst
A - Abhängigkeit/Sucht
17 %
11%/23%
16%
17% /9%
riskant: 17%/9%
schädlich: 4%
abhängig: 2,5%
• wichtig:
häufige Störungen gehen häufig miteinander einher
Angst, Depression und Abhängigkeit erhöhen das Risiko
eines gemeinsamen oder aufeinanderfolgenden Auftretens
Was sind gesundheitspolitisch relevante
Krankheitskosten?
Lebensjahre mit Behinderung infolge Krankheit / Störung
Was sind gesundheitspolitisch
relevante Krankheitskosten?
Gesundheitskosten in Milliarden US-Dollar / Jahr
Depressives Syndrom
Affektive Symptome
Kognitive Symptome
Somatische Symptome
Bedrücktheit
Traurigkeit
Affektlabilität
verminderte Reagibilität
ziellose Angst
Scham, Dysphorie
Schuldgefühle
Selbstwertverlust
Interesse-, Freudlosigkeit
Entfremdung
Verlangsamung – Hemmung
Einengung
Konzentrationsstörung
„negative Trias“
Schuld - Sünde
Krankheit - Hypochondrie
Verarmung
Tod – Nihilismus
psychomotorische Gehemmtheit psychomotorische Agitiertheit
Suizidalität
Ein-, Durchschlafstörungen
frühmorgendliches Erwachen
Tagesschwankung
Inappetenz, Gewichtsverlust
Libidoverlust
Vitalitätsverlust – Müdigkeit
Erschöpfbarkeit
leibliche Missempfindungen
lokalisierte Schmerzen
Diagnostische Kriterien einer
depressiven Episode nach ICD-10
Major
Depression
Depression kann in sehr unterschiedlichen
klinischen Zustandsbildern auftreten
Depressive Syndrome im Verlauf
Rezidivierende Depression
bipolar affektive Störung
affektiver Mischzustand
Rapid cycling (4 Episoden/Jahr)
rezidivierende Depression + RS
Dysthymie ( > 2 Jahre)
F
Zyklothymia
S
H
W
siasonal-abhängige Depression
rezidivierend kurze depressive
Störung (1 Woche/Monat > 1J)
Screening – Fragen nach Depression
Relevanz in der allgemeinärztlichen Praxis
Depression – klinische Ausgangslage –
biologische und psychosoziale Konsequenzen
breites heterogenes Spektrum
klinische Syndrome
Schweregrad
Polarität: uni-, bipolar
Spektrum-Störungen
weibliche – männliche Depression
multifaktorielle Genese
Epidemiologie
Frauen: ca. 20%
Männer ca. 12%
Verlauf
hohe Rezidivneigung, ca. 20% chronisch
Suizidalität, Komorbidität (Angst, Sucht)
somatische Krankheitsrisiken (KHK, D. m.)
Kosten
psychologische, psychosoziale
sozioökonomische Kosten
Depression - Epidemiologie
Depressive Episode
(Major Depression)
Lebenszeitprävalenz:
Punktprävalenz:
Hausarztpraxen:
4 – 18 %
1.5 – 5 %
ca. 10 %
Dysthymie
Lebenszeitprävalenz:
Punktprävalenz:
3–6%
1–4%
Bipolar affektive Störung
ca. 1 %
Depression – Epidemiologische Grunddaten
25 %
20 %
15 %
10 %
5%
0%
USA
Edmonton
Puerto
Rico
Frauen
Paris
BRD
Florenz
Beirut
Korea
New
Zealand
Männer
[Weissman et al. 1994]
Theorien zur Erklärung der Geschlechtsunterschiede
depressiver Störungen
Artefakt
Hilfesuchverhalten
Symptombericht
Diagnostischer Bias
Biologisch
Gehirnstruktur
Gehirnfunktion
Genetische Transmission
Reproduktive Funktion
Psychosozial
Sozialer Status
Rollenstreß/life events
Viktimisierung
Coping Stile
Depression - Geschlechtsdifferenzen







stressvolle Lebensereignisse
Saisonalität
Menstruationszyklus
Schwangerschaft
Wochenbett
Menopause
Exogene Hormontherapie
Depression
Depression und die Folgen





Rezidivneigung – Chronizität
Suizidrisiko
Psychische Komorbidität
Somatische Komorbidität
Soziale Folgen
Unipolare Depression - Prognose
im allgemeinen günstig
jedoch:
Prädiktion schwierig
- 15% Suizide (aus der Gesamtmortalität)
- erhöhte Mortalität durch Herz- und
Kreislauferkrankungen
- 15 - 30% Chronifizierung
- erhebliche Rezidivneigung mit Tendenz
zur Intervallverkürzung
- psychosoziale Beeinträchtigungen
-
Alter, Frauen, untere soz. Schicht, ledig
soziale Unterstützung, soziales Netz
Persönlichkeit
Alter bei Beginn der Erkrankung,
Anzahl bisheriger Episoden,
- psychotische Zeichen, sekundäre
Depressionen, Substanzmissbrauch
Depression - Komorbidität
Major Depression
Panikstörung
[40-80%]
Major Depression
Generalisierte Angststörung
[ > 50%]
Major Depression
Zwangsstörung
[3 - 30%]
Major Depression
Alkohol-/ Medikamentenmissbrauch [ > 30 %]
Grunddaten zur Suizidalität
• WHO – Schätzung: ca. 500 000 Suizidtote / Jahr
• Europäische Union: > 45.000 Suizidtote / Jahr
• Deutschland: 13 000 – 15 000 Suizidtote / Jahr
• Österreich (2004): 1.418 Suizidtote
(1.073 Männer und 345 Frauen)
• Suizidversuche: ca. 10-fache Anzahl der Suizide
Europäische Suizid-Statistik
Suizidrate in Abhängigkeit von Geschlecht und Alter
Suizidrate in Österreich / Steiermark
 Suizidrate in Österreich im europäischen Vergleich
- Frauen:
13.2 (SR)
- Männer:
38.0 (SR)
 Steiermark: signifikant über österreichischem Durchschnitt
1999: 280 Suizidtote
2000: 273 Suizidtote
höhere Mortalität durch Suizide
als durch Verkehrsunfälle
Suizidalität – Begrifflichkeit
 Suizid
 Suizidversuch
 Suizidgedanken, -phantasien
 Todeswunsch
- eng gefasst
- parasuizidale Geste (Appell)
- parasuizidale Pause (Ruhe)
Demographische Daten zu Suizidalität
Suizidversuche
Suizide
> 40 J.
M:F=2:1–7:1
geschieden,
verwitwet, Single
Gesundheitswesen
Großstadtbereich
Erschießen,
Erhängen > Vergiften



Alter
Geschlecht
Zivilstatus
20 – 30 J.
F:M=2–3:1
geschieden



Beruf
Geographisch
Methode
arbeitslos, v.a. Männer
Stadt
Tablettenintoxikation
Abschätzung von Suizidalität
 Risikogruppen
 Krisen, Krisenanfälligkeit
 Suizidale Entwicklung
 Präsuizidales Syndrom
Suizid - Risikogruppen
Hohes Risiko: 50-500mal höher als in Normalbevölkerung
1.
Depressive aller Art
2.
Alkohol-,Medikamenten-, Drogenabhängige 25% aller SV (60-120mal höheres Risiko)
3.
Alte und Vereinsamte
4.
Personen, die Suizidankündigungen machen: 80% unternehmen einen SV (Pöldinger 1989)
5.
Personen, die bereits einen SV gemacht haben (Wiederholungsgefahr bei Depressiven:
21,2%;Wedler1992)
6.
20-30% neuerlicher SV innerhalb von 10 J.: 10% tödlicher Ausgang
Suizidrisiko im ersten halben Jahr nach SV am höchsten
Suizidalität und psychische Erkrankung
Suizid
psychische
Krankheit
Psychologische Autopsie-Studien: Diagnosen
[aus: Bronisch u. Hegerl 2010]
Suizidalität – Krisen, Krisenanfälligkeit

Krise:
individuell nicht mehr sinnvoll / erfolgreich
zu bewältigende Erlebnisse oder Ereignisse

Krisen aus Lebensveränderungen:
Verlassen des Elternhauses
Heirat, Geburt eines Kindes
Wohnungswechsel
Arbeitslosigkeit
„Lebensmitte“
Pensionierung
Tod einer nahen Person
Krankheit, Invalidität
Soziale, persönliche Niederlagen
Äußere Katastrophen

Individuelle
Krisenanfälligkeit:
Persönlichkeit + Lerngeschichte
+ soziales Netz
Situativ steigendes Suizidrisiko
Die situativen Anforderungen übersteigen die
Bewältigungsfähigkeiten einer Person.
Subjektive Einschätzung:
aktuelle Lage,
grundlegende Wertvorstellungen
subjektive Einschätzung der Ressourcen
Zentraler Prädiktor:
Hoffnungslosigkeit „ich will nicht mehr kämpfen“
wenig Vertrauen, in eigene Problemlösungsfähigkeit
Suizidalität – suizidale Entwicklung –
präsuizidales Syndrom
Subjektiv nicht
mehr lösbare
Krise
Selbstmord als
Lösungsmöglichkeit
Vorstellbar
- Suggestive Momente
Einengung
Hoffnungslosigkeit
Entschluss
Ambivalenzstadium
- „Hilferufe“
- Kontaktsuche
Aggressionsumkehr
- „Ruhe vor
dem Sturm“
Suizidphantasie
Suizidhandlung
nach: Pöldinger, Ringel
Nosologische Einordnung der Depressionszustände
s
o
m
a
t
o
g
e
n
Organische Depressionen
Symptomatische Depressionen
Schizophrene Depressionen
Zyklische Depressionen
Periodische Depressionen
Involutionsdepressionen
Neurotische Depressionen
Erschöpfungsdepressionen
Reaktive Depressionen
p s
y c
Somatogene
Depressionen
Endogene
Depressionen
Psychogene
Depressionen
h o g
e
n
Multifaktorielle Ätiopathogenese
depressiver Erkrankungen
Aktuelle Stressoren in sozialen/
interpersonalen Beziehungen
fehlende soziale Unterstützung
Disharmonie in Partnerschaft u.
Familienkonflikte
Rollenkonflikte
Genetische
Prädisposition
Persönlichkeitsfaktoren
z.B. Neurotizismus
Angstneigung
negativer Attributionsstil
gelernte Hilflosigkeit
Typus melancholicus
Psychodynamik
Neurobiologische Vermittlung
Neurotransmitter-Hypothese
Genetische-Hypothese
Neuroendokrinologische Hypothese
Neurotoxische Hypothese
Neuroinflammatorische Hypothese
Physikalische Einwirkungen
z.B. Lichtentzug
z.B. somatische Erkrankungen,
chronischer Schmerzen
Stressoren / Traumata
z.B. Verlusterlebnisse,
frühkindlicher Missbrauch
negative life events, daily hassles
Depression
Entwicklung einer Depression
Depression, eine rezidivierende Erkrankung
Kendler et al. (2001) Genetic risk, number of depressive episodes, and stressful events
in predicting the onset of major depression. Am J Psychiatry 158: 582-586
Depression in lerntheoretischer Perspektive


Lerntheoretische Prinzipien treffen sowohl für normales als
auch für psychopathologisches Erleben und Verhalten zu
Psychopathologisches Erleben und Verhalten:
- Exzess
- Defizit
Modelle:
- kognitionstheoretisch
gelernte Hilflosigkeit (Seligman)
kognitive Trias (Beck)
Selbstregulation (Kanfer)
- verstärkungstheoretisch
Verstärkerverlust (Lewinsohn)
- interaktionstheoretisch
mangelnde soziale Kompetenz
beeinträchtigte Beziehungsfähigkeit (Bellack)
Kognitive Triade

Modell von A. Beck (1974)
zentraler Stellenwert negativer Urteile über Selbst,
Welt im Allgemeinen, Zukunft im Besonderen
- kognitive Störungen
- Verhaltensebene: verringerte Selbstwirksamkeit,
reduzierte Initiative zu positiv verstärkenden
Handlungen
- symptomatologisch: emotionale Dysregulation,
Impulskontrollstörung
automatischer
innerer
Monolog
Kognitive
Dysfunktionen
Schemata

Bedeutung einer entwicklungspsychopathologischen Dimension:
zentrale Schemata in Selbstorganisation u. Beziehungsfähigkeit
- Soziotropie / interpersonale Dependenz
- Autonomie / interpersonale Unabhängigkeit
Kognitive Perspektive
Dichotomes Denken
typisches Schwarz-Weiß-Denken
Übergeneralisierung
aus einem besonderen Ereignis auf das Leben insgesamt verallgemeinert
Selektive Abstraktion
ausschließliche Konzentration auf einen speziellen Aspekt in einer Situation
in einer bestimmten Situation anstatt auf die Komplexität aller vorhandenen Aspekte
Schlechtmachen
positive Aspekte, die einer negativen Gesamtsicht widersprechen würden, übergehen und
die negativen überbetonen
Gedankenlesen
Annahme, man wisse bereits, was andere Personen denken oder wie sie sich verhalten
Zukunftsdeutung
Reaktionsweisen, als ob Erwartungen über Zukunft bereits ausgemachte Fakten
Katastrophisierung
tatsächliche oder antizipierte Ereignisse als unerträgliche Katastrophen zu behandeln,
statt sie in einer realistischen Perspektive zu bewerten
Maximierung /
Minimierung
Aspekte in einer Situation unabhängig von ihrer realen Bedeutung entweder als sehr
wichtig oder aber als banal anzusehen
Emotionales Urteilen
Annahme, die verspürten Emotionen würden eine Situation notwendig wahr reflektieren
Soll-Sätze
„Soll“- und „Muss“-Sätze selten eine echte Motivation für realitätsorientiertes Handeln
Selbst-Labeling
sich mit einem globalen Urteil versehen („ich bin ein Versager“)
Personalisierung
sich die Schuld an einer bestimmten Situation geben, auch wenn
real andere Faktoren dafür verantwortlich sind
Attributionsverhalten und „erlernte Hilflosigkeit“
Misserfolg, Nicht-Kontrollerfahrung, aversive Bedingung
Kognitiver Stil
(stabiles
Verarbeitungsu. Attributionsmuster)
aktuelle
Ursachenzuschreibung:
internal-external
global-spezifisch
stabil-variabel
Erwartungshaltung:
Hilflosigkeit
Hoffnungslosigkeit
Symptome
Beschwerden:
Depressionen
Ängste
Resignation
Apathie
Antriebsmangel
Attributionstheoretische Reformulierung des Modells der „erlernten Hilflosigkeit“
[nach: Abramson, Seligman, Teasdale 1978]
Verstärkerverlust

Modell nach Lewinsohn et al. (1979)
potentiell verstärkende Ereignisse
- quantitativ: wie viel, wie intensiv
- qualitativ: wie belohnend
Erreichbarkeit von Verstärkung
- Trennung
- Armut
- soziale Isolation
erlerntes instrumentelles Verhalten
der Person
Depression
verbales,
nonverbales
Verhalten
niedrige Rate
an positiver
Verstärkung
somatische
emotionale
kognitive
motivationale
Symptome
Interaktionen
soziale Vermeidung
Zuwendung
Entlastung
Psychodynamische Konzeptualisierung
der Depression
frühe biographische Erfahrungsbasis
Objekterfahrungen
Versorgungswünsche, emotionale Nähe
Fürsorge, Sicherheit, Wohlbefinden,
Vertrauen, Tröstung, Zuversicht,
Optimismus, Wertschätzung
Selbsterfahrungen
ich bin geliebt, geachtet, vollwertig
ich kann mir etwas zutrauen,
bin effizient, kann mir aktiv holen,
was ich für Wohlbefinden/Sicherheit brauche
bin gut und liebevoll
Psychodynamik - modellhafte Voraussetzungen
bei depressiven Störungen
triebpsychologisch
ichpsychologisch
passives Anklammern
Sehnsucht / Gier / Neid
Liebe/ Fürsorge/ Bestätigung
ungelöste Aggressionsproblematik
aus Enttäuschungswut
schwache Eigenidentität bei
übermäßiger Außenorientierung
aggressionsverzerrte Introjekte, rigides Über-Ich
unrealistisches Ich-Ideal
reale Entfaltungsmöglichkeiten
unterentwickelte Ich-Fertigkeiten
objektpsychologisch
selbstpsychologisch
unverzichtbare Angewiesenheit auf
Realpräsenz eines „guten“ Objekts
Abhängigkeit – Trennung –
Eigenständigkeit, Objektambivalenz:
„idealisiert“
„feindselig“
„Alles-oder-Nichts“
unrealistische Größenvorstellungen
unrealistische Ohnmachtsgefühle
idealisierte „Selbstobjekte“
Psychodynamik – zentrale Konfliktthemen
bei depressiven Störungen
Narzisstische Vulnerabilität
Frühe Erfahrungen / Wahrnehmungen von Verlust,
Zurückweisung, Ineffektivität
Sensitivität gegenüber realen / subjektiv angenommenen
Verlusten, Zurückweisungen
Konflikthafter Ärger / Wut
Ärger, Wut auf mangelnde emotionale Reagibilität
anderer auf eigene Wünsche / Bedürfnisse
Ärger / Wut aus der Anschuldigung anderer für eigene
Verletzlichkeit, Neid
Andere: unempathisch,
feindselig, bedrohlich, vernichtend
Schuld / Scham (Über-Ich / Ich-Ideal)
Wendung gegen die eigene Person / Selbst,
verinnerlichte „strafende“ Elternbilder,
Wünsche: Ärger, Neid, Gier: „falsch, böse“
Negatives Selbstbild, Selbstkritik, niedriger Selbstwert
Idealisierung/ Entwertung von Selbst / Andere
Bestreben, niedrigen Selbstwert zu mildern:
hohe Selbstansprüche, andere idealisiert in der
von ihnen erwarteten Bedürfnisbefriedigung
Entwertung anderer, um eigenen Selbstwert zu heben
hohe Enttäuschung- / Kränkungsempfindlichkeit
charakteristische innerseelische Mechanismen
- Verleugnung
- Projektion
- passive Aggression
- Reaktionsbildung
Depressionstypologie psychodynamische Verarbeitungsstile

Altruistische Verarbeitungsform des depressiven Grundkonflikts
lebensgeschichtlich frühe kompensatorische Übernahme von Verpflichtung, Verantwortung,
Fürsorglichkeit für andere, bei gleichzeitiger Selbstverleugnung, Überangepasstheit, Unterordnung
Aggressionshemmung, starke Leugnung eigener Wünsche, Bedürfnisse anderen gegenüber

Narzisstische Verarbeitungsform des depressiven Grundkonflikts
Leugnung von Abhängigkeit, Bedürftigkeit, kompensatorische Überbetonung von Ansehen, Geltung,
Leistung, körperlicher Erscheinung, Attraktivität, Wissen, Macht, Kontrolle,
persönliche Grandiosität, Exklusivität; Erwartung uneingeschränkter / unbedingter
Bewunderung; durch habituelle Entwertung, Kritik anderer auch hohe Distanz

Oral-regressive Erledigung des depressiven Grundkonflikts
durchdringendes, vorwürflich, dysphorisches Gefühl, ungeliebt, unversorgt, verlassen, unerwüncht,
wertlos zu sein; kaum aktive Bewältigungsmechanismen entwickelt, häufig selbstdestruktive
Reaktionsstile
Depression: Psychopathologische Phänotypen
Major Depression
Depressive Stimmung
Negative Emotionen
Anhedonie
gestörte Belohnung
Kognitiv:
Lernen/Gedächtnis
Exekutiv-F.
Psychomotorik
Hemmung /
Agitiertheit
Neurovegetative /
somatoforme
Störungen
Stresssensitivität
Tagesschwankungen
Biorhythmusstörungen
Zufallsentdeckung antidepressiver Wirkprinzipien
Imipramin
Wirkung eines Pharmakons
Verständnis/Konzeptualisierung
einer psychischen Störung
Entwicklung differenzieller
pharmakologischer Wirkprinzipien
differenzierte neurobiologische
Untersuchungsebenen
Neurotransmitter-Dysbalance-Hypothese
der Depression
Serotonin
Noradrenalin
-
3-Methoxy-4-hydroxyphenylglycol
α2-Bindung in Thrombozyten
Blunted Response von HGH auf Clonidin
β-adrenerge Rezeptoren (Suizidopfer)
β-Downregulation unter Antidepressiva
Katecholamindepletion unter α-Methylparatyrosin
-
Tryptophan im Plasma / TD-Test
5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIAA) im CSF
Postsynaptische 5-HT2-Rezeptoren
[3H] Imipramin / Paroxetin-Bindung
Bluntetd Response von Prolaktin auf Fenfluramin
SERT-Bindung im Mittelhirn bei [123I]- β-CIT
Die Bedeutung des Dopamins
für die Affekt- und Stimmungsregulation
Neurotransmission von Serotonin,
Noradrenalin und Dopamin
Molekulare Hypothese der Depression
Pittenger,
Duman (2008)
Neuroendokrine Hypothese
der Depression
Dysfunktion der HPA-Achse
 grundlegende biologische Mobilisierung
 mit Noradrenalin synergistisch bei
emotionaler Gedächtnisbildung, aber
 hemmend auf Wiedererinnerung
 reguliert und beendet Stress-Kaskade
- erhöhtes ACTH und Cortisol
- mangelnde Suppression nach Dexamethason
- erhöhtes ACTH + Cortisol im DEX/CRH-Test
- erhöhte CRH- + Vasopressin =
- Subsensitivität des Kortikosteroid-Rezeptors
[nach: Yehuda 2001
Holsboer, Ising 2010]
- Cortisol bindet an MR und GR:
Transkriptionsfaktoren: Kodierung von
Neuropeptiden + Wachstumsfaktorn reguliert
Hypothese der Neurotoxizität der Depression
Pittenger, Duman (2008)
Dysfunktion in der Neurogenese limbischer Strukturen
bei der Depression
Stress reduziert die Expression von
neurotrophen Wachstumsfaktoren (BDNF)
in limbischen Strukturen der Stimmungsregulation:
Atrophiezeichen in der Hippocampusformation u.
reduzierte Neurogenese (Gyrus dentatus)
Duman u. Monteggia (2006)
Interaktion von HPA-Achse, SNS und
inflammatorischem System
Inflammatorische Hypothese der Depression
Inflammatorische Hypothese der Depression
McNally et al. (2008)
Inflammatorische und oxydativer Stress –Hypothese
der Depression
Maes et al. (2009)
Depression – eine Störung der Biorhythmen?
Thalamus
3. Ventrikel
Epiphyse
 charakteristisch für Lebewesen
 Suprachiasmatische nuclei (SCN):
“ Master clock ”
 Modulation von biologischen,
physiologischen und Verhaltens-Parametern:
Licht
PVN
− Körpertemperatur
Chiasma opticum
− Blutdruck
SCN
− Hormon-Sekretion (Kortisol, TSH, etc)
Hypophyse
− Immunantwort
Medulla
− Motorische Aktivität, Kognitive Leistung
− Schlaf-Wach Rhythmus
− Stimmung, …
Mignot E, et al. Nat Neurosci . 2002
Turek FE, et al. Arch Neurol. 2001.
SCN: suprachiasmatischer Nucleus
PVN: paraventriculärer Nucleus
Nucleus suprachiasmaticus – “Master clock”
in der Regulation der zirkadianen Rhythmen
Corpus callosum
Cingulärer Cortex
Frontaler Cortex
Fornix
Chiasma opticum
Thalamus
Nucleus
suprachiasmaticus
Hypophyse
Mammillarkörper
MT1 MT2
5-HT2C
Amygdala
Hippocampus
Cerebellum
 Zwei Subtypen von melatonergen Rezeptoren im SCN : MT1 und MT2
regulieren zirkadiane Rhythmen
 Unter anderem findet sich eine hohe Dichte von 5-HT2c Rezeptoren im SCN
induzieren Tiefschlaf (slow wave sleep)
Mignot E. et al. Nat Neurosci. 2002;
Turek FE, et al. Arch Neurol. 2001.
Agomelatin
Schlafarchitektur in Depression und Euthymie
Nutt (2008)
Zirkadiane Rhythmen sind bei Depressiven
abgeflacht und verschoben
PLASMA KORTISOL
(ng/mL)
220
PLASMA MELATONIN
(pg/mL)
Schlaf
KÖRPERTEMPERATUR
(°C)
Schlaf
100
37.4
Schlaf
37.2
170
37.0
80
36.8
120
60
70
40
36.6
36.4
36.2
20
20
6
9 12 15 18 21 24 3
Von E. Souetre et al (1988)
6
9 12
36.0
6
9 12 15 18 21 24 3
Zeit
6
9 12
7
Depression
11
15
19
23
3
7
Kontrolle
11
Neuroanales Netzwerkmodell der Depression
Phillips et al.
(2008)
Genetische Hypothese der Depression

Zwillings- / Familienstudien: hohe Heritabilität der uni- / bipolaren Depression
50% - Konkordanzrate bei monozygoten Zwillingen
2.5-fach erhöhtes Erkrankungsrisiko bei Verwandten 1. Grades

Assoziationsstudien: Kandidatengene mit Einfluss auf monoaminerge Funktionen
Polymorphismen im Glucocorticoid-Rezeptor-Gen NR3C1,
Monoaminoxydase A-Gen, Glycogensynthase-Kinase-Gen-3ß,
Gruppe 2-metabotrope Glutamat-Rezeptor-Gen GRM-3

Assoziationsstudien: Kandidatengene mit Einfluss auf Therapie-Response
5-HTTLPR-Gen: SLC6A4_ lange Allel-Variante: bessere Response auf SSRI, geringere NW
_ kurze Allel-Variante: erhöhte Paroxetin-, aber verringerte Mirtazapin-induzierte NW
glutamaterge Gene (z.B. GRIK 4): Citalopram-Response, -Verträglichkeit; Met-Variante im
Val-/Met-Polymorphismus: BDNF, SSRI-Response, COMT-Gen: AD-Response;
FKBP5: Chaperone-Bindung von Cortisol an GR: AD-Response
Genetische und Umweltfaktoren tragen zum
affektiven und PTSD-Risiko nach Traumaexposition bei
Mahan & Ressler (2012)
Serotonin-Transporter-Genpolymorphismus
Interaktion von
Amygdala – ACC: genetischer Vulnerabilitätsmechanismus für Depression
Träger des s-Allels in funktionellem 5´ Promotor Polymorphismus des Serotonin-Transporter-Gens:
• erhöhtes ängstliches Temperament, verstärkte Reaktivität der Amygdala, erhöhtes Depressionsrisiko
• morphometrisch: verringertes Volumen von Amygdala und Cingulum perigenuale (ACC)
• Funktionsanalyse: Entkoppelung des Amygdala-Cingulum-Regelkreises in der Verarbeitung von Angststimuli
[Pezawas et al. 2005 Nature Neuroscience 8: 828-834]
Serotonin-Transporter-Genpolymorphismus
Interaktion von
Amygdala – ACC: genetischer Vulnerabilitätsmechanismus für Depression
dieser Serotonin-Transporter-Gen-Polymorphismus funktionell relevant nur
unter stressvollen Umweltbedingungen, möglicherweise auch nur in einem
kritischen Zeitfenster der frühen Entwicklung
Früh erworbener Reaktionsstil der HPA-Achse
auf Stressoren
Heim et al. (2008)
Genetische und frühe Gen x Umwelt-Interaktionen
in der Prägung der HPA-Achse
Yehuda, Flory, Pratchett, Buxbaum, Ising, Holsboer [2010]
Depression und metabolisches Syndrom
Hypercortisolämie
Sympatho-vagale
Dysbalance
Depression
OR:2.0
Kinder et al, Psychosom.Med.,2004
Metabolisches
Syndrom
OR:3.6
Wannamethee et al, Arch.Intern.Med,2005
Diabetes mellitus II
Morbidität bei Depression OR:2.0
Eaton et al, Diabetes Care, 1996
OR:1.6
Wannamethee et al, Arch.Inter.Med.,2005
Koronare
Herzerkrankung
Morbidität bei Depression OR:2.7
Mortalität bei Depression OR:2.6
Rugulies et al, Psychosom.Med., 2004
van Melle et al, Psychsom.Med., 2004
Herzinfarkt und Depression –
psychobiologische Vermittlungsmechanismen
SAA-Dysfunktionalität
Verringerte Herzratenvariabilität
CRF stimuliert sympathische Aktvität =
Adrenalin und Noradrenalin koronare Ischämie / Herzinsuffizienz: ebenfalls
sympthikoadrenale Hyperaktivität:
Herzrate, orthostatische Regulation,
Gefäßreaktionen, Thrombozytenfunktionen
sympathisches, parasympathisches,
R-A-System - HRV bei koronaren KHK
reduziert,Risiko plötzlichen Herztodes
signifikant erhöht; analog bei Depression,
prädisponiert für ventrikuläre Arrhythmien,
sekundär zu Exzessmortalität
HPA-Dysfunktionalität
CRF, ACTH, Cortisol kardiale Risikofaktoren:
Hypercholesterinämie, Hypertriglyceridämie,
Hypertonus, Atherosklerose-induzierende
Effekte, verzögerte Wundheilung.
Thrombozytenfunktionen
Myokardiale Ischämie –
ventrikuläre Instabilität,
Kammerflimmern: wahrscheinlicher
Mechanismus für plötzlichen Herztod
Psychologischer Stress: Senkung der Schwelle
der Vulnerabilitätsperiode des Ventrikels; PVC
Risiko plötzlichen Herztods
Kardiotoxizität
Hämostase, Thrombosenbildung, Atherosklerose,
IA mit subendothelialen Gefäßkomponenten /
Gerinnungsfaktoren im Plasma (Thrombin)
T: adrenerge, serotonerge, dopaminerge Rezeptoren
Depression u. KHK: Thrombozytenaktivierung ,
vermehrte Plättchenfaktor 4 / β -Thromboglobulin
Serotonin: Aktivierung / Sekretion von T
Inflammatorisches System
MD u. Myokardinfarkt: Aktivierung
proinflammatorischer Zytokine: Immunkomplexe (Extravasation) –
„Hypercortisolismus“, erhöhtes SNS, verringerte HVR aktivierte IDO: Tryptophan - vermehrte Quinolinsäure, verringerte
Serotoninsynthese: depressive Symptome, Verschlussereignisse
reduzierte vielfach-ungesättigte Fettsäuren (PUFA, z.B. Omega-3-FS)
Depression – Versorgungssituation
durch Internisten / Allgemeinmediziner
Versorgungsrealität – spezifische Therapie von Depressionen (n = 732)
Behandlungsstatus
behandelt unerkannt unerkannt/unbehandelt
[n = 211] [n = 196] [n = 521]
14 – 24 Jahre
24 – 44
45 +
12.9 %
40.2 %
46.6 %
34.1 %
21.1 %
19.1 %
87.1 %
59.8 %
53.4 %
gesamt
28.8 %
26.8 %
71.1 %
Männer
Frauen
11.7 %
34.4 %
43.0 %
21.5 %
88.3 %
65.5 %
Wittchen et al. (1999)
Depressionsbehandlung - multimodal
Depressionstherapie
Psychologische Therapieverfahren
Kognitive Verhaltenstherapie
Interpersonelle Psychotherapie
Psychodynamisch-tiefenpsychologisch Therapie
Partner- / Familientherapie
Psychosoziale Interventionen (Angehörige, Hilfen)
Biologische Therapieverfahren
Pharmakotherapie (Antidepressiva)
Schlafentzugsbehandlung
Lichttherapie
Elektrokonvulsionstherapie
Psychotherapeutisches Basisverhalten
Stützendes ärztliches Gespräch
Klinische Herausforderungen: depressive Störungen
Heterozyklika
Benzodiazepine:
z.B. Lorazepam
SSRI / SNRI
SSNRI /SARI
Klinische Realität der Pharmakotherapie







MAO-Hemmer
Amphetamine
60-70% Therapie-Response [≠ Remission]
ca. 20% : Therapie-Resistenz
nach Absetzen der Medikamente: 20-50% Rezidive
Suizidprophylaxe ?
Nebenwirkungen !
Ängste / Meinungen / Einstellungen
30-40% Placebo-Response
Lithium
Mood Stabilizer
Atypika
Mirtazapin
Tianeptine
Agomelatin
Klinische Herausforderungen: depressive Störungen
Kognitiv-behaviorale Therapie
Kognitive Störungen
depressive Erlebens- u.
Verhaltensstörungen
im Vergleich zu Medikation:
negative Urteile über Selbst,
Welt im Allgemeinen,
Zukunft im Besonderen
„endogenes“ Symptompattern
Schweregrad !
Monolog
formale Dysfunktionen
thematische Schemata
unterschiedliche Wirkzeit
gleichwertig bei nicht-psychotischen
unipolaren Depressionen in Akutphase
Abbruch-Quote: Überlegenheit
günstige Langzeitprophylaxe
Friedman u. Thase (2005)
Klinische Herausforderungen: depressive Störungen
Interpersonale Psychotherapie
im Vergleich zu Medikation
depressive Vulnerabilität im
Brennpunkt psychosozialer
Stressoren
gleichwertige Effizienz
breiteres psychosoziales Wirkspektrum
auch bei schwereren Depressionen
- Disharmonie in Beziehungen
- psychosoziale Unterstützung
- Rollenanforderungen
- Trauerprozesse
in Langzeitperspektive wiederkehrende
IPT-Kontakte notwendig
Markowitz (2005)
Klinische Herausforderungen: depressive Störungen
Psychodynamische Psychotherapie
im (indirekten) Vergleich:
depressive Vulnerabilität im
Kontext ungelöster basaler
Konflikte und ihrer
Verarbeitungsstile (Persönlichkeit)
oral-rezeptive /-kaptative Bedürfnisse
Ich-Fertigkeiten
Symbiose – Trennung – Individuation
Spiegelung – Bestätigung – Idealisierung
insgesamt geringere Datenlage
keineswegs geringere Effizienz
(Leichsenring 2001)
Erkenntnisse über Subgruppen /Verläufe
(Blatt 1992, 1995)
wenngleich keine kontrollierten,
doch bedeutsame Erkenntnisse über
psychoanalytische Langzeittherapien
(Leunzinger-Bohleber et al. 2001;
Sandell et al. 2000; Tayler 2005)
Psychotherapie
Psychotherapie:
Pharmakotherapie
Neurobiologie psychotherapeutischer Prozesse
Veränderung einzig durch KVT
Veränderung einzig durch Paroxetin
Veränderung durch KVT + Paroxetin
Goldapple et al (2004)
Arch Gen Psychiatry 61: 34-41
„top down“ – „bottom up“
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