psychiatrische störungen im schulbetrieb
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PSYCHIATRISCHE STÖRUNGEN IM SCHULBETRIEB DIAGNOSE UND THERAPIE IM AMBULANTEN BEREICH Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Marvin, 12a Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Marvin, 12a ¨ ¨ ¨ Verweigerung des Schulbesuchs seit der 1.Klasse HS wenige Wochen nach Schulbeginn. Er hat Angst vor neuen, unbekannten Mitschülern Psychotherapie, dann kinder- und jugendpsychosomatische Station, dann EH, dann Schulwechsel. Fremdunterbringung aus Trennungsangst verweigert Wird aggressiv, wenn seine Mutter ihn in die Schule bringen will. Schreit sie an, greift ihr ins Lenkrad während der Fahrt, steigt nicht aus. Geht nicht mehr in den Fußballclub, läßt sich zur Abschlussfeier führen, steigt aber nicht aus. Schwitzt dann vor Angst sein T-Shirt durch Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Marvin,12 a Psychiatrische Symptome: ¨ Jede Abweichung von seinem Tagesablauf stört ihn ¨ Extreme Langeweile allein zu Haus´ ¨ Duscht sich mehrmals täglich ¨ Braucht ewig beim Umziehen, ist immer der Letzte ¨ Kratzt sich Hautstellen auf, nässt sein T-Shirt mit dem Mund ein, hält den Teddybären, der „die Katze nicht mag“ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Marvin, 12a Marvins Störung: ¨ ¨ ¨ F42.1 Zwangshandlungen F40.1 Sozialphobie Psychodynamik: Autonomie-Abhängigkeitskonflikt Auslöser: Traumatisches Erlebnis im Rahmen einer Polypen-OP im 3.Lj. mit schlechter Sedierung und unbegleitet über eine Stunde im Aufwachraum Erhaltende Bedingungen: Genetik, Trennung der Eltern im 4.Lj. Wollte nie mehr zu seinem Vater, der dies auch mit Gewalt zu erzwingen suchte Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Maximilian, 11a Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Maximilian, 11a Im Kindergarten „schlimm“ gewesen ¨ Im zweiten Kindergarten gut gelaufen ¨ „gemobbt“ ab der 3.Klasse VS, erlebt subjektiv, mit Stöcken geschlagen und von den Lehrern missachtet zu werden. Erlebt sich als Opfer, das sich körperlich wehren muß ¨ In der HS fühlt er sich körperlich bedroht ¨ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Maximilian, 11a ¨ In der Nachmittagsbetreuung in der Schule aufwendiges Verhalten: er strippt in der Klasse, steckt sich Schokolade in den After und isst diese dann, beschimpft ausländische Mitschüler, wenn diese sich von ihm distanzlos behandelt fühlen. Beschimpft vor der Klasse seine eigene Mutter als „Hure“, schreibt vor den Mitschülern in Facebook, seine Mutter „arbeite in einem Puff“. Muss ständig im Mittelpunkt stehen. Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Maximilian, 11a Zu Hause Kampf um jede Hausübung, droht der Mutter mit dem Messer, ritzt Schimpfwörter in den Parkettboden, wirft Gegenstände aus dem Fenster. ¨ Distanzlos Unbekannten gegenüber, kann Autorität, Regeln und Grenzen nicht akzeptieren ¨ Abends Angst vor der Dunkelheit, vor Geistern, im Keller, wird ohnmächtig vor Angst bei medizinischen Eingriffen wie Gipsen eines Bruches. ¨ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Maximilian, 11a ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Schlechter Selbstwert, geringe Frustrationstoleranz Lustlos, interesselos, gereizt, anhedon, depressiv, Leeregefühl, Langeweile, verminderter Antrieb Kopfschmerzen seit Jahren, Verspannungen in Beinen und Armen, Jucken verbunden mit Gereiztheit, Müdigkeit, Erschöpfung mit Opposition, Nägelbeissen Wurde und wird aggressiv nach Trennungen. kann sich nicht selbst beschäftigen Kann kein Lob akzeptieren Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Maximilian, 11a Maximilians Störung: ¨ F43.1 Sequentielle komplexe Traumatisierungsstörung ¨ F32.1 Bipolare Störung ¨ F41.1 Generalisierte Angststörung Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Maximilian, 11a Ursache: Gewalttätiger Vater 0.-5.Lm, dann Frauenhaus, danach Anraten der behandelnden Psychologen, bei Maximilian seien trotz massiver Angst vor seinem Vater die Besuchskontakte bei diesem durchzuführen. Vater drogenabhängig, bipolare Störung, Stalking der Mutter bis zum 5.Lj. Dann Hochzeit mit Stiefvater, seither extrem unterstützende Familienverhältnisse. Dennoch: weiterhin Besuchskontakte beim Vater auf Anraten des Jugendamts und der behandelnden Psychologen Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Und was geht das jetzt die Schule an? Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Und was geht das jetzt die Schule an? ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Schulisch massiv relevante Symptombildung Soziale Konflikte zwischen Patienten, Mitschülern, Lehrern und Eltern Oft zugeschobene Zuständigkeiten im Rahmen von Stellvertreterkonflikten Unklare Leistungsbeurteilungskriterien bei diagnostizierten psychiatrischen Störungen Äußerst geringe erlaubte Möglichkeiten, Grenzen und Konsequenzen zu setzen Äußerst geringe Ressourcen, um spezifische Förderung angedeihen zu lassen Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Interventionen auf schulischer Ebene ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Schularzt Schulpsychologe Mediatoren Beratungs- und Vertrauenslehrer Elternsprechtag Mitteilungsheft Gleichzeitig aber keine Information über gestellte Diagnosen und empfohlene Vorgehensweisen im Einzelfall, außer die Eltern sind kooperativ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Risiken für kooperative Eltern Überforderungsgefühl auf Seiten des Lehrkörpers ¨ Schuldzuweisung ¨ Verschiebung von Verantwortlichkeiten in beide Richtungen ¨ Fehlende Vertraulichkeit mit konsekutiven Reaktionen der Mitschüler und der Eltern der Mitschüler ¨ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Hannah, 14a Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Risikobeispiel: Hannah, 14a Häufiges Ausbleiben des Schulbesuchs ¨ Konsekutiv unbeurteilt in der 3.Klasse AHS, daher Wiederholung ¨ Extreme Angst vor der Schule ¨ Angst, von Mitschülern körperlich attackiert zu werden ¨ Sie sei voriges Jahr von Mitschülern einmal beschimpft worden ¨ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Hannah, 14a In der Früh vor dem Schulbesuch Übelkeit ¨ Stirnbetonte Kopfschmerzen ¨ Kann sich nicht mehr konzentrieren ¨ Denkt und handelt verlangsamt ¨ Ritzt sich tief und vielfach ¨ Die Lautstärke in der Schule wird ihr vor allem in den Pausen zu viel ¨ Häufig Streit mit der Mutter über den Schulbesuch ¨ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Hannah, 14a Suizidale Impulse: Plant, von einem Hochhaus zu springen oder sich die Pulsadern aufzuschneiden ¨ Hat so das Gefühl, die Mitschüler schweben über den Schulgang ¨ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Hannah, 14a ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Kommt in der Früh einfach nicht aus dem Bett Massive Schlafstörung, schläft nur 2-4 Stunden pro Nacht, telefoniert mit ihrer Freundin von 2-6 Uhr früh Zu Hause Angst vor der Türklingel, da könnten Einbrecher oder Hunde hereinstürmen Hebt am Handy ab und bemerkt dann, dass niemand dran ist, hat es aber klingeln gehört Angst, in der Nacht umgebracht zu werden Sieht in der Nacht im Bett liegend rotglühende Asche zu Boden fallen Wenn sie in den Spiegel sieht, graut ihr vor ihrem verzerrten Gesicht Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Hannah, 14a Hannahs Störung: F 32.3 Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen Hintergrund: Psychiatrisch erkrankter Vater, teilt eigene Diagnose nicht mit, aber mehrere Psychiatrie-Aufenthalte. Trennung der Eltern schon im Säuglingsalter. Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Hannah, 14a Reaktion der Schule auf Mitteilen der Diagnose durch die Mutter: Information der gesamten Klasse mit Diagnose vor dem Wiederkommen Hannahs ¨ Reaktion des Elternvereins gegen die Beschulung ihrer Kinder an Seite einer psychiatrisch erkrankten Mitschülerin ¨ Vorschlag seitens des Direktors, die Schule freiwillig zu verlassen ¨ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Hannah, 14a ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Verstärkung von Hannahs psychotischen Schulängsten durch die reale Ablehnung in ihrer Schule Versuch des Schulwechsels Die von mir empfohlene Schule lehnt das Mädchen trotz Kooperation mit der Schulärztin wegen meines Befundes ab Das Mädchen durchgehend kooperativ, soweit das ihre Krankheit erlaubt Inzwischen psychopharmakologisch stabilisiert, dennoch Ablehnung seitens der beiden Schulen Seit September 2011 dritte Schule mit sehr unterstützenden Lehrern Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Kinder- und Jugendpsychiatrie Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Epidemiologie weitaus größter Teil der Kinder entwickelt sich positiv bzw. unauffällig aber ¨ ¨ ¨ Verunsicherung bei Eltern (Erziehungsgutachten des wiss. Beirats Familienfragen 2005) Shell Studie: 50% der befragten Eltern wissen nicht, woran sie sich in der Erziehung halten sollen (Deutsche Shell, 2000) Zunahme von Verhaltens-/psychischen Störungen ¤ ¤ ¤ ¤ Kinder und Jugendliche: 18% bis 27% (Petermann et al., 2000) Kindergartenkinder: ca. 18% (Hahlweg, & Miller, 2001) unter Dreijährige: ca. 20% (Remschmidt,1998) rasche, schwer vorhersehbare Veränderungen von ökonomischen, sozialen und beruflichen Lebensbedingungen Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Diagnosezeitpunkt KJP-Erkrankungen Vorschulalter ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Schulalter PTSD, Angst, Affektive Störungen und Essstörungen: ab 0.-3.Lj. Motorische Entwicklungsstörung: ab 1 ½. Lj. Sprachentwicklungsstörungen: ab 2.Lj. Tiefgreifende Entwicklungsstörungen: ab 2.Lj. Bindungsstörungen: ab 2.Lj. Motorische Ticstörung: ab 2.Lj (Durchschnitt 6.Lj.) Frühkindliches Trauma ADHS: ab 4.Lj. Störung des Sozialverhaltens: ab 4.Lj. Enuresis und Enkopresis: ab 5.Lj. ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Umschriebene Lese- und Rechtschreibstörung: ab 6.Lj. Umschriebene Rechenstörung: ab 6.Lj. Vokale Ticstörung: ab 8.Lj. Suizid: ab 10.Lj. Zwangserkrankung: ab 10.Lj. Schizophrenie: ab 10.Lj. Sucht: ab 12.Lj. Persönlichkeitsstörungen: ab 16.Lj. Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Epidemiologie der bekanntesten KJPErkrankungen ¨ ¨ ¨ ¨ ADHS: 2-5% Störung des Sozialverhaltens: 5% Depressive Verstimmung im Jugendalter: 30% Essstörungen: ¤ ¤ ¤ ¨ ¨ ¨ ¨ Anorexie: 1% Bulimie: 3% Adipositas: 10% Selbstverletzendes Verhalten: m:10% w:20% Suizidgedanken: 25% (m=w) Suizidversuche: 8% (m:w=1:6) Suizide: 0,07% (m:w=4:1) Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Suizidalität häufigste Todesursache bei 15 –25-jährigen Männern, zweithäufigste bei Frauen ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ auf 10-20 Suizidversuche kommt ein erfolgreicher Suizid 8-9% der Jugendlichen verüben einen Suizidversuch (2-3% ärztlich versorgt) 1% der Kinder verüben einen Suizidversuch 1 von 1,500 Jugendlichen stirbt an Suizid Ein Suizidversuch bei Jugendlichen erhöht die Gefahr eines Suizids im Erwachsenenalter um das 100-fache. Dr. Christoph Göttl www.kinderjugendpsychiatrie.at Für Jugendliche (12-17 Jahre) weltweit Lebenszeitprävalenz: – 19.8-24.0 % Suizidgedanken – 3.1-8.8 % Suizidversuche Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Also – was tun? Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Also – was tun? Anamnese ¨ Mehrebenig denken ¨ Screening ¨ Mut zu fragen ¨ Relevanz und Häufigkeit anerkennen ¨ Eltern ent-schuldigen ¨ Zuweisen ¨ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Anamnese Bsp: Gesprächsführung Suizidalität Herantasten: „Bist Du zwischendurch verzweifelt und hoffnungslos?“ ¨ „Hast Du schon einmal gedacht: Besser, ich wäre gar nicht mehr auf der Welt?“ ¨ „Denkst Du dir manchmal, ich könnte mich umbringen?“ ¨ „Hast Du Dir schon überlegt, wie?“ ¨ „Hast Du es schon einmal versucht?“ ¨ „Wie oft?“ ¨ „Wer weiß davon?“ ¨ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Einschätzung 0 ______________________________________10 Keine Suizidgedanken Suizidversuch Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Mehrebenig denken: ICD-10 MAS ¨ ¨ ¨ ¨ Achse I: Klinischpsychiatrisches Syndrom Achse II: Umschriebene Entwicklungsstörungen Achse III: Intelligenzniveau Achse IV Körperliche Symptomatik ¨ ¨ Achse V Assoziierte aktuelle abnorme psychosoziale Umstände Achse VI: Globale Beurteilung des psychosozialen Funktionsniveaus Remschmidt H, Schmidt M, Poustka F (Hrsg) (2001). Multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10 der WHO.Bern:Huber. Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Screening: Bsp Teilleistungsstörung schulischer Fertigkeiten Relevanz und Häufigkeit anerkennen Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at ADHS: Dopamin und Noradrenalin Präfrontaler Kortex Hinterer parietaler Kortex (Großhirnrinde im vorderen Stirnlappen) (Großhirnrinde im Scheitellappen) Dopamin: wesentliche Rolle bei Antrieb und Motivation Vorderes Aufmerksamkeitssystem Hinteres Aufmerksamkeitssystem Noradrenalin: wesentliche Rolle bei der Aufmerksamkeit Modifiziert nach Pliszka et al. (1996): Catecholamines in attention-deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 35 (3): 264--272, sowie Himelstein et. al (2001):The neurobiology of attention-deficit hyperactivity disorder. Front Biosci 5:D461-78 Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at ADHS-Differentialdiagnose Traumatisierung ¨ Depression ¨ Epilepsie ¨ ¨ ADHS: häufig Fehldiagnose, aber die Kinder, die es wirklich haben, werden unterdiagnostiziert! Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Eltern ent-schuldigen Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Anthropologisches Modell Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Anthropologisches Modell Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Anthropologisches Modell Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Wechselwirkungen Intelligenzentwicklung ab 3.Lj. Vorwiegend über die Sprache ¨ Bei gleicher Ausgangsintelligenz haben Kinder mit Sprachentwicklungsstörung im 15.Lj. Im Schnitt unterdurchschnittliche Intelligenzwerte ¨ Lernen braucht normale Gefühlszustände ¨ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Spracherwerb und Trauma Typ II: körperliche Misshandlung und Vernachlässigung Kinder 2,1.Lj: noch kein sprachlicher Rückstand ¨ Kinder 2,7.Lj: ¨ ¤ Geringerer aktiver Wortschatz ¤ Kürzere Äusserungen ¤ Weniger Gespräche über nicht sichtbare Gegenstände Dale P (1996). Language and emotion: a developmental perspective. In: Beitchman J, Cohen D, Konstantareas M, Tannock R (eds). Language, Learning and Behavior Disorders. New York: Cambridge University Press; 5-22. Dr. Christoph Göttl www.kinderjugendpsychiatrie.at Sprache und Trauma Typ II Sicher aufwachsende Kinder verwenden einen komplexeren Wortschatz, um Gefühle wie Liebe, Hass, Lust, Ekel und Wut zu beschreiben. Sie verwenden mehr Zeit, um in Worten ihren physiologischen Zustand wie Hunger, und Durst zu beschreiben als körperlich misshandelte Kinder. Dies erlaubt den sicheren Kindern, Strategien zu entwickeln. Cicchetti D, White J. Emotion and develpmental psychopathology. In: Stein N, Leventhal B, Trebasso T, eds. Psychological and Biological Approaches to Emotion. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates; 1990: 359-382. Dr. Christoph Göttl www.kinderjugendpsychiatrie.at Lernen braucht normale Gefühlszustände Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Körperliche Misshandlung ¨ ¨ In Österreich jährlich 100.000 Kinder, die einer ärztlichen Behandlung wegen Misshandlung bedürfen 77% der Misshandlungen durch ein Familienmitglied Höllwarth M.E.: Gewalt und Missbrauch an Kindern. Österreichische Ärztezeitung (2004); 17: 26-36 Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Körperliche Misshandlung ¨ ¨ Traumatyp II nach Terr 74% der Misshandelten werden durch eine Störung des Sozialverhaltens auffällig Dr. Christoph Göttl www.kinderjugendpsychiatrie.at ACE-Studie (n=17.337 Personen) 30.1% körperlich misshandelt ¨ 19.9% sexuell missbraucht ¨ 23.5% Alkoholkrankheit in der Familie ¨ 18.8% psychiatrisch erkranktes Familienmitglied ¨ 12.5% Partnergewalt unter den Eltern ¨ 4.9% Drogenabusus in der Familie ¨ Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, et al. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experience (ACE) Study. Am J Prev Med. 1998;14(4):245-258. Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at In welchem Lebensalter geschehen die meisten Straftaten? Lösel, F. & Bender, D. (1997a). Antisoziales Verhalten von Kindern und Jugendlichen. Psycho: Praxis und Klinik, 23, Dr. Zeitschrift Christoph für Göttl www.kinder321-329 jugendpsychiatrie.at Danke Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Kriterien des Begriffs „Psychiatrische Krankheit“ Statistische Seltenheit ¨ Verletzung sozialer Normen ¨ Subjektives Leiden ¨ Dysfunktionales Verhalten ¨ Activities of daily living (ADL´s) ¨ Selbst- und Fremdgefährdung ¨ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Literaturverzeichnis ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Beitchman, J., Cohen, D., Konstantareas, M., & Tannock, R. (5-22). Language, Learning and Behavior Disorders. New York: Cambridge University Press. Brunner, R., Parzer, P., Haffner, J., Steen, R., Roos, J., Klett, M., et al. (Juli 2001). Prevalescence and psychological correlates of occasional and repetitive deliberate and self-harm in adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med , 161 (7), S. 641-9. Feldman, H., Dale, P., Campbell, T., Colborn, D., Kurs-Lasky, M., Rockette, H., et al. (2005). 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