Veränderungen in DSM.5 und ICD.11

!
Veränderungen!in!DSM.5!und!ICD.11:!Auswirkungen!
auf!die!Diagnosestellung!von!Traumafolgestörungen!
!
Dipl.&Psych.&Nadine&Stammel&
&
&
Freie&Universität&Berlin&
Behandlungszentrum&für&Folteropfer&
&
Was!ist!ein!Trauma?!
ICD.10:!!
Ereignis!oder!SituaEon!...!!
!
•  außergewöhnlicher&Bedrohung&&
(kurzF&oder&langandauernd)&
oder&&
•  katastrophenarHgen&
Ausmaßes,&&
•  das&bei&fast&jedem&eine&Hefe&
Verstörung&hervorrufen&würde&
2&
Typologie!traumaEscher!Ereignisse!
&
&
Akzidentelle!
Traumata!
Typ.I!Traumata!
&
einmalig,&akute&
Lebensgefahr,&unerwartet&
• 
• 
Typ.II!Traumata!
&
Wiederholt,&
langanhaltend,&
unvorhersehbarer&Verlauf&
• 
• 
Man.made!
Traumata!
(interpersonell)&
Unfälle&
Kurzandauernde&
Naturkatastrophen&
(z.B.&Wirbelsturm,&
Blitzeinschlag)&
• 
Langandauernde&
Naturkatastrophen&
(z.B.&Erdbeben,&Flut)&
Technische&
Katastrophen&(z.B.&
GiVgasunfall)&
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Kriminelle&und&
körperliche&Gewalt&
VergewalHgung&
Zivile&
Gewalterlebnisse&(z.B.&
Banküberfall)&
Sexuelle&und&
körperliche&
Misshandlungen&in&
der&Kindheit&
GeiselhaV&
Kriegserlebnisse&
Folter&&&poliHsche&
InhaVierung&
nach&Maercker&(2009)&
3&
Die!Diagnose!PTBS!
PTBS&ist&ein&vergleichbar&junges&Störungsbild&(DSM&1980/&ICD&1990)&
Als&Störungsbild&immer&wieder&Quelle&vieler&Kontroversen&gewesen&
•  Verknüpfung&von&ÄHologie&und&
Diagnose&
•  Vollbild&der&PTBS&auch&nach&anderen&
Stressoren&
•  Ursprüngliches&Ziel:&Harmonisierung&
der&beiden&KlassifikaHonssysteme&
4&
PTBS!im!DSM!
Veränderungen&von&DSMFIV&zu&DSMF5&(2013)&
KlassifikaEon!
•  PTBS&gehört&jetzt&zur&Gruppe&der&TraumaF&und&stressbedingten&
Störungen&(DSMFIV:&Angststörungen)&
&
& Symptombezogene!Veränderung!
& •  4&Symptomcluster&(vorher:&3,&Intrusionen,&Vermeidung,&
Übererregung)&
&
•  20&mögliche&Symptome&(vorher&17)&
&&•  Klinischer&Subtyp&„mit&dissoziaHven&Symptomen“&wurde&
hinzugefügt&
5&
PTBS!im!DSM!
Veränderungen&von&DSMFIV&zu&DSMF5&
Stressorbezogene!Veränderungen!
•  Ereignistypen&wurden&erweitert&(wiederholte&und&extreme&
ExposiHon,&Sexuelle&Gewalt)&
•  Veränderung&des&Stressors&&F&A2&(intensive&Furcht,&Hilflosigkeit,&
Entsetzen&bei&Erleben&des&traumaHschen&Ereignisses)&wurde&
aufgrund&mangelnder&Evidenz&und&klinischer&Nützlichkeit&gestrichen&&
&
&
&
&
&&
6&
PTBS!im!DSM!
Veränderungen&von&DSMFIV&zu&DSMF5&
KonfrontaEon!mit!Ereignis,!das!folgende!Kriterien!erfüllt!..!
A1&
(objekHv)&
+&
EREIGNIS&
•  tatsächlicher/drohender&Tod&&
•  ernsthaVe&Verletzung&&
•  Gefahr&der&körperlichen&
&&&&&&Unversehrtheit&
•  direktes&persönliches&Erleben&
•  ZeugenschaV&&
•  Erfahren&(Familienmitglied&bzw.&&
&&&&&&nahestehende&Person)&
A2&
(subjekHv)&
REAKTION&
•  intensive&Furcht&&
•  Hilflosigkeit&&
•  Entsetzen&&
7&
Was!ist!ein!Trauma?!
DSMF5&(APA,&2013)&
A.!Erleben!von!tatsächlichem!oder!angedrohtem!Tod,!ernsthaSer!
Körperverletzung!oder!sexueller!Gewalt!auf!eine!(oder!mehrere)!der!
folgenden!Arten:!
1.&Direktes&Erleben&eines&(oder&mehrere)&traumaHscher&Ereignisse&
2.&Direkte&ZeugenschaV&während&das&Ereignis&anderen&Menschen&passiert&
3.&Bericht,&dass&ein&traumaHsches&Ereignis&einem&nahestehendem&
Menschen&passiert&ist&(in&Fällen&von&tatsächlichem&oder&drohendem&Tod&muss&das&Ereignis&
gewaltsam&oder&durch&einen&Unfall&verursacht&sein)&
4.&Wiederholte&oder&extreme&KonfrontaHon&mit&aversiven&Details&
traumaHscher&Ereignisse&(z.&B.&Noqallhilfe,&die&sterbliche&Überreste&sammeln/&
Polizeibeamte,&die&wiederholt&Details&von&Kindesmissbrauch&ausgesetzt&sind)&&
&&&Anmerkung:&gilt&nicht&bei&KonfrontaHon&über&Medien&
8&
DiagnosEsche!Kriterien!der!PTBS!
DSMF5&(APA,&2013)&
Kriterium&A!
TraumaHsches&Ereignis&(Art&und&ZeugenschaV)&
Kriterium&B&
Wiedererleben&des&traumaHschen&Ereignisses&(5)&
(>&1&Symptom)&
Kriterium&C&
(>&1&Symptome)&
Anhaltende&Vermeidung&von&Reizen,&die&mit&traumaHschen&
Ereignis&verbunden&sind&(2)&
Kriterium&D&
NegaHve&Veränderungen&der&KogniHonen&und&SHmmung&(7)&
(>&2&Symptome)&
Kriterium&E&
Anhaltende&Symptome&erhöhter&Erregung&(6)&
(>&2&Symptome)&
Kriterium&F&
Dauer&>&1&Monat&
Kriterium&G!
Störungsbild&verursacht&in&klinisch&bedeutsamer&Weise&Leiden&
oder&BeeinträchHgung&
Kriterium&H!
Das&Störungsbild&ist&nicht&auf&die&Effekte&einer&Substanz&oder&eine&
andere&Krankheit&zurückführbar&
9&
Symptomcluster!der!PTBS!
DSMFIV&&&DSMF5&
Intrusionen&
Intrusionen&
Vermeidung&
Vermeidung&
Hyperarousal&
DSMFIV&
NegaHve&
KogniHonen&&&
SHmmung&
Hyperarousal&
DSMF5&
10&
Intrusionen!(Wiedererleben)!
DSMFIV&&&DSMF5&(BFKriterium)&
1.  Wiederkehrende&Erinnerungen&an&das&Traumas&
2.  Wiederkehrende&belastende&Träume&
3.  Plötzliche&und&lebhaVe&Flashbacks&
4.  intensive&psychische&Belastung&bei&KonfrontaHon&
mit&Hinweisreizen&
5.  intensive&körperliche&ReakHonen&bei&KonfrontaHon&
mit&Hinweisreizen&
11&
Vermeidung!
DSMF5&(CFKriterium)&
1.  Vermeidung&traumarelevanter&Erinnerungen,&
Gedanken,&oder&Gefühle&
2.  Vermeidung&traumarelevanter&AkHvitäten,&Orte,&
Personen,&Gespräche,&SituaHonen&oder&Objekte&
12&
NegaEve!KogniEonen!und!SEmmung!
DSMF5&(DFKriterium)&
1.  Amnesie&&
2.  NegaEve!Überzeugungen!und!Erwartungen!über!sich!
selbst,!anderen!und!die!Welt!
3.  Verzerrte!KogniEonen!über!die!Ursache!oder!
Konsequenzen!des!traumaEschen!Ereignisses!
4.  Anhaltend&negaHver&emoHonaler&Zustand&(Angst,&
Schrecken,&Wut,&Schuld,&Scham)&
5.  Interessenverlust&&
6.  Gefühle&der&Losgelöstheit&und&Enqremdung&von&anderen&
7.  Unfähigkeit&posiHve&EmoHonen&zu&erleben&
13&
Arousal!(Übererregung)!
DSMF5&(EFKriterium)&
1.  IrriHerbarkeit&und&Wutausbrüche&
2.  Leich_erEges!oder!selbst.destrukEves!Verhalten!
3.  übermäßige&Wachsamkeit&(Hypervigilanz)&
4.  übertriebene&SchreckreakHonen&
5.  KonzentraHonsprobleme&
6.  Schlafstörungen&
14&
Subtypen!der!PTBS!
Kriterien&nach&DSMF5&(APA,&2013)&
Spezifiziere:&
•  Mit&dissoziaEven&Symptomen:&PTBSFKriterien&werden&erfüllt,&
zusätzlich&wiederkehrende&Symptome&eines&der&folgenden:&
&
1.!DepersonalisaEon:&Andauernde&oder&wiederkehrende&
Erfahrung,&sich&von&eigenen&geisHgen&Prozessen&oder&vom&
eigenen&Körper&losgelöst&oder&sich&wie&ein&außenstehender&
Beobachter&der&eigenen&geisHgen&Prozesse&oder&des&Körpers&
zu&fühlen&
2.!DerealisaEon:&Andauernde&oder&wiederkehrende&Erfahrung&
der&Unwirklichkeit&der&Umwelt&
•  Mit&verzögertem!Ausdruck:&Beginn&der&vollen&SymptomaHk&>&6&&&&&
Monate&nach&dem&traumaHschen&Ereignis&
&
15&
ICD.11!Proposal!for!PTSD!
•  2017:&new&version&of&the&InternaHonal&ClassificaHon&of&Diseases&
(ICDF11)&
•  Einordnung&unter&„Disorders&specifically&associated&with&stress“&
•  Ziel&der&ICDF11&Revision:&globale&und&klinische&Anwendbarkeit&(u.a.&
bessere&Abgrenzbarkeit,&niedrigere&Komorbiditäten),&Verhinderung&
der&„ÜberdiagnosHzierung“&in&extrem&exponierten&PopulaHonen&&
•  Fokus&auf&Kernelementen&der&PTBS&
•  Streichen&von&Symptomen&die&Überlappungen&mit&anderen&Störungen&
haben&und&transdiagnosHsch&einzuordnen&sind&(e.g.,&
KonzentraHonsschwierigkeiten,&Schlafprobleme)&
•  Drei&Cluster&(Wiedererleben,&Vermeidung,&Übererregung)&
Maercker&et&al.&(2013):&Diagnosis&and&ClassificaHon&of&disorders&specifically&associated&with&stress:&Proposal&for&
ICDF11.&World&Psychiatry,&20(3),&198F206.&
16&
ICD.11!Proposal!for!PTSD!
Trauma:&Extrem&bedrohliches&Ereignis&bzw.&Serie&von&Ereignissen&
Symptome&(jeweils&ein&Symptom&pro&Cluster):&
1.  Wiedererleben&
• &&&&&&Intrusive&Erinnerungen/Flashbacks&verbunden&mit&Angst&und&Grauen&
•  Albträume&verbunden&mit&Angst&und&Grauen&&
2.  Vermeidung&
•  Gedanken&und&Erinnerungen&an&das&traumaHsche&Ereignis&
•  AkHvitäten&und&SituaHonen&die&an&das&traumaHsche&Ereignis&erinnern&
3.  Zustand&der&anhaltenden&wahrgenommenen&Bedrohung&
•  Hypervigilanz&&
•  Erhöhte&SchreckreakHon
Dauer:&einige&Wochen&&&FunkHonsbeeinträchHgungen&
Maercker&et&al.&(2013):&Diagnosis&and&ClassificaHon&of&disorders&specifically&associated&with&stress:&Proposal&for&
ICDF11.&World&Psychiatry,&20(3),&198F206.&
17&
Komplexe!PTBS!(ICD.11!Proposal)!
Traumakriterium:&–&wie&bei&PTBS&–&spezifisch:&langandauernde/wiederholte&
schwerwiegende&traumaHsche&SituaHon,&aus&der&Flucht&nicht&möglich&ist,&
wie&KZFHaV,&Folter,&sexueller&Kindesmissbrauch&&
&
Symptombild:&wie&bei&PTBS&&
Ergänzend&anhaltende&BeeinträchHgung&bzgl.&
&–&EmoEonsregulaEon:&affekHve&Ausbrüche,&dissoziaHve&Zustände&&&&&&
&–&Selbstkonzept:&Überzeugung&beschmutzt,&wertlos&etc.&zu&sein&&
&–&Beziehungsgestaltung:&Schwierigkeiten&sich&anderen&nah&zu&fühlen,&&
Beziehungen&einzugehen&oder&aufrechtzuerhalten&
&
Abgrenzung&zu&BPD&u.&a.&durch&Traumakriterium,&SymptomkonstellaHon,&
Unterschied&bzgl.&Suizidalität.&BPD&eher&Angst&Verlassen&zu&werden,&
instabile&Selbstkonzept&(Cloitre&et&al.,&2013)&
Maercker&et&al.&(2013):&Diagnosis&and&ClassificaHon&of&disorders&specifically&associated&with&stress:&Proposal&for&
ICDF11.&World&Psychiatry,&20(3),&198F206.&
18&
Cloitre!et!al.!(2013):!PTBS!vs.!Komplexe!PTBS!!
Cloitre&et&al.&(2013):&Evidence&for&the&proposed&ICDF11&PTSD&and&Complex&PTSD:&a&latent&profile&analysis.&European&
Journal&of&Psychotraumatology,&4,&20706&
19&
!PTBS!und!andere!traumaassoziierte!Störungen!
Akute&
BelastungsF
störung&
PTBS&(DissoziaHver&
Subtyp)&
Prolongierte&
komplexe&
Trauer&
DSMF5&(2013)&
Akute&
BelastungsF
störung&
Akute&
BelastungsF
reakHon&
Akute&
BelastungsF
reakHon&
PTBS&
PTBS&
PTBS&
Komplexe&
PTBS/
DESNOS&
Pers.veränd.&
n.&ExtremF
belastung&
DSMFIV&
ICDF10&
Komplexe&
PTBS&
ProlongF
ierte&
Trauer&
ICDF11&(2017)&
20&
O‘Donnell!et!al.!(2014)!
DSMFIV&–&DSMF5&–&ICDF10&–&ICDF11&im&Vergleich&&
SEchprobe:&510&Unfallopfer&in&Australien&
Prävalenz:&DSMFIV&und&DSMF5&Prävalenz&ähnlich.&ICDF11&Prävalenz&
am&niedrigsten&(DSMFIV:&5.9%,&DSMF5:&6.7%,&ICDF10:&9.0%,&
ICDF11:&3.3%).&&
Komorbidität!mit!Depression:&tendenziell&niedriger&unter&ICDF11&
als&unter&DSMF5&Kriterien&(DSMFIV:&69%,&DSMF5:&67%,&ICDF10:&
56%,&ICDF11:&56%)&&
Personen!mit!starken!alltägliche!BeeinträchEgung&können&anhand&
der&vier&Diagnosesysteme&etwa&gleich&gut&erkannt&werden&
Personen!mit!schlechter!Lebensqualität&können&anhand&der&vier&
Diagnosesysteme&etwa&gleich&gut&erkannt&werden&
O‘Donnell&et&al.&(2014):&Impact&of&the&diagnosHc&chagnges&&to&postFtraumaHc&stress&disorder&for&DSMF5&and&&the&
proposed&channges&to&ICDF11.&Br&J&Psych,&205,&2308235.&
21&
PTBS.Diagnose!bei!Opfern!gewaltsamer!Konflikte!
DSMFIV&vs.&ICDF11&
Kambodscha&
•  1075&Überlebende&des&Khmer&
Rouge&Regimes&
&
•  M&=&13.6&(SD&=&3.9)&von&
&&&29&traumaHschen&Ereignissen&
&
•  Alter:&M=&56.2&Jahre&(SD=&10.2)&
•  Geschlecht:&62&%&weiblich&
Kolumbien&
•  453&Opfer&interner&
Vertreibung&im&Rahmen&des&
bewaffneten&Konflikts&
&
•  M&=&9.6&(SD&=&3.9)&von&23&
traumaHschen&Ereignissen&
•  Alter:&M=&48&Jahre&(SD=&13.1)&
•  Geschlecht:&58&%&weiblich&
Stammel&et&al.&(2015):&Applicability&of&the&ICDF11&Proposal&for&PTSD:&A&Comparison&of&Prevalence&And&Comorbidity&Rates&
With&The&DSMFIV&PTSD&ClassificaHon&in&two&PostFconflict&Samples.&&European&Journal&of&Psychotraumatology,&6,&27070&
22&
PTBS.Diagnose!bei!Opfern!gewaltsamer!Konflikte!
Prävalenz&
Table!1.&ProporHon&of&parHcipants&meeHng&the&DSMFIV&and&ICDF11&criteria&for&PTSD.&
Changes&in&diagnosHc&status&under&
ICDF11&
DSMFIV&
&
n&&&&&&&&&(%)&
ICDF11&
&
n&&&&&&&&&(%)&
No&longer&
present&
n&&&&&&&&&(%)&
Unchanged&
&
n&&&&&&&&&(%)&
Newly&
present&
n&&&&&&&&&(%)&
Kolumbien&
249& 55.0! 201& 44.4! 57&
(N=&453)&**&
12.6&
387&
85.4&
9&
2.0&
Kambodscha
(N=&1075)&**& 120&
5.8&
984&
91.5&
29&
2.7&
11.2!
87&
8.1!
62&
**Significant&at&p<0.001&
Stammel&et&al.&(2015):&Applicability&of&the&ICDF11&Proposal&for&PTSD:&A&Comparison&of&Prevalence&And&Comorbidity&Rates&
With&The&DSMFIV&PTSD&ClassificaHon&in&two&PostFconflict&Samples.&&European&Journal&of&Psychotraumatology,&6,&27070&
23&
PTBS.Diagnose!bei!Opfern!gewaltsamer!Konflikte!
Komorbidität&mit&Depression&
Table!1.&ProporHon&of&parHcipants&with&comorbid&depression&among&
parHcipants&meeHng&the&DSMFIV&or&ICDF11&criteria&for&PTSD&
DSMFIV&
&
n&&&&&&&&&(%)&
ICDF11&
&
n&&&&&&&&&(%)&
Nur&DSMFIV&&
&
n&&&&&&&&&(%)&
Nur&ICDF11&
&
n&&&&&&&&&(%)&
221&
88.8&
179&
89.1&
48&
84.2!
6&
55.6!
Kambodscha&& 104&
86.7&
69&
79.3&
49&
79.0!
14&
48.3!
Kolumbien&
***&p>.001&
***&
Stammel&et&al.&(2015):&Applicability&of&the&ICDF11&Proposal&for&PTSD:&A&Comparison&of&Prevalence&And&Comorbidity&Rates&
With&The&DSMFIV&PTSD&ClassificaHon&in&two&PostFconflict&Samples.&&European&Journal&of&Psychotraumatology,&6,&27070&
24&
PTBS.Diagnose!bei!Opfern!gewaltsamer!Konflikte!
•  Komorbidität!mit!Angsterkrankungen:!keine&signifikanten&
Unterschiede&in&beiden&SHchproben&&
•  Kein!Unterschied!in!beiden!SEchproben!bzgl.!
soziodemographischer!Daten!(Alter,&Geschlecht),!Anzahl!
traumaEscher!Erlebnisse,!Schwere!der!SymptomaEk!und!
Suizidalität!!ähnliche&zugrunde&liegende&Risikofaktoren&für&
beide&Diagnosesysteme&
Stammel&et&al.&(2015):&Applicability&of&the&ICDF11&Proposal&for&PTSD:&A&Comparison&of&Prevalence&And&Comorbidity&Rates&
With&The&DSMFIV&PTSD&ClassificaHon&in&two&PostFconflict&Samples.&&European&Journal&of&Psychotraumatology,&6,&27070&
25&
Zusammenfassung!
PTBSFKriterien&in&DSMF5&und&ICDF11&
•  KlassifikaHon&der&Traumafolgestörungen&divergiert&zwischen&
DSMF5&und&ICDF11&
•  Vorgeschlagene&PTBS&ICDF11&Kriterien&sind&spezifischer&als&
DSMF5&
•  ICDF11&wird&neben&PTBS&weitere&traumabezogene&Störungen&
beinhalten&(Komplexe&PTBS&und&Prolongierte&Trauer)&
•  Bisherige&Daten&deuten&auf&geringere&Prävalenzzahlen/
Komorbiditäten&nach&ICDF11&hin&&F&allerdings&noch&deutlicher&
Forschungsbedarf&
•  WichHg:&wer&verliert/erhält&nun&Diagnose&–&spiegelt&das&
klinischen&Bedarf&wider?&
•  Großteil&der&Forschung&ist&geprägt&durch&DSMFIV/5&–&Kontrast&zu&
dem&klinischen&Bild&wie&im&ICDF11&abgebildet&
26&
Vielen!Dank!für!Ihre!Aufmerksamkeit!!
&
[email protected]&
27&