Deutsches Ärzteblatt 1993: A-2058

THEMEN DER ZEIT
TAGUNGSBERICHT
IX. Internationaler Aids-Kongreß in Berlin
Fortschritt in
kleinen Schritten
Der IX. Internationale Aids-Kongreß in Berlin übertraf mit der Zahl der Teilnehmer, Vorträge und Postervorstellungen alle vorangegangenen Veranstaltungen. Doch der wissenschaftliche Austausch verdeutlichte, daß sich die Forschung über Pathogenese und Therapie der
HIV-Infektion nur noch in kleinen Schritten vollzieht — zum Leidwesen der Betroffenen,
die mit zahlreichen Aktionen auf ihre Probleme aufmerksam machten. Der folgende Bericht
greift einzelne aktuelle Konzepte auf.
Nach Schätzungen der WHO
sind weltweit derzeit 13 Millionen
Erwachsene und eine Million Kinder
mit HIV infiziert — wobei die höchsten Zuwachsraten in Südostasien
und Lateinamerika verzeichnet werden. Etwa die Hälfte der Neuinfektionen betrifft junge Menschen im
Alter zwischen 15 und 24 Jahren.
Gleichzeitig entwickeln immer mehr
Infizierte das Vollbild Aids. Inzwischen gibt die WHO die Zahl der
Aidskranken mit 2,5 Millionen an —
das sind 20 Prozent mehr als im Jahr
1992 (am 31. März 1993 in Deutschland 9 697, davon 5 288 verstorben).
Virologie
Einen interessanten Forschungsansatz, wie man eine Infektion der
Immunzellen mit HIV überhaupt
verhindern kann, bot Dr. Robert
Gallo vom National Cancer Institute
(Bethesda, USA) in Berlin: Das für
Menschen harmlose Herpesvirus Typ
7 (HHV-7) besetzt auf den Lymphozyten die gleiche Bindungsstelle wie
HIV, den CD4-Rezeptor. „Dies ist
der erstmalige Nachweis, daß zwei
verschiedene Virusarten denselben
Rezeptor benutzen", erklärte Gallo
in Berlin.
Zumindest im Reagenzglas gelang es seinem Team, die CD4-Bindungsstellen mit Herpesviren zu besetzen, so daß für HIV keine „Andockstelle" mehr zur Verfügung
stand. „Unsere Untersuchungen haben aber nicht zum Ziel, die Viruserkrankung Aids mit einem anderen
Virus zu behandeln", betonte Gallo.
Derzeit prüft Mitarbeiter Dr. C. Lusso, ob eine HIV-Infektion von Zellkulturen mit rekombinanten Oberflächenproteinen des Herpesvirus, die
mit dem Aids-Erreger um den CD4Rezeptor konkurrieren, verhindert
werden kann.
Pathogenese
Warum gibt es HIV-Infizierte,
die noch 15 Jahre nach der Virusübertragung keine Krankheitszeichen aufweisen, während andere bereits nach fünf bis zehn Jahren am
Vollbild Aids erkrankt sind?
Dazu gibt es verschiedene Theorien: Obwohl sich HIV unmittelbar
nach Infektion in großen Mengen im
Blut nachweisen läßt, nimmt die Viruskonzentration innerhalb weniger
Wochen rapide ab. Die Erreger „verstecken" sich nun in den Lymphknoten. „Interessant ist dabei", so Dr.
Jay Levy (Universität of Califonia,
San Francisco) in Berlin, „daß zwar
bis zu 30 Prozent der dort ansässigen
CD4-Lymphozyten HIV enthalten,
aber nur eine von 400 dieser weißen
Blutkörperchen damit beschäftigt ist,
den Erreger zu vermehren".
Diese Befunde deuten darauf
hin, daß der menschliche Körper
während der Latenzphase über einen
Abwehrmechanismus verfügen muß,
mit dem das Virus an der Replikation gehindert wird. Nach individuell
unterschiedlichen Zeiträumen geht
diese Kontrolle jedoch verloren, und
im Blut erscheinen „aggressive"
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HIV-Varianten, die den fatalen Verlauf dieser Infektionskrankheit beschleunigen. Dieses „Umkippen" des
Systems wird an einem plötzlichen
Abfall der CD4-Lymphozyten im
Blut erkennbar.
Weltweit versuchen die Forscher, das Phänomen dieses Zellverlustes aufzuklären. Sowohl die direkte Zerstörung infizierter Lymphozyten (zytopathischer Effekt) durch
HIV als auch eine Riesenzellbildung
durch Fusion infizierter und nichtinfizierter Zellen kann zur Verminderung der absoluten Zellzahl führen.
Möglich sind auch Kreuzreaktionen
von HIV-Antikörpern mit MHCKlasse-Il-Molekülen, welche die
Wechselwirkung zwischen Antigenpräsentierenden Zellen und der Antigen-spezifischen Zellfunktion stören.
Prof. Luc Montagnier (PasteurInstitut, Paris) zieht den Mechanismus des programmierten Zelltodes in
Erwägung. Danach streift HIV sein
Oberflächenprotein gp 120 ab, das
sich nun allein an den CD4-Rezeptor
der Lymphozyten heftet. Damit wurde die Zelle zwar nicht infiziert, aber
sensibilisiert. Kommt es zu einer zusätzlichen Bindung von Aktivierungsantigenen oder Superantigenen (wie
Mykoplasmen) am gleichen Rezeptor, wird ein Enzym aktiviert, welche
die zelleigene DNS zerschneidet
(Endonuklease) und zum Tod des
Lymphozyten führt.
Für den Verlust der CD4-Lymphozyten scheinen auch HIV-infizierte Makrophagen eine nicht unerhebliche Rolle zu spielen. Im Tiermodell wurde nachgewiesen, daß infizierte Makrophagen verschiedene
Cytokine in einem anderen Mengenverhältnis freisetzen, als dies normalerweise der Fall ist. Sie produzieren
größere Mengen von Tumornekrosefaktor und setzen weniger Interleukin-1 frei. Dadurch könnte den CD4Zellen das fatale Signal vermittelt
werden, sich selbst zu zerstören.
Doch es existiert auch eine Zellpopulation im menschlichen Organismus, die HIV „in Schach" zu halten vermag: Mehrere Forschungsgruppen haben bewiesen, daß
CD8 + -Lymphozyten die Virusreplikation unterdrücken, ohne die infizierten CD4-Lymphozyten und Ma-
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krophagen zu zerstören. Mit fortschreitender Immunschwäche nimmt
ihre Konzentration im Blut jedoch
ab. CD8 + -Lymphozyten werden in
großer Zahl auch bei gesunden Kindern beobachtet, deren Mütter HIVinfiziert sind.
Die Art der Immunantwort —
ob vorwiegend zellulär oder humoral
— wird wahrscheinlich auch durch
zwei Untergruppen der CD4-Lymphozyten beeinflußt: Während TH1CD4-Zellen Cytokine bilden, welche
die zelluläre Abwehr stimulieren (Interleukin-2 und Interferon-Gamma),
induzieren TH2-CD4-Zellen die Bildung von Antikörpern (durch Freisetzung von Interleukin-4 und Interleukin-10).
Normalerweise befinden sich
beide Zellpopulationen in einem
Gleichgewicht. Wird eine der beiden
Zelltypen überaktiv, unterdrücken
seine Cytokine die Produktion der
anderen. Im Labor konnte nachgewiesen werden, daß Lymphozyten
von HIV-infizerten Personen weniger TH1-spezifische Cytokine freisetzen — was im Organismus eine verminderte zelluläre Immunantwort
zur Folge hat.
Langzeitüberlebende zeichnen
sich dadurch aus, daß sie mit „harmloseren" HIV-Varianten infiziert
sind und eine ausgeprägte Aktivität
der TH1- und CD8 + -Lymphozyten
aufweisen. Außerdem beobachtet
man nur geringe Viruskonzentrationen im Blut sowie das Fehlen von
„enhancing antibodies". Diese Antikörper sind „fehlgeleitet", denn anstatt HIV zu neutralisieren, ermöglichen sie es dem Virus, Makrophagen
und T-Lymphozyten über besondere
Bindungsstellen zu infizieren.
Latenzphase
Lange Zeit wurde unterschätzt,
daß während der Latenzphase der
HIV-Infektion in den Lymphknoten
immunologische Veränderungen
stattfinden, die das Fortschreiten der
Erkrankung beeinflussen. Bereits seit
1986 betonen Prof. Paul Racz und
Dr. Klara Tenner-Racz vom Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin (Hamburg), daß die Keimzentren
der Lymphknoten ein wichtiges Vi-
rusreservoir darstellen. Ihre Befunde
wurden kürzlich durch Einsatz neuer, hochsensibler Techniken (zum
Beispiel Polymerasekettenreaktion)
bestätigt und untermauert (Arbeitsgruppe Fauci; NIAID, Bethesda).
Für die HIV-Infektion der
Keimzellen sind follikuläre dendritische Zellen (FDC) verantwortlich,
deren physiologische Aufgabe es ist,
Antigen-Antikörper-Komplexe an ihrer Oberfläche zu binden und diese
immunologisch aktiven Zellen, die
ein bevorzugtes Angriffsziel von HIV
sind, darzubieten. Diese Funktion
wird von HIV ausgenutzt. Da die
wichtigsten Zielzellen des Virus, die
T-Helferzellen, auch durch die
Keimzentren wandern, ist es möglich,
daß diese Zellen durch dargebotenes
HIV in den Lymphknoten infiziert
werden.
Dies hat zur Folge, daß die Zahl
der HIV-infizierten T-Lymphozyten
in den Lymphknoten 10 mal 15 höher
ist als im peripheren Blut. Hierbei
handelt es sich allerdings um eine latente Infektion: Der Erreger nistet
sich zwar in den Lymphozyten ein,
vermehrt sich aber (noch) nicht. Latent infizierte Zellen produzieren daher kaum virale Antigene, die von
der Immunabwehr erkannt werden
können.
Die Arbeitsgruppen um Prof.
Racz und Prof. A. Haase (Universität
Minnesota, Minneapolis) konnten
nachweisen, daß in allen Stadien der
HIV-Infektion im Lymphknoten eine
außergewöhnlich hohe Zahl von latent infizierten Lymphozyten und
Makrophagen („Freßzellen") vorhanden ist.
Im Gegensatz dazu werden follikulär dendritische Zellen nicht infiziert (Dr. Jörn Schmitz, Hamburg).
Es kommt lediglich zu einer vorübergehenden Bindung von HIV an ihrer
Oberfläche.
Dr. med. Vera Zylka-Menhorn
Diabetes: GSG bringt
Verbesserungen
„Die gesundheitspolitische Bilanz ist negativ" — diese Feststellung
traf die Bundesregierung im Hinblick
auf die Lage der diabeteskranken
Menschen in der Bundesrepublik
Deutschland. Auf eine kleine Anfrage von Bundestagsabgeordneten zu
diesem Thema räumte die Regierung
ein, daß es unbestreitbar Defizite in
der Versorgung der chronisch kranken Menschen gebe. Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz GSG seien
verbesserte Rechtsgrundlagen geschaffen worden, um chronische Erkrankungen zu verhindern, frühzeitig
zu erkennen und zu behandeln.
4) So werde der besonderen gesundheitspolitischen Bedeutung der
Gesundheitsuntersuchung in dem
neuen Gesetz dadurch Rechnung getragen, daß die ärztlichen Leistungen
einem gesonderten Teilbudget mit
überproportionalem Zuwachs zugeordnet werden.
Für den Bereich der Behandlung sei im GSG vorgesehen, ärztliche Leistungen zu Leistungskom-
plexziffern zusammenzufassen. Darüber hinaus sollen fallbezogene Bewertungen für die üblicherweise von
Hausärzten erbrachten Leistungen
eingeführt werden, um diese im Vergleich zu technischen Leistungen höher bewerten zu können.
Im Bereich der Unterstützung
von Selbsthilfegruppen sei seit dem
1. Januar 1993 durch das Gesundheitsstrukturgesetz auch die Möglichkeit geschaffen worden, Selbsthilfegruppen und Kontaktstellen mit einer gesundheitsfördernden oder rehabilitativen Zielsetzung durch Zuschüsse zu fördern. Darunter fallen
zum Beispiel die Förderung von Modellvorhaben zur Prävention beziehungsweise Früherkennung von
Spätkomplikationen sowie zur Qualitätssicherung in der allgemeinärztlichen Praxis; ferner die Fortentwicklung der Diabetikerschulung sowie
Forschungsvorhaben über die Ursachen des Diabetes mellitus und die
Möglichkeiten einer verbesserten Behandlung. EB
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