bundesinstitut für arzneimittel

Bundesinstitut für Arzneimittel
und Medizinprodukte
V o t en
des
Sachverständigen-Ausschusses für Verschreibungspflicht
nach § 53 AMG
56. Sitzung, 17.01.2006
zu Positionen, deren Änderung zugestimmt wurde.
7.
Sulfasalazin
Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses:
Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt,
Sulfasalazin
der Verschreibungspflicht nach § 48 (1) AMG zu unterstellen.
Begründung:
Sulfasalazin-haltige Arzneimittel sind in der Vergangenheit vom BfArM als
„verschreibungspflichtig“ eingestuft und von den Herstellern auch so gekennzeichnet
worden, ohne dass bisher eine Aufnahme des Stoffs Sulfasalazin in die Anlage zur
Verordnung über verschreibungspflichtige Arzneimittel erfolgte. Nachfolgend wird
begründet, warum dies nachgeholt werden sollte.
Sulfasalazin ist
Indikationen:
•
•
•
zugelassen
für
gastroenterologische
und
rheumatologische
Akutbehandlung und Rezidivprophylaxe der Colitis ulcerosa
Akutbehandlung des milden bis moderaten Morbus Crohn bei Befall des
Colons
Basistherapie der rheumatoiden Arthritis (chronische Polyarthritis)
Bei den genannten Erkrankungen handelt es sich um chronische komplexe Erkrankungen, die aus verschiedenen Gründen einer ärztlichen Überwachung bedürfen:
•
•
Schwierigkeit der differentialgnostischen Abklärung unter Anwendung auch
invasiver (z.B. Endoskopie mit Biopsieentnahme), bildgebender und
laborchemischer Methoden (Autoantikörper, Entzündungsparameter).
Chronisch-rezidivierender
Krankheitsverlauf
mit
unterschiedlichen
Erkrankungsintensitäten, die jeweils eine Anpassung der Therapie erforderlich
machen.
Darüber hinaus kann eine Therapie mit Sulfasalazin schwerwiegende Wechsel- und
Nebenwirkungen (z.B. Agranulocytose, Thrombocytopenie, Stevens-Johnson-Syn-
drom, fibrosierende Alveolitis, etc.) hervorrufen. Dementsprechend weisen die Produktinformationen zahlreiche Gegenanzeigen und Warnhinweise auf.
8.
Obidoxim
Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses:
Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt,
Obidoxim
der Verschreibungspflicht nach § 48 (1) AMG zu unterstellen.
Begründung:
Obidoximchlorid, der Wirkstoff von Toxigonin, ist ein spezifisches Antidot gegen Organophosphate (Alkylphosphate, Alkylthiophosphate, Phosphorsäureester,Thiophosphorsäureester).
Obidoximchlorid ist in der Lage, die blockierten Acetylcholinesterasen zu reaktivieren
und damit den Vergiftungserscheinungen mit Organophosphaten (Insektiziden und
bestimmten chemischen Kampfstoffen) entgegenzuwirken. Die Applikation von
Toxigonin soll zusätzlich zu Atropingabe und notfallmedizinischen Maßnahmen,
möglichst nicht später als 6 Stunden nach Intoxikation, erfolgen. Die spezifische
Behandlung beginnt nach der ersten Gabe von Atropin mit 1 Ampulle Toxigonin
langsam i.v., gefolgt von einer Dauerinfusion mit 750 mg/24 Stunden, bis die
Organophosphat-Konzentration unter den kritischen Wert gesunken ist.
Diese Therapie kann nur von einem Arzt verordnet und durchgeführt werden und
gehört nicht zuletzt wegen der Indikationsstellung, der erforderlichen intensivmedizinischen Maßnahmen und Überwachung ausschließlich in die ärztliche Verantwortung.
9.
Thymol (Apiguard)
- zur Anwendung im Bienenstock -
Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses:
Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt,
Thymol (Apiguard)
- zur Anwendung im Bienenstock von der Verschreibungspflicht freizustellen.
Begründung:
Bei dem Stoff Thymol handelt es sich um ein Ektoparasitikum zur Behandlung der
Varroose, hervorgerufen durch Varroa destructor.
Der Hauptwirkmechanismus ist noch nicht völlig geklärt. Neben einer
Beeinträchtigung von Sozial- und Fortpflanzungsverhalten der Milben kommt es auch
zu Proteinveränderungen in den Milben, die zu deren Absterben führen.
Thymol wurde im Dezember 2002 in Deutschland im dezentralen Verfahren
zugelassen. Seitdem wurden in Deutschland ca. 50 000 Völker behandelt,
europaweit ca. 400 000 Völker. Es sind keine Meldungen über unerwartete oder
unerwartet schwere Nebenwirkungen eingegangen. Gegenanzeigen sind nicht
bekannt. Die angegebenen Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung und den
Anwender sind hinreichend in der Gebrauchsinformation formuliert.
10.
Protamin
Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses:
Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt,
Protamin
der Verschreibungspflicht nach § 48 (1) AMG zu unterstellen.
Begründung:
Protamin, ein basisches Protein mit einem Arginin-Anteil von ca. 60%, verbindet sich
mit Heparin zu Salzen und antagonisiert auf diese Weise die Heparineffekte.
Entsprechend wird es bei Blutungen infolge von Heparintherapien, in der Hämodialyse oder nach hoher therapeutischer Dosierung in der kardiovaskulären
Chirurgie, angewendet.
Protamin kann, allein verabreicht oder im Überschuss gegeben, gerinnungshemmend wirken und somit zu Blutungen führen.
Die Applikation von Protamin erfolgt i.v.. Die Wirkung von Protamin setzt ca. 5 Min.
nach parenteraler Applikation ein. Durch den raschen Abbau von Protamin kann eine
erneute Gabe von Protamin notwendig werden, um die wiederkehrende Heparinaktivität zu neutralisieren.
Protamin darf nicht angewendet werden bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen den Arzneistoff.
Schwere anaphylaktoide Reaktionen mit Schocksymptomatik, plötzlich einsetzender
Blutdruckabfall, pulmonale Hypertonien und Lungenödeme wurden dem BfArM berichtet.
Protamin wird in Indikationen angewendet, die zwingend einer ärztlichen Therapieentscheidung und –kontrolle bedürfen. Zudem können auch bei sachgerechter
Anwendung schwere Nebenwirkungen auftreten, die eines sofortigen ärztlichen
Handelns bedürfen. Patienten sind zudem nicht in der Lage, die im Einzelfall
notwendige Dosierung des Arzneimittels festzulegen.
11.
Rekombinante Blutgerinnungsfaktoren und Gerinnungsinhibitoren
Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses:
Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt,
Rekombinante Blutgerinnungsfaktoren und Gerinnungsinhibitoren
der Verschreibungspflicht nach § 48 (1) AMG zu unterstellen.
Begründung:
Rekombinante Gerinnungsfaktoren und Gerinnungsinhibitoren entsprechen in ihrer
Zusammensetzung und Wirkweise den aus menschlichem Blutplasma gewonnenen
Faktoren- und Inhibitorenkonzentraten, die der Verschreibungspflicht nach § 48
unterstellt sind.
Bei rekombinanten Gerinnungsfaktoren und -inhibitoren handelt es sich um
gentechnisch hergestellte Analoga von im menschlichen Blut vorkommenden
Gerinnungsproteinen wie z.B. Faktor VIII, Faktor IX, Protein C oder Antithrombin.
Die rekombinant hergestellten Gerinnungsfaktoren und -inhibitoren verhalten sich wie
die körpereigenen Bestandteile und werden in verschiedenen hämostaseologischen
Mangelsituationen angewendet. Ihre Verabreichung erfolgt immer intravenös.
Rekombinanter FVIII und FIX werden zur Behandlung und Prophylaxe von Blutungen
bei Hämophilie A und B eingesetzt. Aktiviertes Protein C wird bei Behandlung von
schwerer Sepsis mit multiplem Organversagen im intensivmedizinischen Bereich
angewendet. Antithrombin wird bei angeborenem Antithrombinmangel zur
Vorbeugung von tiefen Venenthrombosen in klinisch risikoreichen Situationen wie
Operationen oder in der Geburtsphase eingesetzt. Die Dosierung der rekombinanten
Gerinnungsfaktoren und -inhibitoren erfolgt individuell je nach Plasmaspiegel und
Substitutionsbedarf des betreffenden Patienten. Bezeichnung und Chargennummer
des verabreichten Präparates sind zu dokumentieren.
Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören hypersensitive und allergische
Reaktionen, die eine sorgfältige ärztliche Überwachung der Patienten während und
nach der Infusion erforderlich machen. Darüber hinaus sind die Patienten regelmäßig
auf die Bildung von Inhibitoren zu überwachen. Falls z.B. die erwarteten Faktor-VIIIPlasmaaktivitäten nicht erreicht werden oder die Blutung mit einer angemessenen
Dosis des Präparates nicht beherrscht wird, muss ein Inhibitortest durchgeführt
werden. Bei Patienten mit hohen Inhibitorwerten ist es möglich, dass die Faktor-VIII-
Therapie nicht effektiv ist, so dass andere therapeutische Maßnahmen erwogen
werden müssen.
Die Therapie mit rekombinanten Gerinnungsfaktoren und –inhibitoren sollte nur von
Ärzten durchgeführt werden, die über Erfahrung in der Behandlung von Patienten mit
Hämophilie und hämostaseologischen Störungen verfügen.
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12.
Gentransfer-Arzneimittel
Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses:
Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt,
Gentransfer-Arzneimittel
der Verschreibungspflicht nach § 48 (1) AMG zu unterstellen.
Begründung:
Bei Gentransfer-Arzneimitteln (GT-AM) handelt es sich um eine heterogene Gruppe
innovativer biotechnologischer Therapeutika, die der zentralen europäischen
Zulassungspflicht unterliegen. Mit Hilfe von GT-AM werden therapeutisch oder
prophylaktisch wirksame Gene entweder direkt oder indirekt in den menschlichen
Organismus eingebracht. In jedem Fall handelt es sich bei GT-AM um hochkomplexe
Arzneimittel, über deren Wirkungsweise und Anwendung kein unfassender
Wissensstand existiert. GT-AM sind generell geeignet zur Behandlung von auf
genetischen Defekten beruhenden Erkrankungen. Außerdem werden derzeit Krebs-,
HIV-Infektionen und Gefäßerkrankungen zu behandeln versucht. Bei bisherigen
Anwendungen, etwa zur Behandlung des Severe Combined Immunodeficiency
Disease (SCID) bei Kindern sind als unerwünschte Wirkung Leukämien aufgetreten.
In Europa hat bis heute kein derartiges Arzneimittel die Marktzulassung erhalten. Bis
auf wenige Ausnahmefälle ist bei allen derzeit in klinischen Prüfungen befindlichen
GT-AM eine Anwendung nur in der Klinik, zumeist unter stationärer Behandlung,
denkbar. Die Applikation setzt in der Regel einen erheblichen technischen Aufwand
und ein besonders qualifiziertes Personal voraus. Wenn gentechnisch veränderte
Organismen verwendet werden, tritt die Freisetzungsproblematik im Sinne des
Gentechnikgesetzes hinzu.
Indikationsstellung und Nebenwirkungsspektrum
Anwendung durch den Arzt erforderlich.
13.
Produkte aus Gewebezüchtung
Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses:
Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt,
machen
eine
Kontrolle
der
Produkte aus Gewebezüchtung
der Verschreibungspflicht nach § 48 AMG zu unterstellen.
Begründung:
Die Aufnahme einer Position „Gewebezubereitungen“ erscheint nicht erforderlich,
weil die Arzneimittelverschreibungsverordnung bereits die Position „allogene
Gewebetransplantate“ enthält, ein Begriff, der mit dem bislang gesetzlich nicht
definierten Begriff „Gewebezubereitungen“ sicher weitgehend deckungsgleich ist.
Eine Ergänzung hinsichtlich der „Produkte aus Gewebezüchtung“ erscheint
notwendig.
Bei den Produkten aus Gewebezüchtungen handelt es sich um Arzneimittel, die aus
bearbeiteten Zellen oder Geweben bestehen oder diese enthalten und die dazu
bestimmt sind, zur Regeneration, Wiederherstellung oder zum Ersatz menschlichen
Gewebes zu dienen. Bei Produkten aus Gewebezüchtungen können Stoffe, wie
Biomoleküle, Biomaterialien und Gerüststoffe, wie Matrizes hinzukommen. Die
Gruppe der Produkte aus Gewebezüchtungen umfasst beispielsweise bestimmte
Chondrozytentransplantate und Hauttransplantate bis hin zu artifiziell hergestellten
Herzklappen. Bei diesen Arzneimitteln sollten auch solche, die aus autologen Zellen
und Geweben gezüchtet werden, der Verschreibungspflicht unterstellt sein.
Generell wird für Produkte aus Gewebezüchtung ein Rückverfolgungssystem
vorgesehen werden, wie aus Artikel 16 des Vorschlags der Kommission für eine
Verordnung des Europäischen Parlaments und des Rates über Arzneimittel für
neuartige Therapien und zur Änderung der Richtlinie 2001/83/EG und der
Verordnung (EG) Nr. 726/2004 hervorgeht, was auch die Unterstellung unter die
Verschreibungspflicht nahe legt.
14.
Aconitum
- Arten der Gattung Aconitum, deren Pflanzenteile und Zubereitungen
daraus sowie Aconitum-Alkaloide und deren Derivate -
Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses:
Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt,
Aconitum
Arten der Gattung Aconitum, deren Pflanzenteile und Zubereitungen
daraus sowie Aconitum-Alkaloide und deren Derivate
- ausgenommen zum äußeren Gebrauch in Salben
- ausgenommen in homöopathischen Zubereitungen zur oralen
Anwendung, die nach den Herstellungsvorschriften 25 und 26 des
Homöopathischen Arzneibuches hergestellt sind
der Verschreibungspflicht nach § 48 (1) AMG zu unterstellen.
Begründung:
Bisher unterstehen
Aconiti, Tubera und ihre Zubereitungen
- ausgenommen zum äußeren Gebrauch in Salben
- ausgenommen in homöopathischen Zubereitungen zur oralen Anwendung, die
nach den Herstellungsvorschriften 25 und 26 des Homöopathischen Arzneibuchs hergestellt sind
sowie „Aconitin“ und seine Derivate der Verschreibungspflicht. Das Bayerische
Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit beantragte eine Überprüfung
der Frage, ob aus Gründen der Anwendungsrisiken sämtliche Aconitum-Arten und
Pflanzenteile der Verschreibungspflicht unterstellt werden sollten. Anlass sei ihre
zunehmende Verwendung nicht nur in homöopathischen Zubereitungen, sondern
auch in denen der traditionellen chinesischen Medizin (TCM).
Aconitum-Arten enthalten toxische Diterpen – Alkaloide. Nachgewiesen wurden diese
Alkaloide in allen Pflanzenteilen. Der Gehalt liegt in den unterirdischen Teilen
zwischen 0,2 – 3 %, im Kraut zwischen 0,2 und 2 % und in den Samen bei maximal
1,4 %. Der Gehalt schwankt u.a. in Abhängigkeit von Herkunft und Erntezeit.
Wesentliche Alkaloide der in Mitteleuropa heimischen bzw. kultivierten Arten sind
Aconitin
Benzoylnaponin
Hypaconitin
Lycaconitin
Neopellin
und die Aminoalkohole Aconin, Napellin, Neolin und Lycoctonin. In verschiedenen
Arten werden zusätzlich Nebenalkaloide (z.B. Isochinolin-Alkaloide) oder
Katecholamine gefunden.
Aconitin und verwandte Alkaloide werden sehr schnell intestinal, aber auch über
intakte Haut und Schleimhäute resorbiert. Ihre Elimination erfolgt renal und über den
Darm. Aconitin erhöht die Membranpermeabilität für Natriumionen, verlängert damit
dessen Einstrom und verzögert die Repolarisation. Es wirkt peripher wie zentral auf
motorische wie sensible Nerven zunächst erregend, gefolgt von einer Lähmung.
Kardiale Auswirkungen sind vor allem Arrhythmien sowie eine Bradykardie, die bei
letaler Dosis zum diastolischen Herzstillstand führt. Weitere schnell einsetzende
Symptome bei hoher Dosierung oder Intoxikation sind:
-
Parästhesien an den Extremitäten, die in eine Anaesthesia dolorosa
übergehen, das Gefühl der Taubheit an der gesamten Körperoberfläche
Hypothermie
Nausea und schweres Erbrechen
Diarrhoe
Sehstörungen (Farbensehen)
schwerste Schmerzen
Hypotension
-
Atemdepression und zentrale Atemlähmung.
Aufgrund der bekannten Nebenwirkungen und Anwendungsrisiken wird die Ausweitung der Verschreibungspflicht auf alle Aconitum-Arten, Pflanzenteile, deren Zubereitungen sowie alle Aconitum-Alkaloide empfohlen.
15.
Ibuprofen
Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses:
Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt,
Ibuprofen
den Antrag des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte auf Änderung
der Formulierung zur Schmerzintensität in den Abschnitten
- ausgenommen zur oralen Anwendung ohne Zusatz weiterer arzneilich
wirksamer Bestandteile in einer Konzentration bis zu 400 mg je abgeteilter
Form und in einer Tagesdosis bis zu 1200 mg bei leichten bis mäßig starken
Schmerzen und Fieber - ausgenommen zur oralen Anwendung in flüssigen Zubereitungen ohne
Zusatz weiterer arzneilich wirksamer Bestandteile für Erwachsene und Kinder
ab 6 Monaten in Einzeldosen bis zu 10 mg/kg Körpergewicht (bis zu einer
maximalen Tagesdosis von 1200 mg) bei leichten bis mäßig starken
Schmerzen und Fieber anzunehmen
Begründung:
In den international anerkannten Schmerz Scores, wie z.B. Likert pain score, visuelle
Analogskala oder McGill Pain Score wird nie der Begriff „mittelstark“ verwendet. In
der Regel findet im englisch-sprachigen Raum der Begriff „moderate pain“ und im
deutschen Sprachgebrauch der Ausdruck „mäßig starke Schmerzen“ Verwendung.
Das bedeutet, dass weder in klinischen Studien und in den Anamnesebögen der
Schmerztherapeuten noch in den europäischen Zulassungsverfahren für Analgetika
der Begriff „mittelstarke Schmerzen“ verwendet wird.
Die Texte der Fach- und Gebrauchsinformation sollen sich am wissenschaftlichen
Erkenntnisstand orientieren und demnach auch die in wissenschaftlichen Fachkreisen verwendeten Begriffe (vor allem in der Fachinformation) beinhalten.
Die Mustertexte wurden entsprechend gestaltet und sollten bezüglich der
Formulierung der zu behandelnden Schmerzstärke von allen pharmazeutischen
Unternehmern übereinstimmend verwendet werden.
17a.
Macrogollaurylether (Polidocanol)
- zur Sklerosierung von Varizen und Besenreisern -
Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses:
Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt, die Position
Macrogollaurylether (Polidocanol)
- zur Sklerosierung von Varizen und Besenreisern ohne die momentanen Konzentrationsangaben in der Anlage zur Verordnung nach
§ 48 (1) AMG aufzuführen.
Begründung:
Macrogollaurylether (Polidocanol) ist zur i.v. Anwendung in Abhängigkeit von der
Konzentration zugelassen zur Sklerosierung von Besenreisern (0,25% - 0,5%) sowie
im Konzentrationsbereich zwischen 1% und 4% zur Sklerosierung von Varizen der
Beine, des Ösophagus und der Hämorrhoidalvenen (Grad I und II).
Das
intravenös
verabreichte
Macrogollaurylether
(Polidocanol)
schädigt
konzentrations- und mengenabhängig das Endothel der Blutgefäße. Nach der
Sklerosierung werden diese durch einen Kompressionsverband aneinander gepresst,
wodurch eine Verklebung und Fibrosierung der pathologisch veränderten Venen
erzielt wird.
Macrogollaurylether weist zusätzlich einen lokalanästhetischen und einen in vitro
nachweisbaren schwachen antikoagulatorischen Effekt auf.
Diese Therapie kann nur von einem Arzt verordnet und durchgeführt werden und
gehört nicht zuletzt wegen der ernsten Risiken (Gewebenekrosen bei paravasaler
bzw. intraarterieller Applikation, anaphylaktischer Schock, Thrombosen etc.)
ausschließlich in die ärztliche Verantwortung.
Macrogollaurylether (Polidocanol) ist mit den Konzentrationsangaben 0,25%, 0,50%,
1%, 2%, 3%, 4% bereits in der Verordnung zur Neuordnung der
Verschreibungspflicht von Arzneimitteln (vom 21.Dezember 2005) aufgeführt.
Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt, die Konzentrationsangaben entfallen zu
lassen, damit nicht andere prozentuale Zubereitungen verschreibungsfrei bleiben.
17b.
Poly(O-2-hydroxyethyl)stärke (HES, Hydroxyethylstärke)
- zur parenteralen Anwendung -
Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses:
Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt,
Poly(O-2-hydroxyethyl)stärke (HES, Hydroxyethylstärke)
- zur parenteralen Anwendung -
wieder in die Verordnung der verschreibungspflichtigen Arzneimittel nach § 48 (1)
AMG aufzunehmen
Begründung:
Poly(O-2-hydroxyethyl)stärke dient als Volumenersatz und ist indiziert zur Therapie
und
Prophylaxe
von
Volumenmangel
(Hypovolämie)
und
Schock
(Volumenersatztherapie) im Zusammenhang mit Operationen, Verletzungen,
Infektionen, Verbrennungen sowie zur Fremdbluteinsparung bei chirurgischen
Eingriffen z.B. Akute Normovolämische Hämodilution (ANH).
Poly(O-2-hydroxyethyl)stärke
war
bisher
in
der
Verordnung
der
verschreibungspflichtigen Arzneimittel nach § 48 AMG unter der Bezeichnung
O-(2-Hydroxyethyl)amylopectin-hydrolysat - zur parenteralen Anwendung aufgeführt.
Bei der im Jahre 2005 vorgenommenen völligen Überarbeitung der Anlage zur
Verordnung nach § 48 AMG ist diese Position versehentlich nicht aufgeführt worden.
Auf der Basis dieser Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses für
Verschreibungspflicht kann die Position „Poly(O-2-hydroxyethyl)stärke (HES,
Hydroxyethylstärke) wieder in die Anlage aufgenommen werden.