Der Einfluss von Traumatisierung auf das Entstehen einer

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Aus der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
(Univ.-Prof. Dr. Freyberger)
der Medizinischen Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Der Einfluss von Traumatisierung auf das
Entstehen einer Zwangsstörung
Inaugural – Dissertation
zur
Erlangung des akademischen
Grades
Doktor der Medizin
(Dr. med.)
der
Medizinischen Fakultät
der
Ernst-Moritz-Arndt-Universität
Greifswald
2008
vorgelegt von: Jana Josepeit
geb. am: 08.01.1980
in: Rüdersdorf bei Berlin
Dekan der Medizinischen Fakultät der Universität Greifswald:
Herr Prof. Dr. rer. nat. Heyo K. Kroemer
Gutachter:
Herr Prof. Dr. H.-J. Grabe (Greifswald)
Herr Prof. Dr. R. D. Stieglitz (Basel)
Die Disputation fand am 23. März 2009 statt.
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund:
Untersuchungsgegenstand der vorliegenden Arbeit ist die Art der Assoziation und
funktionellen
Verknüpfung
von
Traumatisierung
bzw.
Posttraumatischer
Belastungsstörung und Zwangsstörung.
Einige Autoren betonten im Rahmen verschiedener Studien die Gemeinsamkeiten von
OCD (Obsessive-Compulsive Disorder) und PTSD (Posttraumatic-Stress Disorder): Die
Überschneidung
der
klinischen
Erscheinungsbilder,
die
zentrale
Rolle
der
Angstwahrnehmung, die veränderte Risikowahrnehmung sowie neurobiologische
Parallelen.
Die
Komorbidität
beider
Krankheitsbilder
wurde,
mit
heterogenen
Ergebnissen, in einigen Studien bereits untersucht. Anhand des zugrunde liegenden
umfassenden Datensatzes (bestehend aus Klinikprobanden und Probanden der
Allgemeinbevölkerung mehrerer Regionen Deutschlands) kann diese Arbeit daran
anknüpfen, mit besonderem Fokus auf die funktionelle Verknüpfung beider Störungen.
Dies war bisher eher Gegenstand einiger Fallstudien.
Dabei wird von den Haupthypothesen ausgegangen, dass Zwangskranke im Vorfeld
häufiger
Traumatisierungen
erlebt
haben,
anschließend
häufiger
eine
PTSD
entwickeln, wobei dann eine zeitlich enge Verknüpfung des OCD- und PTSDErkrankungsbeginns
besteht
und
die
Zwangserkrankung
einen
stärkeren
Ausprägungsgrad erreicht als bei Probanden ohne Traumatisierung/ PTSD.
Methode:
Im Rahmen des DFG-geförderten Projekts „German Epidemiological Network for OCDStudies“ (GENOS) konnten seit Januar 2002 multizentrisch n=1352 Probanden
untersucht werden. Hieraus wurden Interviewdaten von 225 Zwangs- und 133
Kontrollprobanden ausgewertet. Die direkten Interviews erfolgten mit dem „Schedule
for Affective Disorders and Schizophrenia- Lifetime Anxiety for the assessment of DSMIV diagnoses“, die Fremdbefragungen mit dem „Instrument Family Informant Schedule
and Criteria“ (FISC) in den jeweiligen deutschen Übersetzungen.
Ergebnisse:
Es zeigte sich weder eine höhere Real-Traumatisierungsrate
noch eine häufigere
PTSD-Diagnose bei Probanden mit Zwangsstörung verglichen mit den Kontrollen.
Außerdem bestand keine Assoziation von OCD und PTSD bezüglich Trauma-Art,
Erkrankungsschwere der OCD oder der Erkrankungsreihenfolge.
Diskussion:
Die Zwangsstörung zeichnet sich durch hohe Komorbiditätsraten aus. Es existiert
jedoch anhand unserer Daten keine spezielle Subgruppierung Zwangskranker mit
Traumatisierung oder gar einer PTSD.
Gegebenenfalls
besteht
Traumatisierung/
PTSD
eine
in
enge
Assoziation
Einzelfällen.
von
Zwangssymptomatik
Möglicherweise
existieren
mit
individuelle
Vulnerabilitätsfaktoren, die die Entwicklung beider Krankheitsbilder fördern. Diskutiert
werden hier insbesondere bestimmte kognitive Verarbeitungsmodelle und Emotionen
wie Schuld und Scham.
INHALTSVERZEICHNIS
1.
EINLEITUNG .......................................................................................................... 1
1.1
Die Zwangsstörung – theoretische Grundlagen............................................................... 1
1.1.1
Erscheinungsbild, Komorbidität und Verlauf ................................................................. 1
1.1.1.1
Erscheinungsbild ...................................................................................................... 1
1.1.1.2
Komorbidität .............................................................................................................. 2
1.1.1.3
Verlauf....................................................................................................................... 2
1.1.2
Geschichte und ätiologische Modelle ........................................................................... 4
1.1.2.1
Geschichte ................................................................................................................ 4
1.1.2.2. Ätiologische Modelle ................................................................................................. 4
1.1.3
Epidemiologie................................................................................................................ 6
1.1.4
Diagnosestellung nach ICD-10 und DSM-iV ................................................................. 8
1.2
Traumatisierung und Posttraumatische Belastungsstörung- derzeitiger
Forschungsstand ............................................................................................................... 10
1.2.1
Symptomatik, Verlauf und Komorbidität...................................................................... 10
1.2.1.1
Symptomatik ........................................................................................................... 10
1.2.1.2
Verlauf..................................................................................................................... 11
1.2.1.3
Komorbidität ............................................................................................................ 12
1.2.2
Geschichte und ätiologische Modelle der Störung ..................................................... 13
1.2.2.1
Geschichte .............................................................................................................. 13
1.2.2.2
Ätiologische Modelle ............................................................................................... 13
1.2.3
Epidemiologie.............................................................................................................. 17
1.2.4
Diagnosestellung nach ICD-10 und DSM-IV .............................................................. 18
1.3
2.
Synthese und Hypothesen................................................................................................ 20
MATERIAL UND METHODEN .................................................................................. 24
2.1
Hintergrund der Studie...................................................................................................... 24
2.2
Datenerhebung .................................................................................................................. 24
2.2.1
Zusammensetzung der Stichprobe ............................................................................. 24
2.2.2
Stichprobenauswahl .................................................................................................... 24
2.2.2.1
Zwangs- und Kontrollprobanden der Untersuchungsstichprobe ............................ 24
2.2.2.2
Ein- und Ausschlusskriterien .................................................................................. 25
2.2.3
Probandenrekrutierung ............................................................................................... 26
2.2.4
Durchführung und Mitarbeiter der Studie .................................................................... 26
2.3
Diagnostische Instrumente............................................................................................... 27
2.3.1
SADS-LA-IV ................................................................................................................ 27
2.3.2
Y-BOCS und Checkliste .............................................................................................. 28
2.3.3
Fremdbefragung (FISC) .............................................................................................. 29
2.4
3.
Statistische Analysen........................................................................................................ 29
ERGEBNISSE ....................................................................................................... 31
3.1
Beschreibung der Stichprobe .......................................................................................... 31
3.1.1
Alters- und Geschlechterverteilung ............................................................................. 31
3.1.1.1
Alter......................................................................................................................... 31
3.1.1.2
Geschlecht .............................................................................................................. 32
3.1.2
Herkunft, Familienstand und Anzahl der Kinder ......................................................... 32
3.1.2.1
Herkunft .................................................................................................................. 32
3.1.2.2
Familienstand ......................................................................................................... 32
3.1.2.3
Kinderzahl ............................................................................................................... 33
3.1.3
3.1.4
Ausbildung .................................................................................................................. 34
Beruflicher Status ........................................................................................................ 34
3.2
Häufigkeit von Traumatisierung und PTSD in der Untersuchungstichprobe ............. 36
3.2.1
Traumatisierung bei Fällen und Kontrollen ................................................................. 36
3.2.2
PTSD ........................................................................................................................... 36
3.3
Zeitliche Assoziation des Krankheitsbeginns bei Probanden mit OCD, subklinischer
und klinischer PTSD .......................................................................................................... 37
3.4
Formen der Traumatisierung ............................................................................................ 40
3.5
Der Einfluss von Traumatisierung und PTSD auf die Schwere der Zwangserkrankung
............................................................................................................................................. 41
3.5.1
Episodendauer ............................................................................................................ 42
3.5.2
Y-BOCS- Werte........................................................................................................... 43
3.5.3
Lebenszeitdiagnosen .................................................................................................. 44
3.5.3.1
OCD- Probanden ohne Trauma ............................................................................. 45
3.5.3.2
OCD- Probanden mit Trauma................................................................................. 46
3.5.3.3
OCD- Probanden mit PTSD.................................................................................... 46
4.
DISKUSSION ........................................................................................................ 48
4.1
Stichprobe, Studienpopulation und Repräsentativität .................................................. 48
4.2
Material, Methoden und Studiendurchführung............................................................... 50
4.3
Zusammenfassung der Ergebnisse ................................................................................. 52
4.3.1
Häufigkeit von Traumatisierung und PTSD ................................................................ 52
4.3.2
Zeitliche Assoziation bei Komorbidität von OCD und (sub- )klinischer PTSD ............ 53
4.3.3
Formen der Traumatisierung ...................................................................................... 55
4.3.4
OCD- Schwere nach Traumatisierung oder PTSD ..................................................... 56
5.
LITERATUR ......................................................................................................... 60
ABBILDUNGSVERZEICHNIS
DIAGRAMM 1: Reihenfolge und zeitlicher Abstand von OCD und (sub-) klinischer PTSD der
OCD-Fälle ............................................................................................................................. 37
DIAGRAMM 2: mittlere OCD-Episodendauer der OCD-Untersuchungsstichprobe.............. 43
DIAGRAMM 3: Mediane des Y-BOCS-Gesamtscores der OCD-Untersuchungsgruppen ... 44
DIAGRAMM 4: Lebenszeitdiagnosen der Zwangsprobanden ohne Trauma........................ 45
DIAGRAMM 5: Lebenszeitdiagnosen der Zwangsprobanden mit Traumatisierung ............. 46
DIAGRAMM 6: Lebenszeitdiagnosen der Zwangsprobanden mit PTSD.............................. 46
Tabelle 1: Diagnosekriterien der Zwangsstörung nach ICD-10 und DSM-IV ____________ 9
Tabelle 2: Diagnosekriterien der PTSD nach ICD-10 und DSM-IV ___________________ 19
Tabelle 3: Zusammensetzung der Untersuchungsstichprobe _______________________ 31
Tabelle 4: Alter und Geschlecht der Untersuchungsstichprobe _____________________ 32
Tabelle 5: Familienstand der Untersuchungsstichprobe ___________________________ 33
Tabelle 6: Ausbildungsstand der Untersuchungsstichprobe ________________________ 34
Tabelle 7: Aktueller beruflicher Status der Untersuchungsstichprobe_________________ 35
Tabelle 8: Traumatisierung von Fällen und Kontrollen ____________________________ 36
Tabelle 9: PTSD- Häufigkeit bei Fällen und Kontrollen ____________________________ 36
Tabelle 10: Vergleich der Episodenverläufe bei komorbider OCD/ PTSD _____________ 38
Tabelle 11: Mittelwerte des Ersterkrankungsalters der OCD- Probanden______________ 39
Tabelle 12: Mittelwert des Ersterkrankungsalters bei (sub-)klinischer PTSD ___________ 39
Tabelle 13: Traumatisierungsart und PTSD- Diagnose bei Fällen und Kontrollen _______ 41
Tabelle 14: Episodendauer der Zwangserkrankung der OCD- ntersuchungsgruppen ____ 42
Tabelle 15: Mediane des Y-BOCS-Gesamtscores der OCD-Untersuchungsstichprobe ___ 44
Tabelle 16: Lebenszeitdiagnosen der OCD- Untersuchungsstichprobe _______________ 45
Tabelle 17: Statistische Auswertung der Lebenszeitdiagnosen innerhalb der OCDUntersuchungsstichprobe___________________________________________________ 47
ABKÜRZUNGEN
m
- männlich
w
- weiblich
SD
- Standardabweichung
±
- Standardabweichung
n
- Anzahl
MW
- Mittelwert
OCD
- Obsessive-Compulsive Disorder
PTSD
- Posttraumatic-Stress Disorder
ASD
- Acute-Stress Disorder
GAD
- General-Anxiety Disorder
SSRI
- Selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
PET
- Positronen-Emissions-Tomographie
MRT
- Magnetresonanztomographie
DSM-III-R
- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, third edition
revised
DSM-IV
- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth editon
ICD-10
- International Classification for Mental Disorders, 10. Fassung
APA
- American Psychiatric Association
WHO
- World Health Organisation
SADS-LA-IV
- Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia- Lifetime Anxiety
for the assessment of DSM-IV diagnoses
FISC
- Family Informant Schedule and Criteria
Y-BOCS
- Yale-Brown-Obsessive-Compulsive Scale
SKID I,II
- Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV (I,II)
SHIP
- Study of Health in Pomerania
DFG
- Deutsche Forschungsgesellschaft
GENOS
- German Epidemiologic Network for OCD-Studies
BMBF
- Bundesministerium für Bildung und Forschung
1.
EINLEITUNG
1.1
Die Zwangsstörung – theoretische Grundlagen
Bei der Zwangserkrankung handelt es sich um eine bis in die 1980er-Jahre hinein
in ihrer Häufigkeit unterschätzte heterogene Störung. Beschreibungen der
vielfältigen Symptomatik werden durch ebenso unterschiedliche Angaben zu
Erkrankungsbeginn, Komorbidität und Familiarität ergänzt.
Mit der Tatsache, dass die meisten Menschen auf Nachfrage Zwänge bejahen,
untermauerten Rachman (1978) und Salkovskis (1984) in ihren Studien den
schmalen Grat zwischen normalem und abnormem zwanghaften Verhalten. In der
jüngeren Forschung setzt hier die Diskussion um die Bedeutung subklinischer
Störungsbilder an (Grabe et al. 2001; Stein et al. 1997).
1.1.1
Erscheinungsbild, Komorbidität und Verlauf
1.1.1.1
Erscheinungsbild
Die
Betroffenen
verbringen
unverhältnismäßig
viel
Zeit
des
Tages
mit
Zwangsgedanken und/ oder -handlungen. Beides wird von der Mehrzahl als
aufdringlich und störend empfunden. Zwangsgedanken erkennen sie als eigen
produzierte Vorstellungen, Gedanken, Bilder oder Impulse. Sie erscheinen ihnen
aber überwiegend persönlichkeitsfremd und sinnlos. Aus Scham und Angst
verstecken viele ihre Symptomatik, denn die charakteristischen Gedankeninhalte
kreisen großteils um kulturell heikle Themen wie Kontamination, Aggressivität,
Sexualität, Religion, Krankheit, Symmetrie und Ordnung. Die Einsicht in die
Irrationalität
der
Gedanken
veranlasst
die
Zwangserkrankten
zu
oftmals
vergeblichen Unterdrückungsversuchen. Da jegliche Konzentration auf die immer
wiederkehrenden Vorstellungen diese paradoxerweise verstärken, wächst auch die
damit verbundene Anspannung und Angst. Um sie zu reduzieren wird versucht, die
Zwangsgedanken mit bestimmten Handlungen zu neutralisieren oder ungeschehen
zu machen. Da damit nur kurzfristig Erleichterung erreicht wird, beginnt der
Kreislauf von neuem.
Thematisch
ähneln
viele
stereotyp
wiederholten
Handlungen
den
Zwangsgedanken: z.B. Reinigungsrituale, Kontrollieren, Zählen, Sammeln, Ordnen
u. a. Als verdeckte Neutralisationsversuche gelten auch ritualisiert angewandte
1
Gedankenzwänge,
welche
den
gleichen
Effekt
wie
die
auffälligeren
Handlungszwänge anstreben. Wird die Ausführung der oft komplizierten Rituale
behindert, folgt meist unerträgliches Unbehagen.
Zum
klinischen
Bild
gehören
weiterhin
ein
den
Phobien
ähnelndes
Vermeidungsverhalten, pathologischer Zweifel, Entscheidungsschwierigkeiten,
übertriebenes Verantwortungsgefühl und Verlangsamung. Die Störung geht mit
erheblichen Einschränkungen des alltäglichen und sozialen Lebens einher. Der
Leidensdruck der Betroffenen ist enorm.
1.1.1.2
Komorbidität
Die Zwangserkrankung besitzt eine hohe Komorbidität im Vergleich zu anderen
Störungen. Im Rahmen klinischer Studien wird von mehr als der Hälfte der
Zwangsprobanden mit einer oder mehrerer zusätzlicher Achse- I-Störung/-en zum
Zeitpunkt der Untersuchung berichtet (Lensi et al. 1996; Rasmussen u. Tsuang
1986; Riddle et al. 1990). Auch epidemiologische Studien fanden hohe
Komorbiditätsraten (Weissman et al. 1994). Dabei spielen affektive und
Angststörungen eine herausragende Rolle: Angaben der Lebenszeitprävalenz für
Major Depression reichen bis 67 % (Rasmussen u. Eisen 1988), wobei der Beginn
vor, während oder nach dem der Zwangsstörung möglich ist (Grabe et al. 2001;
Lensi et al. 1996). Angststörungen wie spezifische und soziale Phobien,
Panikstörung und Generalisierte Angststörung (GAD) sind häufig und bestehen oft
schon vor der Zwangsstörung, wobei der Frauenanteil dominiert (Lensi et al. 1996;
Grabe et al. 2001). Die Zwangsspektrumerkrankungen (Tourette-Syndrom, Tics,
Kleptomanie u.a.), die Somatisierungsstörung, Hypochondrie, Essstörungen
(Grabe et al. 2000), Persönlichkeitsstörungen, dissoziative Phänomene (Grabe et
al. 1999), Alkohol- und Substanzmissbrauch gelten ebenfalls als häufige
komorbide Störungen (besonders in klinischen Studien) und beeinflussen den
Therapieerfolg in negativer Weise.
1.1.1.3
Verlauf
Typischerweise beginnt die Erkrankung frühzeitig. Bei 80% der Betroffenen treten
die ersten Zwangssymptome vor dem 35. Lebensjahr auf. Das durchschnittliche
Alter bei Beginn liegt zwischen 20 und 24 Jahren (Minichiello, Baer, Jenike and
Holland, 1990). Anhand von Familienstudienergebnissen wird ein Subtyp mit
2
frühem Beginn in der Kindheit oder Adoleszenz diskutiert, welcher mit
ausgeprägter Familiarität, männlichem Geschlecht, Ticstörung, Kontroll- und
Symmetrieritualen zusammenzuhängen scheint (Hanna et al. 2005; Nestadt et al.
2000; Pauls et al. 1995; Lenane et al. 1990). Ein späterer Erkrankungsbeginn,
assoziiert mit Depression, Angststörungen, verstärkt Zwangsgedanken und
Waschritualen und ausgeglichener Geschlechterverteilung, bildet einen möglichen
weiteren Subtyp. Der Erkrankungsbeginn folgt oftmals sogenannten life-events
(Rasmussen u. Tsuang 1986; Rasmussen u. Eisen 1988), wozu die Geburt eines
Kindes ebenso zählt wie eine Ehescheidung oder der Verlust eines nahestehenden
Menschen. Letztere, auch als negative life-events bezeichnete Ereignisse, haben
eine
wichtigere
Triggerfunktion für
die
Zwangssymptomatik
als
positiver
erscheinende life-events (Lensi et al. 1996). Die Angaben zum OCDStörungsbeginn können von den Betroffenen negativer Lebensereignisse meist
sehr genau gemacht werden, im Gegensatz zu denjenigen mit einschleichendem
Erkrankungsbeginn. Der Einfluss von Stress und Krisen auf den Verlauf der
Erkrankung
wird
oft
angeführt.
So
finden
sich
generell
Symptomverschlechterungen unter Stresseinwirkung (Rasmussen u. Tsuang
1986). In der Folge ergeben sich fluktuierende Krankheitsverläufe, die bei der
Mehrzahl der Betroffenen beobachtet werden können. Nur für wenige gelten
episodische oder sich chronisch verschlechternde Verläufe (Rasmussen u. Tsuang
1986; Rasmussen u. Eisen 1988). Eine vollständige Remission ist die Ausnahme.
Nach einer Therapie berichten aber 90% der Befragten von einer Verbesserung
ihrer Symptomatik. Die Tendenz zur Chronifizierung ergibt sich auch durch die
lange Zeitspanne bis zur Erstbehandlung von durchschnittlich 7,5 Jahren
(Rasmussen u. Tsuang 1986; Karno et al. 1988).
Berichte von passageren Zwangssymptomen im Kindesalter, welche nur
vorübergehenden Charakter besitzen, sind von den oben genannten Verläufen
abzugrenzen.
Zwangsgedanken und –handlungen scheinen selten getrennt aufzutreten (Riddle
et al. 1990; Rasmussen u. Tsuang 1986). Im Verlauf der Erkrankung wandeln
häufig auch deren Inhalte.
Versuche prognostischer Abschätzung sind uneinheitlich. Eine Erschwerung der
Therapie
durch
reine
Gedankenzwänge
und
eventuell
bestehende
Persönlichkeitsstörungen werden genannt (Baer 1994).
3
1.1.2
1.1.2.1
Geschichte und ätiologische Modelle
Geschichte
1838 beschrieb Esquirol erstmals einen Fall von Zwangserkrankung. Bis zur
Jahrhundertwende sah man diese aber vorwiegend im Zusammenhang mit
depressiven Störungen.
Freuds Begriffsbildung der „Zwangsneurose“ 1894 begründete die analytische
Sichtweise der Erkrankung. 1903 erschien „Obsessions and Psychasthenia“ von
Janet, in dem er sein Phasenmodell des zwanghaften Spektrums erläuterte. Janets
erste verhaltenstherapeutische Erfolge fanden vor dem Hintergrund der Theorien
Freuds wenig Beachtung. Erst in den 50er-Jahren knüpfte man daran an.
Drei Jahrzehnte später fand die Zwangserkrankung als eigenständige Störung
Eingang in das Manual zur operationalisierten Diagnostik DSM-III (APA 1980).
1.1.2.2.
Ätiologische Modelle
Psychoanalytisches Modell
Die psychodynamische Sichtweise der Zwangsentstehung basiert auf den
Theorien Freuds. Entwicklungsgeschichtlicher Ursprung der Symptombildung ist
demzufolge die anale Phase im 2.-3. Lebensjahr. In diese Zeitspanne fallende
Diskrepanzen zwischen der Ich-, Über-ich- und Triebentwicklung (durch zu
schnelle oder gehemmte Ich-Entwicklung oder rigide Reinlichkeitserziehung)
führen zu
Libidofixierung
auf
ebendiese Phase.
Die
dort
entstandenen
Grundkonflikte bezüglich Ambivalenzen wie Sauberkeit vs. Schmutz oder
Überangepasstheit vs. Autonomiebestreben werden vom Ich als unvereinbar ins
Unterbewusste verlegt. Sie bestimmen aber z.B. durch ständig präsente
Abwehrmechanismen - eben die resultierende Zwangssymptomatik - das
Verhalten. Ergänzend sei die autoprotektive Wirkung von Zwängen erwähnt:
Gerade bei fragilem Selbsterleben und Ängsten vor Fragmentierung wie sie bei
Persönlichkeitsstörungen, Psychosen und anderen Erkrankungen existieren,
funktioniert die Zwangssymptomatik unter Umständen als Sicherheit gebend und
stabilisierend (Grabe et al. 1999; Lang 1985, 1986).
Lerntheoretisches Modell
Die Zwangsstörung erscheint im Diagnosemanual des DSM-IV (allerdings anders
als im ICD-10) unter den Angststörungen. Das unterstreicht die ätiologische
Bedeutung der Lerntheorie, in welcher die Angst eine zentrale Rolle spielt. Dabei
4
betonte Seligman 1971 die Möglichkeit einer evolutionär bedingten biologischen
„preparedness“ für bestimmte Angstinhalte. Demzufolge reichen die für Zwänge
charakteristischen Kontaminationsängste oder Symmetriebedürfnisse zurück auf
Urängste bezüglich Krankheit und Reviergefährdung. Sie sind löschungsresistenter
und tendieren zur Generalisierung, also gelten diese Ängste als leichter
übertragbar auf neue bzw. ähnliche Situationen.
Die sich ab Mitte des 20.Jh. etablierende Behaviorale Theorie basiert auf dem 2Faktoren-Modell von Mowrer (1960). Intrusive (wiederkehrende, aufdringliche)
Gedanken, welche schon in diesem Ansatz als in der Bevölkerung weit verbreitet
gelten, fungieren zu Beginn als neutraler Stimulus, werden aber mit der darauf
folgenden Angstreaktion konditioniert und so zum aversiven Stimulus.
Als zweiter Schritt, auch operante Konditionierung genannt, erfolgt bei erneutem
Erscheinen des Stimulus entweder Vermeidung oder ein neutralisierendes
Zwangsritual. Die Ausführung dieser Rituale erfolgt im Sinne einer negativ
verstärkten Reaktion. Eine Neubewertung des aversiv konditionierten Stimulus
kann daher nicht erfolgen und die Verhaltensweise verfestigt sich. Hier setzt die
Therapieform der Reizkonfrontation und Reaktionsverhinderung an (Meyer 1966;
Rachman 1971). Optimale Erfolge bei diesem symptomorientierten Therapieansatz
werden bei Wasch- und Reinigungszwängen berichtet. Die Erweiterung des
Modells zum kognitiv-behavioralen Ansatz durch Clark und Salkovskis entstand
aus der Beobachtung, dass oftmals verzerrte Kognitionen den Zwängen zugrunde
liegen und den evtl. schon errungenen Therapieerfolg wieder vernichten.
Fehlerhafte Kognitionen können sein: Übersteigertes Verantwortungs- oder
Schuldgefühl, Missinterpretationen (z.B. Gefahrenabschätzung) und „ThoughtAction-Fusion“, was die Annahme bezeichnet, dass auf eigene Gedanken die
ausführende Handlung unmittelbar folgen wird. Als weitere Vulnerabilitätsfaktoren
werden Depression und Angstanfälligkeit genannt (Rachman, 1997).
Neurobiologisches Modell
Tuke
räumte
bereits
1884
die
Möglichkeit
kortikaler
Dysfunktionen
bei
Zwangserkrankungen ein. In neuerer Zeit verfestigte die Beobachtung von
Zwangssymptomatik in Verbindung mit Epilepsie, Schädel-Hirn-Trauma und
Geburtstraumata den neurobiologischen Einfluss. Präzisere Aussagen zu den
Zusammenhängen wurden durch Studien zu Läsionen bestimmter Hirnareale
möglich, z.B. Infarkt oder Degeneration der Basalganglien (Übersicht bei
Cummings u. Cunningham 1992). Bildgebende Verfahren zur Bestimmung des
regionalen Blutflusses und der Stoffwechselrate ermittelten erhöhte Aktivitätsraten
unter Ruhebedingungen und Symptomprovokation im orbitofrontalen Kortex, Nucl.
5
caudatus, Gyrus cinguli, thalamischen und frontalen Arealen (Übersicht bei Grabe
und Freyberger 1999). Neurochemisch bewirkt eine Erhöhung der extrazellulären
Serotoninkonzentration durch (selektive) Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer bei
50-70 % der Patienten eine Verbesserung ihrer Symptomatik (Goodman et al.
1992), was ein Beleg für die Rolle des Serotonergen Systems ist.
Herausragende
Bedeutung
in
der
Forschung
zur
Pathogenese
der
Zwangserkrankung besitzen die Amygdala-Neuronenpopulation und das Modell
der dysfunktionalen orbitofrontalen-striato-thalamischen Regelkreise.
Die für Konditionierungsprozesse aversiver Stimuli wichtige Amygdala assoziiert
sensorische Information mit emotionalem Inhalt. Ihre Efferenzen bewirken
einerseits emotionale, vegetative und motivationale Reaktionen durch Projektion in
hypothalamische Kerngebiete und den Hirnstamm. Andererseits ziehen Efferenzen
über den mediodorsalen Nucleus des Thalamus zurück zum orbitofrontalen Kortex
(besonders zu dessen posteriorem Teil), der durch modulatorischen Einfluss und
die enge funktionelle Bindung an die Amygdalaregion an der Entstehung der
Zwangsstörung beteiligt ist. Zusätzlich genannt werden Mechanismen, die
inhibitorisch auf Efferenzen des mediodorsalen Nucleus des Thalamus wirken, da
zahlreiche
Projektionsbahnen
von
kortikalen
Regionen,
Amygdala
und
Basalganglien über diesen ziehen. Eine Imbalance der direkten und indirekten
orbitofrontalen-striato-thalamischen
Regelkreise
scheint
ebenfalls
Zwangssymptome auszulösen. Die in diesem Modell beschriebenen „loops“
funktionieren als exzitatorische, unidirektionale Neuronenprojektionen ausgehend
vom orbitofrontalen Kortex über Striatum, Globus pallidus, Thalamus zurück zum
orbitofrontalen
Kortex.
Ein
positiver
Feedbackmechanismus
zu
letzterem,
ausgelöst durch desinhibierte exzitatorische Impulse innerhalb dieser Regelkreise,
scheint Perseverationen der Informationsinhalte zu produzieren. Subjektives
Erleben von Zwangsgedanken und repetitives motorisches Verhalten im Sinne der
Reduktion von Angst und Anspannung mag die Folge sein.
1.1.3
Epidemiologie
Als „hidden epidemic“ beschrieb Jenike 1989 die Zwangsstörung (oder engl. OCD
für
„Obsessive-Compulsive
Disorder“),
infolge
der
überraschenden
Forschungsergebnisse zur OCD-Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung seit
Anfang der 80er Jahre.
Vorreiterrolle besaß die „Epidemiologic Catchment Area Study (ECA)“ unter
Anwendung des strukturierten Diagnostic-Interview-Schedule (DIS) mit DSM-IIIDiagnosen. Die dort ermittelte Lebenszeitprävalenzrate von 2,5% (Karno et al.
6
1988) übertraf alle bisherigen Angaben (Übersicht bei Bebbington 1998). Bis zu
dem Zeitpunkt galt die Erkrankung als äußerst selten. 6-Monatsprävalenzraten
lagen zuvor zwischen 0,05-0,1% (Carey et al. 1980).
Ähnliche weltweite epidemiologische Studien folgten auf die ECA (Weissman et al.
1994) mit vergleichbaren Lebenszeitprävalenzen von 1,9-2,5 %.
1997 ermittelten Stein et al. in Telefoninterviews eine 1-Monatsprävalenz von 3,1%
(mit dem Composite Diagnostic Interview, CIDI, auf Grundlage von DSM-IVKriterien). Die Verwendung standardisierter Interviews wie CIDI und DIS erfuhr im
Nachhinein allerdings Kritik als zu wenig valide (Nelson und Rice 1997; Stein et al.
1997). Die Möglichkeit der Prävalenzüberschätzung in diesen Studien musste
eingeräumt werden.
In neueren Studien findet verstärkt auch die subklinische Zwangserkrankung
Beachtung: Bei Grabe et al. (2000) lag deren Lebenszeitprävalenz mit 2%
vergleichsweise hoch gegenüber 0,5% der vollen Zwangsdiagnose.
Als Fazit werden OCD-Bevölkerungsprävalenzraten von 2-3% angegeben (Karno
et al. 1988; Weissman et al. 1994; Zaudig et al. 2002). Somit gilt die
Zwangserkrankung als vierthäufigste psychische Störung weltweit.
Es existiert eine Vielzahl von Familienstudien allerdings mit heterogenen
Ergebnissen. Angaben ohne oder mit nur minimal erhöhter OCD-Prävalenz bei
Angehörigen von Erkrankten (Rosenberg 1967; Insel et al. 1983; McKeon et al.
1987) stehen den Studien mit eindeutiger Familiarität gegenüber (Lenane et al.
1990; Pauls et al. 1995; Nestadt et al. 2000; Fyer et al. 2005).
Im Allgemeinen wird eine Gleichverteilung der Geschlechter angenommen. In
einigen Studien scheinen Frauen geringfügig zu dominieren, was aber selten
signifikante Unterschiede ergibt. Bogetto et al. (1999) beschreiben bei den
Männern ihrer Studie charakteristischerweise einen schleichenden frühen Beginn,
wohingegen die Frauen verstärkt einen akuten Beginn der Störung (vor allem nach
stressvollen
Ereignissen)
angeben.
Signifikante
Unterschiede
hinsichtlich
Intelligenz und sozialer Schicht konnten nicht beobachtet werden.
Unter Zwangserkrankten, und hier insbesondere bei Männern, finden sich vermehrt
Unverheiratete
und
Geschiedene,
weshalb
eine
eheliche
Fehlanpassung
angenommen wird (Rasmussen u. Eisen 1992; Lensi et al. 1996).
Angaben zur Geburtsreihenfolge bleiben uneinheitlich. Einige Autoren berichten
von einem signifikant erhöhten Anteil Erstgeborener und Einzelkinder unter den
Betroffenen (Kayton u. Borge 1967; McKeon u. Murray 1987).
7
1.1.4
Diagnosestellung nach ICD-10 und DSM-IV
Um die teilweise erheblich variierenden Diagnosestellungen in Klinik und
Forschung
vergleichbar zu machen, entstanden die zwei international gültigen
Kriterienkataloge ICD-10 und DSM-IV mit ihren multiaxialen Diagnosesystemen.
Momentan liegen die zehnte Fassung der von der Weltgesundheitsorganisation
(WHO) herausgegebenen International Classification of Mental Disorders (ICD-10)
(Dilling et al. 1993 u. 1994) sowie die vierte Fassung des Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-IV) der American Psychiatric Association (APA,
1994) vor.
Die Zwangsstörung erfuhr 1980 als eigenständiges operational definiertes
Krankheitsbild Eingang in das DSM-III. Hier wurde sie, wie auch heute im DSM-IV,
in der Klasse der Angststörungen aufgeführt. Im ICD-10 erscheint sie unter der
Gruppe der Neurotischen-, Belastungs- und Somatoformen Störungen. Ein
zusätzliches Subtypenkriterium bezieht sich darin auf das Vorhandensein von
entweder Zwangshandlungen, Zwangsgedanken oder Mischtypen. In beiden
Systemen werden Zwangsgedanken oder –handlungen vorausgesetzt, welche von
dem Betroffenen als aufdringlich, unsinnig und übertrieben empfunden, aber als
von ihm selbst produziert erkannt werden und gegen die er zumindest zu einem
Zeitpunkt der Erkrankung Widerstand leistet. Aufgrund klinischer Beobachtungen
von Patienten mit nicht vorhandener oder minimaler Einsicht in die Irrationalität der
Gedanken oder Handlungen existiert im DSM-IV ein dementsprechender Subtyp.
Weitere zu erfüllende Diagnosekriterien beinhalten erheblichen subjektiven
Leidensdruck und massive psychosoziale Beeinträchtigungen, denen sich die
Betroffenen gegenübersehen. Eine Gegenüberstellung der OCD-Kriterien beider
Diagnosesysteme zeigt Tabelle 1.
Das Komorbiditätsprinzip, auch mit vorhandenen Ausschlusskriterien im Falle
anderer psychischer oder organisch bedingter Störungen, gilt für DSM-IV sowie für
ICD-10.
Die Forschung beschäftigt sich derzeit mit der Frage inwieweit die subklinische
Zwangsstörung als eigenständiges Krankheitsbild in die diagnostischen Leitlinien
mit einfließen sollte (Grabe et al. 2000, 2001; Stein et al. 1997). Hier herrscht noch
weitgehend
Uneinigkeit
bezüglich
der
zu
definierenden
diagnostischen
Kriterienkombination. Grabe et al. (2000) erfassten subklinischen Zwang bei
positiver Eingangsfrage und mindestens einem zusätzlichen Kriterium gemäß
DSM-IV (Zeitkriterium und/ oder Unbehagen beinhaltend), während für Stein et al.
(1997) alle DSM-IV-Kriterien erfüllt sein mussten mit Ausnahme des Zeit- und
Unbehagenkriteriums.
8
TABELLE 1: DIAGNOSEKRITERIEN DER ZWANGSSTÖRUNG NACH ICD-10 UND DSM-IV
1
Kriterium
ICD-10
Diagnose F42
DSM-IV
Diagnose 300.3
Obsessionen (OB) oder Kompulsionen
(KO)
Definition
Obsessionen: wiederkehrende, persistierende Gedanken, Impulse oder
Bilder, die zu einigen Zeitpunkten der
Störung als aufdringlich und unangebracht
erfahren werden und ausgeprägte Angst
oder Leiden hervorrufen.
Kompulsionen: sich wiederholende
Verhaltensweisen oder geistige
Handlungen, zu der sich die Person
veranlaßt fühlt, als Antwort auf eine OB
oder als rigide Befolgung von Regeln; sie
dienen der Leidensprävention und reduktion sowie der Prävention
gefürchteter Situationen, wobei diese
Verknüpfung offensichtlich unrealistisch
oder klar übertrieben ist.
Episodendauer
mindestens zwei Wochen
länger andauernd
Zeitaufwand
während der meisten Zeit des Tages
Zeitaufwand > 1h pro Tag
Einsicht
Anerkennen als eigene Gedanken und/ obsessionale Gedanken, Impulse oder
oder Handlungen
Bilder werden als Produkt eigenen
Denkens angesehen
mindestens ein ZG/ ZH wird gean einem Punkt des Verlaufs der Störung
genwärtig als übertrieben und unsinnig werden die OB oder KO als exzessiv und
anerkannt
übertrieben angesehen; trifft nicht bei
Kindern zu
Leidensdruck
Leiden wird empfunden
ausgeprägtes Leiden wird empfunden
Ausführung von ZG/ ZH ist von der
Angstreduktion abgesehen nicht
angenehm
Beeinträchtigung soziale oder individuelle Leibedeutend; übliche Lebensgestungsfähigkeit, meist durch Zeitwohnheiten, berufliche/ akademische
aufwand
Leistungsfähigkeit oder übliche soziale
Aktivitäten oder Beziehungen
es wird versucht, die Gedanken, Impulse
Widerstand
es wurde versucht Widerstand zu
leisten; gegenwärtig wird gegen
oder Bilder zu ignorieren oder zu
mindestens einen ZG/ ZH Widerstand
unterdrücken oder sie mit anderen
geleistet
Gedanken oder Handlungen zu
neutralisieren.
Ausschluß
andere psychische Störung wie
Inhalt der OB bezieht sich auf eine
Schizophrenie, verwandte oder affektive andere Achse-I-Störung; Störung ist Folge
Störungen
physiologischer Effekte, bedingt durch
Substanzen oder medizinische Umstände
OB sind durch exzessive Sorgen über
Probleme des wirklichen Lebens
begründet
Spezifikation
F42.0 vorwiegend ZG und GrüMit geringer Einsicht (With Poor Insight):
belzwang
OB und KO werden die überwiegende Zeit
F42.1 vorwiegend ZH (Zwangsrituale) nicht als exzessiv oder übertrieben
F42.2 ZG und –handlungen gemischt erkannt
F42.8 sonstige Zwangsstörung
F42.9 nicht näher bezeichnete
Zwangsstörung
Vorliegen von
Zwangsgedanken (ZG) und/ oder
−handlungen (ZH)
Zwangsgedanken: stereotype Ideen,
Vorstellungen oder Impulse, die
aufgrund ihres Inhalts oder ihrer
Sinnlosigkeit quälend erlebt werden.
Zwangshandlungen/ -rituale: ständige
Stereotypien, die als nicht angenehm
empfunden und nicht nützlich
angesehen werden. Meist werden sie
als Vorbeugung gegen ein objektiv
unwahrscheinliches,
schadenbringendes Ereignis erlebt.
1: Zusammenfassung der klinisch diagnostischen Leitlinien und der Forschungskriterien des ICD-10
OB=Obsession/ -en (engl. obsession)
KO=Kompulsion/ -en (engl. compulsion)
ZG=Zwangsgedanke
ZH=Zwangshandlung
9
1.2
Traumatisierung und Posttraumatische Belastungsstörung
-derzeitiger Forschungsstand-
1.2.1
1.2.1.1
Symptomatik, Verlauf und Komorbidität
Symptomatik
Ebenso
wie
die
Belastungsstörung
Zwangserkrankung
(engl.:
PTSD
für
wird
bei
der
Posttraumatischen
Post-Traumatic-Stress
Disorder)
die
Heterogenität des Störungsbildes betont. So besteht die Möglichkeit bei zwei
Personen
eine
PTSD
zu
diagnostizieren,
ohne
dass
sie
ein
einziges
deckungsgleiches Symptom besäßen.
Das Störungsbild entwickelt sich als Reaktion auf einen traumatischen Stressor,
speziell auf ein außergewöhnlich belastendes, extreme Angst und Hilflosigkeit
induzierendes Erlebnis.
Die dominierenden Symptome, zusammengefasst in syndromale Kategorien,
werden
im
Folgenden
beschrieben:
Als
momentan,
auch
diagnostisch,
relevantestes Kriterium tritt ungewolltes intrusives Wiedererleben von Traumaassoziierten sensorischen Eindrücken, Bildern und Gefühlen oft in Form von so
genannten Flashbacks auf, charakteristischerweise während Ruhephasen. Diese
Erinnerungen können in einer solchen Intensität erscheinen, als würde das Ereignis
gerade wieder stattfinden. Die emotionale Überwältigung geht häufig einher mit
Angst
vor
Kontrollverlust,
vor
dem
Verrücktwerden
und
einer
erhöhten
Schreckreaktion, hervorgerufen durch eine Art Daueralarmbereitschaft und der
selektiven Wahrnehmung potentiell Trauma-relevanter Inhalte. Das Erleben dieser
intensiven
Emotionen
ist
verbunden
mit
erhöhter
autonom-nervöser
Übererregbarkeit. Letzteres, auch als autonomes Hyperarousal bezeichnet, stellt
zusammen
mit
zum
Konzentrationsstörungen
Beispiel
eine
Schlafstörungen,
weitere
Kategorie
dar.
Reizbarkeit
In
einer
und
dritten
Symptomgruppe imponieren ausgeprägtes Vermeidungsverhalten, Verleugnung,
Entfremdungsgefühle gegenüber der Umwelt und nicht selten eine Art psychische
Erstarrung („freezing“), emotionale Betäubung oder Affektverflachung („numbing“),
was als Notfallreaktion angesichts der sonst überwältigenden Emotionen gedeutet
wird. Vermeidende Verhaltensweisen können sich auch in übertriebenem
Aktivismus oder Verharren in stereotypen Handlungen (die z.B. vor dem
traumatischen Erlebnis unmittelbar wichtig waren) äußern (Horowitz 1986). Ein
Wechselspiel
zwischen
Intrusionen
(also
wiederkehrenden,
aufdringlichen
10
Gedanken)
und
Vermeidungsverhalten
beschreiben
viele
Autoren
als
charakteristisch für den traumatischen Prozess (Kapfhammer 2003; Horowitz 1986;
Fischer und Riedesser 1998). Bis zu einem gewissen Grad erscheinen diese
Symptome
in
mehr
oder
weniger
ausgeprägter
Form
normalpsychische
Reaktionsweisen auf extreme Erlebnisse zu sein. Bei dem Versuch adäquate von
psychopathologischen Traumareaktionen abzugrenzen, werden insbesondere eine
lang anhaltende und psychosozial stark beeinträchtigende Symptomatik infolge
fehlender
sozialer
Unterstützung,
mangelnder
Copingstrategien
oder
vorbestehender psychologischer Probleme als ausschlaggebende Faktoren für ein
klinisches Störungsbild betont (Horowitz 1986; Fischer u. Riedesser 1998).
1.2.1.2
Verlauf
Die Ausprägung einer lang anhaltenden Belastungsstörung folgt meist unmittelbar
auf das traumatische Erlebnis, seltener (etwa bei 11%, McNally 1998) mit
verzögertem
Beginn
innerhalb
von
sechs
Monaten
nach
dem
Ereignis.
Unterschieden wird die akute posttraumatische Belastungsstörung (mit einer Dauer
von unter 3 Monaten) von der chronischen Verlaufsform (Dauer über 3 Monate).
Beginnt und endet die Symptomatik innerhalb eines 4-wöchigen Zeitraums nach
dem traumatischen Ereignis spricht man von Akuter Belastungsstörung (ASD).
Nicht alle Personen mit schwerwiegenden Traumata bilden eine PTSD aus.
Interindividuelle Unterschiede und auch die Art des Traumas, Expositionsdauer und
nicht
zuletzt
psychosoziale
Umweltfaktoren
tragen
zu
der
komplexen
Entstehungsgeschichte der PTSD bei. Als prognostisch ungünstig gelten zum einen
peritraumatische Faktoren wie Dissoziationsphänomene (z.B. Depersonalisation
und veränderte Zeitwahrnehmung) (Bremner et al.1992; Marmar et al.1994; Shalev
et al.1996), Erstarrung, totaler Autonomieverlust und zeitweiliges Sich-Aufgeben
(Fischer u. Riedesser 1998). Zum anderen erhöht das Vorhandensein einer Akuten
Belastungsstörung,
persistierende
Dissoziation
nach
dem
Ereignis
sowie
Hyperarousal die Wahrscheinlichkeit für eine PTSD- Diagnose (Murray et al. 2002;
Harvey& Bryant 1998; Blanchard et al. 1996).
Schätzungsweise ein Drittel aller Personen mit PTSD-Diagnose entwickeln einen
chronischen Symptomverlauf (Fairbank et al. 1995; Kessler et al. 1995). Die
durchschnittliche Erkrankungsdauer wird in der National Comorbidity Survey
(Kessler et al. 1995) mit ca. drei Jahren angegeben, allerdings erfolgen bei etwa
50% aller Betroffenen Spontanremissionen im ersten Jahr (Ehlers et. al 1998). Das
Risiko der Chronifizierung steigt mit der Schwere der anfänglichen Symptomatik
11
(Ehlers et al. 1998). Ebenso scheinen höhere Komorbiditätsraten mit affektiven und
Angststörungen, weibliches Geschlecht und das Auftreten von emotionalem
Betäubtsein mit chronischen Verläufen positiv zu korrelieren (Breslau u. Davis
1992).
1.2.1.3
Komorbidität
Großen Raum in der PTSD-Forschung nimmt die Frage nach der außergewöhnlich
hohen Komorbidität ein. 50-90% der Erkrankten besitzen laut Brady (1997)
zusätzlich mindestens eine weitere Lifetime-Diagnose. In der Studie von Kessler et
al. (1995) lagen diese Angaben für Männer bei 88 % und bei den Frauen bei 78 %.
An oberster Stelle komorbider Störungen stehen Substanzmissbrauch, depressive
Störungen und Angsterkrankungen, psychotische Störungen, somatoforme und
Persönlichkeitsstörungen. Selbst auf somatischer Ebene existiert ein erhöhtes
Risiko für Infektionen und Erkrankungen des Nervensystems (Boscarino 1997).
Vielfältige Erklärungsansätze versuchen die Zusammenhänge dieser extremen
Komorbidität zu ergründen. Eine offensichtliche Symptomüberlappung mit anderen
Störungsbildern (hauptsächlich aus dem Affektiven und dem Angstspektrum) gilt
als nicht zu unterschätzende Gefahr für Fehldiagnosen (Brady 1997, Pigott et al.
1994). Unklar ist, wie viel Einfluss einerseits mögliche Vulnerabilitätsfaktoren
besitzen (im Sinne einer Prädisposition für erhöhte Traumaexposition und
anschließender
PTSD-Entwicklung).
Andererseits
fragt
sich,
wie
stark
ausschlaggebend und wegbereitend primär das Trauma oder die PTSD für solch
hohe Komorbidität ist. So berichteten in der Studie von Brown und Harris (1987)
60 % der Probanden mit einer diagnostizierten psychischen Störung von einem
schwerwiegenden life-event innerhalb der zwei Wochen vor Erkrankungsbeginn,
wobei
nicht
geklärt
werden
konnte
inwiefern
unterschwellig
prämorbide
Vulnerabilitätsfaktoren zu diesen Ereignissen geführt haben könnten. Alternativ
findet auch eine möglicherweise allen komorbiden Symptomen gemeinsam
unterliegende ursächliche Neurotransmitterfunktionsstörung Erwähnung (VuksicMihaljevic et al. 1999). Kessler et al. (1995) beschreiben, dass bei primärer PTSD
besonders die zusätzliche Entwicklung von Depressiven Störungsbildern (bes.
Major
Depression,
Dysthymie)
und
Substanzmissbrauch
typisch
sei.
Im
Zusammenhang mit Angststörungen stellt die PTSD jeweils zur Hälfte eine primäre
bzw. sekundäre Erkrankung dar, wobei insbesondere einfache und soziale Phobien
vor der Belastungsstörung und sekundär Generalisierte Angststörungen (GAD) und
Agoraphobien auffielen (Perkonigg et al. 2000).
12
1.2.2
Geschichte und ätiologische Modelle der Störung
1.2.2.1
Geschichte
Erst in den 60er Jahren des 20. Jahrhunderts verschwand die Überzeugung der
konstitutionellen
Schwäche
für
psychische
Folgen
nach
Traumatisierung.
Jahrelanger Diskussionsgegenstand war die Frage nach primär organischer oder
psychischer Grundlage der Symptomatik. 1889 verwandte Oppenheim erstmalig in
seinen
Berichten
über
Arbeits-
und
Eisenbahnunfälle
den
Begriff
der
„traumatischen Neurose“. Zuvor gingen Begriffe wie „Railway Spine Syndrom“
(Erichsen 1867) und „irritable heart“ (da Costa 1871) in die Literatur ein.
Gemeinsam war allen die Annahme somatischer Ursachen: So erwog Erichsen
Rückenmarksverletzungen durch Erschütterungen bei Eisenbahnunglücken.
Charcot und Janet befassten sich mit dem Einfluss von Traumatisierung,
insbesondere im Hinblick auf hysterische Phänomene. Daran anknüpfend hoben
Breuer und Freud anfänglich die elementare Rolle von Traumatisierung in der
Neurosenentstehung hervor.
Vor dem Hintergrund des Sozialversicherungssystems Bismarcks und der beiden
Weltkriege
erhielt
die
Betrachtungsweise
einer
Simulation
aufgrund
von
Rentenbegehren als Symptomursache einen hohen Stellenwert. Kardiners
Untersuchungen an Soldaten des Ersten Weltkrieges flossen in sein Werk „The
Traumatic Neuroses of War“ ein (1941), dessen Symptombilder schon große
Gemeinsamkeiten mit der heutigen Beschreibung des Störungsbildes aufweisen.
Die
Traumaforschung
beschäftigte
sich
lange
Zeit
vorwiegend
mit
Extremtraumatisierungen in Verbindung mit den beiden Weltkriegen, insbesondere
den Folgen des Holocaust, und später dem Vietnamkrieg. An der Ausweitung auf
Ziviltraumata war Horowitz (1986) maßgeblich beteiligt. Die Forschungsarbeiten
schlugen sich in den jeweiligen Fassungen der Diagnosemanuale der APA (DSM-I
bis -IV) nieder.
1.2.2.2
Ätiologische Modelle
Psychoanalytisches Modell
Freuds Traumadefinition (1920) fußt auf seinem „ökonomisch-energetischen
Modell“. Es beschreibt das Durchbrechen der individuellen Reizschranke eines
Organismus durch übergroßen Erregungszuwachs. Diese „Reizüberflutung“ erstickt
13
die in dem Moment verfügbaren Abwehrversuche und Schutzmechanismen im
Keim und erschwert so adäquate Verarbeitungsprozesse. In der Folge etabliert sich
ein intrapsychischer Konflikt zwischen intrusionsartigem Bewusstwerden der
Traumaerinnerung als Verarbeitungsversuch und starken Abwehrmechanismen wie
Vermeidung und Verleugnung. Die Intrusionen bezeichnete Freud auch als
„Tendenz zum Wiederholungszwang“.
Khan prägte 1963 den Begriff des „Kumulativen Traumas“: Auch eine Addition
zeitlich nacheinander auftretender subtraumatischer Ereignisse kann somit den
Selbstschutz des Ichs auf lange Sicht vernichten.
Anna Freud betonte den Überraschungseffekt des traumatischen Ereignis, der die
„Vermittlertätigkeit
des
Ichs
außer
Kraft“
setzt
und
zur
unmittelbaren
Handlungsunfähigkeit führt (1967).
Die Weiterentwicklung von Freuds energetischem Traumaschwerpunkt zu einem
Modell zentraler Informationsverarbeitungsprobleme gelang Horowitz 1979. Darin
überschreitet
unverträgliche
Information
die
Kapazitäten
der
Verarbeitung
insbesondere durch das Unerwartete der Situation.
Die Bewältigung der traumatischen Erfahrung, laut Piaget erfolgreiche Assimilation
und Akkomodation, erfordert deren vollständige Integration in das jeweilige
verinnerlichte Selbst- und Weltbild.
Lerntheoretisches Modell
Die exponierte Stellung der Angst bei Personen mit insbesondere chronischer
posttraumatischer Belastungsstörung erklären Ehlers und Clark (2000) mit der aus
störungsspezifischer
Traumaverarbeitung
resultierender
gegenwärtiger
Bedrohungswahrnehmung. Das Modell der klassischen Konditionierung spielt auch
hier eine wichtige Rolle. Die vormals unspezifischen Stimuli stehen in nicht selten
entfernter Beziehung zur traumatischen Situation und triggern eine intensive
Angstantwort
nach
Traumaerlebens
Konditionierung
und
dem
mit
autonomen
den
starken
Hyperarousal.
Emotionen
des
Aufgrund
von
Reizgeneralisierung erfolgt eine Sensibilisierung selbst auf unterschwellige Stimuli
(Paige et al. 1990). Dieses ausgeprägte assoziative Reizlernen erweckte bei
einigen Wissenschaftlern die Vorstellung einer Art stabilen Traumanetzwerks, in
dem die spezifischen (breit generalisierten) Erinnerungen verknüpft gespeichert
vorliegen und sich gegenseitig auf subtile Weise aktivieren können (Lang 1979; Litz
u. Keane 1989). Trotz des ausgeprägten assoziativen Lernens handelt es sich doch
um eine selektive Wahrnehmung und führt zu einer Art Tunnelblick nur für potentiell
Trauma-relevante
Inhalte.
Stimulusdiskrimination
und
Dazu
verringerte
kommen
häufig
Habituation.
Die
eine
erschwerte
Schwierigkeit
der
14
Unterscheidung wichtiger von unwichtiger Information, einerseits inadäquate
Übererregung angesichts neutraler Reize und andererseits Unaufmerksamkeit
gegenüber existentiell wichtiger aber in dem Moment affektiv neutraler Reize, birgt
die Gefahr der Retraumatisierung (McFarlane et al. 1993).
Kognitive Überzeugungen, Fehlinterpretationen der Trauma-Bedeutung, oftmals
verknüpft mit starken Schuld- oder Schamgefühlen, und dysfunktionale CopingStrategien halten das Störungsbild aufrecht. So existieren häufig vielfältige
Verzerrungen der Selbst- und Objektwahrnehmung (unter Einbeziehung früherer
Erfahrungen)
hinsichtlich
Themen
wie
Sicherheit,
Vertrauen,
Autonomie,
Selbstwirksamkeit und Hoffnung. Kontraproduktive Verhaltensweisen wie ständiges
Grübeln, Gedankenunterdrückung, Rückzug, Selbstmedikation und Vermeidung (im
Sinne negativer Verstärkung) erschweren die Traumaverarbeitung.
Effektive
Traumatherapie
Reizkonfrontation
im
beruht,
Sinne
ähnlich
einer
dem
Zwang,
Desensibilisierung
zur
im
Kern
auf
Senkung
des
Hyperarousals, als auch auf einer kognitiven Neubewertung der TraumaBedeutungen für den Einzelnen.
Neurobiologisches Modell
Mittlerweile existieren schon mehrfach replizierte, wenn auch noch inkongruente
Forschungsergebnisse zu den biologischen Korrelaten der PTSD. Wobei noch nicht
endgültige Klarheit
besteht,
inwiefern die Funde PTSD-
und nicht
nur
traumaspezifisch sind.
Die Effekte intensiv- und lang anhaltender Stressoreinwirkung treten besonders in
psychophysiologischer,
neurohormoneller,
neuroanatomischer
sowie
immunologischer Hinsicht auf (Übersicht bei Hull 2002). Neurohormonell führen
charakteristische Dysfunktionen zu beispielsweise erhöhten Katecholaminwerten
bei Reizexposition: Zentral überschießende noradrenerge Innervierung zusammen
mit der peripheren Sympathikusaktivierung bedingen das schon beschriebene
Hyperarousal. Diese Ergebnisse stützen Studien, in denen nach experimenteller
Gabe des α 2- Antagonisten Yohimbin die PTSD-Symptomatik stark anwuchs
(Bremner
et
al.
1997b).
Des
Weiteren
fällt
ein
erniedrigter
basaler
Glukokortikoidwert auf, verursacht durch Dysfunktionen des Hypothalamischenhypophysären-adrenokortikalen Systems.
Auch das endogene Opioidsystem scheint eine wichtige Rolle zu spielen. Dessen
kurzfristig,
besonders
peritraumatisch
nützliche
Mechanismen
wie
psychomotorische Erstarrung (freezing) und emotionale Betäubung (numbing)
behindern bei hartnäckiger Persistenz die adäquate Traumaverarbeitung.
15
Die bei PTSD und OCD gleichermaßen wirksamen Selektiven-SerotoninWiederaufnahmehemmer
(SSRI)
zeigen
eine
erste
neurobiologische
Gemeinsamkeit dieser Störungen: Dysfunktionen des serotonergen Systems. Die
Normalisierung der vormals niedrigen Serotoninwerte mittel SSRI mindert das als
zwanghaft empfundene Wiedererleben des Traumas (visuell, auditiv, olfaktorisch
etc.) oder damit verbundene Gedanken.
Studien unter Verwendung bildgebender Verfahren, insbesondere PositronenEmissions-Tomographie (PET) und Magnetresonanztomographie (MRT) erfassten
eine
Reihe
neuroanatomischer
Besonderheiten
bei
PTSD-Patienten.
Eine
Minderdurchblutung der Hippocampusformation und des Temporallappens ging
einher mit einem reduzierten Hippocampusvolumen, was mögliche bestehende
Gedächtnisdefizite erklären könnte. Die integrative Funktion des Hippocampus im
Sinne eines kognitiven Abgleichs neuer Reize mit bereits bestehender Erfahrung
und folgender Konsolidierung des deklarativen Gedächtnisses ist erschwert. Somit
werden die Erinnerungen eher als affektive Zustände in z.B. visuellen Bildern
implizit
gespeichert.
Forschungsergebnisse
Die
Amygdala
belegen
spielt
deren
dabei
erhöhte
eine
wesentliche
Aktivität
und
Rolle.
verstärkte
automatische Reizantwort (Rauch et al. 2000). Eine ähnlich wichtige Stellung
kommt der Amygdala bei der Zwangserkrankung zu.
Bezüglich des zuvor erwähnten Hippocampusvolumens herrscht momentan noch
wenig Klarheit: Kontroverse Studien von Bonne et al. (2001) und Gilbertson et al.
(2002) sprechen gegen eine durch die PTSD hervorgerufene Masseveränderung
des Hippocampus. Gilbertson et al. schlossen aber aus ihrer Zwillingsstudie (2002)
auf eine mögliche Prädiktorfunktion einer (eventuell genetisch beeinflussten)
vergleichsweise kleineren Hippocampusformation.
Weitere Funde erwähnen eine auffällige hemisphärische Lateralisierung, vor allem
eine Überaktivität rechtshemisphärischer limbischer Strukturen einschließlich der
Amygdala (generell wichtig in der Funktion der Angstwahrnehmung) und eine
verstärkte Aktivierung des visuellen Kortex. Demgegenüber existiert linksseitig eine
verminderte Tätigkeit des Brocaareals (Rauch et al. 1996; Shin et al. 1997), dem
die Rolle der verbalen Enkodierung emotionaler Erlebnisse zukommt. Die oft
berichtete Schwierigkeit, die traumatischen Ereignisse in Worte zu fassen, findet
hier eine mögliche Ursache.
Zusätzlich zu den schon gezogenen Parallelen von PTSD und OCD bezüglich der
Funktionen des Serotonergen Systems und der Amygdala finden sich Studien, die
Personen dieser beiden Störungen vergleichen: Lucey et al. (1997) nennen
Gemeinsamkeiten im verminderten regionalen Blutfluss im superioren frontalen
Kortex. Die PET-Studie von Rauch et al. (1997) ermittelte erhöhten regionalen
16
Blutfluss in subkortikalen Kerngebieten und frontalem paralimbischen Gürtel bei
Angststörungen im Allgemeinen.
1.2.3
Epidemiologie
Die Ergebnisse epidemiologischer PTSD-Studien erscheinen zum Teil recht
inhomogen und sind damit schwer vergleichbar. Verantwortlich dafür sind sicherlich
die variable Festlegung
des
Stressorkriteriums,
der Testinstrumente und
-methoden. Einfluss auf die Ergebnisse haben nicht zuletzt die geographische Lage
(hinsichtlich der Häufigkeit von Naturkatastrophen) und politische Situation
(Kriegsgefahr etc.), in der sich die betreffende Population befindet.
Angaben zur Häufigkeit, mit der ein traumatisches Ereignis erlebt wird, reichen in
US-amerikanischen Studien von 40% (Breslau et. al. 1991) über 70% (Norris 1992;
Resnick et al. 1993) bis 90% (Breslau et al. 1998). In europäischen Studien liegen
sie mit 25% (Vanderlinden et al. 1993) und 22% (Perkonigg et al. 2000) niedriger.
Das Risiko einer Traumaexposition scheint erhöht bei niedrigem Einkommen,
vorbestehender depressiver Störung, Neurotizismus, Extraversion und männlichem
Geschlecht (Breslau et al. 1998). Männer erleben zwar mehr traumatische
Ereignisse, allerdings berichten Frauen verstärkt von Traumata mit höherem Risiko
für eine spätere PTSD-Entwicklung. Tatsächlich sind Frauen zweimal häufiger von
der Störung betroffen als Männer (Kessler et al. 1995), bei partieller PTSD sogar
viermal so häufig (Stein et al. 1997). Frauen erfahren eher Vergewaltigung und
andere sexuelle Übergriffe, wobei das Risiko einer PTSD-Entwicklung für diese
Traumatypen bei 49% bzw. 23,7% sehr hoch liegt (Breslau et al. 1998). Männer
berichten vermehrt von gewaltsamen Auseinandersetzungen, ernsthaften Unfällen
oder Verletzungen, Kriegshandlungen oder Zeuge von Gewalttaten gewesen zu
sein. Die PTSD-Risiken liegen hier niedriger (bei 16% für schwere Unfälle und
Verletzungen). Geschlechtergleichheit besteht beim Erlebnis des plötzlichen Todes
eines emotional nahe stehenden Menschen, was gleichzeitig auch das am
häufigsten angegebene Trauma ist (bei Breslau et al. 1998 berichteten ein Drittel
aller PTSD-Probanden davon).
Risikofaktoren für die Entwicklung einer PTSD sind Neurotizismus (Breslau et al.
1991; McFarlane 1989), vorbestehende Depressive oder Angststörungen - auch bei
Familienangehörigen (Breslau et al. 1991; Smith et al. 1990) - und niedrige
Intelligenz (McNally u. Shin 1995; Vasterling et al. 1997, 2002).
Die ermittelte Lebenszeitprävalenz von Frauen variiert zwischen 10,4% (Kessler et
al. 1995) und 18,3% (Breslau et al. 1998), die der Männer zwischen 5% (Kessler et
al. 1995) und 10,2% (Breslau et al. 1998). In früheren epidemiologischen Studien
17
von Helzer et al. (1987) und Davidson et al. (1991) lagen die Prävalenzen
wesentlich niedriger (bei 1-1,3%). Noch niedrigere Zahlen fanden Studien
außerhalb der USA: Von ca. 0,6% berichten Lindal u. Stefansson (1993) in Island
und Chen et al. (1993) in Hongkong. Perkonigg et al. (2000) sprechen von einer
Lebenszeitprävalenz um 1,3% bei 14- bis 24jährigen im Raum München.
1.2.4
Diagnosestellung nach ICD-10 und DSM-IV
Die PTSD besitzt eine besondere Stellung unter den Störungsbildern der
operationalen Diagnosemanuale, da für sie ein ursächliches Traumaerlebnis
unverzichtbar ist. Das DSM-III (1980) führte die PTSD in ihrer jetzigen Bezeichnung
erstmals ein, als Reaktion auf die vorangegangene intensive Forschungsphase mit
zahlreichen Vietnam- Kriegsveteranen. Als erstes diagnostisches Kriterium wird ein
traumatischer Stressor verlangt, welcher eine direkte oder indirekte Konfrontation
mit einer Todesgefahr, einer schweren Verletzung oder Bedrohung der körperlichen
Unversehrtheit
beinhaltet.
Stressorkriteriums
auf
Diskutiert
alltäglichere
wird
die
belastende
mögliche
Ausweitung
Ereignisse,
aufgrund
des
der
erfahrungsgemäß ebenfalls engen Verknüpfung mit der PTSD- Kernsymptomatik.
Letztere stimmt in beiden Diagnosesystemen weitgehend überein: Sie besteht aus
drei syndromalen Kategorien. In der ersten steht das Wiedererleben der
traumatischen Situation im Vordergrund, in der zweiten die Vermeidung daran
erinnernder Stimuli, emotionale Betäubung, Interessenverlust etc. Die Kriterien des
autonomen Hyperarousals fasst ein drittes Symptomcluster zusammen. Im ICD-10
(Dilling et al. 1991) liegt der Schwerpunkt verstärkt auf den Intrusionen, im DSM-IV
(APA
1994)
dagegen
auf
dem
Vermeidungskriterium.
Eine
genaue
Gegenüberstellung der beiden Kriteriensysteme zeigt Tabelle 2. Insgesamt gilt das
DSM-III im Vergleich zum ICD-10 als strenger, erfasst konkret die psychosoziale
Beeinträchtigung, ist konzeptionell präziser und erhält daher im klinischen Alltag
meist den Vorzug. Allerdings erfüllt eine große Zahl beeinträchtigter traumatisierter
Patienten die vom DSM-IV geforderte Mindestkriterienanzahl nicht, so dass die
Einführung
eines
subsyndromalen
Störungsbildes
adäquat
erscheint.
Die
Definitionen hierfür differieren. Blanchard et al. (1994) fordern zum Beispiel die
Mindestzahl
an
Wiedererlebenssymptomen
und
zusätzlich
entweder
das
Vermeidungs- oder Hyperarousalkriterium. Dieses Konzept scheint optimal zu sein
(Schützwohl u. Maercker 1999). Eine andere Definition von Stein et al. (1997)
beinhaltet wenigstens ein Symptom aus jeder Kategorie. Es finden sich weitere
Konzepte (z.B. bei Carlier u. Gersons 1995).
18
Tabelle 2: Diagnosekriterien der PTSD nach ICD-10 und DSM-IV
Kriterium
Erleben eines
Traumatischen
Ereignisses
Beispiele
Symptome
(auf den
traumatischen
Stressor folgend)
ICD-10¹
Diagnose F 43.1
Betroffene sind einem kurz- oder
langanhaltenden belastenden Ereignis oder
Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder
katastrophenartigen Ausmaßes ausgesetzt,
was bei fast jedem tiefe Verstörung/
Verzweiflung auslösen würde
Natur- o. von Menschen verursachte
Katastrophen, Kampfhandlungen, ein
schwerer Unfall, Zeuge des gewaltsamen
Todes anderer o. selbst Opfer von Folterung,
Terrorismus, Vergewaltigung o. anderer
Verbrechen
1.) Wiederholtes Erleben des Traumas in
sich aufdrängenden lebendigen Erinnerungen
(Nachhallerinnerungen, Flashbacks, Träume
oder Albträume…)
Selten kommt es zu dramatischen akuten
Ausbrüchen von Angst, Panik oder
Aggression, ausgelöst durch plötzliche
Erinnerung, Wiederholung des Traumas oder
der ursprünglichen Reaktion darauf, oder
durch innere Bedrängnis in Situationen, die
der Belastung ähneln
2.) Furcht vor und Vermeidung von
Stichworten, die den Leidenden an das
ursprüngliche Trauma erinnern können
Vermeidung von Aktivitäten u. Situationen, die
Erinnerungen an das Trauma wachrufen
können
Gleichgültigkeit gegenüber anderen
Menschen, Teilnahmslosigkeit der Umgebung
gegenüber
Andauerndes Gefühl von Betäubtsein und
emotionaler Stumpfheit, Anhedonie
3.) entweder a) oder b)
a) teilweise oder vollständige Unfähigkeit,
einige wichtige Aspekte der Belastung zu
erinnern
b) anhaltende Symptome einer erhöhten
psychischen Sensitivität und Erregung
Ein- u. Durchschlafstörungen
Reizbarkeit o. Wutausbrüche
Konzentrationsschwierigkeiten
Hypervigilanz
- Erhöhte Schreckhaftigkeit
Dauer
Die Kriterien 1.,2. und 3. treten innerhalb von
sechs Monaten nach dem Belastungsereignis
o. nach Ende einer Belastungsperiode auf
Leidensdruck u.
Beeinträchtigung
Spezifikation
Latenz kann Wochen- Monate ( selten mehr
als 6 Monate nach dem Trauma) betragen, bei
Wenigen chronischer Verlauf und Übergang in
eine Persönlichkeitsstörung; oft assoziierte
Angst und Depression, Suizidgedanken,
Drogeneinnahme und übermäßiger
Alkoholkonsum
DSM-IV
Diagnose 309.81
Konfrontation mit einem traumatischen Ereignis,
dass
1.)
...tatsächlichen oder drohenden Tod o.
ernsthafte Verletzungen o. eine Gefahr der
körperlichen Unversehrtheit der eigenen
Person oder anderer Personen beinhaltet
2.) ...eine Reaktion mit intensiver Furcht,
Hilflosigkeit oder Entsetzen auslöst
kriegerische Auseinandersetzungen, gewalttätige
Angriffe, Entführung, Geiselnahme, Terroranschlag,
Folterung, Kriegs- u. KZ-Gefangenschaft, Natur- oder
von Menschen verursachte Katastrophen, schwere
Autounfälle, Diagnose einer lebensbedrohlichen
Krankheit
1.) Das Ereignis wird beharrlich auf mindestens einer
der folgenden Weisen erlebt:
a) wiederkehrende, eindringliche belastende
Erinnerungen in Form von Bildern, Gedanken o.
Wahrnehmungen
b) wiederkehrende belastende Träume
c) Handeln u. Fühlen, als würde das Ereignis
wieder stattfinden
d) Intensive psychische Belastung bei Konfrontation
mit internen o. externen Hinweisreizen
e) körperliche Reaktionen bei Konfrontation
mit internen oder externen Hinweisreizen
2.) anhaltende Vermeidung von mit dem Trauma
verbundenen Reizen oder eine vor dem Trauma nicht
vorhandene Abflachung der Reagibilität
Mindestens drei der folgendenden Symptome:
a) bewusstes Vermeiden von Gedanken, Gefühlen
o. Gesprächen, die mit dem Trauma in Verbindung
stehen
b) bewusstes Vermeiden von Aktivitäten, Orten o.
Menschen, die Erinnerungen daran wachrufen
c) Unfähigkeit, einen wichtigen Aspekt des Traumas zu
erinnern
d) Deutlich vermindertes Interesse o. verminderte
Teilnahme an wichtigen Aktivitäten
e) Gefühl der Losgelöstheit o. Entfremdung von anderen
f) Eingeschränkte Bandbreite des Affekts
g) Gefühl einer eingeschränkten Zukunft
3.) anhaltende Symptome erhöhten Arousals
mindestens zwei der folgenden Symptome:
a) Schwierigkeiten ein- o. durchzuschlafen
b) Reizbarkeit oder Wutausbrüche
c) Konzentrationsschwierigkeiten
d) übermäßige Wachsamkeit (Hypervigilanz)
e) übertriebene Schreckreaktion
Das Störungsbild (Symptome unter 1.,2. und 3.) dauert
länger als einen Monat
Das Störungsbild verursacht in klinisch bedeutsamer
Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen,
beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen
Akute Störung: wenn die Symptome weniger als 3
Monate andauern
Chronische Störung: wenn die Symptome mehr als 3
Monate andauern
Mit Verzögertem Beginn: wenn der Beginn der
Symptome mindestens 6 Monate nach dem
Belastungsfaktor liegt
1: Zusammenfassung der klinisch diagnostischen Leitlinien und der Forschungskriterien des ICD-10
19
1.3
Synthese und Hypothesen
Gemeinsamkeiten sowie funktionelle Verknüpfungen von Zwangsstörung und
Posttraumatischer Belastungsstörung werden an dieser Stelle zusammengefasst.
Anschließend erfolgt daraus abgeleitet die Zielsetzung der Arbeit.
Schon das klinische Erscheinungsbild beider Störungen weist Überschneidungen
auf und erschwert die diagnostische Abgrenzung (Lipinski et al. 1994). Besonders
die posttraumatischen Intrusionen ähneln den Zwangsgedanken. Beide entziehen
sich weitgehend willkürlicher Kontrolle und wiederholen sich beständig und
ungewollt. Allerdings gründen die traumatischen Bilder und Vorstellungen anders
als beim Zwang auf tatsächlichen Erlebnissen.
Die Angstwahrnehmung spielt bei beiden Störungen eine zentrale Rolle. So sind
sie im DSM-IV gemeinsam unter den Angststörungen, im ICD-10 zusammen unter
den Neurotischen- , Belastungs- und Somatoformen Störungen aufgeführt.
Im Hinblick auf die OCD-Entwicklung beschreiben Lensi et al. (1996) eine mögliche
angstsensitive Veranlagung. Grabe et al. (2001) nehmen eine Prädisposition für
extreme Angstantworten an, was die Nähe zu posttraumatischen Reaktionsweisen
verdeutlicht.
Des Weiteren scheint die Risikowahrnehmung bei OCD und PTSD verändert. So
überschätzen Betroffene häufig die Gefährlichkeit der Situation, die Bedeutung
ihrer Gedanken und die eigene Verantwortlichkeit. Sie neigen verstärkt zu
Schuldgefühlen.
Weiter oben beschriebene neurobiologische Parallelen (Rolle der Amygdala, des
Serotonergen Systems, charakteristischer regionaler Blutfluss etc.) ergänzen die
Gemeinsamkeiten.
Die Verfestigung falscher Überzeugungen und Missinterpretationen erwachsen
häufig aus negativen Life-events, von Rheaume et al. (1998) auch „bad-luckexperiences“ genannt. Negative Life-events sind zwar nicht generell gleichzusetzen
mit traumatischen Ereignissen im Vorfeld einer PTSD, sie sind aber im Extremfall
traumatisierend und können eine Weichenstellung zur OCD- Entwicklung bedeuten.
Daher werden sie in die Betrachtungen miteinbezogen. Stressreiche Life-events
vermögen allgemein die Zwangssymptomatik zu verstärken (Jones u. Menzies
1998).
Die Ergebnisse der Studien zur Untersuchung der Frequenz und Schwere von lifeevents im Vorfeld einer OCD sind laut Albert et al. (2000) noch inkonsistent.
20
Einige Studien, die einen unmittelbaren Einfluss stressiger oder traumatischer
Ereignisse auf den Beginn einer Zwangsstörung fanden, werden im Folgenden
genannt.
Hollingsworth et al. (1980) untersuchten 17 Kinder mit OCD und fanden bei 15
einen unmittelbaren Krankheitsbeginn nach einem Furcht einflößenden Ereignis
und schlossen daraus auf eine primitive Abwehrfunktion des Zwangs. In der Studie
von Gothelf et. al. (2004) zeigten sich signifikant mehr negative life-events bei 28
Kindern mit OCD in dem Jahr vor Störungsbeginn als bei normalen Kontrollen.
Rasmussen u. Tsuang (1986) ermittelten bei 25% und Rasmussen u. Eisen (1988)
bei 29% der Zwangsprobanden einen bestimmten Auslöser. Lensi et al. (1996)
berichten sogar von 64,2% der Zwangsprobanden mit triggernden life-events.
Treten beide Störungen auf, überschneiden sich die PTSD- und OCD- Symptome
im Regelfall für eine gewisse Zeit nach dem Trauma. Aus dieser dynamischen
Verbindung bleibt der Zwang oftmals in voll ausgeprägter Form allein zurück (de
Silva u. Marks 1999).
Funktionelle Erklärungsansätze für das Auftreten von Zwangssymptomen als
Traumatisierungsfolge reichen zurück zu den Hysteriestudien von Breuer und
Freud (1895). In extremer Form verweist der von Freud 1920 beschriebene
„Todestrieb“ auf das zwanghafte Wiederholen traumatischer Erfahrungen.
Für
Kardiner
(1941)
fungierte
die
Zwangssymptomatik
als
„Verteidigungszeremonie“ während der Entstehung einer traumatischen Neurose.
Schon bei unspezifischen aversiven Situationen lassen sich latente stereotype
Antworttendenzen erkennen, die in unkontrollierbaren Situationen ausgebaut
werden können und
Sicherheit suggerieren (Pitman 1991). Zwänge wirken
vordergründig angstreduzierend und eine äußere Struktur gebend. Es kann sogar
vorkommen, dass sich der Betreffende nach einem Trauma stereotyp genau den
Tätigkeiten widmet, die unmittelbar vor dem Ereignis wichtig waren.
Experimente bestätigten die Auffassung, dass Intrusionen
als generelle
Stressantwort selbst bei geringem bis mäßigem Stress und in normalen
Populationen vorkommen. Die klinische Ausprägung der Stressantwort scheint eine
Extremform des normalen Prozesses zu sein (Horowitz 1971, 1975).
Zwangsrituale vermögen bis zu einem gewissen Grad PTSD-Symptome und
Intrusionen neutralisierend in Schach zu halten. Zwänge können auch von der
Traumaerinnerung
kompensieren
ablenken
(z.B.
helfen
oder
mit
der
PTSD
Ordnungsrituale
in
verbundene
gewisser
Probleme
Weise
bei
Konzentrationsproblemen).
21
Klinisch fallen insbesondere frühe Traumata in Verbindung mit Zwangssymptomen
auf (z.B. Kindesmissbrauch oder -misshandlung). Dies spiegelt sich kaum in der
Literatur wider. Gründe dafür scheinen in der Forschungsmethodik zu liegen.
Gezieltere Fragestellungen aufgrund des häufigen Verschweigens der Symptome
und differenzierteres Erfassen einzelner Angststörungen wären aufschlussreich.
Tatsache ist, dass OCD und sexueller Missbrauch anamnestisch oft zusammen bei
Essstörungen und Borderline-Syndromen auftreten (Csef 2000; Yaryura-Tobias u.
Neziroglu 1995). Häufig werden Zwangssymptome dabei diagnostisch nicht extra
erfasst oder gehen in der Multimorbidität unter. Die im Anschluss an diese frühen
Traumata entwickelten Zwänge funktionieren zum einen als Art Selbsterhaltung,
Selbststabilisierung und bewahren möglicherweise vor Dekompensation. Zum
anderen eignen sie sich symbolisch für eine Reinszenierung des kindlichen
Traumas bzw. der ungelösten Konflikte. Je ausgeprägter die strukturellen Defizite
und Selbst-Pathologie, desto häufiger erscheint eine schwere Zwangssymptomatik
(Thiel u. Schüssler 1995).
Diese verschiedenen Verwobenheiten von PTSD und OCD verdeutlichen die
Bedeutung, die Art des funktionellen Zusammenhangs beider Störungen zu
erfassen. Anhand der Dynamik lassen sich mögliche Komplikationen und
Behandlungsfolgen abschätzen sowie gezielter Prognosen stellen. Eine Therapie
der Diagnosekonstellation PTSD-OCD gestaltet sich aufgrund der inhaltlichen und
funktionellen Verbindung schwierig. Die Verbesserung der einen Erkrankung
bedeutet oftmals die Verschlechterung der anderen und umgekehrt. Die Patienten
erscheinen dann möglicherweise als therapierefraktär (beschrieben bei Gershuny
et al. 2002; Csef 2000).
22
Hypothesen
1.) Zwangskranke erlebten häufiger Traumatisierungen in ihrer Vorgeschichte als
Kontrollprobanden.
2.) Traumatisierte Zwangskranke entwickeln häufiger eine PTSD als traumatisierte
Kontrollen.
3.) Im Fall einer komorbiden Zwangsstörung und PTSD existiert eine enge zeitliche
Assoziation zwischen dem Beginn beider Störungen. Die Zwangserkrankung folgt
der PTSD mehrheitlich.
4.) Die Art der Traumatisierung unterscheidet sich bei Zwangskranken und Kontrollen.
Möglicherweise besteht eine Prädisposition bestimmter Traumata für eine
nachfolgende Zwangserkrankung.
5.) Es kommt zu einer Zunahme der OCD-Schwere bei bestehender Traumatisierung
und/ oder PTSD. Die Traumatisierung/ PTSD führt zu verlängerter OCDEpisodendauer,
erhöhten
Y-BOCS-Werten
und
vermehrter
Anzahl
an
Lebenszeitdiagnosen.
23
2.
MATERIAL UND METHODEN
2.1
Hintergrund der Studie
Die vorliegende Arbeit entstand im Rahmen der Greifswalder Studie zur
Untersuchung von Familiarität und Heterogenität der Zwangsstörung. Die
Studienergebnisse stellen gleichzeitig einen Bestandteil des GENOS-Projektes dar,
des „German Epidemiologic Network for OCD-Studies“, welches durch Kooperation
und die Zusammenführung der Greifswalder Studiendaten mit denen der
Universitätskliniken für Psychiatrie und Psychotherapie in Köln, Bonn und Homburg
möglich wurde. Die DFG (Deutsche Forschungs-Gemeinschaft) förderte dieses im
Jahr
2000
begonnene
multizentrische
Forschungsprojekt
ab
2001.
Eine
Genehmigung durch die Ethikkommission liegt vor.
2.2
Datenerhebung
2.2.1
Zusammensetzung der Stichprobe
Der im GENOS-Projekt enthaltene Datensatz stammt von insgesamt 1352
Probanden, welche zwischen Januar 2002 und März 2004 in den vier
Studienzentren der Familienstudie interviewt wurden. In die vorliegende Analyse
gehen
nur
jeweils
die
Indexpersonen
der
Familien
der
Zwangs-
und
Kontrollprobanden ein. Das bedeutet für den Stichprobenumfang den Einschluss
von 225 Zwangsprobanden sowie von 133 Kontrollen. Allerdings kann es infolge
fehlender Angaben seitens der Probanden zu minimalen Fallzahlschwankungen
kommen.
2.2.2
2.2.2.1
Stichprobenauswahl
Zwangs- und Kontrollprobanden der Untersuchungsstichprobe
In den Studienzentren Bonn, Köln und Homburg erfolgte die Stichprobenauswahl
innerhalb
der
ambulanten
Kliniken
der
jeweiligen
Universitäten.
Die
Kontrollprobanden konnten mit Hilfe der Einwohnermeldeämter ausgewählt
werden. 176 der 225 Zwangsprobanden sowie 70 der 133 Kontrollprobanden der
Untersuchungsstichprobe wurden in diesen drei Zentren untersucht.
24
Die im Greifswalder Zentrum ausgewählte Stichprobe stützt sich auf die
Allgemeinbevölkerungs-Population
der
SHIP-Studie
(Study
of
Health
in
Pomerania), einer Repräsentativbefragung im Rahmen des BMBF-geförderten
Forschungsschwerpunktes Community Medicine („Leben und Gesundheit in
Vorpommern“). Bei der SHIP-Studie handelt es sich um eine interdisziplinäre
epidemiologische
Studie
zur
Prävalenzschätzung
eines
breiten
Erkrankungsspektrums samt Risiko- und Gesundheitsfaktoren in der Region
Vorpommern (John et al. 2001). Nach dem Zufallsprinzip wurden 32 Gemeinden
einschließlich der Städte Greifswald, Stralsund und Anklam mit insgesamt 212,157
Einwohnern ausgewählt. Die Einwohnermeldeämter der Gemeinden ermittelten
anschließend eine nach Alter und Geschlecht stratifizierte Zufallsstichprobe.
Insgesamt nahmen 4310 als Probanden (68,8%) mit einer Altersspanne von 20 bis
79 Jahren an der SHIP-Studie teil. Im Zeitraum von Oktober 1997 bis März 2001
erhielten sie eine medizinische sowie zahnmedizinische Untersuchung, ergänzt um
ein gesundheitsbezogenes Interview und einen Selbstbeurteilungsbogen mit
Fragen zu Gesundheit und Risikofaktoren. Letzterer enthielt außer einem
allgemeinen psychopathologischen Teil auch Screeningfragen bezüglich der
Kernsymptomatik der Zwangsstörung, was den Ausgangspunkt für die Stichprobe
der Greifswalder Zwangsstudie bildete. 593 Probanden der SHIP-Studie gaben hier
mindestens eine maximale Symptomausprägung an. 49 der 225 Zwangsprobanden
der vorliegenden Arbeit stammen aus der Greifswalder Untersuchungsstichprobe.
Diesen Probanden mit erhöhter Wahrscheinlichkeit für eine Zwangssymptomatik
standen die aus der SHIP-Studie rekrutierten Kontrollprobanden ohne oder mit
zumindest
minimaler
Symptomausprägung
gegenüber.
Von
den
133
Kontrollprobanden der Untersuchungsstichprobe stammen 63 Personen aus dem
Greifswalder Zentrum.
2.2.2.2
Ein- und Ausschlusskriterien
Die
Diagnosestellung
erfolgte
anhand
der
Kriterien
des
DSM-IV.
Die
Zwangsprobanden erfüllten die Kriterien entweder für eine aktuelle OCD- oder
OCD-Lebenszeitdiagnose, wobei die schwerste Episode in die Auswertung einging.
Aus Gründen der diagnostischen Validität wurden Probanden ausgeschlossen
sofern bei ihnen eine der folgenden Störungen vorlag: Aktuelle Schizophrenie,
mentale Retardierung oder Demenz.
25
2.2.3
Probandenrekrutierung
Im Anschluss an die Adressanforderung der in Frage kommenden Probanden
erhielten diese einen Brief, in dem das Forschungsvorhaben vorgestellt und auf die
Möglichkeit einer Teilnahme hingewiesen wurde. Der Brief kündigte ein für
direktere Informationen vorgesehenes Telefongespräch an, welches einige Tage
nach dem Eingang des Briefes stattfand. Mit Hilfe des Telefonats erfolgte eine
detaillierte Aufklärung über die Studie. Mit Probanden, die einer Teilnahme
zustimmten, gelang zumeist sofort eine Terminvereinbarung entweder in der Klinik
oder der häuslichen Umgebung. Mit dem Einverständnis des Probanden wurden für
die Familienstudie erstgradige Angehörige kontaktiert und möglichst zeitgleich mit
dem Indexprobanden interviewt.
Sofern es aus räumlichen Gründen nicht möglich war die Zwangs- oder
Kontrollprobanden persönlich zu befragen, wurde ein
Telefoninterview
durchgeführt.
Diese
vollständiges SADS-
Vorgehensweise
betrifft
in
der
Untersuchungsstichprobe sechs Zwangs- sowie einen Kontrollprobanden. Gab es
keine Gelegenheit für eine direkte Befragung, bei z.B. Erkrankten oder bereits
verstorbenen Probanden, erfolgte eine Fremdbefragung (FISC) mit teilnehmenden
Familienmitgliedern, die in einem guten Vertrauensverhältnis zum Angehörigen
standen.
Eine
FISC-Befragung
wurde
für
einen
Zwangsprobanden
der
Untersuchungsstichprobe angewandt.
2.2.4
Durchführung und Mitarbeiter der Studie
Die Probandenrekrutierung, psychiatrisch-klinischen Interviews und anonymisierte
Dateneingabe führten Psychiater, klinische Psychologen und Doktoranden im
Fachgebiet der Psychiatrie in den vier Erhebungszentren durch. Die Interviewdauer
betrug durchschnittlich drei Stunden. Im Anschluss an das Interview fanden eine
ca. halbstündige neuropsychologische Testung und eine Blutentnahme für spätere
molekulargenetische Untersuchungen statt. Am Ende erhielt jeder Proband einen
Fragebogen, der nach dem selbständigen Ausfüllen an die Klinik geschickt werden
sollte.
Sofern möglich, wurde versucht mit mehreren Angehörigen nacheinander eine
FISC-Befragung durchzuführen, um die diagnostische Zuverlässigkeit und Qualität
zu sichern.
Alle Interviewer durchliefen im Vorfeld eine intensive psychiatrisch-diagnostische
Schulung und ein Training in der Anwendung der Neuropsychologischen Testung
26
anhand wöchentlicher Seminare. Einführend mit dem Interviewablauf vertraut
gemacht, vermittelten eine Reihe stationärer Probeinterviews, zum Teil in Form von
Doppelinterviews oder zusätzlichen Videomitschnitten, die nötige praktische
Erfahrung und diagnostische Sicherheit. Die jeweils aktuellen Interviews wurden im
Nachhinein besprochen und ausgewertet. 14-tägige Kolloquien der Arbeitsgruppe
mit dem Studienleiter der Greifswalder Studiengruppe (dem Leitenden Oberarzt der
Klinik) dienten zur Supervision und Klärung offen gebliebener Fragen, z.B.
schwierige Differentialdiagnosen betreffend, und somit abschließender Diagnostik.
2.3
Diagnostische Instrumente
Der Interviewleitfaden setzt sich zusammen aus dem SADS-LA-IV erweitert um
Zwangsspektrumerkrankungen wie Tic- und Tourette-Störung, Körperdysmorphe
Störungen
und
Impulskontrollstörungen,
Essstörungen
(SKID
I),
Persönlichkeitsstörungen (SKID II) und der Y-BOCS mit Checkliste.
Fremdbefragungen wurden generell mit dem Family Informant Schedule and
Criteria (FISC) durchgeführt.
2.3.1
SADS-LA-IV
Der Großteil aller Daten wurde anhand des „Interviews zur Lebenszeitprävalenz
von affektiven Störungen und Schizophrenie modifiziert zur Untersuchung von
Angststörungen“ erhoben (SADS-LA-IV, „Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia- Lifetime Anxiety for the assessment of DSM-IV diagnoses“). Mit
diesem Instrument konnten bei allen direkt befragten Teilnehmern aktuelle sowie
bereits zurückliegende Störungen (Lebenszeitdiagnosen) erfasst werden.
Der SADS-LA-IV basiert auf
dem 1978 von Endicott
systematischer Symptomzusammenstellung der
u. Spitzer hinsichtlich
Research Diagnostic Criteria
(RDC) entwickelten SADS-L. Die damit in operationalisierter Weise erhobenen
klinischen Diagnosen verminderten die andernfalls ausgeprägte Varianz der
deskriptiven und diagnostischen Evaluation von Patienten. Um die Erfassung
spezifischer Angststörungen erweitert (Manuzza et al. 1986), erlaubt die neue
Version des SADS-LA-IV Diagnosestellungen nach DSM-III-R und DSM-IV. Er fand
häufige Verwendung innerhalb europäischer und US-Familienstudien (Leboyer et
al. 1991).
Die in der Studie verwendete Version wurde von Grabe et al. 1999 bearbeitet und
ins Deutsche übersetzt (Diagnosestellung nach DSM-IV). Mit dem SADS-LA-IV
27
gelingt die longitudinale Darstellung der individuellen Krankheitsgeschichte und der
Life-events im Lebenslauf des Probanden. Der chronologische Überblick gestattet
zusätzlich eine Erfassung und Beurteilung der Beziehungen zwischen einzelnen
Symptomen und Krankheitsbildern. Die psychiatrischen Erkrankungen und die
Lebensereignisse erscheinen in der erweiterten Life-Chart des SADS-LA-IV.
2.3.2
Y-BOCS und Checkliste
Für eine umfassende Diagnostik der Zwangsstörung wurde die Y-BOCS (YaleBrown-Obsessive-Compulsive-Scale) mit dazugehöriger Checkliste in das SADS
integriert. Durch die insgesamt 58 Fragestellungen der Checkliste nach
verschiedenen Zwangsgedanken und -handlungen erhält man ein differenziertes
Bild individueller Zwangssymptome beim Probanden sowohl für den aktuellen
Zeitraum als auch für die Vergangenheit. Es wird ein breites Spektrum an Fragen
zu typischen Symptomen wie aggressiven oder sexuellen Zwangsgedanken und
Symmetrie- oder Kontrollhandlungen gestellt. Zu jedem Symptom erfolgt eine
Angabe zum Alter bei erstmaligem Auftreten.
Die „Yale-Brown-Obsessive-Compulsive-Scale“ gilt als ein in Klinik und Forschung
sehr gut abgesichertes Fremdbeurteilungsverfahren zur Erfassung von Art und
Schwere der Zwangssymptomatik. Durch die Bildung eines Summenscores
registriert sie Veränderungen des Schweregrades im Verlauf der Störung und
ermöglicht einen interpersonellen Vergleich bei Probanden mit unterschiedlichen
Denk- und Handlungszwängen.
Die Originalversion von 1986 erfuhr 1989 eine Überarbeitung (Goodman et al.
1986, 1989) und orientiert sich an den DSM-III-R-Kriterien (American Psychiatric
Association 1987). Die deutsche Übersetzung liegt seit 1991 vor (Hand u. BüttnerWestphal 1991). Die Y-BOCS besteht aus 19 (Originalversion) bzw. 21 Items
(revidierte Version) und kommt in Form eines semistrukturierten Interviews zur
Anwendung. Mit den Items 1-10 wird der Ausprägungsgrad von Denk- und
Handlungszwängen
anhand
des
eingeschätzten
Zeitaufwands,
des
Beeinträchtigungsgrades, des Leidensdrucks, des Widerstands und der möglichen
Kontrolle über die Zwänge auf einer Skala von 0 bis 4 ermittelt (0=„nicht
vorhanden“ bis 4=„extrem“). Die Items 1-10 der Originalversion erreichen eine
zufrieden stellende bis gute Reliabilität. Mit den Zusatzitems 11-16 werden die
Einsicht
in
die
Sinnlosigkeit
Vermeidungsverhalten,
der
Zwangssymptomatik
Entscheidungsschwierigkeiten,
(Ich-Dystonie),
übertriebenes
Verantwortungsgefühl, Langsamkeit und pathologisches Zweifeln erfasst. Die Items
28
17 (Schwere der Gesamtstörung) und 18 (Ausmaß der Gesamtverbesserung)
eignen sich für die Beurteilung des Therapieerfolgs.
Entsprechend
bisher
publizierter
Therapiestudien
galten
Probanden
mit
zeitgleichen Denk- und Handlungszwängen ab einem Gesamtwert von 16 als
klinisch, darunter als subklinisch erkrankt. Traten Denk- oder Handlungszwänge
isoliert auf wurde die klinische Diagnose schon ab einem Wert von 10 gestellt.
2.3.3
Fremdbefragung (FISC)
Das „Family Informant Schedule and Criteria“ (FISC) kommt zur Anwendung sobald
keine Möglichkeit besteht auf direktem Weg Interviewdaten von einem Probanden
zu erheben. Das ist der Fall bei erkrankten oder verstorbenen Personen. In der
vorliegenden
Arbeit
wurde
dieses
Instrument
nur
bei
einem
der
225
Zwangsprobanden benötigt. 1986 von Manuzzi et al. entwickelt, wurde es von
Grabe et. al 1996 ins Deutsche übersetzt und um Fragen zu Tic-Störung,
Zwangsspektrumerkrankungen und Essstörungen ergänzt. Die Diagnosestellung
erfolgt anhand DSM-IV-Kriterien. In einem semistrukturierten Interview gibt
mindestens ein enger Vertrauter des Betreffenden Auskunft über den Probanden
und seine klinischen Diagnosen. Hinsichtlich der Qualitätssteigerung sollten die
Informationen durch Befragen eines weiteren engen Vertrauten ergänzt werden.
2.4
Statistische Analysen
Bei der Studie handelt es sich um eine Fall- Kontroll- Studie.
Die Informationen aller SADS-LA-IV-gestützten Interviews wurden anhand der
diagnostischen Kriterien des DSM-IV kodiert, die gesammelten Daten anschließend
mit dem Statistikprogramm SPSS 11.5 anonymisiert verwaltet und ausgewertet.
Bei der deskriptiven Statistik kommen Mittelwertberechnungen und die zugehörigen
Standardabweichungen für den Altersvergleich bei Fällen und Kontrollen zur
Anwendung. Der t-Test ermöglicht anschließend die Mittelwertdifferenzen zweier
unabhängiger Stichproben auf Signifikanz zu prüfen. SPSS führt dabei den LeveneTest (F-Test) durch, der die beiden Varianzen der Stichproben vergleicht. Je nach
Varianzgleichheit oder –ungleichheit erfolgt die Wertung des t-Werts. Außerdem
kam der t-Test auch beim Vergleich der Mittelwertdifferenzen der OCDEpisodendauer der einzelnen Zwangsprobandengruppen zum Einsatz.
29
Eine weitere wichtige Analysemöglichkeit bietet der Chi-Quadrat-Test. Mit ihm kann
die Unabhängigkeit normalskalierter Daten zweier Stichproben geprüft werden. Der
Chi-Quadrat-Test
erlaubt
die
statistische
Signifikanztestung
hinsichtlich
bestehender Unterschiede in der Häufigkeit von Traumatisierungen und PTSDDiagnosen oder bezüglich der Geschlechterverteilung, Heiratsstatus, Lebensstand,
Geschwister- und Kinderzahl, Ausbildungsstand und beruflichem Status bei Fällen
und Kontrollen. Darüber hinaus wurde er auch verwendet um Differenzen in der Art
der Traumatisierung und den Lebenszeitdiagnosen zu prüfen. Bei niedrigen
erwarteten Häufigkeiten erfolgte die Anwendung des Exakten Tests nach Fisher.
Zusätzlich verwendet wurde der Mann-Whitney-Test (U-Test) als Rangfolgetest
zum nichtparametrischen Vergleich zweier unabhängiger Stichproben, in dieser
Arbeit
betraf
dies
den
Vergleich
von
Mediandifferenzen
der
Y-BOCS-
Gesamtsumme der Zwangsprobanden.
Das Signifikanzniveau lag durchgehend bei Į=0,05.
30
3.
ERGEBNISSE
3.1
Beschreibung der Stichprobe
Gesamt- und Untersuchungsstichprobe
Der Datensatz aller Zentren umfasst 1352 Probanden.
Grundlegend für die Auswertung dieser Arbeit sind die 225 OCD-Indices der
Familien („alle OCD-Fälle“) sowie die 133 Indices der Kontrollfamilien („Kontrollen“).
Die
übrigen
994
Probanden
der
Stichprobe
setzen
sich
aus
den
Familienangehörigen der Fälle und Kontrollen zusammen. Diese finden keinen
Eingang in die statistische Analyse.
Innerhalb der Gruppe der
OCD-Indices
erfolgt
neben dem
allgemeinen
Gruppenvergleich mit den Kontrollindices eine differenzierte Aufschlüsselung und
Untersuchung der Probanden 1.) ohne Traumatisierung („Ø Trauma“), 2.) mit
Traumatisierung aber ohne
anschließende PTSD („+ Trauma“) und 3.) mit
nachfolgender PTSD-Diagnose („+ PTSD“).
TABELLE 3 ZUSAMMENSETZUNG DER UNTERSUCHUNGSSTICHPROBE
OCD
n
Ø Trauma
+ Trauma
+ PTSD
211
8
6
gesamt
3.1.1
3.1.1.1
KONTROLLEN
225
133
Alters- und Geschlechterverteilung
Alter
Das mittlere Alter der Gesamtstichprobe liegt bei 39,54 Jahren (±14,96). Mit einem
Durchschnittsalter von 37,43 Jahren (±12,3) unterscheiden sich alle OCD-Fälle
insgesamt hochsignifikant von den Kontrollen, deren mittleres Alter 43,14 Jahre
(±18,2) beträgt (p=0,001).
Bei der Altersverteilung von OCD-Probanden und Kontrollen ergibt sich ein hoch
signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen der bis einschließlich 50jährigen
bzw. der über 50jährigen (p= 0,001). Erstere enthält 84,7% der OCD-Fälle aber nur
66,9% der Kontrollen.
31
3.1.1.2
Geschlecht
Bei
den
gesamten
OCD-Fällen
sowie
Kontrollen
besteht
ein
leichter
Frauenüberschuss, der aber nicht signifikant ist (p=0,602). Innerhalb der OCDUntergruppen zeigt sich ein homogenes Geschlechterverhältnis (p=0,727, p=1,0,
p=0,627).
TABELLE 4: ALTER UND GESCHLECHT DER UNTERSUCHUNGSSTICHPROBE
OCD
+PTSD
[n=6]
Fälle
gesamt
37,5
(±12,3)
36,25
(±11,4)
40,33
(±11,7)
37,43
(±12,3)
43,14 (±18,2)
männlich
90 (40)
4 (1,8)
2 (0,9)
95 (42,3)
60 (45,1)
weiblich
121 (53,8)
4 (1,8)
4 (1,8)
130 (57,7)
73 (54,9)
GESCHLECHT
n (%)
Statistik:
1.) OCD und Kontrollen
Alter: t-Test: T=-3,219,
df=203,339,p=0,001
2
Geschlecht: Ȥ = 0,272; df=1; p=0,602
3.1.2.1
KONTROLLEN
+ Trauma
[n=8]
MW-ALTER; IN
JAHREN (SD)
3.1.2
[n=225]
Ø Trauma
[n=211]
[n=133]
2.) OCD-Untergruppen:
2a) Ø Trauma u. + Trauma
Alter: t-Test: T=0,282; df=217; p=0,778
2
Geschlecht: Ȥ =0,170; df=1; Fishers Exakter Test: p= 0,727
2b)Ø Trauma u. + PTSD
Alter: t-Test: T=-0,555, df=215, p=0,580
2
Geschlecht:Ȥ = 0,208; df=1;Fishers Exakter Test: p=1,0
2c) + Trauma u. + PTSD
Alter: t-Test: T=-0,655, df=12, p=0,525
2
Geschlecht: Ȥ = 0,389; df=1; Fishers Exakter Test: p=0,627
Herkunft, Familienstand und Anzahl der Kinder
Herkunft
Fast alle 358 Probanden sind deutscher Herkunft. Ein Proband kommt ursprünglich
aus Afghanistan, jeweils zwei stammen aus der Türkei, Rumänien und Polen.
3.1.2.2
Familienstand
Bei der Befragung des Familienstandes ergab sich ein signifikanter Unterschied:
48,5% aller OCD-Fälle, aber nur 37,6% der Kontrollen gaben an niemals
verheiratet gewesen zu sein (p=0,045). Länger als ein Jahr in Ehe oder fester
32
Partnerschaft leben 40,5% der gesamten OCD-Fälle bzw. 50,4% der Kontrollen
(p=0,069). 4% aller OCD-Fälle jedoch nur 0,8% der Kontrollen gaben aktuell eine
Trennung an (Ȥ2=3,206; df=1, p=0,073). Nur minimale Unterschiede zeigten die
Scheidungsraten: 6,2% bzw. 6,8% der Fälle und Kontrollen sind hierbei vertreten.
Vergleicht man die allein lebenden OCD-Fälle (33,5%) mit den Kontrollen (23,3%)
so gibt es auch hier einen signifikanten Unterschied: Ȥ2=4,154; df=1, p=0,042).
Beim Familienstand ergeben sich keine signifikanten Unterschiede innerhalb der
OCD-Untergruppen (p=0,724, p=0,617, p=1,0).
TABELLE 5: FAMILIENSTAND DER UNTERSUCHUNGSSTICHPROBE
n (%) der Gruppenzugehörigkeit
HEIRATSSTATUS
OCD [n=225]
+ Trauma
+ PTSD
[n=211]
[n=8]
[n=6]
Nie
101 (47,9)
4 (50)
3 (50)
50 (37,6)
•1 Jahr
87 (41,2)
3 (37,5)
2 (33,3)
67 (50,4)
Verwitwet
2 (0,9)
-
-
6 (4,5)
Getrennt
9 (4,3)
-
-
1 (0,8)
geschieden
12 (5,7)
1 (12,5)
1 (16,7)
9 (6,8)
Statistik:
1.) OCD (gesamt) u. Kontrollen
2
Nie: Ȥ =4,009; df=1; p=0,045
2
• 1 Jahr: Ȥ =3,298; df=1; p=0,069
3.1.2.3
KONTROLLEN
Ø Trauma
[n=133]
2.)OCD- Untergruppen
2a) Ø Trauma u. + Trauma
2
Ȥ =1,053; df=4; Fishers Exakter Test: p=0,724
2b) Ø Trauma u. + PTSD
2
Ȥ =1,581; df=4; Fishers Exakter Test: p=0,617
2c) + Trauma u. + PTSD
2
Ȥ =0,058; df=2; Fishers Exakter Test: p=1,0
Kinderzahl
Gegenüber 60,8% aller OCD-Indices sind nur 40,6% der Kontrollen kinderlos, was
sich als hochsignifikant erweist (Ȥ2=13,737; df=1; p=0,000). Nur etwas mehr als ein
Drittel aller OCD-Fälle (36,7%) haben bis zu drei Kindern, während das ca. die
Hälfte (51,9%) der Kontrollen von sich behaupten können.
Innerhalb der OCD-Indices ergeben sich keine signifikanten Unterschiede
bezüglich der Kinderlosigkeit (Ȥ2=2,558; df=2; p=0,278).
33
3.1.3
Ausbildung
Betrachtet man die Schul- und Hochschulausbildung der Stichprobe so haben
13,7% aller OCD-Fälle und 19,5% der Kontrollen einen Hochschulabschluss mit
oder ohne Titel (Ȥ2=2,185; df=1; p=0,139).
Etwa ein Fünftel (19,0%) der OCD-Fälle und ca. ein Zehntel (9,8%) der Kontrollen
erreichten
das Abitur, was einen signifikanten Unterschied darstellt (Ȥ2=5,367;
df=1; p=0,021). Die Mehrzahl der Zwangsprobanden sind Realschulabgänger
(33,2%). Diese sind mit 26,3% auch bei den Kontrollen stark vertreten. Zusammen
mit den Haupt- bzw. Volksschulabgängern machen diese mehr als die Hälfte
sowohl aller OCD- als auch der Kontrollprobanden aus (52,2% bzw. 51,9%).
Die folgende Tabelle zeigt die differenzierte Aufschlüsselung der OCD-Probanden,
innerhalb
derer
keine
signifikanten
Unterschiede
hinsichtlich
des
Ausbildungsstands bestehen (s. u.).
TABELLE 6: AUSBILDUNGSSTAND DER UNTERSUCHUNGSSTICHPROBE
n (%) der Gruppenzugehörigkeit
AUSBILDUNGSSTAND
OCD [n=224]
KONTROLLEN
Ø Trauma
[n=210]
5 (2,4)
+ Trauma
[n=8]
-
+ PTSD
[n=6]
-
12 (9%)
23 (11,0)
1 (12,5)
1 (16,7)
14 (10,5%)
3 (1,4)
-
-
12 (9%)
Studium o. Abschluss
24 (11,4)
-
-
11 (8,3%)
Abitur
43 (20,5)
-
-
13 (9,8%)
Realschule
67 (31,9)
5 (62,5)
2 (33,3)
35 (26,3%)
Haupt-/Volksschule
38 (18,1)
2 (25,0)
3 (50,0)
34 (25,6%)
7 (3,3)
-
-
2 (1,5%)
Hochschulabschluss mit Titel
Hochschulabschl. o. Titel
Vordiplom
Kein Abschluss
[n=133]
Statistik:
Ø Trauma u. + Trauma
2
Ȥ =5,525; df=7; Fishers Exakter Test: p=0,601
Ø Trauma u. + PTSD
2
Ȥ =5,646; df=7; Fishers Exakter Test: p=0,517
+ Trauma u. + PTSD
2
Ȥ =1,225; df=2; Fishers Exakter Test: p=0,767
3.1.4
Beruflicher Status
Die Angaben zum aktuellen Berufsstatus der Probanden sind in Tabelle 7
aufgeführt. 30,8% aller OCD-Fälle und 33,1% der Kontrollen gehen einer
Vollzeitbeschäftigung nach. Eine Teilzeittätigkeit gaben 8,4% aller OCD-Fälle bzw.
10,5% der Kontrollprobanden an. Auch der prozentuale Anteil an Studenten zeigte
34
einen nur geringfügigen, nichtsignifikanten Unterschied zwischen OCD-Fällen und
Kontrollen (10,6% bzw. 15,0%). Hochsignifikante Differenzen ergaben sich bei dem
Vergleich des Rentneranteils aller OCD-Fälle und Kontrollen (13,2% zu 29,3%):
Ȥ2=14,044; df=1; p=0,000. Die Zahl der Rentner unter den Kontrollen ist also
bedeutend und liegt fast so hoch wie die der Vollzeitbeschäftigten. Ebenso
heterogen erscheint die Stichprobe im Hinblick auf die Zahl der vorübergehend und
längerfristig unbeschäftigten Probanden: Hier überwiegen die Zwangsprobanden:
Vorübergehend unbeschäftigt waren 15,4%, bei den Kontrollen hingegen nur 3,8%
(Ȥ2=11,543; df=1; p=0,001). Längerfristig unbeschäftigt waren 21,6% aller OCDund 8,3% der Kontrollprobanden, ein ebenfalls hochsignifikanter Unterschied:
Ȥ2=10,705;
df=1;
p=0,001.
Als
längerfristig
unbeschäftigt
gelten
z.B.
Sozialhilfeempfänger, Schwerbehinderte oder durch die Familie unterstützte
Probanden (durch z.B. Alimente). Eine differenzierte Aufschlüsselung der OCDProbanden zeigt Tabelle 7. Auch hier besteht Homogenität innerhalb der OCDUntergruppen.
TABELLE 7: AKTUELLER BERUFLICHER STATUS DER UNTERSUCHUNGSSTICHPROBE
n (%) der Gruppenzugehörigkeit
STATUS
AKTUELLER BERUFLICHER
OCD [n=225]
KONTROLLEN
Vollzeitbeschäftigung
Ø Trauma
[n=211]
65 (30,8)
+Trauma
[n=8]
2 (25,0)
+ PTSD
[n=6]
3 (50,0)
44 (33,1)
Teilzeitbeschäftigung
18 (8,5)
1 (12,5)
-
14 (10,5)
Berentet
26 (12,3)
4 (50,0)
-
39 (29,3)
Student
24 (11,4)
-
-
20 (15,0)
32 (15,4)
-
1 (16,7)
46 (21,8)
1 (12,5)
2 (33,3)
Vorübergehend
unbeschäftigt
Längerfristig
unbeschäftigt
Statistik:
Ø Trauma u. + Trauma
2
Ȥ =10,646; df=5;
Fishers Exakter Test: p=0,098
Ø Trauma u. + PTSD
2
Ȥ =2,979; df=5;
Fishers Exakter Test: p=0,923
[n=133]
5 (3,8)
11 (8,3)
+ Trauma u. + PTSD
2
Ȥ =6,378; df=4;
Fishers Exakter Test: p=0,164
35
3.2
Häufigkeit von Traumatisierung und PTSD in der
Untersuchungsstichprobe
Zur Klärung der Fragestellung in welchem Ausmaß Traumatisierungen im Leben
der Fälle und Kontrollen auftraten und ob ein signifikant höherer Anteil unter den
Betroffenen bei den Zwangskranken zu finden ist, sollen die von den Fällen und
Kontrollen erlebten Traumatisierungen quantifiziert werden. Es schließt sich eine
Untersuchung
der
PTSD-Prävalenz
beider
Gruppen
an.
Die
statistische
Signifikanzprüfung erfolgt mittels Chi-Quadrat-Testung.
3.2.1
Traumatisierung bei Fällen und Kontrollen
14 (6,2%) der OCD-Indices gaben eine Traumatisierung in der Vorgeschichte an.
Dies gilt ebenso für 12 (9%) der Kontrollen, was ohne statistische Signifikanz bleibt
(p= 0,324).
TABELLE 8: TRAUMATISIERUNG VON FÄLLEN UND KONTROLLEN
n (%) der Gruppenzugehörigkeit
OCD [n=225]
KONTROLLEN[n=133]
traumatisiert
14 (6,2)
12 (9,0)
kein Trauma
211 (93,8)
121 (91,0)
Statistik: Ȥ2: 0,973; df=1; p= 0,324
3.2.2
PTSD
Eine der Traumatisierung folgende PTSD zeigt sich bei sechs (2,7%) der OCDIndices sowie bei sechs (4,5%) der Kontrollprobanden. Auch hier ergibt sich kein
signifikanter Unterschied (p= 0,373).
TABELLE 9: PTSD-HÄUFIGKEIT BEI FÄLLEN UND KONTROLLEN
n (%) der Gruppenzugehörigkeit
PTSD
keine PTSD
OCD [n=225]
KONTROLLEN [n=133]
6 (2,7)
6 (4,5)
219 (97,3)
127 (95,5)
Statistik: Ȥ2: 0,878; df=1; Exakter Test nach Fisher: p= 0,373
36
3.3
Zeitliche Assoziation des Krankheitsbeginns bei
Probanden mit OCD, subklinischer und klinischer PTSD
Die zeitliche Abfolge der jeweiligen Ersterkrankungszeitpunkte stellt einen
wichtigen Analyseaspekt komorbider Zwangserkrankung und PTSD in der
Untersuchungsstichprobe dar. Damit ist in gewissen Grenzen eine Aussage zur
Wahrscheinlichkeit ursächlicher Beziehungen beider Störungsbilder möglich. Das
Diagramm 1 verdeutlicht den zeitlichen Abstand des erstmaligen Auftretens der
Zwangserkrankung bzw. PTSD eines jeweiligen Probanden. Eingeschlossen sind
auch Probanden, bei denen eine subklinische PTSD diagnostiziert wurde.
Subklinisch bedeutet in dem Fall das Vorhandensein von PTSD-typischen
Symptomen im Anschluss an ein traumatisches Erlebnis ohne jedoch vollständig
alle DSM IV- oder ICD 10-Kriterien zu erfüllen. Die Probanden, welche eine
Traumatisierung
erfuhren,
jedoch
nicht
die
Symptome
mindestens
einer
subklinischen PTSD- Diagnose erfüllen, werden in dieser Darstellung nicht
berücksichtigt.
DIAGRAMM 1: REIHENFOLGE UND ZEITLICHER ABSTAND VON OCD UND (SUB-) KLINISCHER
PTSD DER OCD-FÄLLE
30
20
10
0
n=1
n=1
n=1
n=1
n=1
n=1
n=2
0J.
n=1
n=1
n=1
n=1
Abstand in
Jahren bei
subklinischer
PTSD
Abstand in
Jahren bei
klinischer
PTSD
-10
-20
-30
1)OCD- Beginn nach PTSD-Beginn
2)OCD-/
PTSDBeginn
selbes
Jahr
3) OCD- vor
PTSD-Beginn
37
Insgesamt erfasst die Abbildung zwölf Probanden mit komorbider OCD und PTSD
(jeweils sechs Fälle mit klinischer sowie subklinischer Ausprägung der PTSD).
Abgebildet sind der Abstand in Jahren, welcher zwischen dem erstmaligen
Auftreten beider Störungen liegt und deren Reihenfolge. Dabei ergeben sich
verschiedene Gruppierungen. Zur besseren Veranschaulichung erscheinen die
Zeitabstände der einzelnen Gruppen (nur) in der Abbildung mit entgegen gesetzten
Vorzeichen.
1.) Sechs Probanden berichteten, der Zeitpunkt des Störungsbeginns der (sub-)
klinischen PTSD läge vor der Zwangserkrankung, mit Zeitspannen von 4, 6, 13, 17,
23 bzw. 26 Jahren.
2.) Bei zwei Fällen ergibt sich für beide Störungen ein Beginn im selben
Lebensjahr. Die Ersterkrankungszeitpunkte liegen sogar im selben Monat, was aus
dem Diagramm allerdings nicht ersichtlich wird.
3.) Vier Fälle gaben ein späteres Ersterkrankungsalter der (sub-)klinischen PTSD
im Vergleich zur OCD an, mit Abständen von 11, 12, 14 bzw. 21 Jahren.
Somit liegen für zwei Drittel der Probanden die Ersterkrankungszeitpunkte für OCD
und PTSD über 10 Jahre auseinander, zum Teil sogar über 20 Jahre. Der
Ausprägungsgrad der PTSD von subklinischem bis klinischem Störungsbild verteilt
sich sehr gleichmäßig über die drei Gruppen: Jeweils die Hälfte der Probanden
zeigt eine klinische (Abstände: 26, 13, 4 / 0 / 14, 21 Jahre) oder subklinische
PTSD- Diagnose (23, 17, 6 / 0 / 11, 12 Jahre).
Die folgende Tabelle listet die komorbiden Lebenszeitdiagnosen von OCD und
PTSD der zwölf Probanden nach Gesichtspunkten des zeitlichen Überschneidens
beider Störungen auf. Von Bedeutung war die Frage nach dem Wechselspiel der
Krankheitsverläufe:
TABELLE 10: VERGLEICH DER EPISODENVERLÄUFE BEI KOMORBIDER OCD/ PTSD
KORMORBIDE LEBENSZEITDIAGNOSEN VON OCD UND PTSD,
n= Anzahl der Stichprobe wenn PTSD- vor OCD- Beginn oder im selben
Jahr
(…)= OCD- vor PTSD- Beginn
ÜBERSCHNEIDUNG
KEINE
gesamt
ÜBERSCHNEIDUNG
OCD/ PTSD
Aktuelle OCD
überdauert PTSD
Aktuelle PTSD
überdauert OCD
OCD u. PTSD
gemeinsam
aktuell anhaltend
gesamt
2 (1)
OCD/ PTSD
3
5 (1)
1
-
1
2 (3)
-
2 (3)
5 (4)
3
12 (4)
38
Überdauerte eine der beiden Störungen die andere, sind aktuell beide noch
vorhanden oder gab es überhaupt ein zeitliches Überschneiden beider Störungen
(da es sich um Lebenszeitdiagnosen handelt)? Zu diesem Zweck werden die Fälle
getrennt betrachtet, zum einen die acht Probanden mit zuerst aufgetretener
(sub-) klinischer PTSD und darauf folgender Zwangserkrankung und zum anderen
die übrigen vier Probanden (in der Tabelle in Klammern gesetzt), die erst nach dem
Beginn der Zwangserkrankung ein Trauma erfuhren und anschließend eine PTSD
entwickelten. Dabei wird ersichtlich, dass die Zwangsstörung in den meisten Fällen
überdauert und bis zum Zeitpunkt des Interviews anhält, sei es allein oder
gemeinsam mit der PTSD. Die PTSD überdauert nur in einem Fall die OCD und
tendiert besonders bei den Fällen, in denen sie zusätzlich zu einer schon
bestehenden Zwangsstörung auftritt, dazu, mit dieser gemeinsam chronisch
anzudauern (in drei von vier Fällen). Das zeitlich stabile Überdauern der OCD (n=7)
im Vergleich zur PTSD (n=3) in der Gruppe der acht Probanden mit dem zuerst
eingetretenen traumatischen Ereignis war statistisch nicht signifikant (Ȥ2: 1,905;
df=1; Exakter Test nach Fisher: p= 0,375).
Vergleicht
man
die
Mittelwerte
des
OCD-Ersterkrankungsalters
bei
den
traumatisierten gegenüber den übrigen Zwangsprobanden, gibt es nur minimale
nicht signifikante Unterschiede (p=0,973). In Tab.12 wird das Ersterkrankungsalter
der (sub-)klinischen PTSD gegenübergestellt. Es liegt geringfügig unter dem der
Zwangserkrankung.
TABELLE 11: MITTELWERTE DES ERSTERKRANKUNGSALTERS DER OCD-PROBANDEN
OCD (n=225)
MW, OCD
ERSTERKRANKUNGSALTER,
IN JAHREN, (SD)
+ TRAUMA (n=14)
KEIN TRAUMA
(n=210)
21,29 (+/-8,29)
21,39 (+/-11,24)
Statistik: t-Test: T=0,033, df=223, p=0,973
TABELLE 12: MITTELWERT DES ERSTERKRANKUNGSALTERS BEI (SUB-)KLINISCHER PTSD
(SUB)KLINISCHE PTSD (n=12)
MW, PTSD
ERSTERKRANKUNGSALTER,
IN JAHREN, (SD)
20,17 (+/-13,57)
39
3.4
Formen der Traumatisierung
Als
nächstes
sollen
die
Art
und
Häufigkeit
der
Traumaexposition
von
Zwangsprobanden und Kontrollen näher untersucht werden. Von besonderem
Interesse ist zum einen die Frage, ob deutliche Unterschiede in der Art der
Traumatisierung bei OCD-Fällen und Kontrollen bestehen, und zum anderen, ob
und wenn ja welche Traumata gehäuft zu einer PTSD-Erkrankung führten. Von 210
Zwangsindexprobanden und 133 Kontrollprobanden gelang anhand der Daten eine
Zuordnung der Traumata zu den in der Tabelle 10 aufgeführten sechs Kategorien.
Bei den OCD-Fällen konzentrieren sich die erlebten Traumata auf die Kategorien
„Unfälle“ mit fünf Probanden (2,4%), „Opfer von Gewaltverbrechen“ mit ebenfalls
fünf Probanden (2,4%) und „andere Traumata“ (wie Missbrauchserfahrung eigener
Kinder, des Lebenspartners oder schwere Krankheit) mit zehn Probanden (4,8%).
Die sechs Fälle mit anschließender klinischer PTSD teilen sich dabei wie folgt auf:
Je ein Proband erhielt diese Diagnose nach einem Unfalltrauma bzw. nachdem er
ein Opfer eines Gewaltverbrechens wurde. Traumatische Erlebnisse aus der
Kategorie „andere Traumata“ führten bei vier Probanden zu einer klinischen PTSD.
Für die Kontrollen ergibt sich folgende Verteilung: Die Kategorie „Unfälle“ traf für
einen Kontrollprobanden (0,8%) zu, „aktive Kriegsteilnahme“ für drei Kontrollen
(2,3%). Bei drei Kontrollen (2,3%) wurde der Proband selbst, bei zwei Kontrollen
(1,5%) wurde ein ihm Nahestehender „Opfer eines Gewaltverbrechens“. Sechs
Kontrollprobanden
(4,5%)
erlebten
„andere
Traumata“.
Von
diesen
133
Kontrollprobanden führten die Traumata ebenfalls in sechs Fällen zu einer
klinischen PTSD-Diagnose: Bei jeweils zwei Kontrollprobanden der Kategorien
„Teilnahme an aktiven Kriegshandlungen“, „Nahestehender war Opfer von
Gewaltverbrechen“ und „andere Traumata“.
Statistisch ergeben sich somit zwischen den Traumatisierungen bei OCD- sowie
Kontrollprobanden auch qualitativ keine signifikanten Unterschiede: Ȥ2: 9,429; df=5;
p=0,093. Bei der Untersuchung auf besonders PTSD-prädisponierende Traumata
zeigte sich innerhalb der OCD-Probanden sowie der Kontrollgruppe kein
signifikantes Ergebnis ( Ȥ2: 5,210; df=3; p=0,157 bzw. Ȥ2: 6,67; df=4; p=0,155).
40
TABELLE 13: TRAUMATISIERUNGSART UND PTSD-DIAGNOSE BEI FÄLLEN UND KONTROLLEN
n (%) der Gruppenzugehörigkeit
TRAUMAART
OCD [n=210]
Anzahl der
davon
Anzahl der
davon
Traumata
PTSD
Traumata
PTSD
1) Unfall
5 (2,4)
1
1 (0,8)
0
2) Naturkatastrophen
1 (0,5)
0
0
0
3) Aktive Teilnahme
an Kriegshandlungen
4) Opfer von
Gewaltverbrechen
(z.B. sexueller o.
körperlicher
Missbrauch)
5) Nahestehender
war Opfer von
Gewaltverbrechen
6) Andere Traumata
(Missbrauch
0
0
3 (2,3)
2
5 (2,4)
1
3 (2,3)
0
0
0
2 (1,5)
2
10 (4,8)
4
6 (4,5)
2
Nahestehender,
Erkrankung…)
3.5
KONTROLLEN [n=133]
Der Einfluss von Traumatisierung und PTSD auf die
Schwere der Zwangserkrankung
Im Folgenden werden die Wechselwirkungen komorbider OCD und PTSD bzw.
OCD und Traumatisierung untersucht. Insbesondere soll die Schwere der
Zwangserkrankung bei prämorbider Traumatisierung oder sogar gleichzeitiger
PTSD-Diagnose mit Fällen ohne Traumatisierung/ PTSD verglichen werden. Als
Indikatoren für die Schwere der OCD eignen sich die Episodendauer, Y-BOCSWerte und Lifetime-Diagnosen der Fälle. Diese werden nachfolgend analysiert,
wobei Ȥ²-Test, t-Test und der Mann-Withney-Test (U-Test) zum Einsatz kommen.
Die Untersuchungsstichprobe der Zwangsprobanden setzt sich aus folgenden auf
Alter und Geschlecht kontrollierten Gruppen zusammen:
I.) Zwangsprobanden ohne Traumatisierung („Ø Trauma“)
II.) Zwangsprobanden mit Traumatisierung, also Probanden welche generell ein
traumatisches Ereignis erlebten („+ Trauma“)
Der Übersichtlichkeit halber wurden in dieser Gruppe auch die Probanden mit
subklinischer Ausprägung der PTSD- Symptomatik eingeschlossen.
41
III.) Zwangsprobanden mit Traumatisierung und anschließender PTSD („+PTSD“)
3.5.1
Episodendauer
Ein
Kriterium,
um
das
Ausmaß
und
die
Schwere
der
vorhandenen
Zwangserkrankung zu objektivieren, stellt deren Dauer dar, welche hier in Wochen
angegeben
wird.
Sie
kann für
zusammengenommen
alle
Mittelwertvergleichen
(T-Test)
alle
drei
OCD-Fälle
analysiert
Untersuchungsgruppen,
ausmachen,
werden.
Die
welche
anhand
Episode
von
der
Zwangserkrankung der 210 OCD-Probanden ohne Traumatisierung betrug
durchschnittlich 743,61 Wochen (SD=664,60), jene der acht Probanden mit
Traumatisierung 823,13 Wochen (SD=516,20). Dieser Unterschied blieb statistisch
nichtsignifikant: (p=0,738). Betrachtet man die OCD-Probanden mit zusätzlicher
PTSD-Diagnose, ergibt sich eine Episodendauer von 943 Wochen (SD=629,58).
Auch dieser tendenzielle Anstieg zeigt keinerlei statistische Signifikanz verglichen
mit den anderen beiden Gruppen: OCD mit PTSD vs. OCD ohne Trauma (p=0,469)
sowie OCD mit PTSD vs. OCD mit alleinigem Trauma (p=0,702).
TABELLE 14: EPISODENDAUER DER ZWANGSERKRANKUNG DER OCD-UNTERSUCHUNGSGRUPPEN
OCD- PROBANDEN
Ø Trauma (n=210)
+ Trauma (n=8)
+ PTSD (n=6)
743,61 (664,60)
823,13 (516,20)
943 (629,58)
OCDEPISODENDAUER-MW,
in Wochen (SD))
Statistik (T-Test):
1. Ø Trauma u. + Trauma: T=-0,334, df=216, p=0,738
2. Ø Trauma u. + PTSD: T=-0,725, df=214, p=0,469
3. + Trauma u. + PTSD: T=-0,392, df=12, p=0,702
42
DIAGRAMM 2: MITTLERE OCD-EPISODENDAUER DER OCD-UNTERSUCHUNGSSTICHPROBE
p=0,738
p=0,469
OCD- Episodendauer in
Wochen
p=0,702
1000
800
743,61
823,13
OCD ohne
Trauma
(n=210)
OCD &
Trauma
(n=8)
600
943
400
200
0
OCD &
PTSD (n=6)
OCD- Probanden
3.5.2
Y-BOCS- Werte
Als zweites Kriterium für den Einfluss erlebter Traumatisierung auf die Schwere der
Zwangserkrankung sollen nun die Werte der „Yale-Brown-Obsessive-CompulsiveScale“ (Y-BOCS) näher untersucht werden.
Für den Vergleich der Y-BOCS-Werte der verschiedenen Untersuchungsgruppen
findet der Gesamtscore der Y-BOCS Verwendung. Dieser setzt sich jeweils zur
Hälfte aus Schweregradeinschätzungen der Zwangshandlungen sowie –gedanken
zusammen und kann im ungünstigsten Fall den Wert 40 annehmen.
Wiederholt wurden alle OCD-Fälle in drei Untergruppen aufgeteilt: Die Mediane der
drei Probandengruppen betragen für den Großteil der OCD-Probanden ohne
Traumatisierung
18
(n=180),
für
die
sieben
Probanden
mit
alleiniger
Traumatisierung 20. Für die sechs Probanden mit zusätzlicher PTSD liegt der
Median bei 27,5. Trotz tendenzieller Zunahme unterschied sich der Y-BOCSGesamtscore der verschiedenen Untersuchungsgruppen im Mann-Whitney-Test
(U-Test) nichtsignifikant: Exakte Signifikanz: 1.) p=0131 für den Vergleich der OCDProbanden ohne Traumatisierung und mit PTSD 2.) p=0,962 beim Vergleich der
Nicht-Traumatisierten und Traumatisierten und 3.) p=0,147 beim Vergleich der
Traumatisierten und Probanden mit PTSD.
43
TABELLE 15: MEDIANE DES Y-BOCS-GESAMTSCORES DER OCD-UNTERSUCHUNGSSTICHPROBE
OCD- PROBANDEN
Ø Trauma
(n=180)
18
MEDIAN DER YBOCSGESAMTWERTE
+ Trauma
(n=7)
20
+ PTSD
(n=6)
27,5
Statistik (U-Test):
1. Ø Trauma u. + Trauma: Exakte Signifikanz: p=0,962
2. Ø Trauma u. + PTSD: Exakte Signifikanz: p=0,131
3. + Trauma u. + PTSD: Exakte Signifikanz: p=0,147
DIAGRAMM 3: MEDIANE DES Y-BOCS-GESAMTSCORES DER OCD-UNTERSUCHUNGSGRUPPEN
p=0,962
Median des Y-BOCSGesamtwertes
30
p=0,131
p=0,147
25
27,5
20
15
20
18
10
5
0
Ø Trauma
(n=180)
& Trauma
(n=7)
& PTSD
(n=6)
OCD- Probanden
3.5.3
Lebenszeitdiagnosen
Das Vorhandensein verschiedener komorbider, zusätzlich zur OCD bestehender
Lebenszeitdiagnosen liefert einen weiteren Parameter zur Beurteilung des
Erkrankungsausmaßes
der
gesamten
OCD-Probanden.
Die
hauptsächlich
vertretenen komorbiden Störungen der drei Untersuchungsgruppen wie Depression
(MDD), Angststörungen (soziale und spezifische Phobien), suizidale Handlungen,
somatoforme und hypochondrische Störungen sowie Essstörungen wurden in ihrer
Häufigkeit erfasst und prozentual auf die Untersuchungsstichprobe aller OCDProbanden umgerechnet. Anschließend konnten mittels
Ȥ²-Test bzw. Exaktem
Test nach Fisher Vergleiche zwischen den einzelnen OCD-Untersuchungsgruppen
vorgenommen werden.
44
TABELLE 16: LEBENSZEITDIAGNOSEN DER OCD-UNTERSUCHUNGSSTICHPROBE
n (%) der OCD-Untersuchungsstichprobe
LEBENSZEITDIAGNOSEN
ØTrauma
(n=210)
+Trauma
(n=8)
+ PTSD
(n=6)
14 (6,7)
2 (25)
2 (33,3)
Depression (MDD)
118 (56,2)
4 (57,1)
4 (66,7)
Suizidalität
33 (15,7)
2 (25)
2 (33,3)
14 (6,7)
0
2 (33,3)
Soziale Phobie
34 (16,1)
2 (25)
2 (33,3)
Spezifische Phobie
38 (18,1)
0
1 (16,7)
Essstörung
Somatisierungsstörung/
Hypochondrie
3.5.3.1
OCD- Probanden ohne Trauma
Die mit Abstand am häufigsten auftretende Lebenszeitdiagnose innerhalb dieser
Probandengruppe ist die Depression. 118 von 210 Probanden berichteten, im
Laufe des Lebens daran gelitten zu haben oder noch daran zu leiden. Das
entspricht 56,2% der OCD-Gruppe ohne Traumatisierung. Die Spezifische Phobie
nannten 38 (18,1%) der Probanden, dicht gefolgt von der Sozialen Phobie und
Suizidalen Handlungen mit 34 (16,1%) bzw. 33 (15,7%) Probanden. Je 14 (6,7%)
Probanden litten an Somatoformen Störungen oder
Hypochondrie sowie
Essstörungen.
DIAGRAMM 4: LEBENSZEITDIAGNOSEN DER ZWANGSPROBANDEN OHNE TRAUMA
14 (6,7%)
Essstörung
38 (18,1%)
MDD
34 (16,1%)
118 (56,2%)
14 (6,7%)
33 (15,7%)
Suizidale
Handlungen
Somatisierungsstrg./
Hypochondrie
Soziale Phobie
Spezifische Phobie
45
3.5.3.2
OCD- Probanden mit Trauma
Auch in dieser Untersuchungsgruppe von insgesamt acht Probanden erhielten vier
Probanden im Laufe ihres Lebens die Diagnose einer Depressiven Episode (57,1%
der OCD-Probanden mit Traumatisierung). Jeweils zwei Probanden (25%)
berichteten von einer Essstörung, Suizidalen Handlungen sowie einer Sozialen
Phobie.
DIAGRAMM 5: LEBENSZEITDIAGNOSEN DER ZWANGSPROBANDEN MIT TRAUMATISIERUNG
2 (25%)
Essstörung
2 (25%)
MDD
Suizidale
Handlungen
Soziale Phobie
2 (25%)
4 (50%)
3.5.3.3
OCD- Probanden mit PTSD
Den Hauptanteil der Lebenszeitdiagnosen bestreitet auch in dieser Gruppe die
Depression: Vier der sechs Probanden mit komorbider OCD und PTSD erlebten
eine depressive Episode, was prozentual 66,7% oder zwei Drittel der Probanden
dieser Untersuchungsgruppe bedeutet. Je ein Drittel (33,3%) der Probanden
nannte als weitere Lebenszeitdiagnose Essstörungen, Suizidale Handlungen,
Somatisierungsstörung/ Hypochondrie oder die Soziale Phobie. Ein Proband
(16,7%) berichtete von einer spezifischen Phobie.
DIAGRAMM 6: LEBENSZEITDIAGNOSEN DER ZWANGSPROBANDEN MIT PTSD
1 (16,7%)
2 (33,3%)
2 (33,3%)
Essstörung
MDD
Suizidale Handlungen
4 (66,7%)
2 (33,3%)
2
(33,3%)
Somatisierungsstörung/
Hypochondrie
Soziale Phobie
Spezifische Phobie
46
Ein Vergleich der drei OCD-Untersuchungsgruppen hinsichtlich der Anzahl an
Lebenszeitdiagnosen erfolgt mit Hilfe der Ȥ2-Testung bzw. Exaktem Test nach
Fisher. Insgesamt ergeben sich hierbei für keine Gruppe signifikante Unterschiede.
Bei dem Vergleich der OCD-Probanden ohne Trauma und denen mit alleinigem
Trauma kommt es zu folgenden Ergebnissen: Bezüglich einer Essstörung liegt der
Ȥ2-Wert bei 3,839 (p=0,108 Exakte Signifikanz). Ȥ2=0,002 (p=1 Exakte Signifikanz)
errechnet sich für die Depression. Für Suizidale Handlungen gilt Ȥ2=0,503 (p=0,617
Exakte
Signifikanz)
und
Ȥ2=0,567
(p=1
Exakte
Signifikanz)
für
die
Somatisierungsstörung bzw. Hypochondrie. Für die Soziale und Spezifische Phobie
ergeben sich Werte von Ȥ2=0,443 (p=0,621 Exakte Signifikanz) bzw. Ȥ2=1,743
(p=0,356 Exakte Signifikanz). Der Gruppenvergleich der Probanden ohne Trauma
und mit PTSD ergibt für die Essstörung sowie die Somatisierungsstörung/
Hypochondrie: Ȥ2=6,089 (p=0,064 Exakte Signifikanz) für die Depression: Ȥ2=0,251
(p=0,7 Exakte Signifikanz) und für Suizidale Handlungen: Ȥ2= 1,35 (p=0,249 Exakte
Signifikanz). Für die Soziale Phobie gilt: Ȥ2= 1,25 (p=0,26 Exakte Signifikanz) und
für die Spezifische Phobie: Ȥ2=0,007 (p=1 Exakte Signifikanz). Als nächstes werden
die Probanden mit alleiniger Traumatisierung mit denen mit PTSD verglichen. Bei
der Essstörung, Suizidalen Handlungen und Sozialer Phobie beträgt Ȥ2= 0,117 (p=1
Exakte Signifikanz). Für die Depression ergibt sich Ȥ2=0,124 (p=1 Exakte
Signifikanz), für die Somatisierungsstörung/ Hypochondrie: Ȥ2=3,111 (p=0,165
Exakte Signifikanz) und für die Spezifische Phobie: Ȥ2=1,436 (p=0,429 Exakte
Signifikanz).
TABELLE 17: STATISTISCHE AUSWERTUNG DER LEBENSZEITDIAGNOSEN INNERHALB DER OCDNTERSUCHUNGSSTICHPROBE
Ȥ² (p, Exakter Test nach Fisher, df=1)
LEBENSZEITDIAGNOSEN
OCD Ø TRAUMA u.
OCD Ø TRAUMA u.
OCD + TRAUMA u.
+ TRAUMA
+ PTSD
+ PTSD
3,839 (0,108)
6,089 (0,064)
0,117 (1,0)
0,002 (1,0)
0,251 (0,7)
0,124 (1,0)
0,503 (0,617)
1,350 (0,249)
0,117 (1,0)
0,567 (1,0)
6,089 (0,064)
3,111 (0,165)
Soziale Phobie
0,443 (0,621)
1,25 (0,260)
0,117 (1,0)
Spezifische Phobie
1,743 (0,356)
0,007 (1,0)
1,436 (0,429)
Essstörung
Depression (MDD)
Suizidalität
Somatisierungsstörung/
Hypochondrie
47
4.
DISKUSSION
4.1
Stichprobe, Studienpopulation und Repräsentativität
Zur Prüfung der Stichprobe auf Repräsentativität erfolgt ein Vergleich der
demografischen Merkmale mit denen anderer Studien, um die Ergebnisse
anschließend verallgemeinern zu können. Danach werden die demografischen
Eigenheiten von OCD-Indexprobanden mit denen der Kontrollindices verglichen,
um signifikante Unterschiede zu bewerten.
Der Aufbau des Projekts entspricht dem einer kontrollierten Studie. Das Besondere
der Stichprobe liegt in der Zusammenführung von klinischem und nichtklinischem
Patientenklientel. So stammen die Zwangsprobanden zum Teil aus universitären
Einrichtungen (n= 176) aber auch aus der epidemiologischen SHIP-Studie (n=49).
Daher ist die Probandenrekrutierung nur zum Teil repräsentativ, da die
Therapieangebote universitärer Einrichtungen von bestimmten Patientengruppen
eher erreicht werden (z.B. Patienten, die einer Behandlung aufgeschlossener oder
besser informiert gegenüberstehen oder sehr starken Leidensdruck empfinden).
Die
Rekrutierung
der
Kontrollprobanden
erfolgte
randomisiert
durch
die
Einwohnermeldeämter und die SHIP-Studie.
Untersuchungsstichprobe gegenüber anderen Stichproben
Das mittlere Alter der Gesamtstichprobe zum Untersuchungszeitpunkt lag bei 39,5
Jahren, das der Zwangsprobanden bei 37,4 Jahren und damit im Rahmen der
Ergebnisse entsprechender klinischer und epidemiologischer Studien. Dort wird
das Durchschnittsalter meist zwischen 33-41 Jahren angegeben (Pauls et al. 1995;
Lensi et al. 1996; Nestadt et al. 2000; Fyer et al. 2005; Cromer et al. 2007).
Innerhalb der Gruppe der Zwangsprobanden besteht ein Frauenüberschuss von
57,7% gegenüber dem Männeranteil von 42,3%. Das zu den Frauen verschobene
Geschlechterverhältnis findet sich typischerweise in anderen Studienergebnissen
wieder. Black (1974) konnte durch Zusammenfassung von 11 Studien mit
insgesamt 1336 Zwangsprobanden einen Frauenanteil von 51,4% aufzeigen.
Rasmussen und Eisen (1992) erhielten bei 560 Patienten einen Frauenüberschuss
von 53,8% und Cromer et al. (2007) sogar eine Frauenanteil von 62,9% bei 265
OCD-Patienten. In Betracht gezogen werden müssen die demografischen
Eigenheiten
der
jeweiligen
Länder,
so
beträgt
in
Deutschland
das
48
Geschlechterverhältnis 51,09% Frauen zu 48,91% Männern (Statistisches
Bundesamt
2004).
Zusätzlich
gelten
Frauen
im
Allgemeinen
gegenüber
Therapieangeboten und auch Studienteilnahmen aufgeschlossener, was ebenfalls
zu dem erhöhten Frauenanteil der Studie beigetragen haben mag.
Der Ausländeranteil der Studienteilnehmer ist mit 1,9% definitiv geringer als deren
Anteil an der Bevölkerung mit 8,8% (Statistisches Bundesamt 2004), aber
konsistent mit anderen Studien (Cromer et al. 2007; Nestadt et al. 2000;
Rasmussen und Eisen 1992). Dieser niedrige Anteil hängt vermutlich zusammen
mit erschwerten Zugangsvoraussetzungen zu therapeutischen Angeboten, da von
weltweit
ähnlichen
Prävalenzen
in
allen
sozioökonomischen
Schichten
ausgegangen wird (Weissman et al. 1994).
Betrachtet man den Familienstand der Zwangsprobanden, so fällt der leicht erhöhte
Anteil nie Verheirateter von 48,5% auf. Ähnliche Ergebnisse lieferten bisherige
Studien (Nestadt et al. 2000; Karno et al. 1988; Lensi et al. 1996). Die dafür
ursächlich vermutete eheliche Fehlanpassung gilt aber nicht allein für die
Zwangsstörung. Die Scheidungsrate von 6,2 % liegt im Bevölkerungsdurchschnitt
(Statistisches Bundesamt 2004) und repliziert andere Studien (Lensi et al. 1996).
Die erhöhte Kinderlosigkeit der Zwangsprobanden von 60,8% scheint mit den
hohen Zahlen an Alleinlebenden und nie Verheirateten assoziiert zu sein und findet
sich z.B. bei Nestadt et al. (2000) wieder.
Der
Ausbildungsgrad
der
OCD-Probanden
reicht
von
Haupt-
oder
Volksschulbildung bis zum Hochschulabschluss. Die Mehrzahl der Probanden
absolvierte
einen
der
Realschule
entsprechenden
Abschluss.
Unter
Berücksichtigung der unterschiedlichen Ausbildungssysteme der Studienländer
weichen andere Studienergebnisse nicht von unseren ab (Nestadt et al. 2000;
Lensi et al. 1996).
Den Berufsstatus betreffend zeigen sich ebenfalls ähnliche Ergebnisse in der
Literatur, insbesondere gleicht sich der hohe Anteil der Unbeschäftigten durch
Arbeitslosigkeit oder Berentung (Lensi et al. 1996). Auch hier müssen die jeweiligen
nationalen sozioökonomischen Voraussetzungen der Studienländer beachtet
werden.
Abschließend kann gesagt werden, dass unsere Zwangsprobanden denen anderer
Studien in wichtigen demografischen Merkmalen gleichen. Die Repräsentativität
unserer Studie wird noch erhöht durch den Anteil der aus der epidemiologischen
SHIP-Studie rekrutierten Probanden. Ob trotz der Rekrutierungsmethode eine
repräsentative Auswahl getroffen wurde ist nicht mit absoluter Sicherheit zu sagen,
zumal der Anteil der klinischen den der epidemiologischen Vergleichsstudien
überwiegt.
49
Untersuchungsstichprobe
Bei Zwangs- und Kontrollprobanden gibt es hinsichtlich des Geschlechts keine
signifikanten
Unterschiede.
Zwangsprobanden
Allerdings
signifikant
unter
liegt
dem
das
der
Durchschnittsalter
Kontrollen,
ebenso
der
die
durchschnittliche Kinderzahl. Auch beim Familienstand, der Ausbildung und dem
Berufsstand gibt es signifikante Unterschiede. Der Anteil der allein lebenden und
nie verheirateten Zwangsprobanden übertrifft den der Kontrollen. Des Weiteren
absolvierten mehr Zwangspatienten als Kontrollen das Abitur. Unter den Kontrollen
findet sich eine höhere Zahl an Rentnern, unter den Zwangsprobanden allerdings
signifikant mehr Unbeschäftigte. Letzteres resultiert zum großen Teil aus der
Arbeitsunfähigkeit aufgrund der Erkrankung selbst.
Die drei OCD-Untergruppen, bestehend aus Zwangsprobanden ohne/ mit
Traumatisierung und PTSD, zeigen sich in allen demografischen Merkmalen
homogen.
4.2
Material, Methoden und Studiendurchführung
Durch
die
multizentrische
Deutschlands
unter
Probandenrekrutierung
Einbeziehung
der
an
vier
Krankenhäusern
Allgemeinbevölkerung
mittels
der
epidemiologischen SHIP-Studie umfasst die vorliegende kontrollierte Studie ein
breites Probandenspektrum. Regionale Unterschiede hinsichtlich verschiedener
Lebens- und Denkweisen aber auch regional abweichender Altersstrukturen in der
Bevölkerung treten damit in den Hintergrund. Die randomisierte Rekrutierung der
Kontrollprobanden ermöglicht die Annäherung an wahre Bevölkerungsprävalenzen.
Insgesamt kann die Validität der Ergebnisse als hoch angesehen werden.
Zur
Interviewdurchführung
kamen
international
anerkannte
und
etablierte
Messinstrumente zur Anwendung. Ihnen liegen gute Testkriterien zugrunde. So
wird die Güte und hohe Zuverlässigkeit des SADS-LA-IV durch fundierte
Reliabilitätsstudien belegt: Die Interrater-Reliabilität auf Syndromebene liegt
zwischen r=0,82 und r=0,99, die Test-Retest-Korrelation zwischen r=0,49 und
r=0,93 (73% über r=0,7). Dabei fanden sich hohe Übereinstimmungen für die
Diagnostik der Major Depression und Schizophrenie. Als weniger reliabel erwiesen
sich die Erfassung von Dysthymie und besonders der Phobien, wobei
möglicherweise
eine
fehlende
Schwellendefinition
der
psychosozialen
Beeinträchtigung eine Rolle spielt (Endicott und Spitzer 1978; Manuzza et al. 1986;
Leboyer et al. 1991).
50
In der vorliegenden Studie wurde die Interrater-Reliabilität bei 15 zufällig
ausgewählten Zwangsprobanden getestet. Dies entspricht 10% der face-to-faceInterviews. Zusätzlich untersuchten wir bei elf Kontrollprobanden die InterraterReliabilität, was einen Anteil von 9,5% der face-to-face-Interviews ergibt. Die
Kappa-Werte als Maß der diagnostischen Übereinstimmung liegen für die
Zwangsstörung bei 1,0, für die Major Depression bei 0,92, für die Panikstörung bei
1,0 und für die somatoformen Störungen bei 1,0. Die Interrater-Reliabilität beträgt
für die Diagnose einer Essstörung ț=1,0, bei PTSD ț=0,84, bei Substanzabusus
ț=1,0, bei Tic-Störungen ț=0,47 und bei den Spektrumerkrankungen ț=0,77.
Für die Zuverlässigkeit der Y-BOCS sprechen eine Reihe psychometrischer Tests.
In ihnen konnten eine hohe Interrater-Reliabilität (zwischen 0,82 und 0.96), innere
Konsistenz sowie valide Erfassung der OCD-Schwere nachgewiesen werden
(Goodman et al. 1989 a, b).
Bei einem Probanden der Stichprobe kam das FremdbeurteilungsverfahrenInstrument Family Informant Schedule and Criteria (FISC) zur Anwendung. Eine
Fehlerquelle liegt hier in der hohen Sensibilität des Befragten für eigene oder
ähnliche Krankheitsbilder, welche von ihm dann eher dem Angehörigen, über den
er Auskunft erteilt, zugeschrieben werden.
Die Interviewblindheit erreicht insgesamt ein hohes Niveau. Sie konnte großteils
dadurch gewährleistet werden, dass den Interviewern in den meisten Fällen keine
Informationen zu den Probanden vorlagen. Oft fehlte selbst die Angabe der
Gruppenzugehörigkeit. Allerdings gelang diese Vorgehensweise nicht in jedem Fall.
Des Weiteren kamen mehrere Interviewer zum Einsatz, was systematischen
Fehlerquellen entgegenwirkt.
In den Interviews konnten sowohl aktuelle als auch Lebenszeitdiagnosen aller
Störungen, inklusive der Zwangserkrankung, erfasst werden. Dieses retrospektive
Vorgehen setzt ein gutes Erinnerungsvermögen seitens der Probanden voraus, um
ein möglichst genaues Bild von Symptomatik und Erkrankungsverlauf zu erhalten.
Obwohl nicht alle Interviewer langjährige psychiatrische Erfahrungen vorweisen
können, erreichten die Diagnosen eine gute Sicherheit und Übereinstimmung durch
intensives Interviewtraining und kontinuierliche Supervision, wobei jederzeit die
Möglichkeit der Rücksprache mit erfahrenen Studienmitarbeitern gegeben war.
Zu noch größerer Validität hätte die Diagnosesicherung durch Anforderung
medizinischer Berichte beitragen können, was im Rahmen dieser Studie nicht
praktiziert wurde.
51
4.3
Zusammenfassung der Ergebnisse
4.3.1
Häufigkeit von Traumatisierung und PTSD
In unserer Stichprobe zeigte sich kein signifikanter Unterschied in der Häufigkeit
traumatisierender Ereignisse zwischen Fällen und Kontrollen (6,7% vs. 9%).
Ebenso erhielten die Zwangsprobanden nicht signifikant öfter die Diagnose einer
PTSD (2,5%) verglichen mit den Kontrollen (4,5%). Diese Ergebnisse reihen sich in
die heterogenen und widersprüchlichen Aussagen anderer Studien ein, welche die
Assoziation traumatischer Lebensereignisse bei Zwangskranken untersuchten. So
fanden Maina et al. 1999 diesbezüglich keine Unterschiede zwischen Fällen und
Kontrollen.
Demgegenüber
stehen
eine
signifikante
Häufung
stressiger
Lebensereignisse innerhalb eines Jahres vor Symptombeginn der Zwangsstörung
bei Probanden der kontrollierten Studien von McKeon et al. 1984 und in der
pädiatrischen Studie von Gothelf et al 2004.
Eine Reihe klinischer und epidemiologischer Studien zur Komorbidität von OCD mit
PTSD zeigten heterogene Ergebnisse. So reichen die Prävalenzen von 1,6 bis zu
34% bei Stichprobengrößen von 5 bis 910 OCD-Probanden. Denys et al. 2004
fanden eine PTSD-Häufigkeit von 1,7% bei 420 OCD-Probanden, Brown, Campbell
et al. 2001, diagnostizierten bei 7% von 156 OCD-Probanden eine PTSD. Dabei
handelt es sich um klinische Studien. In den epidemiologischen Studien von
Andrews and Slade 2002; Perkonigg et al. 2000; Davidson et al. 1991 und
Welkowitz et al. 2000, erwiesen sich die Prävalenzen diesbezüglich als höher: Bei
34% von 53 OCD-Probanden, 20% von 10, 12% von 48 bzw. 19% von 910 OCDProbanden wurden eine komorbide OCD und PTSD diagnostiziert. Mohammadi et
al. 2004, beschreiben demgegenüber in ihrer epidemiologischen Studie nur bei
1,1% von 444 OCD-Probanden eine PTSD-Diagnose. Die Zahlen sind vor dem
Hintergrund der verschiedenen Studienländer aufgrund unterschiedlicher PTSDBevölkerungsprävalenzen nur mit Einschränkung vergleichbar. Während sich die
Fälle komorbider OCD und PTSD unserer Probandenstichprobe eher den
Prävalenzen der oben genannten klinischen Studien annähern, scheinen die
nichtklinischen Probanden laut Studienlage vermehrt unter der Komorbidität von
OCD und PTSD zu leiden. Ursächlich mag zum Teil die Art der Datenerhebung und
Diagnosevergabe sein. Das Probandenkollektiv der klinischen Studien entstammt
spezialisierten Angstkliniken, in denen insgesamt diagnostische Fehlerquellen
infolge häufig vorkommender Symptomüberlappungen bei OCD und PTSD
möglicherweise niedriger gehalten werden können. Andererseits wäre es denkbar,
dass die stabilisierende Komponente der Zwangsstörung im Falle einer komorbiden
52
PTSD die Gefahr einer psychischen Dekompensation minimiert und den
Leidensdruck in Schach hält, welcher sonst eventuell früher zu einem
Behandlungswunsch geführt hätte.
Bei den Kontrollprobanden unserer Studie zeigt sich eine prozentual höhere Rate
an Traumatisierungen und PTSD-Diagnosen als bei den Fällen. Zum einen ist die
geringere Zahl der Kontrollprobanden zu beachten, zum anderen liegt das
Durchschnittsalter der Kontrollen über dem der Zwangsprobanden, was bei der
Erfassung von Lebenszeitdiagnosen bedacht werden muss, um Verzerrungen
durch Summationseffekte auszuschließen. Eine zu voreilige Selektion potentieller
Traumaexponierter mag aus der Art der Befragung resultieren. So wurde in der
Eingangsfrage anhand diagnostischer Kriterien der Fokus auf extreme plötzlich
eintretende Traumata gelegt, ohne repetitive (Sub-)Traumatisierungen (z.B.
emotionale Vernachlässigung in der Kindheit) und subjektive Bewertungen dieser
Ereignisse explizit zu erfassen. Eine Prävalenzunterschätzung könnte daraus
resultieren.
Für
die
Beantwortung
der
umgekehrten
Frage,
ob
es
eine
höhere
Wahrscheinlichkeit für das Antreffen einer Zwangsstörung bei Traumatisierten
gegenüber Nichttraumatisierten gibt, existieren verschiedenste Studien. So fanden
Helzer et al. 1987 in der Allgemeinbevölkerung ein zehnfach erhöhtes OCD-Risiko
für Probanden mit PTSD. Boudreaux et al.1998 gaben ein erhöhtes OCD-Risiko für
Probanden an, die in ihrer Kindheit sexuell missbraucht wurden. In dieselbe
Richtung weisen die Studien von Jordan et al. 1991 und Solomon 1993. Allerdings
werden
für
eine
Reihe
von
Störungen
ebenfalls
erhöhte
Auftretenswahrscheinlichkeiten nach einem Trauma angenommen, so auch für die
Depression (Helzer et al. 1987) und Generalisierte Angststörung, welche die hohen
Komorbiditätsraten bei PTSD bestätigen. Kausale Zusammenhänge können
anhand dieser Beobachtungen nicht endgültig geklärt werden. Die Bearbeitung der
Frage nach einem möglichen Kausalzusammenhang von Traumatisierung/ PTSD
und OCD blieb vorerst einigen Autoren von Fallstudien zu diesem Thema
vorbehalten (Pitman 1993; Sasson et al. 2005 u.a.).
4.3.2
Zeitliche Assoziation bei Komorbidität von OCD und (sub- )klinischer
PTSD
Eine enge zeitliche Aufeinanderfolge von OCD- und (sub-)klinischem PTSDStörungsbeginn konnte nur in zwei Fällen nachgewiesen werden: Hier traten die
störungsspezifischen Symptome beider Erkrankungen innerhalb eines Jahres,
sogar innerhalb desselben Monats auf. Bei sechs Probanden wurde die
53
(sub-)klinische PTSD- vor der OCD-Diagnose gestellt. Vier Probanden berichteten
von einer späteren PTSD- Diagnose nach OCD- Beginn. Auch zeigten sich keine
unterschiedlichen Tendenzen bezüglich der Erkrankungsreihenfolge bei Probanden
mit klinischem oder nur subklinischem Ausprägungsgrad der PTSD.
Ebenso wie die meisten genannten Studien handelt es sich bei unserer Studie um
eine
retrospektive
Erhebungsart,
was
die
Erfassung
besonders
weit
zurückreichender Ereignisse sowie genauer zeitlicher Angaben erschwert. Da in
fast allen Fällen viele Jahre zwischen dem Beginn beider Störungen liegen, kann
ein
unmittelbarer
Zusammenhang
zwischen
traumatischem
Erlebnis
und
Entstehung der Zwangsstörung hier als unwahrscheinlich angesehen werden. Auch
wenn einige Autoren einen typischerweise verzögerten Beginn der Zwangsstörung
nach einem Trauma angeben (McKeon et al. 1984), reicht dieser Erklärungsansatz
für die sehr großen Zeitabstände bei den meisten unserer Probanden nicht aus.
Möglicherweise
fördern
Veränderungen
im
die
PTSD-Symptomatik
emotionalen
Erleben,
und
den
damit
verbundene
Kognitionen
und
auf
neurobiologischer/ neurochemischer Ebene erst im weiteren Erkrankungsverlauf
die Entstehung der Zwangsstörung.
Wichtig sind in dem Zusammenhang zum einen das jeweilige Ersterkrankungsalter
beider Störungen und zum anderen der zeitliche Episodenverlauf. Auffallend ist in
unserer Stichprobe das niedrige Ersterkrankungsalter der PTSD mit 20,2 Jahren.
Tatsächlich erlebten viele der untersuchten Probanden das erste Trauma in der
Kindheit.
Bezüglich
der
Zwangserkrankung
unterscheidet
sich
das
Ersterkrankungsalter bei Probanden mit Trauma/ PTSD unwesentlich von dem bei
Probanden ohne Traumatisierung (21,3 vs. 21,4 Jahren) und liegt im Rahmen
bisheriger Forschungsergebnisse (Minichiello et al. 1990). Das Auftreten der
Zwangserkrankung bei OCD-Probanden mit Trauma/ PTSD deckt sich mit dem in
der Literatur beschriebenen OCD-Ersterkrankungsalter in der ersten Hälfte der
dritten Lebensdekade und würde eher gegen eine spezielle Untergruppe
traumatisierter Zwangskranker sprechen.
Bei
genauerer
Betrachtung
Erkrankungsreihenfolge
gab
PTSD-OCD
es
bei
unter
fünf
den
Probanden
Probanden
eine
mit
der
zeitliche
Überschneidung beider Störungen, aus der bei jeweils zwei Probanden die
Zwangsstörung allein oder zusammen mit der PTSD hervorging. Bei einem
Probanden überdauerte die PTSD allein. Drei Probanden gaben keine zeitliche
Überschneidungen beider Störungen an, wobei die Zwangsstörung dieser
Probanden aktuell allein anhält. Für die vier Probanden, bei denen die PTSD auf
eine schon bestehende OCD folgt, überschneiden sich beide Störungen in jedem
Fall. Bei drei Probanden halten OCD und PTSD gemeinsam an, bei einem
54
Probanden überdauert die OCD allein bis zum Interviewzeitpunkt. So wird
ersichtlich,
dass sich beide Störungen trotz weit
auseinander
liegender
Ersterkrankungszeitpunkte durch meist stattgefundene zeitliche Überschneidungen
gegenseitig beeinflussen konnten und besonders zu Chronifizierung neigen. In den
überwiegenden Fällen hält die Zwangsstörung aktuell an, in einigen Fällen begleitet
durch die PTSD. Diese Ergebnisse ähneln den von DeSilva und Marks (1999)
häufig beobachteten Verlaufsformen bei Komorbidität von OCD und PTSD. Sie
beschrieben in ihrer Studie, dass meistens die Zwangsstörung nach einer gewissen
Zeit der Überschneidung beider Störungen allein und voll ausgeprägt zurückbleibt.
Möglicherweise bietet die Zwangsstörung in solchen Fällen dem Patienten
unterbewusst geeignetere Mittel zur Angstreduktion sowie –kontrolle als im
Rahmen der PTSD, wodurch die Symptome der PTSD verdrängt werden können.
Diese
Sichtweise
wird
von
Beobachtungen
gestützt,
bei
denen
die
Therapieversuche der einen Erkrankung das Wiederaufflackern der anderen
bedingen (s. Einleitung).
In Anbetracht der kleinen Probandenzahl und daraus resultierender minimierter
Aussagekraft wird die beschreibende Sichtweise der Darstellung betont.
4.3.3
Formen der Traumatisierung
In den Studien von Ravizza et al. 1997 und Maina et al. 1999 bezüglich des
Einflusses stressiger Lebensereignisse auf den Beginn einer Zwangsstörung,
ergaben sich signifikante Unterschiede zwischen Zwangsprobanden und Kontrollen
eher beim Vergleich der Art des Ereignisses als bei deren Anzahl. Die qualitativen
Unterschiede der Traumata zwischen Zwangsprobanden und Kontrollen unserer
Stichprobe zeigen diese Tendenz ebenfalls, sie erreichen aber keine Signifikanz.
Im Gegensatz zu den Zwangskranken erlitten drei (2,3%) Kontrollprobanden
Traumata während Kriegshandlungen und bei zweien (1,5%) wurde ein
Nahestehender
Opfer
eines
Gewaltverbrechens.
Zwangsprobanden
erlitten
gegenüber den Kontrollen mehr Unfalltraumata (2,4% vs. 0,8%). Einschränkend
muss erwähnt werden, dass die insgesamt höhere Wahrscheinlichkeit für
Kriegstraumata vor dem Hintergrund des Zweiten Weltkrieges aufgrund des
höheren Altersdurchschnitts der Kontrollprobanden bedacht werden muss.
Die in beiden Untersuchungsgruppen am häufigsten erlebten Traumatisierungen
fallen in die Kategorie „Andere Traumata“ (Erkrankung, Missbrauch von Ehepartner
oder Kind u.a.). Allerdings vereinigt diese Traumakategorie als eine Art
Restkategorie eine Vielzahl möglicher, auch unterschiedlichster Erlebnisse, die
55
inhaltlich von den übrigen vier Gruppen abweichen. Eine genauere Differenzierung
ließ sich anhand unseres Datensatzes nicht realisieren.
Die in der Literatur vielfach beschriebene (z.B. Breslau et al. 1998) höhere PTSDPrädisposition bestimmter Traumata ließ sich anhand unserer Stichprobe nicht
replizieren. Das könnte ursächlich durch den sehr komplexen Prozess der PTSDEntwicklung mit individuellem Zusammenspiel mehrerer zusätzlicher Faktoren wie
z.B. durch die Länge der Traumaexposition, Umgebungsfaktoren, soziale
Unterstützung im Anschluss an das Trauma bedingt sein. Diese Faktoren können
jedoch im Rahmen dieser Arbeit nicht berücksichtigt werden.
4.3.4
OCD-Schwere nach Traumatisierung oder PTSD
Dass traumatische Ereignisse und eine komorbide PTSD ungünstigere und
schwerere Verlaufsformen der Zwangsstörung hervorrufen, bestätigten Studien von
Cromer et al. 2007; McLaren & Crowe 2003; Rasmussen & Eisen 1992 sowie die
Fallstudie von Sasson et al. 2005. Zur Erklärung der modulierenden Beziehung
zwischen Trauma und Zwangsstörung formulierten Cromer et al. 2007 ein
pathoplastisches Modell, bewusst ohne dabei auf einen möglichen ursächlichen
Einfluss des Traumas für die OCD-Entstehung einzugehen. Ebenso wie Cromer et
al. verwendeten wir als Indikator für die Untersuchung der klinischen Schwere der
Zwangsstörung den Vergleich der Y-BOCS-Gesamtsummen. Dabei weist unser
Ergebnis in dieselbe Richtung: Die Mediane der Y-BOCS-Gesamtsummen steigen
tendenziell bei traumatisierten Probanden und noch mehr bei komorbider PTSD im
Vergleich zu nicht traumatisierten Probanden. Dieser Anstieg erweist sich jedoch
als nicht signifikant.
Gleiches gilt für OCD-Episodendauer. Auch hier erreicht die Tendenz zu längerer
Episodendauer bei Probanden mit PTSD keine statistische Signifikanz, stützt aber
unsere Hypothese von einem ungünstigeren OCD-Verlauf.
Insgesamt können für die Vergleiche zusätzlicher komorbider Störungen bei
Zwangsprobanden ohne und mit Trauma/ PTSD keine signifikanten Unterschiede
erhoben werden. Die Major Depression als meistgestellte komorbide Diagnose
(56,2%) steigt in der Häufigkeit prozentual geringfügig an bei Fällen mit Trauma/
PTSD.
Insbesondere
die
Essstörungen
sowie
Somatisierungsstörung/
Hypochondrie besitzen in unserer Stichprobe eine Tendenz zu verstärktem
Auftreten bei komorbider PTSD. Dieser Unterschied erreicht keine statistische
Signifikanz. In allen Gruppen waren die Phobien mit relativ hohem Anteil vertreten.
Diese Ergebnisse bestätigen die in früheren Studien ( Weissman et al. 1994;
Swedo et al. 1989) beschriebene häufige Komorbidität mit Depressiven- und
56
anderen Angststörungen bei einer PTSD- oder OCD-Erkrankung, ohne allerdings
vermehrte
Lebenszeitdiagnosen
Traumatisierung/
PTSD
bei
OCD-Patienten
nachzuweisen.
In
unserer
mit
komorbider
Stichprobe
liegt
der
Schwerpunkt diagnostizierter komorbider Angststörungen bei den Einfachen und
Sozialen Phobien. Dieses Ergebnis ist hochkonsistent mit den Studienergebnissen
von Shore et al. 1989; Eisen et al. 1999 und Mohammadi et al. 2006, bei denen
komorbide Phobien als zweithäufigste komorbide Störung gleich nach der Major
Depression auftraten. Komorbide Somatisierungsstörung/ Hypochondrie und
Essstörungen wurden ebenfalls sowohl bei OCD als auch PTSD explizit
beschrieben (Grabe et al. 2000; Brady 1997).
Neuere OCD-Studien ergaben gegenüber bisherigen Forschungsergebnissen
überraschend geringe Komorbiditätsraten: In der klinischen Studie von Denys et al.
2004
mit
420
Zwangspatienten
lag
sie
bei
insgesamt
46%,
in
der
epidemiologischen Studie von Mohammadi et al. 2006 (440 Probanden mit OCDDiagnose) traten die häufigsten komorbiden Störungen (MDD, Phobien) nur bei
8,1-14,0%
der
OCD-Probanden
auf.
Unterschiedliche
zugrunde
liegende
diagnostische Kriterien im Vergleich zu früheren Studien sowie kulturelle
Unterschiede
könnten
zu
diesen
Ergebnissen
beigetragen
haben.
Interessanterweise fanden Denys et al. keinen Einfluss der Komorbidität auf die
klinische OCD-Schwere, dafür aber eine positive Korrelation zwischen hoher
Achse-I-Komorbidität und höherem Depressions- und Angstlevel der Probanden.
Hier wäre die Erfassung der prämorbiden Persönlichkeitsstruktur mit einzelnen
Dimensionen im Hinblick auf z.B. erhöhte Angstbereitschaft von Interesse. Dieser
dimensionale Ansatz war anhand unserer Daten nicht möglich.
Hinsichtlich
komorbider
Persönlichkeitsstörungen
betonen
einige
Autoren
insbesondere eine verstärkte Assoziation mit z.B. ängstlich-vermeidender,
zwanghafter
und dysthymer
Persönlichkeitsstörungen.
Deren verstärkender
Einfluss auf die OCD-Symptomschwere wird in der Literatur beschrieben
(Mavissakalian et al. 1990; Baer & Jenike 1992). Die diagnostischen Kriterien einer
komorbiden Persönlichkeitsstörung erfüllte aber letztlich keiner der untersuchten
OCD-Probanden dieser Stichprobe.
Insgesamt
bieten
die
vorliegenden
Daten
bezüglich
Y-BOCS-
Gesamtsummenwerten, OCD-Episodendauer und Komorbiditätsraten innerhalb der
Zwangsprobandengruppen Hinweise für einen zum Teil schwereren und längeren
OCD-Verlauf ohne aber statistisch signifikante Aussagekraft zu erreichen.
57
Schlussfolgerung
Zusammengefasst können die zugrunde liegenden Studienergebnisse die in
anderen Arbeiten gefundene Assoziation von Realtraumatisierung/ PTSD und OCD
nicht bestätigen. Es ergeben sich keine ausreichenden Belege für den ursächlichen
Einfluss des Traumas/ PTSD auf den Beginn einer Zwangsstörung. Ebenso findet
sich
keine
statistisch
signifikante
Erkrankungsschwere oder
einer
Assoziation
bezüglich
Trauma-Art,
bestimmten zeitlichen Reihenfolge beider
Störungen, obwohl die Tendenz zu einer schwereren OCD-Verlaufsform erkennbar
war. Dieser Befund ist allerdings nicht spezifisch für traumatisierte Zwangkranke.
Im Fall einer komorbiden PTSD/ OCD neigt in unserer Stichprobe häufiger die
Zwangsstörung dazu, allein und chronifiziert die PTSD zu überdauern. Hier wäre in
möglichen
Folgestudien
ein
prospektives
Studiendesign
von
Vorteil,
um
genauestens zeitliche Parameter und die gegenseitige Beeinflussung beider
Störungen zu erfassen. Zusätzlich könnte eine vergleichende Untersuchung
zwischen PTSD-Probanden mit verschiedensten komorbiden Störungen (außer
OCD) und PTSD-Probanden mit OCD klären, inwieweit die Zwangsstörung eine auf
ein
traumatisches
Ereignis
folgende
alternative
Reaktionsform
aus
dem
Formenkreis der Angststörungen ist oder ob sie eine besondere Stellung
hinsichtlich Verlauf, Schwere etc. einnimmt. Denkbar wäre, dass sich die
tendenziell verstärkte OCD-Symptomatik nach Traumatisierung/ PTSD allgemein
aus der Komorbidität heraus erklären ließe, ohne große Unterschiede zwischen
Probanden mit verschiedenen komorbiden Diagnosen (unter anderem der OCD)
zusätzlich zur Traumatisierung/ PTSD festzustellen.
Unsere Ergebnisse liefern insgesamt keine Hinweise auf eine spezielle Subgruppe
Zwangskranker mit Traumatisierung/ PTSD. Einschränkend für die Aussagekraft
muss allerdings die kleine Probandenzahl mit komorbider Traumatisierung/ PTSD
und OCD der zugrunde liegenden Stichprobe betont werden.
In Anbetracht der zahlreichen Fallstudien zur Assoziation von Zwangssymptomatik,
Traumatisierung und PTSD scheint in Einzelfällen eine enge Kopplung zu
bestehen. Möglicherweise spielen bei diesen Patienten bestimmte kognitive
Überzeugungen und Gefühle hinsichtlich Schuld und Scham eine herausragende
Rolle. Beidem wird in der Literatur eine große Bedeutung bei der Entstehung der
Zwangsstörung
sowie
der
PTSD
im
Sinne
von
Vulnerabilitätsfaktoren
zugeschrieben (Salkovskis 1985, 1999; deSilva u. Marks 1999). In dem
Zusammenhang
besäße
Persönlichkeitsdimensionen
eine
umfassende
Relevanz
für
Untersuchung
das
Verständnis
prämorbider
möglicher
Einflussfaktoren oder Vulnerabilitäten. Diese und der inhaltliche Zusammenhang
58
zwischen Art der Traumatisierung und sich entwickelnder Zwangssymptomatik
ergäben weitere mögliche Untersuchungsaspekte zukünftiger Studien zu dem
Thema. Sie wurden im Rahmen dieser Studie nicht untersucht, würden aber einen
zusätzlichen Anhaltspunkt zur Klärung der Assoziation beider Störungen bieten.
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Therapie. Schattauer Verlag Stuttgart, 2. Auflage 2002.
70
Eidesstattliche Erklärung
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation selbständig verfasst
und keine anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe.
Die Dissertation ist bisher keiner anderen Fakultät vorgelegt worden.
Ich erkläre, dass ich bisher kein Promotionsverfahren erfolglos beendet habe
und dass eine Aberkennung eines bereits erworbenen Doktorgrades nicht
vorliegt.
Datum
Unterschrift
Lebenslauf
Persönliche Daten
Jana Josepeit
geboren am 08.01.1980
in Rüdersdorf bei Berlin
ledig
Anschrift:
Kaskelstr. 31
10317 Berlin
Schulbildung
09/1988 – 07/1999
06/1999
Georg-Friedrich-Händel-Gymnasium, Berlin
Allgemeine Hochschulreife
Studium
Hochschulen:
10/1999 – 09/2003
10/2003 – 11/2006
Medizinstudium an der Ernst-Moritz-ArndtUniversität Greifswald
Medizinstudium an der Universität Leipzig
Prüfungen:
09/2001
09/2003
09/2005
11/2006
Physikum
1. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
2. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
3. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
Tertiale im Praktischen Jahr
Kinder- und Jugendpsychiatrie
(17.10.2005 -05.02.2006)
Park-Krankenhaus Leipzig, Akademisches
Lehrkrankenhaus der Universität Leipzig
Innere Medizin
(06.02.2006 – 28.05.2006)
Klinikum St. Georg, Akademisches
Lehrkrankenhaus der Universität Leipzig
Chirurgie
(29.05.2006 -17.09.2006)
Hospital General, Universitätskrankenhaus von
Valencia, Spanien
Derzeitige Tätigkeit
Seit 03/2007
Berlin, 05.06.2008
Assistenzärztin in der gerontopsychiatrischen
Abteilung des Krkh. Hedwigshöhe Berlin
Mein herzlicher Dank gilt allen, die mich beim Erstellen dieser Arbeit
unterstützt und mir mit Rat und Kritik zur Seite gestanden haben!
Insbesondere möchte ich Herrn Prof. Dr. Hans Grabe für die optimale
kontinuierliche Betreuung und Motivation danken!
Nicht zuletzt gilt mein Dank auch meiner lieben Familie für ihre
ausdauernde Unterstützung!
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