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Haemovigilance Jahresbericht 2009 Sommer 2010 1 HaemovigilanceBericht 2009 Der Jahresbericht wurde erstellt durch: Med. pract. Morven Rüesch und Dr. med. Markus Jutzi Clinical Reviewer Haemovigilance/Swissmedic [email protected] [email protected] Weitere Informationen sind auf der HaemovigilanceInternet-Seite: www.swissmedic.ch/marktueberwachung/ 00159/00160/00435/index.html?lang=de Anmerkung: Alle männlichen Bezeichnungen gelten sinngemäss auch für Frauen. Aus Gründen der Lesbarkeit wurde auf eine doppelte Schreibweise verzichtet. 2 Inhaltsverzeichnis Editorial 3 1. Statistiken eingegangener Meldungen 4 1.1 Allgemeines 4 1.2 Transfusionsreaktionen (TR) 4 1.3 IBPT (Inkorrektes Blutprodukt transfundiert) und Near-Miss-Ereignisse 10 1.3.1 IBPT 10 1.3.2 Near-Miss-Ereignisse 10 2. Transfusionszahlen 12 3. Fallbeispiele 13 3.1 Gemeldete Todesfälle 13 3.2 Lebensbedrohliche Transfusionsreaktionen 14 3.2.1 TRALI / TACO / TAD / allergische TR? 14 • Transfusionsassoziierte akute Lungen insuffizienz (Transfusion related acute lung injury, TRALI) • Volumenüberlastung (Transfusion associated circulatory overload, TACO) • Transfusionsassoziierte Dyspnoe (Transfusion associated dyspnoea, TAD) 3.2.2 Hämolytische Transfusionsreaktion (HTR) 15 3.2.3 Bakterielle Infektion 16 3.2.4 Allergische Reaktion 16 3.3 IBPT 17 3.4 Near-Miss 18 4. Pathogeninaktivierung von Thrombo zytekonzentraten mit dem Intercept Verfahren 19 4.1 Verfahren zur Risikoverminderung 19 4.2 Schlussfolgerung/Ausblick 20 5. Empfehlungen 2010 21 6. Abkürzungen 22 7. Literatur 24 3 Editorial Haemovigilance bedeutet Erfassung, Meldung, Analyse und Auswertung vermuteter unerwünschter Transfusionsereignisse. Daraus ergeben sich Massnahmen zur Verbesserung der Qualität und Sicherheit von Transfusionen als Beitrag zur Patientensicherheit. Im Vordergrund steht dabei die Beantwortung folgender Fragen: • • • • • Welche Ereignisse treten auf? Wie häufig/bedrohlich sind sie? Wie kommen die Ereignisse zustande? Welche Ereignisse sind vermeidbar? Wie sind sie vermeidbar? Internationale und Schweizer Vigilance-Daten zeigen, dass die Übertragung einer Infektion durch bakteriell kontaminierte Thrombozytenkonzentraten (TK) aktuell eines der grössten Transfusionsrisiken darstellt. Als effiziente und zuverlässige risikomindernde Massnahme drängt sich die Anwendung von Verfahren zur Pathogeninaktivierung auf. Ein solches Verfahren (Intercept®) wurde 2009 von Swissmedic zugelassen und soll nun in der Schweiz möglichst rasch flächendeckend angewendet werden. Dazu finden Sie in diesem Bericht einen Übersichtsartikel. Die Anzahl der eingegangenen Haemovigilance-Meldungen hat sich 2009 gegenüber dem Vorjahr nicht wesentlich verändert. Auch die Verteilung der einzelnen Ereignisklassen ist vergleichbar. Wir konnten eine leichte Zunahme der gemeldeten «Near-Miss»Ereignisse (NM) verzeichnen. Dies ist erfreulich, da die Analyse genau dieser Beobachtungen eine Verbesserung der Abläufe im Transfusionsprozess ermöglicht. Geht man von der auf internationalen Daten basierten Annahme aus, dass fünf Transfusionsreaktionen pro 1000 verabreichte Blutprodukte zu erwarten sind, besteht gesamtschweizerisch nach wie vor ein underreporting von ca. 50%, d.h. dass nur ca. die Hälfte der sich ereignenden Transfusionsreaktionen tatsächlich gemeldet werden. Es bestehen allerdings nach wie vor deutliche regionale Unterschiede, wie die im ersten Teil des vorliegenden Berichtes publizierte Analyse der Anzahl Meldungen pro 1000 Transfusionen illustriert. Spitäler mit einer tiefen Melderate sind daher aufgerufen, ihr Haemovigilancesystem zu stärken, während es Aufgabe der kantonalen Behörden ist, die entsprechenden Qualitätssicherungssysteme in den Kliniken zu unterstützen und zu überprüfen. Haemovigilance-Aufgaben werden in den meisten Institutionen von Mitarbeitenden zusätzlich zu ihrem üblichen Pflichtenheft und mit grossem Engagement wahrgenommen. Wir möchten an dieser Stelle den Kollegen und Kolleginnen in den verschiedenen Spitälern und Blutspendezentren herzlich für die wertvolle Mitarbeit danken. Sie leisten einen zentralen Beitrag zur Transfusionssicherheit in der Schweiz. Das Haemovigilance-Team Swissmedic konnte auch 2009 mehrere Institutionen besuchen und sich vor Ort mit den zuständigen Mitarbeitenden austauschen. Der Erfahrungsaustausch im Rahmen dieser Arbeitsbesuche ist für das Haemovigilance-Netzwerk sehr wertvoll und wird auch 2010 weitergeführt. Das Interesse an den Swissmedic Haemovigilance Workshops hat deutlich zugenommen, was uns zeigt, dass Bedarf nach Vernetzung und Fachdiskussionen besteht. Diese fanden zu Beginn mehrheitlich zwischen den Haemovigilance-Verantwortlichen (HV) und dem Haemovigilance-Team von Swissmedic statt, inzwischen beteiligen sich erfreulicherweise zunehmend auch Laborfachleute und Angehörige des Pflegedienstes daran. Die daraus resultierende Verbesserung der Kommunikation zwischen allen am Transfusionsprozess beteiligten Bereichen fördert die Verankerung der Haemovigilancesysteme in den Spitälern und Regionen. Auch 2010 sind wieder mehrere Workshops geplant, und am 26. August 2010 steht erneut eine gesamtschweizerische HaemovigilanceTagung auf dem Programm. Sie sind herzlich dazu eingeladen! Das Haemovigilance-Team Swissmedic 4 1. Statistiken eingegangener Meldungen 1.1 Allgemeines 1.2 Im Jahr 2009 sind insgesamt 1092 HaemovigilanceMeldungen bei Swissmedic eingegangen. 832 Ereignisse nach Transfusion wurden in 817 Meldungen beschrieben. In 15 Fällen handelte es sich um Doppelereignisse, beispielsweise eine febrile Reaktion mit gleichzeitigen Zeichen einer Volumenüberlastung. Die IBPT (inkorrektes Blutprodukt transfundiert) und Near-Miss (NM)-Meldungen werden separat von den Transfusionsreaktionen erfasst. 2009 wurden 34 IBPT und 275 Near-Miss-Ereignisse gemeldet, was bei letzteren einer 15%igen Zunahme gegenüber dem Vorjahr entspricht. Tabelle 1: Anzahl Haemovigilance-Meldungen 2009 Transfusionsreaktionen (TR) Die Aufstellung der gemeldeten Transfusionsreaktionen nach Klassierung und Häufigkeit lässt im Vergleich zu den Vorjahren keine wesentlichen Veränderungen in der Verteilung der Reaktionen erkennen. Nach wie vor stellen febrile nicht hämolytische Transfusionsreaktionen (FNHTR), Allo-Antikörperbildungen und allergische Reaktionen die am häufigsten gemeldeten Transfusionsreaktionen dar. Tabelle 2: Anzahl 2009 gemeldeter Ereignisse nach Klassierung und Häufigkeit (ohne IBPT) Klassierung Anzahl Fälle Prozent Anzahl Anzahl eingegangene Meldungen unerwünschter Transfusionswirkungen Febrile nicht hämolytische TR, FNHTR 282 35.3 783 Allo-Antikörperbildung, Allo-AK 230 28.8 Anzahl Ereignisse nach Transfusion 798 Allergische TR 160 20.0 Volumenüberlastung (transfusion associated circulatory overload, TACO) 36 4.5 Kategorie Anzahl IBPT-Meldungen 34 Anzahl Near-Miss-Meldungen 275 Anzahl Meldungen total 1092 Hypotensive TR 26 3.3 Anzahl Ereignisse total 1107 Andere 19 2.4 Hämolytische TR, HTR 15 1.9 Infektion, TTI 12 1.5 Transfusionsassoziierte Dyspnoe, TAD 10 1.3 Hyperkaliämie 1 0.1 Posttransfusionelle Purpura, PTP 1 0.1 annulliert 2 0.3 Keine 4 0.5 798 100.0 Grafik 1: Anzahl eingegangener Meldungen 2002–2009 Grafik 1 Total Ereignisse Die Gesamtzahl der 2009 eingegangenen Meldungen liegt im Rahmen des Vorjahres. Grafico 1 5 Kategorie «TRALI» (transfusion related acute lung injury) Erstmals figurieren keine TRALI-Fälle in der Klassierungsliste. Es wurden fünf Verdachtsfälle gemeldet, in allen Fällen führten die Abklärungen der Reaktionen aber zu einer Umklassierung in der abschliessenden Bewertung der Ereignisse. Vier Fälle wurden als TAD klassiert, ein Fall landete in der Kategorie «Andere». Beschreibung einiger Fälle siehe Kapitel 3.2.1. Kategorie «IBPT» Für die Kategorie IBPT führen wir dieses Jahr eine separate Statistik. Nur vier der gemeldeten Fehltransfusionen führten zu einer Transfusionsreaktion. Diese figurieren in der entsprechenden Kategorie unter den Transfusionsreaktionen. Kategorie «Andere» In die Kategorie «Andere» fallen Reaktionen, die vermutlich in Zusammenhang mit einer Transfusion stehen, aber nicht klar einer der sonstigen Kategorien zugeordnet werden können. 2009 betraf dies beispielsweise Meldungen über Schmerzereignisse wie diffuse abdominale Schmerzen, retrosternale/thorakale Schmerzen ohne Nachweis einer kardialen oder anderen Genese, Beschwerden mit Übelkeit/allgemeinem Unwohlsein/Schwitzen oder eine isolierte Hypertonie ohne Zeichen einer Volumenüberlastung. eich gemeldeter – 20092007 (in Prozent) 2: Anzahl Vergleich AnzahlEreignisse gemeldeter2007 Ereignisse – 2009 (in Prozent) Grafik 2: Vergleich Anzahl gemeldeter Ereignisse 2007–2009 (in Prozent) igt sich 2008 eine leichte Umverteilung der Häufigkeiten zugunsten der Es gegenüber zeigteine sich gegenüber 2008 eine leichte Umverteietwas weniger häufig gemeldeten allergischen Reaküber 2008 leichte Umverteilung der Häufigkeiten zugunsten der lung der Häufigkeiten zugunstenund der Meldungen von die tionen aber immer noch Hauptkategorien darstelungen von Allo-Antikörpern FNHTR, zusammen mitdie den etwas weniger häu -Antikörpern undund FNHTR, zusammen mit den etwas weniger häufig Allo-Antikörpern FNHTR, diedie zusammen mit den len. Allgemein sind die Schwankungen gering. ldeten allergischenaber Reaktionen aber die immer noch die Hauptkategorien chen Reaktionen immer noch Hauptkategorien darstellen. darstellen. mein sind die Schwankungen gering. Schwankungen gering. 6 Tabelle 3: Anzahl Ereignisse 2009 nach Klassierung und Imputability Klassierung Total n.b./ k.a. ausgeschlossen/ unwahrscheinlich möglich wahrscheinlich sicher 3 13 133 11 34 130 105 5 Allergisch: 160 FNHTR 282 Allo-AK 230 1 4 75 150 HTR 15 4 3 1 7 Hyperkaliämie 1 Hypotensive TR 26 2 16 7 1 Infektion 12 6 2 1 3 TACO 36 1 5 26 4 TAD 10 4 4 2 TRALI 0 PTP 1 Andere 19 8 1 1 1 5 6 6 1 Keine TR 4 annulliert 2 Anzahl Ereignisse 798 11 64 185 356 182 100% 1% 8% 23% 45% 23.0% Prozent aller Ereignisse 4 Der Begriff «imputability» beschreibt die Beurteilung des kausalen Zusammenhanges zwischen dem beobachteten Ereignis und der erfolgten Transfusion. Folgende Kategorien stehen zur Verfügung: Nicht beurteilbar (n.b.)/Keine Angaben (k.a.) Ausgeschlossen/unwahrscheinlich Die Reaktion ist sicher/eher durch andere Gründe erklärbar Möglich Die Reaktion ist sowohl durch die Transfusion als auch durch andere Gründe erklärbar Wahrscheinlich Die Reaktion scheint durch keinen anderen Grund erklärbar Sicher Die Reaktion wurde mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit durch die Transfusion verursacht Die Bestimmung der imputability kann erst nach Abschluss aller Abklärungen einer vermuteten unerwünschten Transfusionswirkung erfolgen. Sie ist wesentlich für die Ermittlung der effektiven Risiken der Transfusionstherapie, zu deren Berechnung nur diejenigen Fälle berücksichtigt werden, deren Zusammenhang mit der Transfusion als wahrscheinlich oder sicher betrachtet wird (high imputability). Für 2009 war dies bei ca. 70% aller Meldungen der Fall. Bei den febrilen Transfusionsreaktionen kann der Zusammenhang mit der Transfusion oft nicht mit Sicherheit bestimmt werden – 46% der gemeldeten fieberhaften Reaktionen hätten ebenso eine andere Ursache haben können. Nichtsdestotrotz sind febrile Reaktionen immer ernst zu nehmen, da das Symptom Fieber auch das erste Anzeichen einer schwerwiegenden Transfusionsreaktion (z.B. akute HTR, bakterielle Kontamination) sein kann. 7 Die folgenden Ausführungen bezüglich Transfusionsreaktionen betreffen nur die Fälle mit hoher imputability. 538 Meldungen beschreiben Ereignisse, die mit hoher Wahrscheinlichkeit in ursächlichem Zusammenhang mit einer Transfusion stehen. Tabelle 4: Ereignisse 2009 nach Klassierung und Schweregrad Wie in den Vorjahren handelt es sich dabei in der Mehrzahl der gemeldeten Transfusionsreaktionen um nicht schwerwiegende Ereignisse (52% Grad 1). Entsprechend der Anzahl gemeldeter Allo-AKBildungen beläuft sich der Anteil der Reaktionen mit «bleibender Schädigung» (Grad 2) auf ca. 42%. Die «bleibende Schädigung» bezieht sich in diesen Fällen auf die Tatsache, dass das Vorhandensein eines Alloantikörpers die Anzahl zukünftig verfügbarer kompatibler Blutkomponenten reduziert. Klassierung Total Grad Grad Grad Grad 1 2 3 4 Allergisch: mild 112 112 anaphylaktoid 24 14 anaphylaktisch 8 FNHTR 110 Allo-AK 225 10 8 Knapp 6% der Reaktionen (31 Fälle) waren schwerwiegend resp. führten zu einer lebensbedrohlichen Situation für den Patienten, und es ereigneten sich zwei Todesfälle als Folge einer Transfusion. 110 225 HTR: akut 6 4 verzögert 2 2 Hypotensive TR 8 7 1 1 1 Infektion: bakteriell 4 TACO 30 24 6 TAD 2 1 1 Andere 7 7 538 281 225 100% 52% 42% Anzahl Ereignisse Prozent aller Ereignisse 3 30 1 2 5.7% 0.3% 8 Tabelle 5: High imputability – Ereignisse nach Klassierung und Blutkomponente/Rate Klassierung Total Subklasse Allergisch: Rate (Meldungen TR pro 1000 Transfusionen) Blutkomponente EK Plasma TK Kombi EK Plasma TK 144 mild 112 43 17 45 7 0.14 0.24 1.5 anaphylaktoid 24 7 6 9 2 0.02 0.8 0.3 anaphylaktisch 8 3 4 1 0.04 0.13 1 13 5 0.3 0.14 0.43 19 0.6 0.2 0.016 0.03 FNHTR 110 91 Allo-AK 225 200 6 1 HTR: 8 akut 6 5 verzögert 2 2 0.006 8 0.02 Hypotensive TR 8 Infektion 4 bakteriell TACO 4 1 30 29 TAD 2 1 Andere 7 7 538 394 Anzahl Ereignisse 3 0.003 1 1 0.09 0.003 27 82 35 311‘000 100% 73% 0.03 0.02 Anzahl Transfusionen Prozent 0.1 5% Entsprechend der grösseren Anzahl transfundierter Erythrozytenkonzentrate (EK) gegenüber den anderen Blutkomponenten (pro Jahr in der Schweiz rund 300‘000 EKs, 70‘000 FFP [fresh frozen plasma] und 30‘000 Thrombozytenkonzentrate [TK]) sind bei den EKs die meisten Transfusionsreaktionen zu verzeichnen. Die Melderate (Anzahl Transfusionsreaktionen pro 1000 Transfusionen) unterscheidet sich nach Klassierung für die verschiedenen Blutkomponenten. Beispielsweise beträgt die Melderate von milden bis mittelschweren allergischen Reaktionen für TK 1.8 und für EK 0.17. FNHTR treten bei TK-Transfusionen 1.4-mal häufiger auf als bei EK-Transfusionen. Transfusionsreaktionen allgemein treten bei TK etwa doppelt so häufig auf wie bei EK (Rate bei EK 1.26, bei Plasma 0.4, bei TK 2.7). 15% 70’000 30’000 7% Anaphylaktische Reaktionen wurden nur in Zusammenhang mit Plasma- oder TK-Transfusionen gemeldet. Weiter fällt auf, dass bei Plasmatransfusionen abgesehen von einer FNHTR ausschliesslich allergische Reaktionen gemeldet wurden (siehe Tabelle und Grafiken). 2009 wurden keine Reaktionen gemeldet, welche abschliessend die Kriterien für TRALI erfüllten. Die Melderaten weisen auf die Grössenordnung der Transfusionsrisiken hin und können für die Patientenaufklärung vor Transfusion beigezogen werden. 9 Grafik3:3 Grafik Grafik 3 Anzahl gemeldete Transfusionsreaktionen nach Produkten Kombination FGP TK EK Grafik 4: Grafik 4 Grafik 4 Anzahl Transfusionsreaktionen pro 1000 Transfusionen EK FFP TK 10 1.3 IBPT (Inkorrektes Blutprodukt transfundiert) und Near-Miss-Ereignisse Bisher haben wir IBPT zusammen mit den Transfusionsreaktionen in der Statistik geführt. Da nicht alle IBPTs zu einer Transfusionsreaktion führen ist das nicht ganz korrekt, weshalb dieses Jahr nebst den NMEreignissen auch die IBPT separat beschrieben werden. 1.3.1 IBPT Ein IBPT liegt vor, wenn einem Patienten ein Blutprodukt transfundiert wird, welches nicht optimal für ihn geeignet oder für einen anderen Patienten bestimmt war. Ursache dafür sind Abweichungen von geltenden Arbeitsvorschriften/Richtlinien, bzw. deren Fehlen oder Insuffizienz. Daraus kann (muss aber nicht) eine Transfusionsreaktion resultieren. 2009 gingen 34 Meldungen zu IBPT ein, mit folgender Lokalisation in der Transfusionskette: Lokalisation Anzahl Beispiele (auszugsweise) Vorbereitung 5 –Bestellung nicht bestrahltes statt bestrahltes Produkt, Bestellung für falschen Patienten Anwendung 11 –7-mal falscher Pat. transfundiert (1x AB0-inkompatibel mit TR, andere zufällig kompatibel) –4-mal bewusst inkompatibel in NF-Situation (Rh-Umstellung, ungetestete EKs) Labor 18 –15-mal Auslieferung (z.B. falsche Blutgruppe, für falschen Pat., auf falsche Station, nicht bestrahlt statt bestrahlt 3-mal AB0-inkompatibel mit TR, 1 davon tödlich) –2-mal Testung Die 34 gemeldeten IBPTs entsprechen ca. 3% aller eingegangenen Meldungen (inkl. NM). Insgesamt kam es zu vier AB0-inkompatiblen Fehltransfusionen mit Transfusionsreaktion, wovon eine tödlich verlief. In sieben Fällen wurde die Transfusion dem falschen Patienten verabreicht, aber die transfundierten Blutkomponenten waren zufällig kompatibel, und es resultierte daraus keine Transfusionsreaktion. Unter den Hauptursachen für diese Transfusionsfehler sticht – wie in den Vorjahren – die Unterlassung oder nicht korrekte Durchführung der PatientenIdentifikation vor Beginn der Transfusion hervor. Die Identitätskontrolle dient dazu die Zuordnung des (richtigen) Blutproduktes zum (richtigen) Patienten zu verifizieren. Der Fehler kann bekanntlich auf beiden Seiten liegen: richtige Konserve – falscher Patient oder richtiger Patient – falsche Konserve. Als weiterer Fehler begünstigender Faktor erwies sich die ungenügende Kenntnis der Transfusionsregeln beim transfundierenden Personal. Bei den schwer-wiegenden Ereignissen summierten sich in den meisten Fällen mehrere Abweichungen. Der Schweregrad eines IBPT misst sich weniger an der klinischen Auswirkung (die fehlen kann) als am potenziellen Risiko der Abweichung. So bargen 20 der 34 IBPT-Meldungen das Risiko für eine lebensbedrohliche Transfusionsreaktion, bei den übrigen bestand kein oder nur ein geringes Risiko (siehe Beispiele Kapitel 3.3). 11 1.3.2 Near-Miss-Ereignisse In Anlehnung an die «ISBT Standard Definitions» (International Society of Blood Transfusion) und «SHOT» (Serious Hazards of Transfusion) bezeichnen wir als Near-Miss: Einen Fehler oder eine Abweichung von Vorschriften/ Richtlinien, welche(r) vor Beginn einer Transfusion entdeckt wird und der/die zu einer Blutgruppenfehlbestimmung, oder der Zuordnung, Auslieferung oder Verabreichung einer für diesen Patienten nicht bestimmten/nicht optimal geeigneten Blutkomponente hätte führen können, wenn der Fehler/die Abweichung nicht entdeckt worden wäre. 2009 gingen 275 Meldungen über Near-Miss-Ereignisse ein, die sich wie folgt nach ihrer Lokalisation in der Transfusionskette einteilen lassen: Lokalisation Vorbereitung Anzahl 218 89% – Bestellung 14 – Blutent nahme T+S 200 – Andere Labor Prozent 4 17 7% –Testung 9 –Auslieferung 7 Anwendung 2 1% Andere 2 1% Annulliert 6 2% Total 245 100% Lager, («handling Zwischenlager, and storage Umgang errors») 30 Die Handlungen rund um die Blutentnahme (BE) fürs Type and Screen (T+S) erwiesen sich auch 2009 als besonders anfällig für NM-Ereignisse. Am häufigsten handelte es sich um Beschriftungs- oder Etikettierprobleme (Proben nicht beschriftet, Proben falsch beschriftet, Verwechslung der Patientenetiketten, diskrepante Beschriftung von Auftrag und Probe). Elf Fälle wurden als echte Patientenverwechslungen gemeldet (falscher Patient gestochen). Solche Abweichungen sind durch einfache Massnahmen vermeidbar, nämlich: •Beschriftung der Proben am Patientenbett bei der Blutentnahme (nicht vorher oder nachher im Stations zimmer). •Korrekte Überprüfung der Patienten-Identität (ID) vor Blutentnahme. •Kontrolle von Auftrag und Probe auf Überein stimmung der Beschriftung. 90% der Near-Miss werden im Labor entdeckt, davon die meisten bei der Eingangskontrolle oder Erfassung des Auftrags, in 43 Fällen (18%) erst anhand einer Blutgruppendiskrepanz zu einem bekannten Vorwert. 30 der 275 Near-Miss-Meldungen (11%) betrafen Abweichungen bei der Handhabung/Zwischenlagerung von Blutkomponenten (z.B. Nichtgebrauch/Unterbrechung der Kühlkette/unsachgemässe Lagerung/ Verfall bestellter Blutkomponenten auf der Station), die der obenstehenden Definition eines NM nicht exakt entsprechen. Solche Abweichungen führen mindestens zu einer Qualitätseinbusse des betreffenden Produktes, üblicherweise zu dessen Entsorgung. Sie werden in der NM-Statistik separat ausgewiesen. Ihre Erfassung ist sinnvoll, denn jedes nicht verwendete und aufgrund solcher Abweichungen entsorgte Produkt verursacht nicht zu vernachlässigende Kosten und zeugt von Wissenslücken bezüglich des Umgangs mit Blutkomponenten. Near-Miss-Ereignisse, die zu einer vertieften Abklärung Anlass geben, eine Prozessanalyse auslösen oder zu korrektiven Massnahmen führen, die über das konkrete Einzelereignis hinausgehen, sollten als Einzelereignis gemeldet werden. Abweichungen, welche mit korrektiven Einzelmassnahmen (z.B. Entsorgung der fehlerhaften und Anforderung einer neuen Probe) abschliessend bearbeitet sind, können optional als Kumulativmeldungen an Swissmedic eingesandt werden. Diese kumulierten Meldungen müssen dennoch ins QSmanagement der einzelnen Institution einfliessen und auf systematische Häufungen oder Trends hin untersucht werden (bestimmte Tageszeiten, einzelne Stationen usw.). 12 2. Transfusionszahlen Die Jahresstatistik des BSD SRK zeigt den Verbrauch an Blutkomponenten in der Schweiz, hier aufgeführt der Verlauf über die letzten drei Jahre. Blutkomponenten 2007 2008 2009 Erythrozytenkonzentrate 308’470 313’587 311’521 FGP q (therapeutische Einheiten 60’222 58’451 65’071 FGP SD (Einheiten à 200 ml) 9600 7372 5282 TK aus Vollblut (Produkte) 1672 2043 2831 21’265 25’626 26’823 TK aus Apherese (Produkte) Total Blutkomponenten 401’229 407’079 411’528 Daraus haben wir die Anzahl Meldungen pro 1000 transfundierte Blutkomponenten berechnet, wie in Kapitel 1.2 dargestellt. Anhand der Erhebung bei 233 Institutionen, die in der Schweiz Bluttransfusionen durchführen, wurde ermittelt, wie viele Blutprodukte pro Spital 2009 transfundiert wurden. Von 178 haben wir Rückmeldung erhalten. Daraus haben wir die Melderate für jedes Spital berechnet. Die durchschnittliche Gesamtmelderate 2009 (Anzahl Meldungen, inkl. NM pro 1000 Transfusionen) für die Schweiz beträgt 2.7. Die Aussagekraft dieser Zahl ist abhängig von der Anzahl durchgeführter Transfusionen. Erst bei Institutionen mit 1000 oder mehr Transfusionen pro Jahr gibt diese Kennzahl einen Hinweis auf die Zuverlässigkeit des Meldesystems. Die Melderaten der einzelnen Spitäler unterscheiden sich immer noch erheblich und weichen teilweise sowohl nach unten als auch nach oben stark vom nationalen Durchschnitt ab. Fehlende Angaben zu der Anzahl Transfusionen pro Spital oder Melderaten <1 lassen grundsätzlich Zweifel aufkommen an der Zuverlässigkeit des gesetzlich geforderten Qualitätssytems für die Anwendung labiler Blutprodukte. Es obliegt den kantonalen Gesundheitsbehörden, zu überwachen, ob und wie die gesetzlich geforderten Qualitätssicherungssysteme für die Anwendung labiler Blutprodukte umgesetzt werden. Ihre Aufgabe ist es, die Spitäler dabei zu unterstützen und gegebenenfalls korrektive Massnahmen einzuleiten. Daher haben wir die Melderaten pro Spital nach Kanton zusammengestellt. Diese Liste werden wir den Kantonsärzten zustellen, um ihnen einen Überblick über die Verhältnisse in ihrem Zuständigkeitsgebiet zu ermöglichen und allfälligen Handlungsbedarf zu eruieren. 13 3. Fallbeispiele 3.1 Gemeldete Todesfälle Fall 1: Bakterielle Kontamination Ein 49-jähriger Patient erhält zwecks Einlage eines Zentralvenenkatheters (ZVK) ein Thrombozytenkonzentrat. Kurz nach Beginn der Transfusion reagiert er mit Schüttelfrost, Nausea, Hypotonie und Tachycardie, worauf die Transfusion unterbrochen wird. Beim Patienten sind frühere allergische Transfusionsreaktionen bekannt, nach Verabreichung von Tavegyl erholt er sich rasch, und der ZVK kann gelegt werden. Die Reaktion wird als nicht lebensbedrohlich eingestuft und gemeldet. In den folgenden Stunden kommt es zu einer Verschlechterung des Zustandes des Patienten mit Entwicklung einer Sepsis, ca. 6 Stunden nach Transfusion erfolgt die Verlegung auf die Intensivstation. Unter Antibiotikatherapie und Intensivbehandlung erholt sich der Patient. Ein weiterer Patient wird gleichentags – ca. 10 Stunden nach dem ersten – mit dem zweiten Produkt aus dieser Doppel-Apherese transfundiert. Es handelt sich um einen Patienten nach Stammzelltransplantation in reduziertem Allgemeinzustand (Aplasie). Ca. 1 Stunde nach Ende der Transfusion entwickelt sich ein Schockzustand mit Hypotonie, Tachycardie und abdominalen Schmerzen. Temperatur 38° C. Es gibt verschiedene Hypothesen für die Ursache dieser Reaktion, an eine Transfusionsreaktion wird primär nicht gedacht, erst weitere Abklärungen lassen den möglichen Zusammenhang mit der Transfusion erkennen. Der zweite Patient verstirbt in der Folge am septischen Schock trotz Antibiotikatherapie und Intensivbehandlung. In den Blutkulturen beider Patienten und aus dem Rest des zweiten Splits konnte der identische Keim – Klebsiella pneumoniae – nachgewiesen werden, womit die bakterielle Kontamination des Thrombozytenkonzentrates gesichert war. Die Quelle der Kontamination konnte trotz intensiver Untersuchungen nicht eruiert werden. Die Vermutung drängt sich auf, dass es sich um eine asymptomatische Bakteriämie beim Spender gehandelt haben könnte. Faktoren, die zum Verlauf beigetragen haben: – zweizeitiger Ablauf der Reaktion bei Patient 1, dadurch –keine rechtzeitige Sperrung des zweiten Produkts aus der gleichen Spende –frühere allergische Transfusionsreaktionen bei Pa tient 1 bekannt (begünstigend für Misinterpreta tion der Situation?) – Transfusion erfolgte am Tag 5 nach Apherese, also am Ende der Lagerzeit des TK – schlechter Allgemeinzustand (AZ) von Patient 2 vor Transfusion. Kommentar Das Risiko einer bakteriellen Kontamination ist bei Thrombozytenkonzentraten aufgrund der Lagerbedingungen besonders hoch. Da zudem oft mehrere Produkte aus einer Thrombozytenspende hergestellt werden, können weitere Patienten gefährdet sein. Durch Sperrung aller vorhandenen Produkte aus derselben Spende kann dieses Risiko reduziert werden. Daher muss jede vermutete Reaktion, bei der ein TK involviert ist – ungeachtet des vermeintlichen Schweregrades – umgehend dem Hersteller gemeldet werden. Fall 2: Akute HTR nach Fehltransfusion Eine 72-jährige Patientin wird mit dislozierter, mehrfragmentärer Humerusfraktur nach Sturz hospitalisiert. Sie ist polymorbid, u.a. mit zusätzlich frischem Myocardinfarkt und in sehr schlechtem Allgemeinzustand, weshalb von einer operativen Sanierung der Fraktur zunächst abgesehen wird. Erst nach einigen Wochen entschliesst man sich nach mehrfachen Reevaluationen doch zur Operation (OP), im Wissen, dass die Voraussetzungen schlecht sind und ein hohes Operationsrisiko besteht. Am Morgen der OP wird der Auftrag für T+S und die Bestellung von zwei EKs ins Labor geschickt. Im Labor kommt es – vermutlich durch eine manuelle Fehlpipettierung – zu einer Fehlbestimmung der Blutgruppe (BG): Statt der (bereits bekannten) Blutgruppe 0 positiv wird die Blutgruppe A positiv bestimmt, ins Labor-Informationssystem eingelesen und dort durch die Laborsoftware ohne Warnmeldung (und von der Laborantin unbemerkt) übernommen. Daraufhin werden vier EKs der Blutgruppe A in den Operationstrakt ausgeliefert. Eine Kopie der Blutgruppenkarte, worauf die BG der Patientin korrekt mit 0 pos vermerkt ist, wird den vier EKs beigelegt. Auf der zu jeder Konserve gehörenden Transfusionsetikette ist aber die BG A pos aufgedruckt. Intraoperativ werden bei sehr prekären Kreislaufverhältnissen zwei Erythrozytenkonzentrate verabreicht, wobei die Blutgruppendiskrepanz aufgrund einer nicht korrekt durchgeführten prätransfusionellen Kontrolle nicht bemerkt wird. Der Abgleich der Konserven erfolgt nur gegen die mitgelieferte Transfusionsetikette statt gegen die Blutgruppenkarte (bzw. der Kopie davon), weil diese zum Transfusionszeitpunkt im Operationssaal nicht auffindbar war. Die Diskrepanz wird erst postoperativ auf der Intensiv- 14 station entdeckt, ca. 2 Stunden nach Transfusion des ersten EK wird klar, dass eine Fehltransfusion stattgefunden hat. Eine zu der Zeit abgenommene Blutprobe ist hämolytisch. Die Patientin verstirbt einige Stunden später. Kommentar Erst eine Verkettung von Fehler begünstigenden Faktoren und Abweichungen auf verschiedenen Stufen hat zu dieser Fehltransfusion geführt. Die BG-Fehlbestimmung aufgrund einer Fehlpipettierung wurde vom Laborinformationssystem nicht entdeckt (z.B. im Rahmen eines Vergleichs der bereits eingetragenen Blutgruppe mit den aktuellen Analyseergebnissen). Dadurch wurde die Auslieferung der falschen Blutprodukte erst möglich. Danach wurde der letzte Abgleich der BG von Produkt und Patientin unmittelbar vor der Transfusion – mitbedingt durch die klinische Dringlichkeit der Transfusion – nicht korrekt durchgeführt. Erst durch das aufeinander folgende Versagen dieser beiden «Barriere-Massnahmen» hat die BGFehlbestimmung zur Fehltransfusion führen können. Die Überprüfung der korrekten Zuordnung von Blutprodukt und Patient ist besonders wichtig, weil sie die letzte Möglichkeit zur Verhinderung einer Fehltransfusion ist. 3.2 Lebensbedrohliche Transfusionsreaktionen Die Liste der schwerwiegenden Ereignisse (Grad 3) ist angeführt von 18 allergischen Reaktionen (zehn anaphylaktoide und acht anaphylaktische Reaktionen), gefolgt von sechs TACO-Fällen und drei bakteriellen Infektionen. Des Weiteren fanden sich eine akute HTR, eine hypotensive TR und ein TAD. 3.2.1 TRALI/TACO/TAD/allergische TR? Als Differentialdiagnose von Transfusionsreaktionen, die mit einer akut auftretenden Dysnoe einhergehen, kommt ein TRALI, TACO, eine allergische Reaktion oder TAD in Frage. Die Unterscheidung ist aber initial meist schwierig, und die Fälle werden oft als TRALIVerdachtsfälle gemeldet. Nachfolgend einige typische Beispiele: Fall 1 Eine 68-jährige Patientin mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK), bei der eine PTA (perkutane transluminale Angioplastie) durchgeführt wurde, erleidet eine arterielle Nachblutung. Deswegen wird sie mit vier EK transfundiert. Bei der Gabe des dritten und vierten EK (die ersten zwei EK hatte sie in den 2 Stunden zuvor erhalten, EK 3 + 4 liefen parallel) kommt es zu einem plötzlichen Blutdruckanstieg (BD) auf 180/90 mmHg und Atemnot mit einem Sättigungsabfall auf 83%. Der Puls steigt von 100 auf 140. Die Blutgasanalyse (BGA): pH 7.17, pCo2 9,7 kPa, p02 6,7 unter 10l O2/min über die Nasenbrille. Radiologisch zeigen sich bilaterale Lungeninfiltrate, die Symptomatik wird als klinisch fulminantes Lungenödem beschrieben. Die Patientin muss intubiert und beatmet werden. Die Atembeschwerden bessern sich auf die Verabreichung von Lasix. 7 Stunden später erfolgt die problemlose Extubation. Es wird der Verdacht auf TRALI gestellt. Die Resultate der immunhämatologischen Untersuchung waren unauffällig, bakterielle Untersuchungen wurden keine durchgeführt. Die Abklärung auf HNA- und HLA-Antikörpern bei den vier Spendern ergab negative Befunde. Kommentar Nach dem Ausschluss eines immunen TRALI durch die negativen Befunde der Antikörperabklärung kamen differentialdiagnostisch ein nicht immunes TRALI oder ein TACO in Frage. Der plötzliche BD-Anstieg und die Besserung der Symptomatik auf die Verabreichung von Lasix sprachen für TACO. Die abschliessende Beurteilung war TACO/wahrscheinlich. Fall 2 Eine 42-jährige Patientin im hämorrhagischen Schock wegen akuter intraoperativer Blutung bei Hysterektomie (Hämoglobin (Hb) vor Transfusion beträgt 65 g/l) wird mit insgesamt acht EK, ein TK, vier FGP transfundiert. Sie erhält ferner Faktorenkonzentrate (Fibrinogen, Faktor Xlll) und Tranexamsäure. Dabei reagiert sie mit dem Auftreten von Dyspnoe, Hypoxie, Lungenödem und Tachycardie. Es besteht der Verdacht auf TRALI. Im Thorax-Röntgenbild sind bilaterale Infiltrate vorhanden. Immunhämatologische oder bakterielle Untersuchungen werden nicht durchgeführt, aber die Spenderabklärung auf Anti-HLA/-HNA Antikörper veranlasst. Die Patientin spricht rasch auf die eingeleiteten therapeutischen Massnahmen an und erholt sich innert Stunden auf der IPS. Kommentar Im Verlauf erscheint ein TRALI angesichts der raschen Besserung unwahrscheinlich. Differentialdiagnostisch kommt ein TACO oder eher eine Symptomatik i.R. des hämorrhagischen Schocks in Frage. Der Fall wurde als TAD, mit der Imputability «unwahrscheinlich» beurteilt. Dieser vermuteten Transfusionsreaktion war in der Meldung der Schweregrad 3 (lebensbedrohlich) zugeordnet worden, was 15 Anlass zu Diskussionen gab, befand sich doch die Patientin schon vorbestehend in einem lebensbedrohlichen Zustand. Da die Symptomatologie ohne weiteres auf den hämorrhagischen Schockzustand allein beruhen könnte und es sehr fraglich ist, wie viel die Transfusionen zur Entwicklung des Lungenödems beigetragen hat, scheint uns die Rückstufung des Schweregrades auf Grad 1 angebracht. Fall 3 Ein Patient mit AML in Neutropenie erhält ein TK. Ca. 30 min nach Ende der Transfusion reagiert er mit Schüttelfrost. Kurz darauf tritt Dyspnoe auf mit Anstieg der Atemfrequenz auf 40/min und Abfall der 02-Sättigung bis auf 68% trotz maximaler Sauerstoffzufuhr via Maske. Die Haut wird blass, fahl und schwitzig. Der Patient ist kurz nicht ansprechbar. Der Blutdruck vor Reaktion lag bei 175/51 mmHg, bei der Reaktion Abfall auf 120/56 mmHg. Der Puls sank von 111 auf 87. Keine Allergien oder frühere Transfusionsreaktionen bekannt. Unter Therapie mit Tavegyl, Solu-Cortef und Adrenalin (0.1 mg) erholt sich der Patient allmählich wieder. Die immunhämatologische Abklärung war unauffällig, die Bakteriologie von Blutprodukt und den Kulturen des Patientenblutes negativ. Bei einem IgA-Wert im Normbereich und negativem Befund für Anti-IgAAntikörper ist ein IgA-Mangel ausgeschlossen. Beurteilung Anaphylaktische Reaktion/wahrscheinlich. aber weder die Inkongruenz der Blutgruppen noch der Konservennummern. Die Transfusion wird begonnen, nach 5 Minuten zeigt der Patient Zeichen der Inkompatibilität in Form von Unwohlsein, Übelkeit, Erbrechen und abdominalen Schmerzen. Die Transfusion wird unterbrochen, der Dienstarzt gerufen und eine Therapie mit Steroiden und Hyperhydratation begonnen. Die Kontrolle der Dokumente bringt die AB0-inkompatibilität zutage. Die Analyse des Vorfalls ergab, dass die Zuordnung von Etikette zur Blutkonserve nur anhand der Konservennummer erfolgte, die Blutgruppe des Blutproduktes wurde nicht kontrolliert. Bei der prätransfusionellen Kontrolle wurde die Transfusionsetikette mit einem Laboranalysenblatt abgeglichen – beide trugen die korrekte Blutgruppe 0 positiv – die Blutgruppe und Nummer der Konserve wurde nicht beachtet. Eine der zwei Pflegepersonen hatte zwar wohl die unterschiedlichen Blutgruppen auf Etikette und Blutbeutel bemerkt, aber irrtümlicherweise angenommen, sie seien kompatibel, da bei beiden der Rhesus-Faktor positiv war. Kommentar Es handelt sich um eine Verkettung mehrerer Abweichungen: •Zuordnung der Transfusionsetikette zur falschen Blutkonserve •unvollständige prätransfusionelle Kontrolle •mangelnde Kenntnis der Kompatibilitätsregeln Der Patient hat sich vollständig erholt. 3.2.2 Hämolytische Transfusionsreaktion (HTR) Fall 1 In einem peripheren Spital, welches ein kleines Blutlager hält, soll ein Patient mit Blutgruppe 0 pos transfundiert werden. Das zentrale immunhämatologische (IH) Labor des Blutspendedienstes schickt gemäss der üblichen Vorgehensweise per Fax die Reservationsetikette/Zuordnungsetikette einer passenden Blutkonserve, welche vorort an Lager ist. Auf der Etikette sind Name, Vorname Geburtsdatum und Blutgruppe des Patienten sowie die Konservennummer des ihm zugeordneten EKs vermerkt. Die Pflegeperson, welche die Etikette in Empfang nimmt, muss die entsprechende Blutkonserve heraussuchen und die Etikette daran befestigen, dabei ergreift sie aber irrtümlicherweise eine Konserve der Blutgruppe A+, mit fast identischer Konservennummer. Die Nummern unterscheiden sich in einer Ziffer (…301535/…302535). Auf der Station nehmen zwei Pflegefachkräfte die prätransfusionelle Kontrolle vor, bemerken dabei Nachdem sich einige Monate später ein ähnlicher Zwischenfall ereignete, soll das periphere Spital nun mit Barcodelesern ausgestattet werden, die eine elektronische Abgleichung der Konservennummern bei der Zuordnung von Etikette zur reservierten Blutkonserve ermöglichen. Fall 2 Eine Patientin erhält bei negativem T+S zwei Erythrozytenkonzentrate. Prätransfusionell war der direkte Antihumanglobulintest (DAT) schwach positiv (1+), der Antikörpersuchtest negativ. Der Hb-Anstieg ist inadäquat (vor Transfusion 10.4, nach Transfusion 10.5), und 5 Tage später wird ein Hb-Abfall auf 86 g/L festgestellt, worauf der Patientin ein weiteres EK transfundiert wird. Der DAT war vor dieser Transfusion etwas stärker positiv (2+), die Elution und der Antikörpersuchtest aber negativ. Weitere 6 Tage später ist der Hb-Wert auf 8.1 g/L gesunken, und nun lässt sich bei weiterhin 2+ positivem DAT im Eluat und auch im Serum der Patientin ein Allo-Antikörper der Spezifität Anti-Jkb nachweisen. 16 Vier der in den letzten zwei Wochen transfundierten EKs waren positiv für das Antigen Jkb, was die Neubildung oder Boosterung des Antikörpers erklärt. Klinische Symptome waren keine aufgetreten. Hämolyseparameter liegen leider nicht vor. Kommentar Erst aufgrund des inädequaten Hb-Anstiegs und durch die Elution bei positivem DAT wurde diese verzögerte hämolytische TR und die für weitere Transfusionen relevanten Anti-Jkb -Antikörper entdeckt. 3.2.3 Bakterielle Infektion Eine Patientin mit akuter myeloischer Leukämie (AML) in Aplasie erhält ein Thrombozytenkonzentrat. Gegen Ende der Transfusion (Dauer ca. 15 Minuten) tritt Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit/Erbrechen und Dyspnoe, sowie ein Temperaturanstieg von 36.5 auf 40.2 °C auf. Die Symptomatik entwickelt sich weiter zu einem septischen Schock, der eine Verlegung der Patientin auf die Intensivpflegestation nötig macht. Die Transfusion erfolgte am Tag 2 nach Apherese (2. Split). Die immunhämatologische Abklärung war unauffällig, hingegen waren bereits vier Stunden nach Ansetzen E. coli in den Kulturen des Produktes nachweisbar und auch die Blutkulturen der Patientin waren positiv für E.coli. Beide Isolate wiesen das gleiche Antibiogramm auf, wodurch eine bakterielle Infektion als Folge der Transfusion sich als gesichert erwies. Der erste Split war 24 Stunden zuvor transfundiert worden. Auch diese Patientin, welche die Transfusion ambulant erhalten hatte, kam mit Fieber wieder zurück ins Spital, entwickelte dann aber eine Pneumonie (vorbestehend bereits Lungenprobleme). Im Verlauf wurden einige Blutkulturen angesetzt, die aber nie Keimwachstum zeigten. Die Suche nach dem Infektherd blieb trotz intensiver Untersuchungen – auch bei der Spenderin – unergiebig. Schlussendlich musste eine asymptomatische Bakteriämie der Spenderin angenommen werden, und sie wurde von weiteren Blutspenden ausgeschlossen. 3.2.4 Allergische Reaktion Fall 1 60-jähriger Patient mit bekannter arterieller Hypertonie, Hypercholesterinämie, PAVK der unteren Extremitäten mit Status nach mehreren gefässchirurgischen Eingriffe im Verlauf der Jahre ist aktuell hospitalisiert zur Einlage einer endovaskulären Prothese der Aorta abdominalis. Zur Aufhebung der Antikoagulation mit Sintrom werden ihm präoperativ zwei FFP verabreicht. Am Ende der Transfusion des zweiten FFP beklagt der Patient Juckreiz, es entwickelt sich ein generalisiertes Exanthem verbunden mit Dyspnoe (Bronchospasmus) und einem BD-Abfall auf 77/40 mmHg. Die Symptome bessern sich rasch auf die Behandlung mit Tavegyl, SoluMedrol und der Inhalation mit einem Bronchodilatator. Die Gefässoperation wird auf den nächsten Tag verschoben. Anamnestisch sind keine Allergien bekannt. Tryptase: 31.9 µg/l (n: <13.5 µg/l) Anstieg innert sechs Stunden nach Reaktion) IgA: 3.36 g/l (n: 0.71-4.07 g/l) Dieser Patient zeigte eine anaphylaktoide Reaktion, welche vom behandelnden Arzt als lebensbedrohlich eingestuft wird, wahrscheinlich in Zusammenhang mit einer Allergie auf Plasmaproteine im FFP. Die allergische Genese der Reaktion wird durch den Anstieg der Tryptase anschliessend an die Reaktion (innert sechs Stunden) bestätigt. Der IgA-Wert liegt im Referenzbereich, womit ein IgA-Mangel ausgeschlossen werden kann. Der konsultierte Transfusionsmediziner empfiehlt, inskünftig plasmahaltige Produkte (FFP oder Thrombozytenkontentrate) nur wenn absolut notwendig zu verabreichen (strikte Indikationsstellung) und möglichst die Gabe von spezifischen Gerinnungsfaktoren zu bevorzugen (z.B. Prothromplex). Die Verabreichung plasmahaltiger Produkte soll unter Prämedikation mit Antihistaminika und Steroiden sowie medizinischer Überwachung erfolgen. Des weiteren wird eine allergologische Abklärung zur Eruierung allfälliger anderer Ursachen für die Reaktion empfohlen. Fall 2 Ein 75-jähriger Patient mit chronischer Niereninsuffizienz wird zwecks Verschluss einer arterio-venösen Fistel hospitalisiert. Zur Aufhebung der Antikoagulation wird er mit einem FGP transfundiert und reagiert wenige Minuten nach Beginn der Transfusion mit generalisiertem Erythem, Lidödemen, Schüttelfrost, Tachycardie und BD-Abfall auf 75/…mmHg. Die Situation wird als lebensbedrohlich eingestuft. 17 Nach i.v. Verabreichung von Antihistaminika und Steroiden erholt sich der Patient. Die Untersuchungsresultate erlauben den Ausschluss eines IgA-Mangels, der IgE-Wert liegt im Normbereich. Die bakteriologische Untersuchung des Produktes ist negativ. Die Reaktion wird als anaphylaktoide Reaktion Grad 3 klassiert, vermutlich ausgelöst durch Plasmaproteine, wobei die Identifikation des spezifischen Auslösers angesichts der Vielfalt dieser Proteine kaum möglich ist. Inskünftig sollte bei diesem Patienten eine Plasmatransfusion nach Möglichkeit vermieden werden. Falls unumgänglich sollte der Patient mit Antihistaminika und Steroiden prämediziert werden und die Transfusion unter strikter Überwachung mit Reanimationsmöglichkeit erfolgen. 3.3 IBPT Fall 1 Zwei Patienten im gleichen Zimmer werden beide transfundiert. Die nächsten zu verabreichenden Konserven befinden sich bereits im Zimmer. Eine Pflegeperson wechselt in Vertretung der eigentlich betreuenden Pflegeperson den Beutel bei einem der Patienten, ergreift aber die falsche Konserve, die für den anderen Patienten bestimmt ist. Sie kontrolliert zwar vor Verabreichung die Blutgruppe der Konserve, nicht jedoch die Patienten-Identität. Nach ca. 5 – 10 Minuten kontrolliert sie intuitiv nochmals den Beutel und bemerkt selbst die Verwechslung. Abweichungen: •Kontrolle der Konserven vor Transfusionsbeginn, aber keine Kontrolle der Patienten-Identität direkt vor Verabreichung des zweiten EKs Begünstigende Faktoren: •Zwei Transfusionspatienten im gleichen Zimmer • Verabreichung der Transfusion in Vertretung der be treuenden Kollegin Massnahmen: • Revision der Arbeitsanweisung mit Schulung •Wenn immer möglich Transfusionspatienten räum lich trennen •Wenn personell möglich Betreuung durch eine Pflege person Fall 2 Bei der morgendlichen Kontrolle der für den Tag gelieferten Blutprodukte im Operationstrakt wird festgestellt, dass – trotz Bestellung am Vortag – für den Patienten AA, geboren 1.1.1935, BG AB+, kein Blut vorhanden ist. Es werden daher telefonisch vom Operationssaal (Ops) aus im Blutspendezentrum (BSZ) zwei EKs nachbestellt. Die Laborantin, die das Telefonat entgegennimmt, greift aus der Kartei, wo auch ein Auftragsformular für einen gleichnamigen Patienten AB, geb 2.2.1940, BG 0 neg, vorliegt, das falsche Formular und liefert zwei Erythozytenkonzentrate der Blutgruppe 0 neg aus. Intraoperativ wird dem Patienten AA eine der Konserven verabreicht. Da vor Beginn der Transfusion keine (erneute) Patientenidentifikation durchgeführt wird, wird die Diskrepanz der Vornamen, Geburtsdaten und Blutgruppen nicht bemerkt, und der Patient AA erhält ein 0-negatives EK, welches für den Patienten AB ausgeliefert worden war. Die Kompatibilität der Konserve mit seiner eigenen Blutgruppe ist rein zufällig. Erst bei der prätransfusionellen Kontrolle der zweiten Konserve auf der Intensivstation wird der Fehler entdeckt. Fehlerhafte Vorgänge: •Konfusionen bei der Blutbestellung am Vortag, Blut wird nicht bereitgestellt, daher Nachbestellung nötig •Nachbestellung aus Ops erfolgt telefonisch •Laborantin ergreift das falsche Auftragsformular – es sind Auftragsformulare von zwei gleichnamigen Pa tienten in der Kartei vorhanden – und liefert zwei EKs inkl. Kopie der Blutgruppekarte für den falschen Pa tienten aus (BG 0 neg) •Vor Verabreichung wird keine Patientenidentifika tion durchgeführt, die Verwechslung wird nicht be merkt. Mögliche korrektive Massnahmen: •Allgemein bessere Durchsetzung der bestehenden Vorschrift, dass Blutbestellungen nur noch schriftlich zu erfolgen haben (Ausnahme Notfallsituation) •Regelung Patienten-Identifikation o vor Transfusion im Ops o von kommunikationsunfähigen Patienten •Implementation Patienten-Armbänder in Diskussion •Im Labor: elektronische Warnmeldung bei Vorhanden sein von gültigem T+S für mehrere gleichnamige Pa tienten •Prozessanalyse «Blutbestellung vor Operationen» Kommentar Schwerer Transfusionsfehler, der nur zufällig nicht in einer AB0-inkompatiblen Transfusion endete. 18 3.4 Near-Miss Fall 1 Ein Mitarbeiter (MA) betreut an diesem Tag zwei Patienten, die in verschiedenen Zimmern liegen. Patient 1 soll transfundiert werden, der Mitarbeiter nimmt die schon vorbereitete Schale mit den Utensilien zur Blutentnahme fürs T+S und geht damit irrtümlicherweise ins Zimmer von Patient 2. Die Blutentnahme wird bei Pat. 2 durchgeführt ohne vorgängige Kontrolle der Patientenidentität oder der Aufschrift der Proben. Die Proben werden ins Labor geschickt mit der Bestellung von zwei EK und ein TK für Patient 1. Diese werden auf die Abteilung geliefert. Beim Eintragen der erhaltenen Werte aus dem Labor fällt dem MA auf, dass diese nicht plausibel sind, er vermutet eine Probenverwechslung und meldet den Vorfall im Labor und Blutspendedienst. Beide Patienten werden nochmals gestochen. Beide Patienten haben die gleiche Blutgruppe, und Patient 1 hatte noch kein Blut erhalten. Kommentar Es handelt sich um einen Fehler, der in diesem Prozessabschnitt immer wieder passiert und der die Unabdingbarkeit der Patienten-identifikation und Kontrolle der Probenaufschrift am Patientenbett vor Blutentnahme unterstreicht. Als positiv zu werten ist, dass vom Mitarbeiter die Unstimmigkeit der Laborwerte bemerkt wird, was zur Entdeckung des Near-Miss führt. Fall 2 Im Labor fällt auf, dass die Ergebnisse eines T+S nicht mit den bekannten Stammdaten für diese Patientin übereinstimmen. Eine neue Probe wird angefordert, die erneute Testung liefert übereinstimmende Resultate. Es erfolgt eine Prozessanalyse auf der betroffenen Station: Ist-Zustand •Die Stationsleitung oder ihre beiden Stellvertrete rinnen führen jeweils am Morgen die verordneten Blutentnahmen durch •In der Regel werden die Auftragsformulare am Vor tag von den betreuenden Pflegepersonen beschrif tet, teilweise werden die Proberöhrchen schon eti kettiert, jedoch nicht immer. •Das Auftragsformular wird von der Person visiert, die die Blutentnahme durchführt Schwachstellen •Kein einheitlicher Standard betreffs Zeitpunkt, wann die Proben beschriftet werden •Patienten-ID erfolgt hauptsächlich über die Anschrift am Bett. Den Personen, die Blut abnehmen, sind die Patienten weniger bekannt als den betreuenden Pflegenden •Das vorgeschriebene Visum auf dem Auftragsformu lar wird nicht mit der korrekten Identifizierung des Patienten in Verbindung gebracht. Massnahmen •Die Person, die T+S abnimmt, bereitet auch selbst das Material vor, somit ist das Beschriften der Röhr chen und die Blutentnahme in einer Hand •Das Auftragsformular wird am Bett des Patienten visiert, als Bestätigung der durchgeführten Kontrollen •Patientenidentifizierung via Bettaufschrift plus Rück meldung des Patienten/Angehörigen 19 4. Pathogeninaktivierung von Thrombozytekonzentraten mit dem InterceptVerfahren Blutkomponenten sind anfällig für bakterielle Kontaminationen. Die unterschiedlich hohen Risiken klinisch relevanter bakterieller Kontaminationen resultieren aus den spezifischen Lagerbedingungen der verschiedenen Produkte. Frisch gefrorenes Plasma (FGP) und Erythrozytenkonzentrate (EK) werden tiefgekühlt bzw. gekühlt gelagert, was einer Keimvermehrung entgegenwirkt. Thrombozytenkonzentrate (TK) hingegen werden bei 20 – 24 °C auf einem Agitator aufbewahrt. Diese Lagerbedingungen ermöglichen die Aufrechterhaltung der Thrombozytenfunktion für einige Tage, begünstigen aber auch eine Vermehrung allfällig im Produkt vorhandener Pathogene. Für TK ist das Risiko für klinisch relevante bakterielle Kontaminationen daher am höchsten. Schweizer Vigilance-Daten der Jahre 2005 bis 2009 zeigen, dass die bakterielle Kontamination von TK aktuell zahlenmässig das grösste der neu vermeidbaren Risiken von Blutkomponenten darstellt. Wir registrierten zwei Todesfälle 2005 und einen Todesfall 2009 wegen bakteriell kontaminierter TK. Im gleichen Zeitraum sind zusätzlich zwölf Meldungen von beobachteten Transfusionsreaktionen eingegangen, die mit Sicherheit oder mit hoher Wahrscheinlichkeit auf bakteriell kontaminierte TK zurückgeführt werden konnten. Sechs Ereignisse wurden als lebensbedrohlich eingestuft, weitere sechs Reaktionen verliefen klinisch nicht schwerwiegend. Jährlich werden in der Schweiz gemäss BSD SRK ca. 25‘000 TK verabreicht. Daraus lässt sich berechnen, dass in der Schweiz ca. eine von 8000 TK-Transfusionen unerwünschte Reaktionen aufgrund bakterieller Kontamination verursacht. Lebensbedrohliche Reaktionen treten mit einer Häufigkeit von ca. 1:14‘000 TK-Transfusionen auf und Todesfälle ca. einmal alle 40‘000 TK-Transfusionen. Statistisch betrachtet stirbt ca. alle 1.6 Jahre ein Patient wegen bakteriell kontaminierter TK. Internationale Studien weisen nach, dass eines von 6000 bis eines von 1000 ausgelieferter TK bakteriell kontaminiert ist (1, 2). Diese Kontaminationsraten werden jedoch als substantielle Unterschätzung der realen Zahlen beurteilt (2). Septische Transfusionsreaktionen werden mit einer Häufigkeiten von 1:100‘000 bis 1:16‘000 TK-Transfusionen berichtet (1, 3, 4). Auch diese Werte werden teilweise als deutliche Unterschätzung der tatsächlich auftretenden Häufigkeiten interpretiert (4). Todesfälle bedingt durch bakterielle Kontamination werden mit ca. 1:500‘000 bzw. 1:250‘000 bis 1:150‘000 angegeben (2, 3). Diese Beobachtungen zeigen die Notwendigkeit risikomindernder Massnahmen. 4.1 Verfahren zur Risikoverminderung Um das Risiko einer bakteriellen Kontamination zu minimieren, kommen zwei unterschiedliche Strategien zur Anwendung: das bakterielle Screening und Pathogeninaktivierungsverfahren. Beim bakteriellen Screening werden die TK nach der Herstellung – parallel zur Lagerung – mit kulturellen Methoden auf die Anwesenheit von Bakterien im Produkt untersucht. Dass dem zur Transfusion bestimmten Produkt keine (potenziell mit Nebenwirkungen behafteten) Substanzen zugesetzt werden müssen, gilt als Vorteil dieser Vorgehensweise. Als Nachteil ist aufzuführen, dass trotz Screening weiterhin bakteriell kontaminierte TK zur Transfusion gelangen. In den Niederlanden wird bei 100% der TK ein bakterielles Screening durchgeführt, bei ca. 1.5 von 1000 transfundierten Produkten wurde die bakterielle Kontamination jedoch erst nach erfolgter Transfusion erkannt. Der Einschätzung, dass es sich dabei um klinisch nicht relevante Befunde handelt (5), stehen Berichte aus den USA, Kanada und Deutschland gegenüber. Diese beschreiben Todesfälle durch bakteriell kontaminierte TK in bis zu 1:80‘000 Transfusionen und kommen zum Schluss, dass das bakterielle Screening möglicherweise mehr als die Hälfte der kontaminierten Produkte nicht entdeckt und ein Restrisiko für septische Transfusionsreaktionen mit falschnegativen Befunden von bis zu 1:45‘000 Transfusionen mit sich bringt. (2, 6, 7, 8, 9, 10). Seit 2009 ist in der Schweiz ein Pathogeninaktivierungsverfahren (Intercept ®) für Thrombozytenkonzentrate zugelassen. Das aus einer Vollblutspende oder mittels Apherese gewonnene TK wird mit Amotosalen (Psoralen) versetzt und in einem Belichtungsgerät mit UVA bestrahlt. Dabei lagern sich die Amotosalen-Moleküle in die DNA-Doppelhelix ein und verbinden die beiden Stränge kovalent, wodurch die DNA-Replikation verunmöglicht wird. Im Produkt allenfalls vorhandene Infektionserreger und DNAhaltige Zellen verlieren so ihre Vermehrungsfähigkeit irreversibel. Anschliessend wird das Rest-Amotosalen und seine Abbauprodukte mittels Compound Adsorption Device (CAD) abgereichert. Vorteilhaft erscheint beim beschriebenen Pathogeninaktivierungsverfahren, dass nach aktuellem Kenntnisstand die Übertragung bakterieller Infektionen zuverlässig vermieden wird. Bisher ist keine transfusionsassoziierte Sepsis mit Intercept behandelten TK berichtet worden. Als Nachteil kann angeführt werden, dass eine Substanz zugesetzt werden muss, die auch nach Abreicherung noch in Spuren im Produkt vorhanden sein kann und so dem Patienten verabreicht wird. Potenzielle und 20 bisher nicht bekannte unerwünschte Wirkungen können nicht vollständig ausgeschlossen werden. Andererseits wurden im Rahmen des Zulassungsverfahrens aufgrund der toxikologischen und präklinischen Daten keine Hinweise auf relevante Risiken erkennbar. Auch die bisherige therapeutische Anwendung von Substanzen der gleichen Gruppe (Psoralene) in höheren Dosierungen bei dermatologischen Patienten zeigt eine gute Verträglichkeit dieser Substanzklasse. Nach weltweit ca. 450‘000 verabreichten Produkten, die mit dem Intercept-Verfahren behandelt wurden, sind keine Nebenwirkungen beobachtet worden, die sich von denen herkömmlicher TK unterscheiden. TK, die der Pathogeninaktivierung mit dem Intercept-Verfahren unterzogen wurden, werden in mehreren Blutspendediensten in Frankreich und in Deutschland sowie in weiteren Ländern allen Patienten im entsprechenden Einzugsgebiet verabreicht. Weitere Pathogeninaktivierungsverfahren sind in Entwicklung. 4.2 Schlussfolgerung/Ausblick Vor diesem Hintergrund und aufgrund der im Heilmittelgesetz statuierten Sorgfaltspflicht (Artikel 3: «Wer mit Heilmitteln umgeht, muss dabei alle Massnahmen treffen, die nach dem Stand von Wissenschaft und Technik erforderlich sind, damit die Gesundheit von Mensch und Tier nicht gefährdet wird») ist es klar angezeigt, geeignete Massnahmen zur zuverlässigen Vermeidung klinisch relevanter bakterieller Kontaminationen von TK anzugehen und diese in der Schweiz so bald wie möglich flächendeckend und für alle Patientengruppen einzuführen. Bisher wurde dieses Verfahren in der Schweiz im Rahmen wissenschaftlicher Untersuchungen für ausgewählte Patientengruppen erfolgreich zur Verfügung gestellt. Einige regionale Blutspendezentren planen die Einführung der Pathogeninaktivierung für alle von ihnen hergestellten TK noch in diesem Jahr. Je nach aktuell angewendeten Techniken bei der Herstellung von TK müssen vor der Einführung des Intercept-Verfahrens Arbeitsabläufe angepasst und einzelne Herstellschritte neu validiert werden. Gleichzeitig muss in der ganzen Schweiz die Versorgung mit TK aufrechterhalten werden. Um beides während der bevorstehenden Umstellung zu gewährleisten, koordiniert der BSD SRK gesamtschweizerisch die Einführung dieses Verfahrens. Nach aktuellem Kenntnisstand scheint die Einführung von Pathogeninaktivierungsverfahren für alle in der Schweiz hergestellten TK innerhalb der nächsten 18 Monate realisierbar. Dadurch wird das bisherige Risiko bakterieller Infektionen durch die Transfusion kontaminierter TK voraussichtlich entfallen. 21 5. Empfehlungen 2010 1. Meldung an BSZ bei Transfusionsreaktion nach TK Wie bereits im Rahmen des Sonderthemas Pathogeninaktivierung von Blutprodukten erwähnt, heben wir die Wichtigkeit der frühzeitigen Meldung von Kontaminations-Verdachtsfällen an den Hersteller hervor. Wir empfehlen jedem HV, in seiner Institution zu überprüfen, ob und inwiefern gewährleistet ist, dass vermutete Transfusionsreaktionen besonders bei/nach TK-Transfusion umgehend an den Hersteller des involvierten Blutproduktes gemeldet werden, ungeachtet der Art und des Schweregrades der Reaktion. Ziel dieser Information ist, es dem Hersteller zu ermöglichen, allfällige Parallelprodukte zu sperren/zurückzurufen und nötigenfalls Untersuchungen beim Spender durchzuführen, um das Risiko für weitere Patienten zu reduzieren. Bis zur vollständigen Implementierung der erwähnten Pathogeninaktivierungsverfahren ist diese Meldung ein unumgänglicher Schritt. 2. Verwechslungen verhindern Als Hauptursachen für Near-Miss-Ereignisse und Transfusionsfehler zeigen sich – wie in den Vorjahren – Abweichungen im Zusammenhang mit Blutentnahmen (BE) fürs Type and Screen (T+S) und das fehlende oder nicht korrekte Verifizieren der Zuordnung von Patient und Produkt unmittelbar vor der Transfusion. Bei den schwerwiegenden Ereignissen summierten sich in den meisten Fällen mehrere Abweichungen. Solche Abweichungen sind durch einfache Massnahmen vermeidbar, nämlich: •korrekte Überprüfung der Patienten-Identifikation (ID) vor Blutentnahme •Beschriftung der Proben am Patientenbett bei der Blutentnahme (nicht vorher oder nachher im Sta tionszimmer) •Kontrolle von Auftrag und Probe auf Übereinstim mung der Beschriftung Die Blutentnahme fürs T+S steht am Anfang der korrekten Zuordnung eines Blutproduktes zum Patienten und muss daher besonders sorgfältig ausgeführt werden. •Vollständiger Abgleich der Patientendaten (Name, Vorname, Geburtsdatum und BG) mit der BG-Karte und der Etikette des zu transfundierenden Blut produktes Die Überprüfung der korrekten Zuordnung von Blutprodukt und Patient unmittelbar vor der Transfusion ist besonders wichtig, weil sie die letzte Möglichkeit zur Verhinderung einer Fehltransfusion ist. 3. Einrichtung eines Transfusionskomitees Die Einrichtung eines multidisziplinären Transfusionskomitees in Spitälern, die labile Blutkomponenten transfundieren, ist wärmstens zu empfehlen. Die Zielsetzung eines solchen Gremiums ist die Erstellung und Implementierung verbindlicher Richtlinien für die Anwendung von Blutkomponenten und die Überwachung der Umsetzung. Zweck und Aufgaben eines Transfusionskomitees im Spital sind in der Europarat-Empfehlung «Recommendation Rec(2002)11», Abschnitt 7, und im «Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components» (Ed. 15, Kapitel 10) des EDQM aufgeführt. Ferner bietet das von der AABB Press herausgegebene Buch «The transfusion committee: putting patient safety first» ausführliche Beschreibungen/ Anleitungen zu dem Thema. Auch regionale Transfusionskomitees sind denkbar. 22 6. Abkürzungen AABB Ag AK ALI AML ARDS Art AZ BD BG BGA BSD SRK BSZ CMV DAT DD DNA / DNS DRK EB E.coli Ec- EK EKG FGP FGP q FGP (SD) FiO2 FNHTR g/l ggf GI- Hb HBV HCV HIV HLA HMG HNA HSZT HTR HV i.a. IBPT ICU ID IgA American Association of Blood Banks Antigen Antikörper Akute Lungen-Insuffizienz Akute myeloische Leukämie Acute Respiratory Distress Syndrome Artikel Allgemeinzustand Blutdruck Blutgruppe Blutgasanalyse Blutspendedienst Schweizerisches Rotes Kreuz Blutspendezentrum Cytomegalovirus Direkter Antiglobulintest, auch direkter Coombs-Test genannt Differentialdiagnose Desoxyribonukleinsäure Deutsches Rotes Kreuz Eigenblut Escherichia coli ErythrozytenErythrozytenkonzentrat Elektrokardiogramm Frisch gefrorenes Plasma, auch FFP, fresh frozen plasma Frisch gefrorenes Plasma, quarantänegelagert Frisch gefrorenes Plasma, virus-inaktiviert Sauerstoffpartialdruck in der Atemluft Febrile Nicht-Hämolytische Transfusionsreaktion Gramm pro Liter gegebenenfalls Gastro-intestinal Hämoglobin Hepatitis-B-Virus Hepatitis-C-Virus Humanes Immundeffizienz-Virus Human Leucocyte Antigen Heilmittelgesetz, Bundesgesetz vom 15. Dezember 2000 über Arzneimittel und Medizinprodukte Human Neutrophil Antigen Humane Stammzelltransplantation Hämolytische Transfusionsreaktion Haemovigilance-Verantwortliche(r) im allgemeinen Inkorrektes Blutprodukt transfundiert Intensive Care Unit, Intensivpflegestation Identifikation Immunglobuline der Klasse A IgE IgG IH IPS i.R. ISBT iv k.a. Kg KG KHK KMT LDH Min. ml mm Hg n.b. NF NG NM O2 P PaO2 PAVK pC02 pH PTA PTP QS SHOT Std St.n. SVTM T+S TACO TAD Tc TK TP TR Immunglobuline der Klasse E Immunglobuline der Klasse G Immun-Hämatologie (z.B. in «Immunhämatologie-Labor) Intensivpflegstation im Rahmen International Society of Blood Transfusion intravenös Keine Angaben Kilogramm Körpergewicht Koronare Herzkrankheit Knochenmarkstransplantation Lactat dehydrogenase (hier im Sinne eines Hämolyseparameters verwendet) Minute Milliliter Millimeter Quecksilbersäule, Masseinheit für (Blut-)Druck nicht beurteilbar Notfall Neugeborenes Near-Miss Sauerstoff Puls Sauerstoffpartialdruck im arteriellen Blut Periphere arterielle Verschlusskrankheit Kohlendioxid-Partialdruck Mass für die saure oder alkalische Reaktion einer wässrigen Lösung Perkutane transluminale Angioplastie Post-transfusionelle Purpura Qualitätssicherung Serious Hazards of Transfusion, Haemovigilance-Büro GB Stunde Status nach Schweizerische Vereinigung für Transfusionsmedizin Type and Screen, prätransfusionelle Untersuchung einer Blutprobe Transfusion Associated Circulatory Overload, Transfusionsassoziierte Volumenüberlastung Transfusionsassoziierte Dyspnoe Thrombozyten Thrombozytenkonzentrat (Tka : Thrombozytenkonzentrat aus Apherese) Totalprothese Transfusionsreaktion 23 TRALI TTI TTP u.U. UVA VAM VP WHO whs ZVD ZVK Transfusion Related Acute Lung Injury, Transfusionsassoziierte Akute LungenInsuffizienz Transfusion Transmitted Infection, Transfusionsassoziierte Infektion Thrombotisch Thrombozytopenische Purpura unter Umständen Ultraviolettstrahlung A (Wellenlängebereich 315 bis 380 nm) Arzneimittelverordnung, Verordnung vom 17. Oktober 2001 über die Arzneimittel Verträglichkeitsprobe World Health Organisation wahrscheinlich Zentralvenöser Druck Zentralvenenkatheter 24 7. Literatur 1) Eder A.F. et al.: Limiting and detecting bacterial contamination of apheresis platelets: inlet-line diversion and increased culture volume improve component safety. Transfusion 2009;49:1554–1563 2) Benjamin R.J.: Bacterial culture of apheresis platelet products and the residual risk of sepsis. ISBT Sience Series 2008;3:133–138 3) Andreu G. et al.: Reduction of septic transfusion reactions related to bacterial contamination without implementing bacterial detection. 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