Prävention wasserbürtiger Infektionen bei immunsupprimierten
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http://www.ecdc.europa.eu/pdf/ ECDC_epi_report_2007_execut ive_summary.pdf Die im ECDC-Bericht aufgezeigten Hauptproblembereiche sind folgende: • steigende Raten von nosokomialen Infektionen (“healthcare-associated infections”), insbesondere durch antibiotikaresistente Bakterien • die anhaltende Gefahr durch die Tuberkulose in Europa • die Bedrohung durch Influenza und Pneumokokkeninfektionen • steigende Raten von HIV-Infektionen Arzneimittelresistente Mikroorganismen in Krankenhäusern und Arztpraxen • Nosokomiale Infektionen, vor allem verursacht durch arzneimittelresistente Krankheitserreger, werden als die möglicherweise größte Herausforderung durch Infektionskrankheiten für die EU beschrieben. • Jedes Jahr ziehen sich etwa drei Millionen Menschen in der Europäischen Union eine nosokomiale Infektion zu, und etwa 50.000 versterben daran Epidemiologische Bedeutung nosokomialer Infektionen in den 25 EU-Staaten - ca. 3 Millionen nosokomiale Infektionen - ca. 50.000 Todesfälle pro Jahr aufgrund nosokomialer Infektionen hiervon: 28 % Harnwegsinfektionen 25 % respiratorische Infektionen 17 % postoperative Infektionen 10 % Bakteriämien u. a. (einschließlich Diarrhoe mit zunehmender Bedeutung von Clostridium difficile, Ribotyp 027) Die wichtigsten nosokomialen Infektionserreger in Europa -- Staphylococcus aureus MRSA bei ca. 5 % aller nosokomialen Infektionen Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae (E.coli,Enterobacter sp.,Klebsiella sp.) Enterokokken Pilze (Candida sp., Aspergillus sp.) koagulase-negative Staphylokokken (Katheter-assoziierte Sepsis) - Acinetobacter sp. - Clostridium difficile Mitglieder ( in alphabetischer Reihenfolge) • • • • • • • Frau Dr. med. Christiansen ( Kiel) Priv. Doz. Dr. med. Engelhart (Bonn) Prof. Dr. med.Exner (Bonn) Frau Dr. med. Hornei ( Köln,Bonn) Prof. Dr. med. Kern ( Freiburg) Prof. Dr. med. Maschmeyer ( Potsdam) Priv. Doz. Dr. med. Dr. Simon ( Bonn) Gliederung Prävention wasserbürtiger Infektionen bei immunsupprimierten Patienten Prof. Dr. med. M. Exner, Dr. med. Britt Hornei • • • • • • • • The Cholera at the frontier between Hamburg and Altona-189 Hamburg did not filter drinking water-Altona did Historische Aspekte Risikoregulierung Wasseranwendung und Risikofaktoren Wasserassoziierte Erreger durch zentrale Wasserversorgung Wasserassoziierte nosokomiale Erreger durch Hausinstallation Prävention Diagnostik Kontrolle Bau der Trinkwasserfiltrationsanlage, Hamburg 1892 Gliederung • • • • • • • • Grundlagen der Risikoregulierung Historische Aspekte Risikoregulierung Wasseranwendung und Risikofaktoren Wasserassoziierte Erreger durch zentrale Wasserversorgung Wasserassoziierte nosokomiale Erreger durch Hausinstallation Prävention Diagnostik Kontrolle Vorsorgeprinzip –Precautionary Principle-Besorgnisgrundsatz Kritiker des Vorsorgeprinzips finden sich vor allem in anderen Teilen der Welt, z.B. USA, wo das Vorsorgeprinzip nicht durchgesetzt ist, sondern bisher alleine eine Vermeidung signifikanter Risiken und ein Management auftretender Risiken die Rechtswirklichkeit bestimmen Identifizierung einer Gefährdung Identifizierung relevanter Krankheitserreger Infektionsrisiko Evaluation der Exposition Erregerkonzentration X Erregervirulenz _________________________________ Konzentration von M.O. Immunabwehr und Prädisposition des Wirtes Menge der Aufnahme Aufgenommene M.O. X Virulenz Immunstatus Gefährdungscharakterisierung Relation von dose -response Risikocharakterisierung Hygienisches Risiko Pizzo PA. J Pediatr. 1981;98:513-523 Die Abfolge der Ereignisse in der Neutropenie bei Patienten mit hämatologischer Neoplasie Ausbruchsbedingte Krankheitsbilder Art der Infektion Bakteriämie/ Sepsis Pneumonie Gastrointestinale Infektion (inc. Hepatitis) Postoperative Wundinfektion Harnwegsinfektion Infektion des unteren Respirationstraktes ohne Pneumonie Systemische Infektion Augen und HNOInfektionen Haut -und Weichteilinfektionen unbekannter Infektionsherd ZNS-Infektionen Herz-Kreislaufsystem Inf. des Urogenitaltrakt 29 Anzahl der Ausbrüche Anzahl der Ausbrüche 82 57 56 22 21 16 15 13 10 10 4 4 1 Bakteriämie/ Sepsia Pneumonie Gastrointestinale Infektion (inc. Hepatitis) Postoperative Wundinfektion Harnweginfektion Infektion des unteren Respirationstraktes ohne Pneumonie Systemische Infektion Erregerspektrum Species Hits Enterococcus faecium 27 Pseudomonas aeruginosa 18 Legionella pneumophila Hepatitis_C 17 15 Aspergillus fumigatus 13 Staphylococcus aureus 11 Aspergillus flavus 9 Hepatitis_B Clostridium difficile 9 7 Hepatitis_A 7 Acinetobacter baumannii 6 Candida parapsilosis 6 Aspergillus spp. Klebsiella pneumoniae 5 5 Ralstonia pickettii 4 Candida albicans 3 Respiratory Syncytial Virus 3 Escherichia coli Pseudomonas fluorescens 3 3 Burkholderia cepacia 3 Salmonella senftenberg 2 Enterococcus faecalis 2 Streptococcus pneumoniae 2 Stenotrophomonas maltophilia 2 Serratia marcescens 2 Achromobacter xylosoxidans 2 Legionella micdadei Nocardia asteroides 2 2 Einzelnachweise 46 30 Bakterien Viren Pilze Parasiten Hits Enterococcus faecium Pseudomonas aeruginosa Legionella pneumophila Hepatitis_C Aspergillus fumigatus Staphylococcus aureus Aspergillus flavus Hepatitis_B Einzelnachweise Transmissionswege Übertragungs mechanismus Anzahl Kontakt Unbekannt Invasive Techniken Inhalation Ingestion 70 63 43 Infektionsquellen als Ursache für Ausbrüche 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Transmission 41 4 Kontakt Unbekannt Invasive Techniken t ng nn bu ka ge be Um Un Inhalation Ingestion 31 • • • • Quelle Anzahl Unbekannt Umgebung Patient Medikamente Personal Medizinische Ausrüstung/ Device Pflegematerialien Lebensmittel 79 51 47 20 11 9 32 Transmissionswege durch Wasser Gliederung • • • • l l e nt te na itte lien tie v ic en ria rs o sm Pa De am Pe en ate g/ b dik m n e e L M ge stu Pf le s rü Au he c inis diz Me Historische Aspekte Risikoregulierung Wasseranwendung und Risikofaktoren Wasserassoziierte Erreger durch zentrale Wasserversorgung Wasserassoziierte nosokomiale Erreger durch Hausinstallation Prävention Diagnostik Kontrolle Wasseranwendung in medizinischen Bereichen • Trinkwasser • Körperwaschung einschließlich Duschen, insbesondere bei katheterisierten Patienten • Aufbereiten, Spülen und Nachspülen von Instrumenten (z. B. Endoskopen), und Geräten (Inhalationsgeräte) • Herstellung von Lösungen (z. B. Desinfektionsmittel) • Reinigungslösung für Flächen • Reinigung von Kontaktlinsen, Prothesen • Anfeuchten der Mund-Höhle bei bettlägerigen Patienten • Zubereitung von Getränken • Zähneputzen, • Spülen von Tuben • • • • Trinken ( Ingestion) Aspiration Inhalation ( Aerosol ) Kontakt ( z.B. Waschen ) 3 1 Faktoren, die eine erhöhte Vulnerabilität von Patienten in medizinischen Einrichtungen bedingen • Immunsuppression • Wunden oder Verbrennungen • Schluckbeschwerden oder Fehlen des Schluckreflexes • Vorliegen von invasiven Systemen (Katheter) als Leitschiene in physiologisch keimfreie Körperbereiche • Fremdkörper • Antibiotikatherapie RisikogruppenSchutzstufenkonzept Infektionsverhütung im Alltag sowie bei ambulanter ärztlicher Betreuung - Patienten mit malignen hämatologischen Erkrankungen - milde Formen der aplastischen Anämie, deren neutrophile Granulozyten ≥ 500/µl liegen, - Patienten mit soliden Tumoren, die unter Chemotherapie stehen oder vor wenigen Wochen ihre Chemotherapie abgeschlossen haben, - Patienten nach Hochdosistherapie und allogener oder autologer hämatopoetischer Stammzelltransplantation oder Organtransplantation befinden sich überwiegend in häuslicher Umgebung. Schutzstufe 1 Patienten , die eines der folgenden Merkmale aufweisen: • Neutrophile Granulozyten < 500/µl bzw. Leukopenie <1000/µl über ≤ 10 Tage bei maligner Erkrankung • Patienten mit langanhaltender Neutropenie < 500/µl bzw. Leukopenie <1000/µl ohne zusätzliche immunsuppressive bzw. zytostatischer Therapie • Schwere erworbene Antikörpermangelsyndrome • Patienten mit schwerer T-Zell Suppression z.B. CD4-positiven Lymphozyten >200/µl oder nach medikamentöser bzw. Strahlentherapie bedingter Immunsuppression Schutzstufe 2 Patienten , die eines der folgenden Merkmale aufweisen: • Neutrophile Granulozyten < 500/µl oder Leukozyten < 1000/µl über > 10 Tage bei maligner Erkrankung bzw. immunsuppressiver Therapie • Makrophagenaktivierungssyndrom (Hämophagozytose) unter immunsuppressiver Therapie • Allogene KMT/PBSCT ohne Transplantat-gegen-Wirt-Reaktion (GvHD) Grad III/IV bis zur Entlassung • Schwere Mucosaschädigung Grad III bzw. IV gemäß NCI-CTC • Autologe KMT/PBSCT in intensiver Therapiephase • Akute stationäre Behandlungsphase nach Organtransplantation (nach Engraftment bis zur ersten Entlassung). Schutzstufe 2 • • Zudem können hier Patienten mit Kombinationen der unter Schutzstufe 1 aufgelisteten Kriterien eingeordnet werden. Beispiel 1: Patient mit einem indolenten B-Zell-Lymphom vom Typ der chronischen lymphatischen Leukämie, der auf Grund seiner Erkrankung einen erworbenen Antikörpermangel hat und eine Chemotherapie mit Alkylanzien oder Anthrazyklinen sowie mit einem Nukleosidanalogon oder Alemtuzumab erhalten hat und in Folge der Therapie eine Neutropenie sowie einen protrahierten schweren T-ZellDefekt aufweist. Beispiel 2: Schwere aplastische Anämie (SAA) mit Neutropenie < 500/µl mit zytostatischer bzw. immunsuppressiver Therapie Schutzstufe 3 Patienten nach allogener KMT/PBSCT mit myeloablativer Konditionierung bis zum Anstieg der Leukozyten >1000/µl bzw neutrophilen Granulozyten >500/µl sowie Patienten mit GvHD Grad III oder IV. Gliederung • • • • • • • • Historische Aspekte Risikoregulierung Wasseranwendung und Risikofaktoren Wasserassoziierte Erreger durch zentrale Wasserversorgung Wasserassoziierte nosokomiale Erreger durch Hausinstallation Prävention Diagnostik Kontrolle Risikoabschätzung wasserübertragener Infektionen in Abhängigkeit von - Einzugsgebiet - Rohwasserquelle (Fluss, See, Trinkwasser-Talsperre, oberflächenbeeinflusstes Grundwasser, unbeeinflusstes Grundwasser) - Aufbereitungsverfahren (Flockungsfiltration bis Nanofiltration) - Desinfektion (50 % d. öffentlichen Wasserversorgung in Deutschland ohne Desinfektion) - Art und Häufigkeit der mikrobiologischen Überwachung (Colilert sensitiver als TTC, Parasiten und Viren nicht sicher durch bakteriologische Parameter indiziert) M. Exner, R. Schulze-Röbbecke, Öff.Gesundh.-Wes. 1987; 49; 90-96 Relevante Krankheitserreger, die durch die zentrale Wasserversorgung in Deutschland verbreitet werden können - Bakterien -- P.aeruginosa -- Campylobacter jejuni, Campylobacter coli -- Enterohämorrhagische Escherichia coli -- Atypische Mykobakterien -- Coliforme Bakterien (Klebsiella sp., Enterobacter sp., Citrobacter sp.) Relevante Krankheitserreger, die durch die zentrale Wasserversorgung in Deutschland verbreitet werden können - Viren -- Noroviren -- Adenoviren -- Enteroviren - Protozoen -- Cryptosporidium parvum -- Giardia intestinalis Wasserbedingte Ausbrüche in ausgewählten europäischen Ländern mit 72546 Fällen ( Microrisk 2006) Anzahl der Ausbrüche Fallzahl Campylobacter Noro viren 9 8 16222 11408 Crypto sporidien Shigellen 46 3 7772 531 Rückgang der Cryptosporidiosis nach Einführung der Ultrafiltration Giardia Gastro enteritis 2 12 232 31272 Wasserbedingter Cryptosporidien-Ausbruch Milwaukee, 1993 Corso P. Emerg Inf Dis. 2003; 9:426 - 403.000 Erkrankte - 44.000 Personen in ärztlicher Behandlung 4.400 hospitalisierte Patienten - 69 Todesfälle, hauptsächlich bei immunsupprimierten Personen einschließlich AIDS Gesamtkosten für medizinische Behandlung und Produktivitätsverlust: 96,2 Millionen US-$ Outbreak of severe gastroenteritis with multiple aetiologies caused by contaminated drinking water in Denmark, January 2007 LS Vestergaard ([email protected])1 et. al. Eurosurveillance Mar, 2007 Large outbreak of viral gastroenteritis caused by contaminated drinking water in Apulia, Italy, May - October 2006 Eurosurveillance ,April 2007;12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Ergebnis der PFGE- Typisierung: 1: Kontrolle P. aerug. 2: HB Heiderhof B 2 Einlauf 10.7 3: HB. Rodderberg B 1 Einl. 17.7 4: HB. Medinghofen B 2 Einl. 18.9 5: Villemombler str. 1 16.10 6: Sonderprobe W 35 19.10. 7: Servatiusschule 25.19. 8: Insitut für Hämatologie 1L 25.10 9: HB Ohmbach Ausl. 23.10 10: HB Nackhausen Ausl. 26.10 11: Ubergabe Uniklinikum 30.10 12: Ubergabe P. Ehrlich Haus 30.10 13: W22 Übergabest. Beckstr. 30.10 Bande 2+3: Enterobacter amnigenus mit anderer biochem. Leistung als 4-13. 14: Kontrolle P. aerug. Westfälische Rundschau vom 22.8.2007 Westfalen säuft ab: Trinkwasser gefährdet Nachweis von Belägen mit Enterobacter amnigenus In einer zentralen Wasserversorgung Zum zweiten Mal innerhalb von 12 Tagen waren die Straßen in Arnsberg überflutet. (WR-Bild: Julian Stratenschulte) Arnsberg. Stundenlange Regengüsse, überflutete Straßen: Westfalen meldet zum zweiten Mal innerhalb von nur 12 Tagen Land unter. In Arnsberg müssen 30 000 Menschen vorsorglich ihr Trinkwasser abkochen. Von Detlef Schlüchtermann Stadtwerke und Gesundheitsamt empfehlen, bis auf weiteres Wasser, das zum Essen, Trinken und Zähneputzen verwendet wird, drei Minuten lang abzukochen. Betroffen sind alle, die vom überspülten Wasserwerk Langel in Alt-Arnsberg, Oeventrop, Uentrop, Niedereimer, Rumbeck und Breitenbruch versorgt werden. Gliederung • • • • • • • • Historische Aspekte Risikoregulierung Wasseranwendung und Risikofaktoren Wasserassoziierte Erreger durch zentrale Wasserversorgung Wasserassoziierte nosokomiale Erreger durch Hausinstallation Prävention Diagnostik Kontrolle M. Exner, R. Schulze-Röbbecke, Öff.Gesundh.-Wes. 1987; 49; 90-96 Zur Bedeutung der Hausinstallation als Infektionsreservoir Prof. Dr. med. M. Exner Relevante oder potenzielle wasserassoziierte Relevante wasserassoziierte Infektionserreger, die sich in Hausinstallationssystemen vermehren können • Legionella spp. • Pseudomonas aeruginosa • Enterobacteriaceen (E. coli, Serratia spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp.) • Acinetobacter spp. • Burkholderia cepacia • Stenotrophomonas maltophilia • Sphingomonas spp. • Ralstonia pickettii • Nicht-tuberkulöse Mykobakterien • Pilze (Aspergillus spp., Fusarium spp.) • Amöben-assoziierte Bakterien (Legionella anisa, Bosea massiliensis) Infektionserreger in medizinischen Einrichtungen • Legionella spp. • Pseudomonas aeruginosa • Enterobacteriaceen (E. coli, Serratia spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp.) • Acinetobacter spp. • Burkholderia cepacia • Stenotrophomonas maltophilia • Sphingomonas spp. • Ralstonia pickettii • Nicht-tuberkulöse Mykobakterien • Pilze (Aspergillus spp., Fusarium spp.) • Amöben-assoziierte Bakterien (Legionella anisa, Bosea massiliensis) Klinische und epidemiologische Charakteristika von Legionellen-Infektionen • Erreger: Legionella pneumophila (90 %) • Infektionsreservoire: Hausinstallation,Rückkühlwerke,Hot-Whirl-Pool • Transmission: Aspiration von Wasser, direkte Inhalation oder Wasseraerosole • Klinik: a) Pontiac Fieber b) progressive Pneumonie mit möglicher kardialer, renaler und gastrointestinaler Beteiligung • Risikogruppen: Immunsupprimierte Patienten (Transplantation, Krebs, Corticoid-Therapie), Immunkompromission, ältere Personen, Zigarettenraucher Legionellosen in Deutschland • • • • Capnetz/ Community acquired pneumonia 500.000 ambulant erworbene Pneumonien 6% aller CAP sind Legionellosen 30.000 Legionellosen in Deutschland- bisher erhebliche Unterschätzung- bei Letalität von 10%:3000 Todesfälle/Jahr • Nur 400 Legionellosen/ Jahr werden nach Infektionsschutzgesetz erfasst. Zahl von Pontiac-Fieber deutlich höher Mitteilung des RKI- Epid. Bull. 2005 Klinische und epidemiologische Charakteristika von Legionellen • Epidemiologie: - in 5-8 % Erreger ambulanter Pneumonien – in 17-20% Erreger nosokomialer Pneumonien • Letalität: 10% bei ambulant erworbenen Pneumonien, 14-20 % bei nosokomialen Pneumonien Infektionsort der gemeldeten Legionellosen • • • • • Privathaushalt Hotel Krankenhaus Pflegeheim Keine Differenzierung Mitteilung des RKI- 41,4 % 35,1% 17,2% 2,6% 3,7% Epidem. Bull. 2005 Infektionsreservoire - Hausinstallation - Rückkühlwerke - Hot-Whirl-Pool Wasserspezifische Aspekte • Legionellen korrelieren nicht mit klassischem bakteriologischen Indikatorsystem • Legionellen benötigen spezifische Nährmedien • Legionellen werden durch Inhalation, nicht durch Trinken ( Ingestion) erworben • Legionellen vermehren sich in Warmwasser (2055 ° C) • Legionellen sind die wichtigsten ausschließlich aus der Umwelt erworbenen Infektionen Prämissen bei Prävention von Legionellen-Infektionen (1) Prämissen bei Prävention von Legionellen-Infektionen (2) – kein Auftreten von nosokomialen Legionellen-Infektionen ohne Vorkommen von Legionellen in wasserführenden Systemen – je höher die Konzentration an Legionellen, um so höher ist das Infektionsrisiko – systemische Kont. des wasserführenden Systems hat höhere Relevanz als dezentrale Kont. einzelner Entnahmestellen – durch Multibarrieren-System ist das Risiko zu minimieren – - technische Maßnahmen Desinfektion – - hygienisch-mikrobiologische Kontrolle Relevante oder potenzielle wasserassoziierte Infektionserreger in medizinischen Einrichtungen • Legionella spp. • Pseudomonas aeruginosa • • • • • • • • • Enterobacteriaceen (E. coli, Serratia spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp.) Acinetobacter spp. Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia Sphingomonas spp. Ralstonia pickettii Nicht-tuberkulöse Mykobakterien Pilze (Aspergillus spp., Fusarium spp.) Amöben-assoziierte Bakterien (Legionella anisa, Bosea massiliensis) Charakterisierung von P. aeruginosa Risikopatienten Pseudomonas aeruginosa 1. Charakterisierung: gramnegatives Bakterium mit hoher Anspruchslosigkeit und hoher natürlicher Antibiotikaresistenz 2. Reservoir: aquatische Biotope, Wasserhähne, Perlatoren, Reinigungslösungen, Whirl-Pools, Badewasser, neu verlegte Rohrleitungen 3. Umweltverhalten: hohes Persistenzvermögen über Jahre in wasserführenden Systemen 4. Aufnahme: Kontakt, Haut, Wunden, Gehörgang, hohes Risiko bei Vorliegen von Kathetersystemen Charakterisierung von P. aeruginosa Klinik Septikämie, • • Pneumonie, • chron. respiratorische Infektionen insbes. bei Patienten mit Cystischer Fibrose, • Harnwegsinfektionen, • Haut-und Weichteilinfektionen, • Wundinfektion bei Verbrennung, • Folliculitis, • Endocarditis, • Infektionen des ZNS (Meningitis, Abszess), • Augeninfektionen, • Ohrinfektionen ( Otitis externa - Swimmer´s ear) • Knochen und- Gelenkinfektionen • • • • • • • Intensivmedizinische Patienten Patienten nachTransplantation Neutropenische Patienten Patienten mit Verbrennungen Patienten mit onkologischen Erkrankungen Patienten mit cystischer Fibrose Patienten mit invasiven Systemen( Katheter, Beatmungstuben) • Dialysepatienten Pseudomonas aeruginosa 5. Infektionsdosis: ? 6. Inkubation: bei Inokulation innerhalb von Stunden 7. Klinik: Lungenentzündung bei Beatmung, postoperative Wundinfektion, Infektion von Verbrennungswunden, Sepsis, Otitis externa (hauptsächlich bei Schwimmern),Keratokonjunctivitis 8. Meldepflicht: keine bei gehäuftem Auftreten von nosokomialen Infektionen, (§ 6 IfSG (3) ) Anteil wasserassoziierter nosokomialer P. aeruginosa Infektionen/Kolonisationen - > 40 % auf Intensivtherapiestationen - > 30 % auf Normal-Stationen1 - Patienten kolonisiert oder infiziert mit P.aeruginosa signifikant längerer medianer Aufenthalt auf ITS als Kontroll-Patienten (median 51 versus 3 Tage) - ca. 1400 Todesfälle durch wasserassoziierte P. aeruginosa Pneumonien / Jahr in USA2 1 2 Reuter et al. Crit.Care Med. 2002; 30:2222-2228 Anaissie et al. Arch.Intern. Med. 2002;162:1483-1492 Charakterisierung von P. aeruginosa Umweltreservoire in mdeizinischen Bereichen • • • • • • • • • Leitungswasser Destilliertes Wasser Antiseptische Lösungen Waschbecken Hydrotherapiewannen Wasserbäder Lithotripsie Therapie Dialyse Wasser Augenwaschlösungen With kind permission of Prof. Dr.med.Matthias Trautmann, Hygiene Institute, Stuttgart Biofilme an Wasserauslaß und Duschtasse Pseudomonas aeruginosa Hygienisch-mikrobiologische Untersuchung - keine Korrelation zu Koloniezahl, E. coli, Coliformen - nach Trinkwasserverordnung nur bei Wasser zur Abfüllung in Flaschen und sonstigen Behältnissen - Mitteilung der Trinkwasser-Kommission, bei Nachweis im Rahmen der Trinkwasserverordnung Mitteilungspflicht Gliederung • • • • • • • • Historische Aspekte Risikoregulierung Wasseranwendung und Risikofaktoren Wasserassoziierte Erreger durch zentrale Wasserversorgung Wasserassoziierte nosokomiale Erreger durch Hausinstallation Prävention Diagnostik Kontrolle Gesetze, Richtlinien, Empfehlungen, Verordnungen • 1988 Richtlinie für Krankenhaushygiene “Wasserversorgung“ • 1990/91 Vorschläge für Richtwerte ( Exner et al.) • 1993 Richtlinie für Krankenhaushygiene „Untersuchung“ • 1993 DVGW Arbeitsblatt W551 • 2001/2003 TrinkwV 2001 • 2001 Infektionsschutzgesetz: Meldepflicht für Legionellen • 2004 Guidelines for Drinking Water Quality der WHO • 2006 Periodische Untersuchung von LegionellenEmpfehlung des Umweltbundesamtes Prävention • Baulich-funktionelle und betrieblichorganisatorische Anforderungen an Hausinstallation • Mikrobiologische Anforderungen • Endständige Filtration • Abgepacktes Wasser • Wassersicherungsplan Anforderungen der TrinkwV 2001 • § 5 Mikrobiologische Anforderungen • (1) Im Wasser für den menschlichen Gebrauch dürfen Krankheitserreger im Sinne des § 2 Nr. 1 des Infektionsschutzgesetzes nicht in Konzentrationen enthalten sein, die eine Schädigung der menschlichen Gesundheit besorgen lassen. Trautmann et al. 2003 Schutzstufenkonzept für immunsupprimierte Patienten . Schutzstufe 1 Schutzstufe 2 Schutzstufe 3 Sanitäre einrichtung Dem Zimmer zugeordnete Nasszelle I B dito dito Wasser zum Trinken/ Mundpflege Entsprechend TrinkwV 2001/UBA Empfehlung 2006 Abgekocht/Mineralwasser für Säuglinge/ sterilfiltriert I B dito I B Wasser zum Waschen und andere med. Zwecke s.o. Dito Sterilfiltration Kriterien für abgepacktes Wasser • Sichere Aufbereitungsverfahren • -Reverse Osmose • -Destillation • -Filtration mit abs.1 micron Filterporengröße • Unsichere aufbereitungsverfahren • -Filtration • -Mikrofiltration • -Kohlefiltration • -Partikel Filtration • -Ozonierung • -UV-Behandlung • -Ionen-austausch • -Chlorung Wassersicherungsplan in medizinischen Einrichtungen (Krankenhäuser, Pflegeheime, Praxen) • Aufgabe des Krankenhaushygienikers • Untersuchung und Bewertung durch Krankenhaushygieniker ( Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin) Wassersicherungsplan mit Angaben zu Wassersicherungsplan mit Angaben zu - Herkunft des Trinkwassers - Art und Betrieb d. Wasserversorgungssystems - mikrobiologische Überwachungsergebnisse durch Wasserversorger und Information bei Grenzwertüberschreitungen - Angaben zu Übergabestellen - Angaben zum Hausinstallationssystem einschl. technischer Charakterisierung - Angaben zu Temperaturen in Kalt- und Warmwasserversorgungssystemen - Angaben zur Desinfektion - mikrobiologische Untersuchung; Ergebnisanalyse und deren Kommunikation und Bewertung - Maßnahmeplan bei auffälligen mikrobiologischen Ergebnissen - Diagnostik wasserassoziierte Infektionen Wassersicherungsplan mit Angaben zu - Surveillance wasserassoziierter Infektionen - Maßnahmeplan bei wasserassoziierten nosokomialen Infektionen - Maßnahmen und Absicherung bei Neu- und Umbau des Hausinstallationssystems Gliederung • • • • • • • • Historische Aspekte Risikoregulierung Wasseranwendung und Risikofaktoren Wasserassoziierte Erreger durch zentrale Wasserversorgung Wasserassoziierte nosokomiale Erreger durch Hausinstallation Prävention Diagnostik Kontrolle Kontrolle • Surveillance wasserassoziierter Mikroorganismen • Maßnahmenplan • Ausbruchmanagment Ausbruchmanagment eines P.aeruginosa Ausbruches auf einer hämato-onkologischen Station ( Engelhart,S. et al. J.Hosp. Inf. 2002 ) PFGE - Vergleich von vier Serratia liquefaciens Stämmen 1 2 3 4S [kb] 800 457 365 275 225 90 Spur Orig.-Nr. 1 360 00-00527 2 368 00-00528 3 550 00-00529 551 00-00530 4 S RKI-Nr. Standard S. Typhimurium LT2 Schlußfolgerungen • Wasserassoziierte Infektionen und Hausinstallation haben bislang unterschätzte Bedeutung • Übertragungswege :Trinken, Inhalation,Kontakt • Relevante Erreger: Legionellen, Danke P.aeruginosa,Acinetobacter,Burkholderia, Stenotrophomonas,Enterobacteriaceae • neue gesetzliche Rahmenbedingungen Schlußfolgerungen Schlußfolgerung • Hausinstallation in TrinkwV 2001 einbezogenverantwortlich Betreiber • Verkehrssicherungspflicht • Technische Massnahmen zur Minimierung des mikrobiellen Wachstums • Konstruktion,Betrieb,Wassertemperatur,Vermeidung von Stagnation,Spülung • in Risikobereichen: Filtration durch endständige Filtration • Verifizierung und Validierung u.a. durch mikrobiologische Untersuchung durch HygieneInstitute unter Leitung eines Facharztes für Hygiene • Minimierung der systemischen Kontamination von Legionellen( <1KBE/ml), P.aeruginosa in 0/100 ml in öffentlichen Einrichtungen • Sanierung immer Einzelfallabklärung wie Krankenhäuser,Altenheime • Massnahmen zur Sanierung: Temperatur, Chlor,Chlordioxid,technische Massnahmen • andere Massnahmen: weitere Validierung erforderlich Schlußfolgerung Regelungsbedarf • Legionellen und andere Wasserassoziierte Infektionserreger differentialdiagnostisch berücksichtigen,erfassen und bewerten • Legionellen-Infektion meldepflichtig (!) • bei sporadischer nosokomialer Legionellen Infektion und Häufung anderer wasserassoziierter InfektionenAbklärung und ggf.Einleitung eines Ausbruchmanagments • Ausbruchmanagment entsprechend Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention • • • • • • • • • • • • Prävention - Ausbildung, Schulung, Planung, Betrieb - Wassersicherungspläne - Alternativen zur Temperatur - Klarere Strukturen bei Überwachung - Kontrolle von Rückkühlwerken Surveillance - bessere klinische Diagnostik - bessere Abklärung und Berichterstattung Kontrolle - Zuständigkeiten von Referenzinstituten - effizienteres Ausbruchmanagement Danke
